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Guia menejo de fistulas enterocutaneas

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propuesta de guia de manejo para fistulas enterocutaneas

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Guia menejo de fistulas enterocutaneas

  1. 1. MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL ALEMAN NICARAGUENSE SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL GUIA PARA EL MANEJO DE FISTULAS ENTEROCUTANEAS Elaborado por Dr. Marlon López Alvarez MB. Servicio de cirugía general Colaboración. Dr. Gabriel Soto, Medico residente de cuarto año, Cirugía General Mayo 2015
  2. 2. INTRODUCCION Las fistulas entero cutáneas representa un problema de salud de alta relevancia en el ámbito hospitalario. Este tipo de condiciones resulta particularmente difícil de manejar, en vista de su localización y de la siempre latente amenaza de infección diseminada; sin embargo, afortunadamente, en los últimos años se han desarrollado diversos recursos clínicos, quirúrgicos y farmacológicos que hoy en día permiten un manejo más seguro y con mejor pronóstico de las mismas. Es importante reconocer que parte del tratamiento de las mismas siempre está presente la constante de su correcta clasificación, factores de mejor y peor pronóstico como de su manejo y estabilización inicial para luego definir su tratamiento posterior, los tratamientos están orientados a establecer un cierre temprano y disminuir así los días de estancia intrahospitalaria que favorecerían tanto al paciente como al núcleo familiar y hospitalario; sin embargo, no solo de esto depende el pronóstico de estos pacientes sino de los factores propios de cada uno que en su medida no pueden ser modificables a corto plazo como son: estados clínicos, nutricionales, culturales, económicos y psicosociales, pero si podemos modificar medidas nutricionales como tratamientos alternativos que mejoran la sobrevida de estos pacientes.
  3. 3. ANTECEDENTES EN EL HOSPITAL ALEMAN NICARAGUENSE Durante el ciclo Enero 2013- Enero 2014 en el servicio de cirugía del hospital Alemán Nicaragüense se encontraron un total de 20 casos de pacientes que presentaron fístulas entero cutáneas. El sexo femenino fueron 60% (12) del total y masculinos 40% (8) casos Dentro de las causas que provocaron las fistulas el 100% fueron postquirúrgicas y de estas el 80% (16) emergencias y 20% (4) de la programación quirúrgica. Se determino que el sitio de origen de las fistulas, el 60% (12) correspondieron al yeyuno, un 20% (4) al colon, un 10% (2) al duodeno y un 5% (1) tanto para el Íleon como a otro órgano el que fue colovesical . El tipo de trayecto fistulosos el 90% (18) de los pacientes era solo el trayecto sin cavidades intermedias y el 10% (2) de los pacientes presentaron cavidades o cámaras entre el origen de las fistulas y la piel. Otro de los factores importantes para evaluar el cierre de las fistulas es si el tránsito intestinal fue conservado o no encontramos que el 85% (17) el transito se encontraba conservado mientras que el 15% (3) presentaron obstrucción distal. Uno de los principales problemas a tratar es el gasto de la fistula en cuanto a las 24 horas diarias y encontramos que el 55% (11) presentaron gasto bajo y que el 45% (9) presentaron gasto alto en 24 horas. Del manejo médico de las fistulas se encontraron que el 35%(7) no recibió ningún tratamiento, el 20% (4) recibieron bloqueadores H2 y otro 20% (4) alimentación parenteral parcial, se revisaron los pacientes que recibieron tratamiento alternativo los cuales siempre tuvieron tratamiento combinado y no únicamente el alternativo, encontrando que el 30% (6) de estos recibieron la terapia médica y terapia alternativa. Del tratamiento quirúrgico efectuado encontramos que el 45% (9) al menos se realizó una re laparotomía para realizar lavado y drenaje de cavidad, el 30% (6) no se realizó ninguna cirugía, el 15% (3) se realizó resección y anastomosis del sitio de la fistula, y el 5% (1) se realizó colostomía y control fistula dirigiéndola hacia el exterior. Del total de los pacientes se encontró que el 50% fallecieron y 50% se dio de alta. De los pacientes que presentaron fistulas de gasto bajo 55% (11) el 55% (6) de estos fueron dados de alta y el 45% (5) fallecieron; del total de los pacientes con fistula de gasto alto 45% (9) el 44.4% (4) fueron dados de alta y el 63.6% (5) fallecieron.
  4. 4. JUSTIFICACION Durante El ciclo 2013- 2014 en el servicio de cirugía general del hospital Aleman Nicaragüense se manejaron un total de 20 pacientes con diagnostico de fistula entero cutánea, todas como consecuencia a laparotomías realizadas en este mismo centro. La mortalidad general fue del 50 %, muy por encima del promedio internacional del 18- 30 %. La mortalidad de fistulas de gasto bajo fue de 50 % y de este grupo de pacientes la mitad fueron sometidos a tratamientos quirúrgicos mayores. Los manejos del problema fistuloso no fueron uniformes, obedecen mas a la experiencia personal y en la gran mayoría de casos los manejos médicos fueron incompletos debido a múltiples factores tanto médicos como administrativos. La presente guía pretende ser un punto de referencia local y se someterá al consenso del colectivo de cirujanos del hospital a fin de unificar definiciones, criterios de manejo medico y quirúrgico. CRITERIOS DE EXCLUSION 1. Fistulas entero cutáneas congénitas 2. Fistulas esofágicas 3. Fistulas gástricas. 4. Fistulas pancreáticas y biliares.
  5. 5. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BASICOS DEFINICION: Fistula enterocutánea se define como a las comunicaciones epitelizada entre el tubo digestivo y la piel, la mayoría de las veces originadas como complicación de una intervención quirúrgica, son comunicaciones anormales entre dos superficies epitelizadas. Se pueden presentar en cualquier segmento del tracto gastrointestinal. ETIOLOGIA: Existen factores generales y locales que favorecen su aparición. -Factores generales: Edad avanzada, hipoproteinemia, estado nutricional general, anemia aguda, insuficiencia renal o hepática y la presencia de cáncer. -Factores locales: Enfermedad inflamatoria intestinal, peritonitis y la enteritis actínica. Tanto los factores generales como locales actúan impidiendo el proceso normal de cicatrización de suturas y anastomosis. -Las enfermedades inflamatorias por sí mismas pueden ser causa de fístula enterocutáneas. En la enfermedad de Crohn, las fisuras que atraviesan la pared intestinal originan perforaciones intraperitoneales localizadas con formación de abscesos. El drenaje espontáneo o quirúrgico al exterior de estos abscesos establece la fístula entre el intestino y la piel, con menor frecuencia en la actualidad. -Las enfermedades neoplásicas pueden ser causa de fístula (por ejemplo, extensión de un carcinoma de colon a través de la pared abdominal anterior). Finalmente, el drenaje percutáneo de colecciones intraabdominales en ocasiones produce fístulas por perforación accidental del intestino. Mecanismos de las fistulas enterocutáneas postoperatorias : 1. Dehiscencias de anastomosis o suturas. 2. Traumatismo intraoperatorio. 3. Necrosis por electrocoagulación o forcispresión. 4. Incarceración en sutura parietal. 5. Isquemia intraoperatoria. 6. Desvitalización de asa intestinal. 7. Tubos de drenaje. 8. Cuerpos extraños.
  6. 6. CLASIFICACION: Según su débito diario: Gasto alto: Más de 500 ml/día) Gasto bajo: Menos de 500 ml/día). Según su localización: Duodenales (terminales o laterales) Yeyunales, Ileales Colónicas. Según sus características anatómicas: Trayecto fistuloso único Trayecto fistuloso con cavidad intermedia. Trayecto fistuloso con orificios múltiples. CONSECUENCIAS FISIOPATOLOGICAS: Desnutrición, desequilibrio hidroelectrolitico, la destrucción parietal y la infección. Desnutrición : Caracterizada por una pérdida ponderal mayor del 10 % del peso habitual. Se debe a una inadecuada ingesta calórica, a la pérdida del reservorio gastrointestinal y al incrementado gasto energético debido a la sepsis. Este hipermetabolismo se asocia a un estado catabólico caracterizado por el balance nitrogenado negativo, producto de la hipoproteinemia resultante de la disminución del aporte, la pérdida excesiva (sobre todo en las fístulas yeyunales proximales) y la proteólisis muscula. Destrucción parietal: La destrucción eccematosa de la piel alrededor de la boca fistulosa puede ser uno de los problemas más graves asociados con esta patología. El dolor y el prurito causados por el contacto de la secreción digestiva con la piel desprotegida pueden ser prevenidos siempre que el tratamiento se instituya inmediatamente después que aparece la fístula. Infección: Las fístulas pueden ocasionar infección local o general. Puede afirmarse razonablemente que una fístula con infección adyacente es poco probable que cierre. 85 % de la mortalidad de las fistulas es por sepsis. Aun con soporte nutricional total, si persiste el estado séptico la mortalidad será muy elevada.
  7. 7. Deshidratación: Es en magnitud y asociada a la localización según el tracto gastrointestinal comprometido, esto suma al pronóstico del paciente pérdidas de electrolito, de volumen y desequilibrio acido base que suma aún más el mal pronóstico del paciente, estos deben de estarce reponiendo según las necesidades diarias de cada paciente. Enfermedades Asociadas y pronóstico: Las enfermedades que comprometen la vascularización y oxigenación de los tejidos son factores desfavorables para el cierre de las fistulas Dentro de las patologías que comprometen dicho cierre están las diabetes mellitus, las enfermedades ateroescleróticas, las enfermedades hipertensivas, enfermedades asociadas a las cicatrización , las deficiencias enzimáticas de los factores de la coagulación, los pacientes con VIH SIDA y que estén con carga viral alta, los pacientes con tratamiento para cáncer y que estén tomando tanto quimioterapia y radioterapia, pacientes que estén con plejias y que se encuentren encamados, isquemias localizadas por escaras por encamamientos prolongados y por enfermedades trombocitopénicas, las enfermedades mentales que aumentan el mal pronóstico por los cuidados directos a las que se realizan mal o se desatienden durante las mismas y las edades extremas que se dificulta la resolución de las mismas por el estado inmunológico de estos pacientes. Diagnóstico: Presencia de fístula. Durante el postoperatorio inmediato, antes de la exteriorización de líquido intestinal, por lo general existe fiebre, taquicardia, disminución de la diuresis, dolor a la palpación, distensión abdominal y inflamación en la herida quirúrgica. Todos estos signos prenuncian la salida del líquido entérico por algún drenaje o directamente por la herida. No siempre el diagnóstico resulta así de claro, ya que en heridas con supuraciones de olor fétido es difícil descartar la presencia de una fístula entérica, y, por otro lado, los exudados recogidos por el drenaje pueden no ser otros que los derramados durante el acto operatorio. Se deben dilucidar los siguientes interrogantes: 1) ¿Cuál es el sitio de origen de la fístula? 2) ¿Cuál es la magnitud de la solución de continuidad intestinal? 3) ¿Existe obstrucción distal? 4) ¿Cuál es el débito diario? 5) ¿Existe cavidad intermedia? 6) ¿Existen abscesos o peritonitis asociados?
  8. 8. Sitio de origen. Los antecedentes de la cirugía previa y las características del líquido obtenido orientan sobre el sitio de origen. En las fístulas altas la ingestión de sustancias colorantes como el azul de metileno permite corroborar el diagnóstico. Sin embargo, debido a variaciones en la velocidad del tránsito intestinal, la mayor o menor rapidez con que aparece el colorante por la fístula no permite presumir su sitio de origen. Fistulografía. Resultan de mayor utilidad los estudios radiológicos contrastados, por cuanto permiten establecer las características del asa lesionada y su localización. La introducción de contraste yodado en medios hidrosolubles por el orificio de la fístula para observar adonde se dirige proporciona una valiosa información. Da mejores resultados en aquellas fístulas con boca estrecha y bien definida, y es menos valiosa en aquellos casos con herida abierta y elevado débito. El método de cateterización depende del tamaño del orificio de la fístula. Si es muy pequeño, sólo se introduce el extremo de un catéter plástico fino. Si, por el contrario, permite el pasaje de una sonda de Foley pequeña, ésta debe insertarse y el balón inflarse hasta el punto en que el catéter quede fijo y la luz fistulosa ocluida. Se infunde el contraste al mismo tiempo que se observa su progresión radiológicamente. En esta etapa es indispensable la presencia del cirujano ya que el conocimiento directo adquirido puede servir en una futura operación. Es conveniente documentar radiológicamente el relleno de una cavidad intermedia y la entrada al intestino en posiciones de frente, de perfil y oblicua. Ingesta de bario. Los estudios contrastados con bario son útiles en fístulas de alto débito. La técnica usada depende del problema en estudio. Por ejemplo, la ingesta de bario o de sustancia yodada hidrosoluble gastrointestinal será suficiente para poner de manifiesto una fístula duodenal o de las primeras asas yeyunales. Cuando es más distal, el cirujano debe presenciar el estudio todo el tiempo que sea necesario hasta la aparición del material de contraste a nivel de la lesión intestinal. El enema baritado o con sustancia hidrosoluble es un recurso que puede utilizarse ante la sospecha de una fístula en algún sector del colon. En algunas oportunidades resulta beneficioso combinar la fistulografía con el tránsito por ingesta o por enema. Endoscopio: Los estudios endoscópicos como la gastroduodenoscopia, la colonoscopia y la cistoscopia pueden brindar excelente información tanto de la enfermedad de base como de la fístula. Magnitud de la solución de continuidad. La inspección visual directa de la fístula en la profundidad de una herida quirúrgica es la primera aproximación de su magnitud.
  9. 9. Cuando la exteriorización del débito fistuloso es a través de un drenaje, la cuantificación diaria de éste permitirá inferir la dimensión de la dehiscencia. En general, el débito es directamente proporcional a la solución de continuidad. Cavidad intermedia. Se denomina así a la presencia de una cavidad entre la piel y el defecto en la pared intestinal. El método más confiable para su demostración es la fistulografía. Su existencia implica un factor desfavorable para el cierre espontáneo de la fístula y obliga al drenaje adecuado de la cavidad. Obstrucción distal. La presencia de un obstáculo distal a la fístula condiciona la perpetuidad y el incremento del débito fistuloso. Su comprobación por medio de la ingesta de bario o el colon por enema constituye una indicación perentoria de intervención quirúrgica. Infección. Los métodos diagnósticos mencionados permiten aclarar la anatomía de la fístula, pero no necesariamente la presencia de un absceso asociado. Este puede sospecharse por la clínica y demostrarse por ultrasonido, tomografía computadao estudios con isótopos. La importancia del examen físico en la detección de abscesos no debería tener que reiterarse, pero no hay duda de que en la actualidad el gran progreso tecnológico lleva a olvidar su valor. El hallazgo de una tumefacción con dolor a la palpación, o simplemente un abombamiento en el abdomen, los flancos, el recto o la vagina, es a menudo un buen indicio de la existencia de un absceso. Estudio ultrasonográfico es sumamente util para la detección del absceso, pero hay que recordar que un estudio negativo no lo excluye, sobre todo cuando el juicio clínico sospecha su presencia. En tales circunstancias es necesario emplear otros métodos de detección y localización. En este sentido, la tomografía computada es la técnica de investigación más sensible para la búsqueda de abscesos que no se pueden descubrir por palpación o que son dudosos en la ecografía. Además de visualizar la lesión, permite el examen de sus límites anatómicos y la planificación de su abordaje. Los estudios isotópicos pueden ser valiosos, pero resultan difíciles de interpretar. Deberían usarse cuando los otros métodos descritos han fracasado.
  10. 10. PRONOSTICO DE LA FISTULA Buen pronostico:  Unica  Ileal o ileocolica  Bajo debito  Lateral  trayecto corto directo  Intestino sano  Ausencia de obstrucción distal MAL PRONOSTICO  Gran solución de continuidad  Multiple  Eversion de los bordes  Alta yeyunal  Debito alto  Terminal  Complejas  Obstruccion distal  Tejido enfermo  Lesiones asociadas: a) Grandes pérdidas de pared b) Abscesos, trayecto epitelizado, presencia de mallas PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 6 etapas de abordaje I. Resucitación agresiva II. Caracterización de la fístula III. Control de la fístula/protección de la piel IV. Soporte nutricional V. Vigilancia de la sepsis VI. Cirugía definitiva
  11. 11. I. Reanimación agresiva En principio se recomienda dejar al paciente en NPO durante el primer momento de abordaje. Se debe calcular los requerimientos de líquidos y electrolitos según el déficit En las primeras 24 horas se debe iniciar reposición de los mismos con solución salina iso osmolar más los requerimientos calculados de potasio y magnesio. Se recomienda mantener al paciente con un margen de un litro demás sobre las perdidas hídricas medidas. Los líquidos se administraran mediante catéter venoso periférico y se valorar según la evolución del paciente el uso temprano de catéter venoso central Una vez estabilizado hemodinamicamente se puede introducir hidratación vía oral. La solución más recomendada es el suero oral proporcionado por la OMS, agregándole glucosa o polímeros de la glucosa. Esto facilita la reabsorción del sodio y lo lleva a niveles óptimos de 120 miliosmoles por litro. Se debe indicar en un primer momento medición de electrolitos séricos, sodio, cloro, potasio y magnesio. De ser posible la medición completa de oligoelementos. Se toma muestra arterial de sangre para gasometría y determinación del ph a fin de iniciar la corrección de la acidosis con la que inicialmente cursan estos pacientes. Tomar muestras de BHC, glicemia , creatinina, urea en sangre. Medir el perfil hepático. Cuantificar el nivel sanguíneo de proteínas totales, albumina y globulina. Tp y TPT. Utilizar una prueba de procalcitonina como marcador evolutivo de la sepsis . Corrección Hidro electrolitica y Acido - básica Drenaje de abscesos visibles y abordables fácilmente. Cobertura con antibioticoterapia de amplio espectro para gram negativo, positivo y anaerobios. Se recomiendan los esquemas terapeuticos para peritonitis severa del protocolo nacional de cirugía Minsa , normaN-052. .II. Caracterización de la fistula: Hacer prueba con azul de metileno para evidenciar la fistula, Dar al paciente via oral 150 cc de agua con 10 cc de azul de metileno. Cuando el paciente este estable indicar fistulografía con medio hidrosoluble
  12. 12. Evaluación del tracto Gastro Intestinal. Serie Gastro Intestinal Alta. Colon baritado Si se sospecha colección intrabdominal indicar ultrasonido o TAC de abdomen Los estudios endoscópicos quedaran a criterio del cirujano tratante. III. Control de la fistula y protección de la piel: Los objetivos de los cuidados de la piel consiste en conservar la integridad de esta y en frenar el drenaje de material por la fistula. Otros propósitos de la asistencia eficaz de la piel son comodidad, control del mal olor y conservación del bienestar, la independencia y la movilidad del paciente. BOLSAS: se disponen de muchos tipos que ofrecen distintas características para usarse en las fistulas del tubo digestivo. Varían en tamaño para adaptarse a las áreas de la superficie peri fistular pequeñas y grandes. Además los dispositivos se pueden elaborar con bolsas de basura, una pasta y una barrera cutánea, en el hogar. BARRERAS CUTANEAS: tienen diferentes formas, como obleas sólidas, polvos, pastas, nebulizaciones y líquidos para impregnación, pomadas y cremas. Las barreras cutáneas solidas son obleas con base de pectina que tienen su propia superficie adherente que se funden y forman un sello cuando entra en contacto con la piel caliente. Los polvos de barrera son con base de pectina o goma de caraya que se usan con la finalidad de crear una superficie seca para la colocación de la bolsa o de las barreras adherentes a la piel. Las barreras liquidas en forma de nebulizaciones o de paquetes individuales brindan una película protectora a la piel y ayudan a crear una supericie pegajosa para la colocación de la bolsa. Las cremas y las pomadas tiene una base de zinc o de vaselinay sirven para sellar a prueba de agua y proteger la piel. IV. Soporte nutricional. La valoración del paciente con una fistula gastrointestinal desempeña una función clave en el tratamiento clínico amplio de las fistulas gastrointestinales. Una valoración clínica que se obtiene de una historia clínica detallada y de una exploración física amplia nos
  13. 13. aportara los pilares fundamentales para el tratamiento así como una valoración nutricional que persiga:  Información basal sobre la valoración nutricional  Garantizar la provisión adecuada de nutrientes en general  Garantizar de manera específica que los pacientes estén reaccionando al tratamiento nutricional. Ya son bien conocidos y estudiados los efectos negativos de la mal nutrición en los pacientes en general. La mal nutrición tiene un efecto dañino sobre todos los aparatos y sistemas importantes del cuerpo y por lo tanto afecta a su estructura y a su función. Existe una relación directa entre el estado nutricional deficiente y los resultados de mala clase, complicaciones gastrointestinales sépticas y no sépticas, con inclusión de muerte y estancia prolongada en el hospital. La malnutrición afecta el funcionamiento del tubo digestivo después de la operación y produce un retraso en la readopcion de la ingestión oral normal. La hipoproteinemia produce dilación del vaciamiento gástrico e ileo prolongado, dehiscencia de las heridas con mayor frecuencia y aumento del riesgo de infecciones. La malnutrición disminuye también el tamaño y la función del musculo esquelético con reducción de la capacidad vital y de la ventilación por minuto en reposo y trastornos de la reacción ventilatoria hipoxica acompañada de deterioro de los músculos de la respiración y como consecuencia mayor incidencia de bronconeumonía, sepsis pulmonar y necesidad de intubación. Hay menor volumen circulatorio y disminución del filtrado glomerular con trastornos de la función renal e insuficiencia renal. En pacientes desnutridos hay disminución de la actividad fibroblastica lo que da por resultado el retraso de la cicatrización de las heridas. APOYO NUTRICIONAL EN LAS FISTULAS GASTROINTESTINALES La función del apoyo nutricional en forma de nutrición parenteral total o de nutrición enteral en el tratamiento de las fistulas es, primordialmente, la de los cuidados de sostén para prevenir el deterioro ulterior de la malnutrición y por lo tanto del paciente debilitado que experimenta una fistula. Más aun se ha sugerido que el apoyo nutricional disminuye o modifica la composición de las secreciones gastrointestinales y pancreáticas. Por lo que se considera que tiene una función terapéutica primaria. El apoyo nutricional se inicia pronto para prevenir las perdidas nutricionales ulteriores y restituir las deficiencias nutricionales. Parte de la etapa inicial del tratamiento inicial de
  14. 14. las fistulas consiste en detener la ingestión oral mientras se determina la vía óptima para el apoyo nutricional. INTERRUPCION DE LA INGESTION ORAL. Los pacientes en el que se sospeche una fistula gástrica, duodenal, pancreática o de intestino delgado, los autores recomiendan detener todas las formas de ingestión oral por que la alimentación estimula las perdidas ulteriores de líquidos, electrolitos y proteínas. INICIACION DEL APOYO NUTRICIONAL Lo que se recomiendo es el uso de la ecuación de Harris Benedict para calcular las necesidades energéticas y se efectúan modificaciones con respecto a los factores de actividad y de lesión. Es frecuente la disminución del drenaje por la fistula al iniciarse la TPN. NECESIDADES DE AGUA: Hay mutiples esquemas el mas utilizado en la practica es el de las necesidades de agua con base en el gasto calórico (1ml/Kca/24hrs) porque por lo general se requiere 1 ml de agua por cada caloría consumida. NECESIDADES DE ENERGIA Y NITROGENO: La energía derivada de los nutrientes entérelas y parenterales debe incluir el costo calórico de diversos factores entre ellos 1) necesidades energética en reposo (5 al 10% mayor que las necesidades basales). 2) factor de estrés. 3) factor actividad. En el ejercicio clínico y en ausencia de técnicas especializadas para medir las necesidades energéticas, los requerimientos calórico para satisfacer el gasto metabólico basal se calculan por medio de ecuación de Harris Benedict. Estas ecuaciones se basan en estatura (H), Edad (A), peso (W), y genero de los adultos normales. Para los varones: BME (Kcal/d)=66.4730 más 13.7516 (W) mas 5.0033 (H) menos 6.7550(A) Para las mujeres: BHE (Kcal/d)= 655.095 más 9.563 (W) mas 1.8596 (H) menos 4.6756 (A) La oxidación máxima de la glucosa aplicada por via intravenosa se acerca a 15 g/hora. A niveles mas elevados de administración se incrementa la producción de dióxido de carbono y se estimula la síntesis de grasa.
  15. 15. Las venoclisis excesivas de glucosa exógena obstaculizan las funciones respiratorias y hepáticas en los pacientes bajo estrés grave. La glucosas suprime de forma importante la gluconeogénesis, de aquí que la glucosa parenteral debe de ser fuente calórica principal en la TPN y que el resto de las caloría provengan de las grasas. Por tanto, la adición de grasa a la TPN con glucosa, como se hace en la actualidad bajo el sistema de tres en uno, puede lograr ahorradores proteínas y anabolia importantes. Los aminoácidos se proporcionaran de 1.0 a 1.2 g/kg/dia, se prescriben 1.5 a 2.0 g/kg/dia para la restitución y 2.0 a 2.5 g/kg/dia para los pacientes que tienen perdidas excesivas. El acceso venoso para la nutrición parenteral total debe de realizarse bajo la canulacion venosa central. Se deben de ordenar las soluciones parenterales, la forma se basa en un sistema sencillo de aplicación del concepto de mezcla de tres en uno (formulas estandarizada) y ofrece las siguientes características: 1. Concentración estándar con finalidad general ( 70g de glucosa, 15g de aminoácidos, 30g de lípidos por cada 1000ml). 2. Las recomendaciones diarias de electrolitos, vitaminas y elementos en indicios. 3. Adición de heparina para prevenir la trombosis de los catéteres. 4. Añadidura de vitamina k cada semana. 5. Opción de añadir insulina y un bloqueador de los iones H 6. Pruebas de laboratorio para vigila la tolerancia inmediata y a largo plazo de la TPN por el paciente. TIPOS DE FORMULACIONES PARAENTERALES. La mayoría de los pacientes recibirán un excelente servicio mediante la fórmula de TPN estándar de finalidad general y combustibles mixtos. La tolerancia a la glucosa en caso de TPN es optima cuando se brindan 30 a 50 % de las calorías en forma de grasa. El uso de lípidos en la TPN tiene como finalidad satisfacer las necesidades de acidos grasos esenciales, a la vez que evitar los efectos indeseables de la sobrecarga de glucosa. Es controversial el uso de TPN enriquecida con aminoácidos de cadena ramificada. NUTRICION ENTERAL En caso de fistulas de esófago, parte del ileon o colon debe de considerarse la conveniencia de administrar apoyo nutricional enteral. En el caso de las fistulas
  16. 16. esofágicas la nutrición enteral se puede administrar en un sitio distal en relación con la fistula y por lo tanto se estar recurriendo al tubo digestivo intacto. Se puede utilizar técnicas de acceso al tubo digestivo para la nutrición enteral como: 1. Sonda nasogástrica 2. Faringostomia y esofagostomia 3. Yeyunostomia Se deben de utilizar fórmulas de orden enteral estandarizadas a fin de satisfacer las necesidades calóricas del paciente. En general las fórmulas de nutrición enteral se clasifican en dietas para enfermedades específicas, dietas elementales, restitución de alimentos, complementos y componentes modulares. Estas formas estandarizadas garantizan el control de calidad de la asistencia y la administración de esta forma de tratamiento. INDICACIONES PARA INTERRUMPIR EL APOYO NUTRICIONAL 1. Sepsis confirmada o una complicación metabolica grave como hiperglicemia, coma no cetosico o hiperamonemia. 2. Si se ha logrado el punto final de la rehabilitación para el apoyo nutricional y se ha fijado la fecha para cerrar la fistula del tubo digesttivo. 3. Enfermedades subyacentes terminal V. Control de la sepsis El control de la sepsis se basa en asegurar el drenaje de todas las colecciones y en la cobertura antibiótica de amplio espectro. Es indispensable ubicar la presencia de las colecciones utilizando los medios diagnósticos disponibles como el ultrasonido, la tomografía y otros estudios avanzados, sin desestimar el cuadro clínico como elemento fundamental. Una vez identificada la colección debe de valorarse el uso de métodos menos invasivos para su evacuación como seria el drenaje percutáneo guiado por ultrasonido. Si esto no es posible debe intentarse lo antes posible el drenaje de la colección a cielo abierto en cuanto las condiciones del paciente lo permitan.
  17. 17. No se debe olvidar que mientras persista una colección intrabdominal el pronostico para el cierre de la fistula será muy sombrío, aun si el paciente estuviera recibiendo nutrición parenteral total. VI. TERAPIA DEFINITIVA: Las fistulas de gasto bajo deben de manejarse con tratamiento medico. Las indicaciones quirúrgicas son dos: 1-Existencia de una colección que deba ser drenada a cielo abierto y en este caso no se debe intentar ningún procedimiento más allá del drenaje. 2- Persistencia de la fistula después de 6 semanas de tratamiento medico continuo y completo. En las fistulas de gasto alto el manejo inicial siempre será medico y es fundamental el aporte nutricional parenteral de forma temprana Los procedimientos recomendados serán según el origen anatómico de la fistula y si estas son únicas o múltiples. La cirugía de elección debe ser radical y agresiva. El cierre primario del orificio fistuloso fracasa en el 85 % de los casos por tanto no se recomienda. Intentar la corrección quirúrgica de la fistula entero cutánea antes de 10 días trae consigo aumento de la morbilidad y mortalidad. Por lo general las fistulas de gasto alto con el soporte medico completo tienden a pasar a gasto bajo antes de la quinta semana. Los procedimientos recomendados son: 1. Resección y anastomosis del segmento afectado. Para poder realizar este procedimiento es indispensable que se cumplan estos requisitos: a). El abordaje será a través de incisión que dista de 5cm de la cicatriz quirúrgica original, para llegar a un área virgen donde las adherencias son más laxas y a partir de esa zona iniciar la disección del intestino. b). Deberá liberarse todo el intestino distal y proximal para asegurar que este no este ocluido. c). El grado de sepsis intrabdominal debe de considerarse manejable. Si existe severa sepsis no debe intentarse este procedimiento. 2. Ostomías En caso de fistula de íleon o de colon y en presencia de sepsis intrabdominal severa debe considerarse la realización de ileostomía o colostomía temporal 3. Desfuncionalización del segmento intestinal que presente fistula: Esto se logra
  18. 18. mediante un procedimiento de exclusión que salte la fistula y una anastomosis termino terminal de los cabos no afectados. 4. Cierre con colocación de sondas intraluminales 5. Drenaje de abdomen con técnica al vacío y bolsa de Bogotá. Esta es la técnica de elección en pacientes con fistulas múltiples o que han sufrido varios procedimientos quirúrgicos sin éxito o que presenten colecciones intrabdominales difíciles de tratar. Procedimientos quirúrgicos según su localización. Duodeno. Las causas más comunes de fístulas duodenales obedecen, en primer término, a dehiscencias de suturas duodenales (piloroplastias, esfinterotomías transduodenales y cierres del muñón duodenal). En segundo lugar están aquellas que se originan por un traumatismo duodenal, ya sea accidental o quirúrgico. Estas últimas constituyen una reconocida complicación de la nefrectomía, de la cirugía biliar y de la hemicolectomía derecha, y si no se detectan en el momento de la intervención, se presentan como fístulas en el período postoperatorio. Todas las fístulas duodenales son difíciles de tratar debido al elevado contenido enzimático de la secreción. En consecuencia, es vital un buen cuidado del orificio fistuloso desde el comienzo, para que la piel no sea digerida. Si bien las fístulas duodenales externas tienen reputación de graves, en su mayoría el cierre puede inducirse con tratamiento conservador. En ese sentido deberían esperarse resultados satisfactorios en las fístulas terminales de un muñón duodenal y en las fístulas duodenales laterales posduodenotomía. Por el contrario, las fístulas de alto débito que se producen tras la dehiscencia del cierre de una úlcera duodenal y aquellas asociadas con enfermedades neoplásicas tienen pocas probabilidades de cerrar. El tratamiento quirúrgico consistirá en diverticulizar el duodeno drenándolo con sonda, gastroenteroanastomosis o cierre mecánico del muñón gástrico (si no están dadas las condiciones para anastomosar) y gastrostomía. Es recomendable dejar yeyunostomía para alimentación. Yeyunoíleon. El tratamiento quirúrgico definitivo requiere una laparotomía que permita exponer toda la cavidad abdominal, la liberación de asas intestinales de la peritonitis plástica acompañante, que podrían generar hipertensión endoluminal, y la resección amplia del asa fistulizada seguida del establecimiento de la continuidad intestinal. Dado
  19. 19. que en general existe un defecto parietal, debe considerarse el empleo de mallas de refuerzo o sustitución. Colon. La dehiscencia anastomótica es una grave complicación de la cirugía colorrectal, debido a su elevada morbimortalidad. Las cifras comunicadas varían entre el 2 y el 51 %, pero su incidencia real es difícil de establecer a causa de los diferentes criterios clínicos y radiológicos empleados para definirla. Son más frecuentes las dehiscencias en las suturas colónicas izquierdas y colorrectales bajas. La clínica depende de la magnitud de la dehiscencia. Si ésta es pequeña y se encuentra dirigida, se evidenciará salida de materia fecal a través del drenaje. El débito es escaso, no hay repercusión del estado general y el cierre espontáneo puede producirse entre 7 y 15 días. Si la dehiscencia es mayor, la salida de materia fecal puede ocurrir a través del drenaje, alrededor de éste o por la herida abdominal. Se establecen dos situaciones: peritonitis localizada y peritonitis generalizada. Se recomienda una conducta terapéutica conservadora en casos de fístula dirigida con escaso débito y tránsito intestinal indemne, sin repercusión general. Cuando hay repercusión general y peritonitis localizada, es recomendable la exploración, el lavado, el drenaje, la ostomía desfuncionalizante o el divorcio de cabos. En la peritonitis generalizada con importante dehiscencia se procederá al desmantelamiento de la sutura, el divorcio de cabos, el lavado de la cavidad y el drenaje. TRATAMIENTO COADYUVANTE: -Uso de somatostatina La somatostatina es un péptido de 15 aminoacidos y se ha utilizado desde la década de los 80 para el control del débito de las fístulas enterales por sus efectos inhibidores de la secreción gástrica, pancreática e intestinal. Su vida media corta, 1,1-3 min, obliga a la administración en perfusión IV continua. Los análogos de la somatostatina octreótido y lanreótido tienen una vida media mas larga; para el octreótido 90-120 min, lo que permite su administración subcutánea, 100 μg, dos o tres veces al día y su utilización en pacientes ambulatorios. La secreción disminuye tras cada dosis, pero comienza a aumentar pasadas 4 horas. La somatostina en perfusión no presenta el inconveniente de la fluctuación de la secreción gastrointestinal. Debe administrase en bolus de 250 μg, seguido de perfusión de 250 μg/hora. Al finalizar el tratamiento, en las últimas 48 horas, se reduce la dosis a 125
  20. 20. μg/hora, ya que la interrupción brusca de la perfusión da lugar a un efecto rebote con aumento de la secreción, reduciendo así su eficacia. Los beneficios potenciales de la somatostatina son la reducción del débito de la fístula, que facilita el manejo y el confort de los pacientes. Son escasos los efectos adversos a corto plazo, como diarrea, rubefacción, taquicardia, dolor abdominal e hiperglucemia. En una revisión reciente de cinco estudios controlados con somatostatina, todos demostraron una reducción del tiempo de cierre de la fístula. -Uso de vino y mermelada de guayaba: Las propiedades del vino tinto en el tratamiento de las fistulas son conocidas en base a su alto contenido de taninos. De igual manera el gran aporte calórico de la guayaba en forma de mermelada, sumado a su alto contenido de vit. C han, demostrado gran utilidad como tratamiento coadyuvante en el manejo alternativo de fistulas enterocutanes de gasto bajo. No tiene utilidad en fistulas de gasto alto. Estudio presentado por Dr. F. Jiménez realizado en el hospital Alemán Nicaraguense en Marzo de 2015, encontró que en los pacientes con fistula de gasto bajo a los que se les dio tratamiento coadyuvante con 30 cc de vino tinto mas una cucharada de mermelada de guayaba dos veces al dia, en el 100 % de los casos fueron dados de alta y su periodo de estancia y cierre de la fistula disminuyo en 50 % con respecto a los paciente con fistula de bajo gasto que no recibieron esta terapia coadyuvante. Loperamide: 2-6 mg cada 6 horas . Administrar 30 minutos antes de la ingesta Ranitidina 50 mg IV cada doc horas .(Preferibles a los bloqueadores de bomba de protones) TRATAMIENTO RADIOGRAFICO DE FISTULAS GASTROINTESTINALES La participación radiográfica intervencionista en el tratamiento de las fistulas del tubo digestivo ha sido resultado de la aplicación generalizada del drenaje percutáneo de los abscesos. Se ha informado el tratamiento percutáneo satisfactorio de las fistulas biliares, gástricas, duodenales, pancreáticas y de intestino delgado. La mayoría de estos pacientes tratados de esta manera y con buenos resultados, tienen fistulas de drenajes escasos con una tasa de cierre que varía entre 50 y 84% cuando se aplican técnicas de tratamiento apropiadas. Las fistulas de gasto alto producen mas problemas sin embargo las técnicas percutáneas han disminuido su gasto y auxilian en
  21. 21. el tratamiento. La aplicación de una sonda de caucho rojo o un catéter manipulable (Medi Tech, Watertown, MA ), en el sitio del absceso es la finalidad mas buscada para dicho tratamiento. Estos medios menos invasivos para los pacientes que sufren estos problemas disminuye en grado importante la morbilidad y la mortalidad en los candidatos a la terapéutica por el acceso percutáneo.. Bibliografia: Ver anexos

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