2. Birinci basamakta çalışan aile hekimleri
gebelik tespiti ve izlemlerinde neler
yapıyorlar?
• Her aile hekiminin kendisine kesin kayıtlı
ortalama 3000-4000 kişi var.
• Bu nüfus içinden 15 yaş ile 49 yaş arası evli
veya bekar farketmez her kadının veya kızın
"Üreme Sağlığı Bilgilerini" Yılda en az 2 kez
"15-49 Kadın Takip Formu"na kaydetmemiz
bekleniyor.
3. PLANLI GEBELİK ÖNEMLİ
• Kadınların üreme sağlığı bilgilerini
kaydederken istenmeyen gebelikleri önlemek
amacıyla etkin kontraseptif yöntemlerle ilgili
danışmanlık önemli
5. AİLE İÇİ ŞİDDET
• Dünyada ve Türkiye’de oranı
oldukça çok olan ancak
gizlenen “aile içi şiddet” ile
ilgili bilgi verilip, eğer varsa
hukuki, psikolojik destek
sağlanmalı, kadınların bu
konuyu saklamamaları
konusunda cesaret
verilmelidir.
6. GEBELERİN SAPTANMASI
• Henüz performans
kesintisine girmeyen ama
her denetlemede
sorgulanan bu durumla,
bize kesin kayıtlı bir gebe
varsa, gebeliğin 14
haftasına dek tespit
etmemiz ve 1. izlemini
yapıp, elektronik
ortamda kayıt altına
almamız ve Sağlık
Bakanlığı'na
göndermemiz isteniyor.
7. SEVK ZİNCİRİ YOK
• Ülkemizde basamaklar
arasında "Sevk Zinciri"
zorunluluğu olmadığı için,
birinci basamak sağlık
hizmetini hiç kullanma
alışkanlığı olmayan bir çok
insanın varlığından ötürü, her
zaman bu 14. haftaya kadar
yapılması gereken tespit ve
izlem gerçekleşemeyebiliyor.
8. GEBELERE BAZEN ULAŞMAK ZOR
• Bazı kesin kayıtlı gebelerimizin
varlığını İl Sağlık Müdürlüklerinin
bize bildirmesi aracılığıyla
öğreniyoruz .
• Bizden gebeye ulaşıp kayıt için
gerekli bilgileri öğrenmemiz ve
AHBS programına girerek Sağlık
Bakanlığına göndermemiz
isteniyor.
• Bu durumda gerekirse gebenin
evine gidip Aile Sağlığı Merkezine
davet ediyoruz
9. İL DIŞINDA GEBELER
• Bazı gebeler ise il dışına göç etmiş oldukları için ve Aile
Hekimliği kaydını bulundukları ilde bir hekime almadıkları için
(Çünkü zaten birinci basamağı kullanmıyorlar), onlara ulaşmak
imkansız olabiliyor .
• Bu durum Aile Hekiminin maaşına "Performans Kesintisi"
olarak yansıyabiliyor.
10. GEBELİK İZLEMİNİ KİM YAPACAK?
• Eğer gebeye ulaşabildiysek ve
birinci basamak sağlık
hizmetinden yararlanmak
istemediğini ve zaten bir Kadın
Doğum uzmanı tarafından takip
edildiğini söylüyorsa, bu
durumu bir imza ile tutanak
altına alıp Toplum Sağlığı
Merkezi'ne (TSM) bildiriyoruz.
• Ancak bu şekilde performans
kesintisinden kurtulabiliyoruz.
11. Vizit sayısı ve zamanı
• Gelişmiş ülkelerde her gebenin ortalama 10 vizite gittiği
belirtilmektedir.
• Ancak risk taşımayan gebeliklerde her trimestirde en az 1
kez görülmesi şarttır.
• MÜMKÜNSE 4 HAFTA ARA ILE KONTROL YAPıLMALıDıR.
• Çoğul gebelik ve riskli gebeliklerde vizit sayısı arttırılır.
• Son ay içinde vizit sayısı daha sıklaştırılabilir, duruma göre
3-7 gün ara ile yapılabilir.
12. EN AZ GEBELİK İZLEMİ
SAYISI
• Aile hekimliğinde
gebelik sürecinde
doğuma kadar en az 4
kez gebe izlemi
yapmamız isteniyor.
13. GENELDE GEBELİK İZLEMLERİ
• Bütün izlemlerde gebelikle ilgili
obstetrik muayene dışında aile
hekimi tarafından da rutin
sistemik fizik muayene
yapılıyor ve kayıt altına alınıyor.
• Gebelik izlemleri genelde ASE
(Aile Sağlığı Elemanı) olan ebe,
hemşire veya ATT, yahut sağlık
memurları tarafından yapılıyor.
• Bir sorun varlığında aile
hekimine danışılıyor.
14. Aile Hekimlerinin devam zorunluluğu olan Yıldırım
Beyazıt Üniversitesince verilen (AHUZEM) uzaktan
eğitim programına göre:
• 1.izlem: Gebeliğin 14. haftasında veya ilk 14 hafta
içerisinde, süresi en az 30 dakika olmalıdır.
• 2. izlem: Gebeliğin 18-24. haftaları (tercihan 20-22.
haftalar) arasında yapılmalı, süresi en az 20 dakika
olmalıdır.
• 3.izlem: Gebeliğin 30-32. haftaları arasında yapılmalı,
süresi en az 20 dakika olmalıdır.
• 4.izlem: Gebeliğin 36-38. haftaları arasında yapılmalı,
süresi en az 20 dakika olmalıdır.
15. Gebelikte Kontrol Zamanları
• İlk prenatal vizit gebelik başlamadan, gebe
kalmayı düşünen tüm kadınlara yapılmalıdır.
• Sistemik, jinekolojik ve obstetrik öykü
alınmalı, varsa sistemik hastalıkları kontrol ve
tedavi edilmelidir.
16. RISKLI GEBELIKLER
• Kontroller başlarken gebelerin riskli olanlarının öncelikle
ayırdedilmesi gereklidir. Bunlar:
• 1. Mevcut sistemik hastalıklar: hipertansiyon, diabetes
mellitus, anemi, kalp hastalıkları, solunum sistemi hastalıkları,
karaciğer ve üriner sistem hastalıkları, hemoglobinopatiler,
enfeksiyonların varlığı, Rh sensitizasyonu gibi.
• 2. Önceki gebeliklere ait olumsuz anamnezler: Preklampsi-
eklampsi anamnezi, servikal yetmezlik, anomalili fetus
doğumu, tekrarlayan abortuslar, erken doğmus fetuslar,
Gestasyonel diabetes mellitus (GDM), iri doğum, poli-
oligohidramnios gibi.
17. BİRİNCİ İZLEM GECİKEN MENSTRUASYONDAN
SONRA 15 GÜN İÇİNDE YAPILMALI
• İlk vizitte kan sayımı, kan grubu tayini, Beta HCG bakılır, eğer bu seviye 1500’ün
üstünde ise ve imkan varsa transvajinal USG
• USG yokluğunda spekulum ile servikal patoloji muayenesi ve tuşe ile uterusun
durumu değerlendirilir.
• Aileye ve anne adayına tuşe yapmanın zararsız olduğu anlatılmalıdır.
• Kan basıncı ölçümü
• Smear alınabilir.
• Vajinal kültür rutin inceleme değildir.
• Aile ve kişisel özgeçmişle ilgili bilgiler alınır.
• Adet düzeni öğrenilir.
18. Doğum tarihi hesabı: Gebenin son adet tarihinden (SAT) 3 ay
çıkarılıp, gün üzerine 7 gün eklenir (Naegele formülü).
20. ULTRASONOGRAFI IÇIN 2.BASAMAĞA
SEVK ILK TRIMESTER BAŞıNDA
• İlk 3 ayda transvaginal USG, sonra
transabdominal USG yapılır.
Ilk trimestir başında ultrasonografi;
-gebeliğin intrauterin- ektopik olup olmadığı,
-canlı –FKA (+) liği,
-gebelik haftasının doğrulanması,
-fetus sayısının tespiti için yapılır.
21. Gebelik ultrasonografisi
• Aile Hekimlerinin 2. Aşama Uyum Eğitimleri ile ilgili AHUZEM
ders notlarında Ultrasonografi üzerinde duruluyor.
• (BIRINCI BASAMAKTA AILE HEKIMININ USG YAPABILDIĞI
VARSAYILIYOR.OYSA BU SÖZ KONUSU DEĞIL)
• İlk izlemden itibaren her seferinde gebeyi USG için
hastanelere ve uzman hekimlere sevk ediyoruz ve gelen USG
sonucunu elektronik ortamda kayıt altına alıyoruz.
22. ABD DEKİ ULTRASONOGRAFİ BİRLİKLERİNİN ŞUBAT 2014
KONSENSUS RAPORUNA GÖRE OBSTETRİK AYRINTILI
ULTRASONOGRAFİ RUTİN DEĞİL,ÖZEL EĞİTİMLİ VE
DENEYİMLİ UZMANLARCA YAPILMALI
23. BİRİNCİ İZLEM
• Gebelikte risk faktörlerini sorgulayarak riskli gebelik
olup olmadığını tespit ediyor ve kayıt altına alıyoruz.
• Riskli gebelik durumu varsa daha sık izlem
öneriyoruz.
• Eskiden her gebeye ‘’Gebelikte Risk Tespit Formu’’
doldurup gebeye imzalatıp gebelik kartına
iliştiriyorduk.
• Şimdiki işleyişte ise AHBS programlarında riskli
durumları işaretlediğimizde bu form otomatik olarak
hazır hale geliyor.
• Gereğinde (düşük, erken doğum, anne ve bebek
ölümü vb gibi durumlarda) bu formun çıktısı alınıp
diğer evraklarla birlikte TSM'ye gönderiliyor.
24. BİRİNCİ İZLEM DANIŞMANLIK
• İlk üç ay düşük tehditi hakkında bilgilendirip
ağır ve yorucu işlerden uzak durmasını,
• Beslenme danışmanlığında, bol sıvı gıdalar
alması, tuzu ve şekeri çok kullanmamasını,
• Onüçüncü haftaya kadar 2'li tarama testi
yaptırması için mutlaka bir kadın doğum
uzmanına veya doğumevine başvurmasını
öneriyoruz.
25. AHUZEM ÖNERİLERİ
• Alkol, sigara, uyuşturucu kullanımı varsa
derhal kesilir.
• Daimi aldığı ilaçlar kaydedilir.
• Yeme bozuklukları düzeltilir.
• Çay, kahve, kola, enerji içecekleri kesilir.
• Bunların muhtemel ve kesin olan zararları
hakkında gebe bilgilendirilir.
• Yaşam tarzı düzene sokulur.
26. GEBELİKTE KAFEİN TÜKETİMİ
• ACOG (Amerikan jinekoloji ve obstetri derneği yönergelerine
göre) gebelerde orta derece kahve tüketimi (günde 200 mg
dan az) düşük riskini arttırmıyor.
• Starbucks kahve 180 gm,kolada 36 gm kafein var.
• Özetle;Kahve türleri maksimum 2,Kola 6 bardak,
• (diyet kolada kalori az,güvenli ,ancak kola türleri sıvı
tüketiminde tercih edilmemeli)
27. GEBELİKTE ALKOL TÜKETİMİ
• ACOG (Amerikan jinekoloji derneği) gebelikte
çok az bile olsa alkolün nasıl etkilediği
konusunda güvence olmadığını söylüyor.
30. GEBELİK VE DOĞUM SONRASI EGZERSİZDE
AMERİKAN JİNEKOLOJİ DERNEĞİ YÖNERGELERİ
Her gebe bireysel olarak değerlendirilmeli
Abdominal travma ve düşme riski yüksek
egzersizlerden uzak durulmalı.
Yüzmek yararlı Dalmak sakıncalı
RİSK FAKTÖRÜ YOKSA GEBEYE GÜNDE 30 DAKİKA VEYA
DAHA FAZLA ORTA DERECE EGZERSİZ ÖNERİLİR.
ÖZELLİKLE OBES KADINLARDA (Vücut kitle indeksi 33 üstü)
EGZERSİZ GESTASYONEL DİABETİ ÖNLEMEDE YARARLI
AYRICA GESTASYONEL DİABETİ OLANLARDA KAN ŞEKERİNİ
DÜZENLEMEDE YARARLI
31. GEBELİK EGZERSİZLERİ MUTLAK
KONTRENDİKASYONLARI
• Hemodinamik belirgin kalp hastalığı
• Solunum sıkıntılı akciğer hastalıkları
• Servikal yetmezlik/serkilaj
• Prematüre riski olan çoğul gebelik
• İkinci,üçüncü trimester kanamaları
• Gebeliğin 26 haftası sonrası Plasenta previa
• Gebelik sürecinde erken doğum eylemi
• Erken membran rüptürü
• Preeklampsi,gebelikte hipertansiyon
32.
33. GEBELİKTE KAÇ KİLO KALDIRMAK RİSKLİ?
• GEBELİK HAFTALARINA GÖRE (TEK BİR KEZ VEYA İŞ GEREĞİ SÜREKLİ )
İNTERMİTTAN (ARA SIRA) VE REPETATİVE (TEKRARLAYAN )
MAKSİMUM KAÇ KİLO KALDIRABİLECEĞİ TABLODA BELİRTİLMİŞTİR.
35. BİRİNCİ İZLEM ( 14. Haftaya Kadar)
• Birinci İzlemde TİT Hemogram Biyokimya
Profili ve T3-T4-TSH tahlillerini ASM'de
yapıyoruz.
• Eğer başka yerde yapılmış resmi tahlilleri
varsa hastadan bunları isteyip, elektronik
ortama kaydediyoruz.
• Her Kontrolde Kilo takibi, TA ve nabız, ödem
varlığı, varis varlığı rutin olarak bakılıp kayıt
altına alınıyor.
36. GEBELİK VE TROİD
• Gebelikte TSH düzeyinin normal
değerleri her trimester için
farklıdır.
• TSH’ın normal değeri ,
• birinci trimesteri için ; 0.1-2.5,
ikinci trimester için 0.2-3.0,
üçüncü trimester için 0.3-3.0
• arası olmalıdır.
GEBELİKTE HİPOTRİDİNİN EN SIK KARŞILAŞILAN İKİ NEDENİ
HASHİMATO TROİDİTİ VE İYOT EKSİKLİĞİNE BAĞLI HİPOTROİDİ VE
GUATRDIR.
İYOTLU TUZU SOFRANIZDAN EKSİK ETMEYİN. ÖZELLİKLE
YEMEK PİŞİRMEDEN ÖNCE BESİNLERE TUZ ATILMAMALIDIR.
PİŞİRİRKEN TUZDAKİ İYOT ORANI AZALACAĞI İÇİN PİŞMİŞ YEMEK
SERVİS EDİLİRKEN TUZ İLAVE EDİLMELİDİR.
Gebelerin %2-2.5 unda subklinik hipotroidi görülür. Gebelikte belirgin
Hipotroidinin prevalansı %0.3-0.5
GEBELİKTE HİPERTROİDİ;
Gebelikte belirgin hipertroidi %0.1-0.4
oranlarda görülür
Gebelikte hipertroidinin en sık nedenleri; %
1 oranlarla Graves ve % 1-3 oranlarla gebeli
hormonu HCG ile ilgilidir.
37. BİRİNCİ İZLEM
• Gebe Folik asit kullanmıyorsa tespit etttiğimiz andan itibaren
veya gebelik planladığını biliyorsak gebelikten önce Folik Asit
başlayıp 12. Haftaya kadar kullanmasını öneriyoruz.
• Onikinci haftadan sonra ise Demir desteği ve
D vitamini başlıyoruz.
38. NIPT(GEBENİN KANINDA FETUS DNA SININ SAPTANMASI)
• GEBENİN KANINDA FETUS DNA SININ SAPTANARAK
BEBEKTE DOWN SENDROMU GİBİ KROMOZOM
HASTALIKLARIN SAPTANMASI GEBELİĞİN
10.HAFTASINDAN İTİBAREN %99 A VARAN YÜKSEK
DOĞRULUK ORANIYLA MÜMKÜN.
• İYİ BİR TARAMA TESTİ,
• ANCAK %100 OLMADIĞI İÇİN CVS VEYA AMNİOSENTEZ
GİBİ TANI TESTİ DEĞİL
• ÜLKEMİZDE ŞİMDİLİK ÇOK PAHALI (2300 TL CİVARI)
39. GEBELİKTE AŞIRI KİLO ALINMASI
• Gebelikte aşırı kilo almanın acil ve riskli sezaryen
olasılığını ve birçok başka komplikasyonları
etkilediğini bilmekte yarar var.
40. GEBELİKTE KİLO ALIMI
• Gebelik öncesi
• zayıf (vücut kitle indeksi-VKİ 20 kg/m2 altında)
kadınlarda gebelikte önerilen kilo alımı;15 kg üzeri,
• normal kadınlarda (VKİ 20-25 kg/m2) 12-15 kg,
• hafif obes kadınlarda (VKİ 25-30 kg/m2) 7.5-10 kg,
• obes kadınlarda (VKİ 30 kg/m2 üstü) 6.5-10 kg
• kilo alınabilir.
• Genellikte gebeliğin ilk 20 haftasında 4 kg,
• ikinci 20 haftasında 8 kg alınabilir.
Gebenin günlük ortalama alması gereken 2300 kaloridir.
41. GEBELİKTE BESLENME
Gebenin günlük enerji gereksiniminin %45,55
karbonhidratlardan,%20 proteinlerden,(proteinlerin en az
%25 hayvansal kaynaklı olması gerekir),%25-35 yağlardan
karşılamak gerekir.
Et,tavuk ,balık gibi hayvansal proteinler ızgara
,haşlama,fırında,buğulama şeklinde alınmalı ,yağlı
kızartma yenmemelidir.
HAFTADA EN AZ 200 GM.YAĞLI BALIK TÜKETİLMELİDİR
Gebeliğin 16. Haftasından sonra süte önem
verilmeli,günde 1 litre süt ürünü mutlaka
tüketilmelidir.(ilk 16 haftada bulantı ve tiksinme varsa süt
içilmesi için zorlanmamalıdır.
Günde 1 adet KATI katı yumurta yenebilir.(Listeriozis ?)
42. GEBELİKTE VİTAMİN TÜKETİMİ
Vitaminler sebze,salata ve meyvalarda bulunur.
Bunlar hamilelikte bol miktarda alınabilirken kalori dozuna
da dikkat edilmelidir.(Bir salatalık 20 kalori, bir elma
60,muz 100 kalori).
43. HİPEREMESİS GRAVİDARUM
• GEBELİK BULANTI VE KUSMALARI KADINLARIN ÇOĞUNDA
GÖRÜLÜR. ANCAK HİPEREMESİS GRAVİDARUM GEBELERİN
%0.8-3.2 ARASINDA GÖRÜLEN YAŞAMI POTANSİYEL
OLARAK TEHDİT EDEN BİR DURUMDUR.
• 10. Uluslararası Hastalık Sınıflaması-ICD 10 Hiperemesis
Gravidarum'un hafif ve şiddetli formlarını ayırt etmektedir.
• Hiperemesis Gravidarum'un nedeni olan kesin
mekanizmalar bilinmemektedir
44. GEBELİK BULANTILARINDA BESLENME
• Gebe ve yakınlarının en büyük korkusu, bebeğin yeterli kilo
almayacağıdır.
• Burada vurgulanması gereken ; normalde bebeğin 12 hafta
bitiminde zaten 90 gr ,16 haftada da 150 gr . olacağıdır.(Bir bardak
su 200 gr).
• Hamile bu dönemde bir miktar kilo verebilir.Kullanılan ilaçlar
çoğunlukla yararlı olamamaktadır.
• Yağlı besinleri almamak ,bol sulu gıda almak önerilir. Leblebi
,kraker yardımcı olabilir.
• Hamile sık sık, az az atıştırmalıdır.
• Yataktan hızlı bir şekilde kalkmamak, kalkmadan önce yatağın
kenarında bulunan tuzlu çubuk gibi besinleri atıştırmak yararlı
olabilir.(yabancı klasik kitaplarda ,eşin kahvaltıyı yatağa getirmesi
önerilir!).
• Ayrıca yemek pişirmemek ve pişirilen yerden uzak durmak, ortam
değiştirmek ve temiz havada yürüyüşler yararlı olacaktır.
46. GEBELİKTE REFLÜ
• Toplumun beşte birinde olan reflü yaKınmaları
gebeliğin erken döneminden itibaren başlayabilir.
• Reflü 24.gebelik haftasından itibaren yoğunlaşır.
• Mide asidinin ösefagusa geçmesiyle
kazınma,acıma,ekşime boğazda acı su hissi olabilir.
• Kızartma,acı,turşu gibi besinlerden uzak
durmalı,sık ve az atıştırmalı,akşam yemeği geç
yenmemeli,yemekten sonra yürüyüş
yapmalı,yüksek yastık tercih edilmelidir.
• Antiasid ilaçlar gebeliğin ilk trimesterinden
itibaren kullanılabilir.Fazla kullanımı demir
eksikliğini etkileyebilir.
• Arginin içeren antiasit (GAVİSCON) ilk tercih
olmalıdır.
47. GEBELİKTE SU TÜKETİMİ
• Gebelik boyunca bol su içilmesi
gerektiğini mutlaka vurgulamalıyız.
• Günde en az 2 litre sıvı tüketilmesi
• Hiperemezis yakınmalarını
azaltacak,
• idrar yolu enfeksiyonu riskini
azaltacak,
• Kabızlık ve hemaroid sorunlarını
azaltacak
• tansiyon düşmelerinden koruyacak
• ve dehidratasyona bağlı erken
doğum olasılığını azaltacaktır.
48. GEBELİKTE DİŞ TEDAVİSİ
(Ağustos 2013 Amerikan Jinekoloji Derneği yönergeleri
• 1.Gebeliğin herhangi bir döneminde (Tercihan ikinci
trimesterde) diş çekilebilir, doldurulabilir(Amalgam
veya komposit-geçici veya kalıcı) ve kanal tedavisi
yapılabilir.
• 2.Diş çürüğü yapan bakteriler anneden bebeğe
geçebilir,bu nedenle gebelikte diş bakımı ve tedavisi
önemli
• 3.Diş röntgeni abdomen ve troid koruyarak çekilebilir
•
4.Lokal anestezi epinefrinli veya epinefrinsiz lidokainle
güvenle yapılabilir
49. GEBELİKTE DİŞ BAKIMI
• GEBELİKTE HORMON DEĞİŞİKLİKLERİ DİŞETLERİNDE
BAKTERİ ÜREMESİNİ ARTTIRIR (PERİODONTAL
GİNGİVİT)
• FLORLU DİŞ MACUNU VEYA SIVILARLA ÇALKALAMA DİŞ
PLAKLARINI AZALTIR VE DİŞ MİNESİNİ GÜÇLENDİRİR.
• XYLİTOL İÇEREN SAKIZLARI GÜNDE 2-3 KEZ
ÇİĞNEMEK,ŞEKER GİBİ BAKTERİLERLE ASİDE
DÖNÜŞMEDİĞİ İÇİN DİŞ PLAKLARINI AZALTMADA VE
FIRÇALAMAYLA TEMİZLENMESİNDE YARDIMCI OLUR
• DİŞLER YUMUŞAK FIRÇAYLA GÜNDE İKİ KEZ
FIRÇALANMALI BİR KEZ DE SUYLA ÇALKALANMALIDIR.
• DİYETTE ŞEKER KISITLANMALI BOL SEBZE MEYVE
YENMELİ BOL SU İÇİLMELİDİR.AZ YAĞLI SÜT,YOĞURT
TERCİH EDİLMELİ,ÇOK ŞEKER İÇEREN SODA ,MEYVE
SUYU VE KARBONATLI İÇECEKLERDEN UZAK
DURULMALIDIR.
50. HİPEREMEZİS,REFLÜ VE DİŞ BAKIMI
• Gebelik başında bulantı veya ilerleyen dönemde reflüye
bağlı kusma sonucu ağızdaki asitliğin tedavisinde
Gaviscon gibi antiasidler veya bir bardak suya bir çay
kaşığı karbonat yararlıdır.
• BULANTI VE KUSMALARLA MİDEDEN GELEN ASİT DİŞ
MİNESİNİ ZEDELEYEBİLİR.
• MÜMKÜNSE KUSMADAN BİR SAAT SONRA DİŞLERİNİZİ
FIRÇALAYIN
51. GEBELİK VE TOKSOPLAZMA
Gebelikten önce ve gebelik
sürecinde .kedi dışkısından
bulaşabilen,düşük ve anomalili
bebek riskini arttıran toksoplazma
için önlem alınmalı ve
sebzeler iyi yıkanmalı,
etler iyi pişirilmeli, sosis ,salam
,sucuğun pişirilerek yenmesine
özen gösterilmeli ,
çiğ köfte yenmemeli ve
eller yemek öncesi iyi
yıkanmalıdır.
52. GEBELERE EVRENSEL OLARAK CMV
TARAMASI ŞİMDİLİK GEREKLİ DEĞİL .
• CMV (sitomegalovirus)enfeksiyonu gebe kalma
dönemi ve gebelik ilk üç ayında olduğunda doğacak
bebekte sağırlık ve zeka geriliği oranını arttırıyor.
• Genellikle sadece %21 i bulgu veriyor.(Başağrı,ateş
gibi gripal enfeksiyon bulguları).
• Gebelik 14 haftasından sonra bebekte risk azalıyor.
53. GEBELİKTE ENFEKSİYONLAR
• GÜNÜMÜZDE GEBELİKTE ENFEKSİYONLAR SADECE TORCH DEDİĞİMİZ
TOXOPLASMA,SİTOMEGOLAVİRUS,KIZAMIKÇIK GİBİ RUTİN
TARAMALARDAKİ ENFEKSİYONLARDAN OLUŞMUYOR.
• BİRÇOK BAKTERİ,VİRUS ENFEKSİYONLARININ DA GEBELİKTE OLUMSUZ
ETKİLERİ VAR.ÇOĞUNLUKLA ERKEN DOĞUMA NEDEN OLUYORLAR .
• ERKEN DOĞAN BEBEKLERDE ASTIM,KRONİK AKCİĞER HASTALIĞI,BEYİN
VE SİNİRSEL GELİŞİM BOZUKLUKLARINA YOL AÇABİLİYORLAR.
54. GEBELİKTE HEPATİT C VİRUSU
• ACOG SADECE RİSK GRUBU OLANLARDA
HEPATİT C TARAMASI ÖNERİYOR
55. GEBELİKTE GRİP AŞISI
• GEBELİĞİN HER DÖNEMİNDE (İLK ÜÇ AY DAHIL ) GRİP AŞISI
YAPILABİLİR.
• Yeni doğan bebeğe ilk 6 ay grip aşısı yaptırılamayacağı için
emzirme döneminde de anneye grip aşısı bebek açısından da
koruyucudur.
• Yumurta allerjisi olanlar aşıda da benzer protein reaksiyon
yapabileceği için ilk 30 dakika klinikte kalmalıdır.
• Yurt dışında bulunan bazı spray şeklinde grip aşıları ise canlı
aşı olduğundan gebelere uygulanmaz.
58. SERVİKAL YETMEZLİK
• Rahim ağzı yetmezliği gebeliklerin % 2
sinde karşımıza çıkıyor,ancak ikinci
trimesterde düşük yapan kadınların bir
sonraki gebeliklerinde risk %30 oluyor.
• ACOG 2014 güncellenen yönergelerine göre cerclage ;(erken
doğumu engellemek için gebeliğin ortanca üç ayında rahim
ağzının dikilmesi)
• -Cerclage daha önce erken doğum yapmayan ve serviks ( rahim
boynu ) kısalmış olan gebelere önerilmez.Bunlar vajinal
progesteron tedavisinden yarar görür.
• -Gebelik 24 haftadan önce serviks uzunluğu 25 mm den kısa olan
ve daha önce 34 haftadan önce erken doğum yapmış olan
gebelere cerclage önerilebilir
• -İkiz gebeliklerde cerclage önerilmez,çünkü erken doğum riskini
arttırabilir
• -Servikal yetmezlik(rahim ağzı yemezliğinde) tedavisinde gebenin
fiziksel aktivitelerinin kısıtlanmasına ve yatak istirahatinin yeri
yoktur.
59. İKİNCİ İZLEM (18-24. haftalar)
• Hemogram ile birlikte kilo takibi, TA ve nabız,
ödem varlığı, varis varlığı rutin olarak bakılıp
kayıt altına alınıyor .
• Gebeliğin seyrinde tehlikeli durum varlığı
sorgulanır
60. PREEKLAMPSİ ÖNEMLİ
PREEKLAMPSİ (GEBELİK ZEHİRLENMESİ) GEBELİĞİN
20.HAFTASINDAN SONRA HİPERTANSİYON ,PROTEİNÜRİ VE
ÖDEMLE KENDİNİ GÖSTEREN VE ORTAYA ÇIKTIĞINDA DA
GEBE VE BEBEĞİN YAŞAMINI RİSKE SOKAN CİDDİ BİR
KOMPLİKASYONDUR.
PREEKLAMPSİ TANISI KONDUĞUNDA GEBELİK HAFTASINA
BAKILMAKSIZIN YAKLAŞIK 2 HAFTA İÇİNDE DOĞUMA
GİDİLMEKTEDİR.BU NEDENLE PREEKLAMPSİ TANISINDA
ZAMAN KAYBEDİLMEMELİDİR.
SON ÇALIŞMALARDA ÖDEM PREEKLAMPSİ TANISINDA
DEĞERLENDİRME KRİTERİ OLARAK ÖNEMİNİ KAYBETMİŞTİR.
20.GEBELİK HAFTASINDAN SONRA HİPERTANSİYON ORTAYA
ÇIKTIĞINDA PROTEİNÜRİ SAPTAMAK İÇİN HIZLI VE PRATİK
BİR YÖNTEM OLAN DİPSTİCK (İDRARA BATIRILDIĞINDA
PROTEİN VARLIĞINDA RENK DEĞİŞTİREN İNDİKATÖRLÜ
KAĞIT) VE BU POZİTİF ÇIKTIĞINDA ,GEBENİN 24 SAAT
BİRİKTİRDİĞİ İDRARDA PROTEİN ÖLÇÜMÜDÜR.
61. PREEKLAMPSİ ÖNEMLİ
• PREEKLAMPSİ (Gebelik zehirlenmesi);Her yıl dünyada preeklampsi yüzünden
65000 kadın ölmekte ve bu maternal ölümlerin (gebelikle ilgili kadın ölümleri)
%12 sini oluşturmaktadır
• ÜLKEMIZDE DE KANAMA VE ENFEKSIYONLARDAN SONRA 3. ÖNEMLI ANNE
ÖLÜM NEDENI PREEKLAMPSIDIR.
• Preeklampsi nadiren yavaş gelişebilir,ancak çoğunlukla gebeliğin 20.haftasından
sonra aniden ortaya çıkabilir.
• Preeklampsi gelişme riski yüksek olan gebelikler;
• Birinci gebelik.
• 20 yaş altında ve 40 yaş üstünde gebeler
• Obes kadınlar .
• Çoğul gebelik
• Gestasyonel diyabet
• .Kronik hipertansiyon, migren, diyabet,böbrek hastalığı,romatoid artrit,lupus
• Önceki gebelikte preeklampsi geçirmiş olmak veya aile bireylerinde preeklampsi
öyküsü de preeklampsi riskini arttırır
62. PREEKLAMPSİYİ ÖNLEMEK ?
• PREEKLAMPSİYİ ÖNLEMEK İÇİN ASPİRİN
KULLANIMI 1985 TEN BERİ TARTIŞILIYOR.
• RİSK GRUBUNDA GEBELERE 16 HAFTADAN
ÖNCE ASPİRİN BAŞLANMASI YARARLI GİBİ
GÖRÜLÜYOR.İKİNCİ İZLEMDEN ÖNCE ?
63. İKİNCİ İZLEM
• İkinci İzlemde Bakanlık Aile Hekiminden
„Gestasyonel Diyabet“ taraması istiyor.
• FAKAT GESTASYONEL DİYABET 24. HAFTA VE
SONRASı ORTAYA ÇIKTIĞI IÇIN BU IZLEM
ARALIĞINDA KAYDI MÜMKÜN OLMUYOR.
• Yirmidördüncü haftada 50 ya da 75 gram
Glükoz ile OGGT tahlili yaparak bunun kaydını
sonradan yapmak durumunda kalıyoruz.
64. GESTASYONEL DİYABET
• Gestasyonel diyabet %1-26 arası geniş olasılık sınırlarında
karşımıza çıkmaktadır.
• Önceki gebelikte gestasyonel diyabeti olan gebelerde tekrar
gebelik şekeri ortaya çıkma riski 13 kat fazladır.
• 35 yaş üstü gebelerde,
• gebelikten önce şeker yükleme testi bozuk olanlarda,
• birinci derece akrabalarda Tip 2 diyabeti olanlarda,
• önceki gebeliklerde makrozomi (aşırı iri bebek)
• ve amnion sıvısı fazla olduğu durumlarda,
• gebe 20 kg dan fazla kilo aldığında,
• PCOS olan kadınlarda
• ve vücut kitle indeksi yüksek (aşırı kilolu) kadınlarda gestasyonel diyabet riski
artmaktadır.
65. GESTASYONEL DİYABET
• Günümüzde yaygın kabul gören HAPO çalışmasına gore ;
• Açlık Kan Şekerinin 92 veya üstü ,
• 75 gm glukoz alındıktan sonra,1.saat kan şekerinin 180 ve
üstü veya,
• 2 saat kan şekerinin 153 ve üzerinde olduğu durumlarda
,kısaca bu değerlerden bir tanesi sınırın üstünde olduğunda
gestasyonel diyabet (gebelik şekerinden) bahsedilebilir.
• DAMARDAN ALıNAN KANLA (PARMAKTAN DEĞIL)KAN
ŞEKERININ DEĞERLENDIRILMESI GEREKIR.
66. GESTASYONEL DİYABET TANISINDA
GÖRÜŞ AYRILIĞI MEVCUT
ADA (AMERİKAN DİYABET CEMİYETİ 75 GM GLUKOZ YÜKLEMESİNİ
ACOG (AMERİKAN OBS &GYN BİRLİĞİ İSE 50 GM YÜKLEME SONRASI 130 ÜSTÜNDE
ÇIKAN ŞEKER dEĞERİNDE 100 GM İLE YÜKLEME ÖNERİYOR.
67. İKİNCİ İZLEM
• Onaltıncı haftada 3'lü tarama testi için tekrar
bir kadın doğum uzmanına yönlendiriyoruz.
• Sonuçları gelince elektronik ortama
kaydediyoruz.
• ASLINDA İKİLİ TESTTE RİSK 1/1000 ALTINDA
ÇIKINCA DÖRTLÜ TEST İSTENMELİ.
• İKİLİ TEST DOWN SENDROMU TANISINDA
ZATEN YAKLAŞIK %85, ÜÇLÜ TEST İSE %70
BAŞARILI ?
68. ÜKEMİZDEN AMNİOSENTEZ SONUÇLARI
• OCAK 2014 TE YAYINLANAN TÜRKİYE'DEN GELEN
ÇALIŞMADA SÜLEYMANİYE DOĞUMEVİNDE OCAK 2007-
ARALIK 2011 ARASINDA UYGULANAN 6124
AMNİOSENTEZİN SONUÇLARI DEĞERLENDİRİLMİŞ.
• AMNİOSENTEZLERİN %56 SI
ANORMAL ÜÇLÜ TEST SONUCU,
• %29 U İLERİ YAŞTA GEBE,
• %11.5 U ANORMAL ULTRASONOGRAFİ NEDENİYLE
UYGULANMIŞ.
• AMNİOSENTEZLERİN %98.8 İNDE KÜLTÜRDE BAŞARIYLA
HÜCRE ÜRETİLEBİLMİŞ.
• AMNİOSENTEZLERİN SADECE % 3.6
SINDA KROMOZOMAL ANOMALİLİ
BEBEK TANISI KONMUŞ.
• BU %3.6 NIN BÜYÜK ÇOĞUNLUĞUNDA (%61.9) TRİZOMİ
21-DOWN SENDROMU-MONGOL BEBEK SAPTANMIŞ.
69. İKİNCİ İZLEM
• 16. Haftadan itibaren ÇKS dinleme aygıtı ile
(Doppler) ÇKS'yi algılayabilirsek kayıt altına alıyoruz.
70. GEBELİKTE BACAK KRAMPLARI
VE KANıTA DAYALI TIP
• Sodyum desteğinin yararı az,fakat hipertansiyon riski
var.
• Kalsiyum desteğinin herhangi bir yararı gözlenmemiş.
• Magnezyum desteği önerilen dozlarda daha yararlı
gibi gözüküyor,ancak yeterli randomize kontrollü
çalışma yok.
71. ÜÇÜNCÜ İZLEM (30-32. haftalar)
• Gebenin Rutin kontrol ve kayıtlarını yapıyoruz. (
Kilo takibi, TA ve nabız, ödem , varis vb.)
• Gebeliğin gidişatında tehlikeli bir durum olup
olmadığı sorgulanır.
• Hemogram tahlili yapılır ve kaydedilir.
• Beslenme ve Emzirme Danışmanlığı verilir.
• Erken Doğum tehlikesi yönünden bilgilendirme
yapılır.
72. ASLINDA ERKEN DOĞUM KONUSUNDA
DAHA ERKEN DAVRANMAK ÖNEMLİ !
• GEBELİĞİN 27. HAFTASINDAN ÖNCE ERKEN DOĞUM
OLDUĞUNDA BEBEKLERIN YARISI ÖLÜYOR (%49).
• BEBEKLERDE MAJOR KOMPLIKASYON İSE %70
73. ERKEN DOĞUM
• ÜLKEMİZDE ERKEN DOĞUM ORANLARI DÜNYA SAĞLIK
ÖRGÜTÜ 2012 RAPORUNDA %10-15 ARASINDA
• ERKEN DOĞAN ERKEK BEBEKLERİN ÖLME RİSKİ KIZ
BEBEKLERE GÖRE BİRAZ DAHA FAZLA
• ERKEN DOĞUM RİSKİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER;
• GENÇ VEYA İLERİ YAŞTA GEBELİK
GEBELİKLER ARASI YETERLİ ZAMAN AYRILMAMASI
• VÜCUT KİTLE İNDEKSİ DÜŞÜK (AŞIRI ZAYIF) GEBELER
AŞIRI FİZİKSEL ÇALIŞMAK
STRESS
SİGARA KULLANIMI
ALKOL KULLANIMI
ÇOĞUL GEBELİK
DİABET
HİPERTANSİYON
İDRAR YOLU ENFEKSİYONU
HIV,FRENGİ,SITMA GİBİ ENFEKSİYONLAR
74. • ÖNCEKİ ERKEN DOĞUM ,ERKEN DOĞUM
RİSKİNİ EN ÇOK ETKİLEYEN FAKTÖR.
75. DÖRDÜNCÜ İZLEM 36-38.haftalar
• Gebenin Rutin kontrol ve
kayıtlarını yapıyoruz. ( Kilo takibi,
TA ve nabız, ödem,
varis vb.)
• Hemogram bakılıp sonucu
kaydedilir.
• Tehlike oluşturacak durum olup
olmadığı kontrol edilir.
• Gebeyi izleyen kadın-doğum
uzmanıyla yakın irtibatta
olmasını öneriyoruz.
77. DÖRDÜNCÜ İZLEM
• Doğuma hazırlık ve doğum belirtileri hakkında bilgi veriyoruz.
• Doğum sonrasında neler yapacağı konusunda bilgilendiriyoruz.
• Doğumunun mutlaka evde değil, ikinci basamak sağlık kuruluşunda
ve doktor eşliğinde yapılması konusunda danışmanlık veriyoruz.
• Buna rağmen gebenin evde doğum yapma isteği varsa durumu
tutanakla TSM'ye bildiriyoruz.
78. EV DOĞUMU VE PERİNATAL MORTALİTE
• EVDE DOĞUMLARIN YOĞUN OLARAK YAPILDIĞI
ÜLKELERDEN GELEN 2013 İSTATİSTİKLERİ GERÇEKTE
BEBEK ÖLÜMÜ ORANLARININ EV DOĞUMLARINDA
HASTANE DOĞUMLARINA ORANLA ÇOK FAZLA
OLDUĞUNU VURGULUYOR.
