salud

2. SHEILA TORRES AZNAR
2ºODONTOLOGÍA
Universidad de Valencia
Curso 2006/07
ÍNDICE:
 INTRODUCCIÓN A LA INMUNOLOGÍA............................................pág.3
-Concepto de inmunidad
-Inmunología
-Respuesta inmune
-Anticuerpo
-Antígeno
-Reconocimiento y presentación del antígeno
-Inmunología oral
 LA RESPUESTA INMUNE EN LA CARIES DENTAL........................pág.5
-Índice COP
 INMUNIDAD ESPECÍFICA ANTE LA CARIES DENTAL..................pág.8
-Streptococcus Mutans
 VACUNAS ANTICARIES...¿MITO O REALIDAD?.......................pág.10
-Estrategias para el desarrollo de una vacuna contra la caries dental

3. -Otra forma de prevención: la inmunización pasiva
-Vacunas en proyecto
 CONCLUSIONES...................................................................................pág.14
 BIBLIOGRAFÍA......................................................................................pág.15
1. INTRODUCCIÓN A LA INMUNOLOGÍA
Los animales superiores son atacados por microorganismos y partículas
extrañas. Pero poseen sistemas defensivos frente a tales patógenos; dichos
mecanismos tienden a distinguir lo propio de lo extraño.
 Concepto de inmunidad: Conjunto de mecanismos de defensa de los
animales frente a agentes externos extraños. Se adquiere al nacer, y va
madurando y consolidándose durante los primeros años de vida.
 Inmunología: Ciencia biológica que estudia todos los mecanismos
fisiológicos de defensa de la integridad biológica del organismo. Dichos
mecanismos consisten esencialmente en la identificación de lo extraño y su
destrucción. La inmunología también estudia los factores inespecíficos que
coadyuvan a los anteriores en sus efectos finales.

4.  Respuesta inmune: Actuación integrada de un gran número de
mecanismos heterogéneos de defensa contra sustancias y agentes
extraños. En general, a las sustancias extrañas se las denomina como
antígenos, y son ellos los que desencadenan en el organismo una serie de
eventos celulares que provocan la producción de los mecanismos de
defensa. Los mecanismos de respuesta tienen una componente celular y
otra molecular.
 Anticuerpo: Es la molécula que produce el sistema inmunitario y vuelca al
torrente sanguíneo, como respuesta al ingreso de un elemento llamado
antígeno, que puede ser bacterias, virus o sustancias extrañas al
organismo. Son inmunoglobulinas y tienen la capacidad de unirse a al
antígeno y bloquear su acción: ellas son la G, M, D, A, E.
 Antígeno: Es toda sustancia capaz de provocar una respuesta inmune: la
introducción de un antígeno en el organismo, genera la formación de
anticuerpos contra ese antígeno. Los antígenos pueden estar conformados
por moléculas, virus o bacterias enteras o partes de ellas, substancias
vegetales o animales, células extrañas al organismo humano.
 Reconocimiento y presentación del antígeno:
Figura 1
Cuando un elemento extraño (antígeno) entra en el organismo se produce
la captación del antígeno por ciertas células llamadas células presentadoras
de antígenos[1]
que van a fagocitar el elemento extraño.
En el interior de la célula se realiza la segunda fase que es
el procesamiento del antígeno. Esto se lleva a cabo por las enzimas y la
maquinaria celular que transformará el elemento (sea bacteria, virus,

5. sustancia extraña etc.) en elementos más pequeños como proteínas
y péptidos∗
. Estos péptidos antigénicos se llevan desde el citoplasma de la
célula hasta la membrana plasmática para exponerlos en la superficie
celular y ser reconocidos por los linfocitos. Estos péptidos se exponen junto
con moléculas HLA[2]
en la fase de la presentación del antígeno. En este
momento el linfocito capta el antígeno procesado junto las moléculas HLA
del individuo que va a permitir a estos linfocitos reconocer lo propio.(figura
1)
 Inmunología Oral:
La Inmunología Oral es la parte de la Inmunología que se dedica al estudio de
la respuesta inmune a nivel de la cavidad oral. Los mecanismos
inmunológicos que se desarrollan en la cavidad oral y en otras superficies
mucosas son muy importantes en la protección antimicrobiana, ya que las
mucosas están colonizadas por un gran número de microorganismos y
constituyen una de las principales puertas de entrada de los microorganismos
en el cuerpo humano.
2. LA RESPUESTA INMUNE EN LA CARIES DENTAL
La caries dental es una enfermedad
multifactorial en la que influyen
fundamentalmente tres factores. Los
microorganismos orales, la dieta y los
factores del hospedador. Entre los factores
del hospedador puede jugar un papel muy
importante la respuesta inmune frente a los
microorganismos causantes de la caries
dental.
Streptococcus mutans es el
microorganismo cariogénico más estudiado y presenta varios
componentes en su pared celular que pueden estimular la respuesta
inmune en el hospedador:
1. Glucanos
2. Ácidos lipoteicoicos
3. Glucosil transferasa
4. Polisacárido C
5. Proteínas I, II, III y I/II

6. Los más importantes para inducir una respuesta protectora en la caries
experiemtal son los antígenos proteicos y la glucosil transferasa.
Para que la respuesta inmune pueda efectuar su acción protectora tiene
que llegar al lugar donde se produce la caries dental y será diferente según
la localización de la lesión. Así, la protección frente a las caries que se
desarrollen en el dominio salival dependerá de la acción de la IgAs, que
puede inhibir la adhesión de los microorganismos a la superficie dental e
inhibir la acción de la glucosil transferasa. Mientras que la protección frente
a las caries que se desarrollen en el dominio gingival dependerá de la
acción de la IgM e IgG que además de inhibir la adhesión de los
microorganismos a la superficie dental e inhibir la acción de la glucosil
transferasa pueden aglutinar y opsonizar∗
los microorganismos que serán
fagocitados por los fagocitos presentes en el líquido gingival.
En la respuesta inmune frente a S. mutans intervienen dos tipos de
factores:
-la colonización materna
-y los factores genéticos.
Una alta colonización materna por S. mutans puede facilitar el desarrollo de
una respuesta protectora en el hijo. Se ha demostrado la existencia de
diferencias en la respuesta a antígenos de S. mutans que pueden tener
base genética.
Existen varias razones por las que un individuo puede desarrollar caries
dental a pesar de poder inducir una respuesta inmune frente a S. Mutans:
1. Baja inmunogenicidad de S. mutans.
2. La estimulación antigénica en el sistema inmune asociado al intestino
(GALT[3]
) puede no ser suficientemente intensa para desarrollar una
respuesta inmune protectora.
3. Factores genéticos.
Para potenciar la respuesta inmune frente a S. mutans pueden utilizarse la
mayoría de las vías naturales de inmunización:
1. Pulpar
2. Sistémica a través de la encía.
3. A través del GALT.
4. En las glándulas salivales.
5. Tópica
Los estudios experimentales han aportado bastante información sobre la
capacidad de las diferentes vías de inmunización para lograr una protección
frente a la caries dental. La inmunización oral ha producido resultados

7. contradictorios y de corta duración. La inmunización sistémica produce altos
niveles de anticuerpos séricos y consigue una reducción del 60-80% en el
número de caries. Se produce un aumento bajo en el título de IgAs. La
inmunización tópica solo es posible con antígenos de bajo peso molecular.
En estos modelos, la protección se basa fundamentalmente en la acción de
la IgG que llega a la cavidad oral a través del líquido gingival. La seguridad
de la inmunización con S. mutans es buena ya que no se han encontrado
indicios de reacción cruzada con antígenos de músculo cardiaco.
En modelos experimentales se ha demostrado que la administración de
anticuerpos monoclonales contra antígenos de S. mutans consigue evitar la
colonización dental y reducir el número de caries.
●Índice C.O.P[4]
:
Los diversos estudios de morbilidad oral realizados en los años 1966, 1987-
89 y 1.999 en España, demuestran un cambio radical en las condiciones de
salud oral, al analizar la tendencia del C. O. P. en los niños de seis a doce
años se observa el impacto de los programas de prevención en salud y el
aumento de los dientes sanos y menores necesidades de atención en cada
uno de los grupos etareos.
La gráfica nos muestra la tendencia de la enfermedad caries dental
para los años de referencia y nos permite observar los dramáticos
cambios ocurridos en el perfil epidemiológico del país en los últimos
treinta años. Es también importante observar que cada nueva
cohorte poblacional tiene un mejor estado de salud oral y la
comparación de historia de caries disminuye a cerca de la mitad
entre cada uno de los estudios; esto permite observar en el tiempo la
acción horizontal de las medidas preventivas y la acción vertical de
los servicios de salud oral al facilitar un mayor acceso a servicios de
salud oral.

8. Tabla 1 Medición Índice COP
Código Significado
0 Sano. No evidencia de caries. Existen puntos blancos o tizosos, fosetas y fisuras manchadas,
áreas de esmalte como fositas oscuras, brillantes y duras, lesiones que por su historia de
distribución o examen visual/táctil parecen ser debidas a abrasión.
1 Cariado. Visible cavitación, esmalte socavado o piso reblandecido. Obturación temporal o
sellante cariado, resto radicular. Si hay duda entre diente sano y cariado, registre sano (0).
2 Obturado con caries. Obturaciones material definitivo y con caries.
3 Obturado sin caries. Obturaciones con material definitivo y sin caries.
4 Perdido por caries. Dientes extraídos por caries. Tenga en cuenta la edad recambio dentición
para dientes temporales.
III Estudio Nacional de Salud Bucal. Ministerio de Salud, España, 1999.
3. INMUNIDAD ESPECÍFICA ANTE CARIES DENTAL
Hay cinco tipos de Ig dependiendo de las pequeñas variaciones de las
secuencias de aminoácidos de la región C de las cadenas pesadas: IgM,
IgD, IgG, IgA e IgE. En la inmunidad para caries la IgA e IgG son las más
importantes:
IgA
Representa el 15-20% del total de las Inmunoglobulinas, el 80% de ellas
circulan como un monómero, encontrándolas en gran cantidad en
secreciones del tracto respiratorio, genitourinario, saliva,
lágrimas, calostro∗
y leche materna. En estas secreciones adopta una
estructura dimérica, con una cadena J, cuenta con un fragmento de
receptor o una pieza secretoria que le permite unirse a células epiteliales
para ser llevada a la luz, este receptor le brinda mayor resistencia al ataque
proteolítico, gracias a esto las respuestas inmunes humorales en la mucosa
son primordialmente de IgA secretoria (IgAs). Esta inmunoglobulina tiene
una pobre capacidad opsonizante.
Existen dos subclases de IgA: IgA1 e IgA2, con diferente distribución en los
tejidos. En los fluidos internos la IgA1 representa el 90% de las IgA4. En
las secreciones mucosas, la IgA1 representa un 40-60% y la IgA2 hasta el
60%, debido a las proteasas producidas por algunos microorganismos que
son capaces de hidrolizar la IgA1.
En condiciones normales, la IgA es la única secretada activamente en la
cavidad oral 10-12, 28, producida en el tejido linfoide mucoso y en las
glándulas salivales, estimuladas localmente.

9. IgG:
Inmunoglobulina de mayor concentración en circulación sanguínea (70%
del total de los anticuerpos). Existen 4 subclases, con localización intra y
extra vascular, su presencia es importante en el fluido crevicular.
Se ha asociado la presencia de S.Mutans por primera vez en la cavidad con
la erupción del primer diente temporal aproximadamente a los 6 meses de
edad. En estos primeros meses de vida el niño tiene un sistema inmune
inmaduro, encontrando niveles de IgM e IgAs similares a los del adulto,
mientras que los niveles de IgG se alcanzan a los 4 años y los de IgA a los
13, localmente en la saliva, no hay presencia de IgAs, pues se encuentra en
proceso de maduración y debido a que la IgG que se encuentra en la saliva
proviene normalmente del fluido gingival, en etapa predental no hay vía de
llegada a la cavidad oral. Por esta razón, los anticuerpos tanto IgAs, IgA e
IgG encontrados en la saliva de niños en etapa predental, son
fundamentalmente transmitidos por la leche materna.
Numerosos estudios en animales demuestran que el incremento de los
niveles de anticuerpo contra el S.Mutans, tanto en IgAs como la IgG,
pueden interferir en su actividad cariogénica. Contrariamente a lo que
pudiera suponerse no se produce un aumento significativo de IgAs contra el
SM en individuos con bajo índice de caries.
El incremento de IgAs se asocia al número de lesiones cariosas
experimentadas por el individuo. El sistema inmunológico carece de
memoria efectiva para antígenos de estas bacterias.
La boca contiene una amplia variedad de bacterias, pero sólo una especie
específica de bacteria, como se cree, causa el caries dental: Streptococcus
mutans y Lactobacilli entre ellos.
Streptococcus Mutans:

10. La bacteria se coloca alrededor de los dientes y forma una masa pegajosa,
cremosa y coloreada, es la llamada placa. Algunos sitios recogen la placa
más comúnmente que otros. Los surcos sobre las superficies cortantes de
muelas y premolares proporcionan la retención microscópica, como hace el
punto de contacto entre dientes. La placa también puede reunirse a lo largo
de la encia. Además, los bordes de relleno o coronas pueden proporcionar
la protección para la bacteria, como también aplicaciones intra orales como
abrazaderas de ortodoncia o dentaduras desprendibles parciales.
4. VACUNAS ANTICARIES...¿MITO O REALIDAD?
La confección de vacunas sigue diferentes
caminos, los primeros intentos administraban
preparaciones que consistían en bacterias intactas
esterilizadas tanto por calor como por formalina,
estas vacunas se administraban
La vacunación contra caries tiene por objeto estimular el sistema
inmunológico para aumentar la secreción de anticuerpos a nivel salival,
reduciendo la flora cariogénica.

11. por vía parenteral y/o oral, obteniendo resultados altamente
variables.
Con el conocimiento de los mecanismos de adhesión y cariogenicidad
del Streptococcus Mutans se han usado antígenos más específicos, variando
las estrategias de inmunización. Se ha generado inmunidad aplicando cepas
bacterianas modificadas, que activan los sistemas inmunitarios naturales
contra los principales microorganismos productores de caries. Se ha usado
hibridización del germen cariogénico y otras especies bacterianas inocuas.
Cuando se empezaron los primeros trabajos experimentales en los años 30
los Lactobacillus se usaron como principal inmunógeno, actualmente la
mayoría de estudios inmunológicos en cariología se efectúan
sobre S.Mutans luego de su redescubrimiento en 1960 pese a haber sido
descubierto en 1924.
Puesto que la caries cumple con los criterios de enfermedad
infectocontagiosa, resulta probable por lo menos en teoría prevenir la
enfermedad mediante la utilización de una vacuna. Por lo tanto la vacuna
ideal debe limitar la colonización del S.Mutans, y afectarlo de tal manera
que procesos de importancia para la producción de caries dental sean
inhibidos o reducidos al mínimo.
A pesar de los múltiples esfuerzos y la gran inversión económica, muchos
estudios se encuentran aún en el proceso de experimentación en animales.
En el desarrollo de esta vacuna se tienen en cuenta dos puntos
importantes:
- Identificar y aislar el microorganismo.
- Brindar máxima cobertura con un mínimo de efectos secundarios.
Como otras bacterias el S.Mutans presenta un mosaico de Ag cada uno de
los cuales puede inducir anticuerpos en animales y en humanos.
La vía de administración es determinante para inducir un tipo de
inmunoglobulina. La vía parenteral provoca una respuesta inmunitaría
sistémica predominantemente de IgG sérica y en menor medida de IgM e
IgA. La inmunización local en las proximidades de las glándulas salivales y
la administración oral provocan altos niveles de IgAs. Se debe tener en
cuenta que las diferentes vías de inmunización presentan problemas, en el
caso de inmunización parenteral ésta ocasiona una inflamación que produce
la IgG en los tejidos como parte natural de la reacción comprometiendo la
salud gingival. La administración parenteral de microorganismos G(+),
pueden dar origen a la destrucción local de tejido. La vía óptima esta por

12. determinarse se apunta a una administración oral mediante inmunización
pasiva.
• Estrategias para el desarrollo de una vacuna contra la
caries dental
Una vacuna es una sustancia o elemento que, al ser introducido al
organismo, induce una respuesta inmune altamente específica y de memoria
que confiere especial protección contra enfermedades de origen infeccioso.
Por lo general, encuadra en lo que se conoce como inmunidad activa
adquirida. El valor real de las vacunas radica en los efectos preventivos que
se consiguen, pues terapéuticamente tienen escaso alcance. Las nuevas
técnicas en biología molecular pueden acelerar la conquista de vacunas
sintéticas que sin duda tendrán una gran importancia en el futuro.
Todas las miradas de la investigación alrededor de una vacuna contra la
caries están apuntando hacia el ataque de los factores involucrados en la
adhesión y acumulación bacteriana. Estos blancos son:
-PAc: es una proteína de la pared celular del S. mutans que tiene carácter
antigénico cuyo peso molecular es de 190 kDa (kilodaltons). También ha sido
denominada antígeno I/II, B, IF, P1, MSL-1. Parece que es indispensable en
los fenómenos iniciales de adherencia y agregación del microorganismo sobre
la superficie dental, tomando como sustrato las proteínas de la película
adquirida.
-Glucosiltransferasas (GTFs): son reconocidas como factores de virulencia en
la caries dental, lo cual fue inicialmente postulado después de observaciones
de lesiones cariosas en experimentos con animales cuando se incluyó
sacarosa en su dieta. Esto fue confirmado con mutantes deficientes de GTFs,
los cuales fueron reduciendo su cariogenicidad en modelos animales con ratas
al ser comparadas con sus progenitoras no mutadas.
-Proteínas Fijadoras de Glucanos (GBPs): el S. mutans sintetiza al menos
dos GBPs, una con un peso molecular de 74 kDa (GBP74) y otra de 59 kDa
(GBP59). Estas proteínas fijan los glucanos libres en el medio, actuando como
nexo de unión entre bacterias, formándose así las acumulaciones que quedan
adheridas a las superficies dentales. Anticuerpos contra GBPs pueden
interferir en la patogénesis del S. mutans, induciendo la inmunidad protectora
de la caries en modelos experimentales con ratas.
Con base en estas proteínas, se han venido planteando diferentes estrategias
para el desarrollo de la vacuna, con la que se busca aumentar los niveles de
anticuerpos, especialmente de tipo IgA e IgG, tanto en saliva como en suero,
en un proceso comandado por la inmunidad adquirida celular mediada por los
linfocitos T. Para ello, se han hecho intentos de lograr una inmunización
activa utilizando proteínas completas independientes, combinaciones de
porciones de proteína y péptidos sintéticos (secuencias cortas de
aminoácidos); éstos son reconocidos por los linfocitos T y B en modelos
animales con ratas gnotobióticas[5]
y monos, con resultados muy
alentadores.

13. Sin embargo, aunque en la mayoría de trabajos se reportan resultados que
muestran una disminución significativa de la colonización y actividad
enzimática del S. mutans, reflejadas en índices más bajos de caries dental, no
se han alcanzado hasta ahora niveles protectores de anticuerpos que
permitan hablar de una vacuna desarrollada contra la enfermedad. Es
evidente que los esfuerzos actuales están encaminados a optimizar la
capacidad inmunogénica de cada una de estas proteínas, utilizando vehículos
como otras bacterias no patógenas (S. lactis) y/o adyuvantes, como la toxina
colérica, que aumentan considerablemente la respuesta inmune,
especialmente en los tejidos mucosos como la cavidad oral.
• Otra forma de prevención: la inmunización pasiva
Se conoce como inmunidad pasiva aquella que se da como resultado de la
transferencia de anticuerpos, ya sea transplacentarios[6]
o por inyección de
anticuerpos obtenidos de un donador previamente inmunizado. Su efectividad
es relativamente baja, debido a la vida media de los anticuerpos y a que el
receptor puede crear anticuerpos contra ellos, destruyéndolos.
En el caso de la caries, varios autores han intentado por este método
controlar la proliferación y colonización del S. mutans sobre las superficies
dentales, ensayando la leche bovina y la clara de huevo como vehículos,
encontrando una reducción en la caries en los animales de experimentación.
De otra forma, se han utilizado anticuerpos monoclonales, tipo IgA e IgG,
provenientes de ratas y monos, usando como antígenos las PAc y GTFs,
previniendo la colonización de dientes previamente desinfectados del
microorganismo. Inclusive, se ha logrado hacer anticuerpos contra PAc en
plantas de tabaco que proveen protección en los animales hasta por cuatro
meses. La permanencia de estos anticuerpos aplicados en forma local es muy
limitada, lo que restringe su actividad protectora real.
Muy seguramente, con el esfuerzo constante y prolongado de la comunidad
científica mundial por encontrar una vacuna contra esta enfermedad, no
debe extrañarnos que en un futuro no muy lejano los profesionales de la
Odontología, nos dediquemos a pensar en la prevención y control de otras
patologías diferentes de la caries dental.
● Vacunas en proyecto.
Desde hace algún tiempo se viene hablando de la posibilidad de disponer de
una vacuna contra las caries dentales, lo que sin duda sería muy útil. Es la
bacteria "Streptococcus mutans" la que daña los dientes, secretando gran
cantidad de ácido láctico que erosiona el esmalte dental. Pero también
produce una sustancia pegajosa que le permite adherirse a la superficie del
diente, formando así una capa llamada "placa", difícil de eliminar.

14. Martín Taubman♦
, Daniel Smith♦
y sus colaboradores del Instituto Forsyth en
Boston, han desarrollado una vacuna contra el "S. mutans" que puede
administrarse a niños desde 18 meses de edad, hasta los 3 años.
"Encontramos que este es el mejor tiempo para inmunizar", dice Taubman. Si
se elimina la bacteria, antes que haya colonizado completamente la boca, la
vacuna produce protección para el resto de la vida.
En verdad, más que atacar a la bacteria "S.mutants", la vacuna actúa contra
una enzima que ella produce y que le permite fijarse al diente. Al no tener
esta ancla, la bacteria se elimina fácilmente con el cepillo de dientes.
Cuando a los adultos se le administra una dosis oral de la vacuna, éstos
producen anticuerpos contra la bacteria. Del mismo modo, al administrarla a
ratas por vía nasal, también producen anticuerpos que se pueden detectar en
la saliva, que es el sitio que realmente se necesita para erradicarla.
Por su parte, Julian Ma♦
y sus colaboradores del Hospital Guy de Londres, han
estado desarrollando una vacuna distinta, que a diferencia de la anterior,
ataca a la bacteria directamente. Sin embargo ésta no induce una respuesta
inmune, por lo que no provee una protección permanente, por lo cual tiene
que administrarse todos los años.
En todo caso, tanto una como otra vacuna, estarán disponibles dentro de 5
años. El atraso se debe a que necesitan una serie de ensayos clínicos para
que sea aprobada por el National Institute of Health. Si ello sucede, el
problema va a ser para los odontólogos, dado que una buena parte de su
trabajo está relacionado con las caries.
4. CONCLUSIONES
• La caries dental constituye actualmente la enfermedad más frecuente en
el ser humano. Existen algunos elementos de la ecología bucal que
pueden favorecer su desarrollo.
• El paso más importante para que se ocasionen las caries es la adhesión
inicial del estreptococo mutans a la superficie del diente; actualmente el
recuento de este microorganismo se utiliza como ayuda diagnóstica para
seleccionar grupos de pacientes con riesgo a caries dental.
• Para prevenir el desarrollo de la caries dental es fundamental la
educación nutricional e higiénica de la familia.

15. • La saliva debe ser considerada como un sistema, con factores múltiples
que actúan conjuntamente e influyen sobre el desarrollo de la caries
dental.
• Las nuevas técnicas de biología molecular pueden acelerar las
conquistas de vacunas sintéticas que sin duda tendrán una gran
importancia en el futuro, donde quizás los profesionales de la
Estomatología nos dediquemos a pensar en la prevención y control de
otras patologías diferentes de la caries dental.
BIBLIOGRAFÍA:
 Sánchez Pérez M. Introducción a la
inmunología humana. Madrid, Editorial
Síntesis, 1997.
 Lehner T. Immunology of oral diseases. 3rd
ed. Blackwell Scientific Publications.1992.
 Slots J, Taubman MA. Contemporary oral
microbiology and immunology. Mosby Year
Book,St. Louis,1992.
 Acosta Gio E. Inmunización contra la caries. Vacunas,
ciencia y salud. México D.F.: Secretaría de salud.
Subsecretaría de coordinación y desarrollo; 1992