Càrrega anticolinèrgica: Pensem-hi!
•Descargar como PPS, PDF•
0 recomendaciones•465 vistas
Pildora formativa presentada a la Jornada d'Actualització Terapèutica 2018
Recomendados
Recomendados
Más contenido relacionado
Similar a Càrrega anticolinèrgica: Pensem-hi!
Similar a Càrrega anticolinèrgica: Pensem-hi! (20)
Más de CedimCat
Más de CedimCat (12)
Càrrega anticolinèrgica: Pensem-hi!
- 3. 2-3 Caigudes / setmana Visió borrosa Restrenyiment Pèrdua de memòria Mareig Boca seca
- 4. Càrrega anticolinèrgica: Pensem-hi! XVIII JORNADES D’ACTUALITZACIÓ TERAPÈUTICA 2018 Àngels Pellicer Farmacèutica d’Atenció Primària. DAP Girona. ICS En col·laboració amb: Mar Casanovas1 , Laura Diego2 , Esther Ribes1 , Laia Robert2 i Gemma Rodríguez1 1 ICS 2 CedimCat Auditori Josep Irla, Girona. 24 de maig de 2018
- 5. Sabies que... un 20-50 % de la gent gran pren com a mínim un medicament amb activitat anticolinèrgica?
- 7. Odds Ratio 1,10 (IC95%, 1,08-1,14) pels fàrmacs anticolinèrgics amb un valor de 3 a l’ACB.
- 8. Evidència dels efectes adversos • Els risc absolut oscil·la entre 1-10% • Factors implicats: • No tots els medicaments = potència • Els efectes són acumulatius • La dosi importa • Indicis de que els efectes adversos són reversibles McCartney. BMJ 2015;350:h1428
- 9. Medicaments anticolinèrgics • Broncodilatadors • Antiespasmòdics urinaris (i GI) • Antiemètics/antivertiginosos • Antiparkinsonians • Antimigranyosos • Midriàtics Alerta amb els medicaments sense recepta! Medicaments amb efectes adversos anticolinèrgics • Antipsicòtics: Olanzapina • Antidiarreics: Loperamida • Hipnòtics: BZD • Anti-H2: Ranitidina • Antidepressius: Paroxetina • Analgèsics: Tramadol i fentanil • Antiepilèptics: Carbamazepina • Antihistamínics: Hidroxizina MEDICAMENTS AMB ACTIVITAT ANTICOLINÈRGICA
- 10. Com quantificar la càrrega anticolinèrgica? Escales anticolinèrgiques • ABC, ACB, ARS, Marante, Duran,… Discrepàncies en: Selecció de principis actius Si tenen en compte dosi o no • Desenvolupament eines on-line http://www.anticholinergicscales.es/ • Duran: una de les més aplicades al nostre entorn
- 11. I si... apliquem l’escala de Duran a Catalunya? Puntuació Duran Nombre de Pacients Percentatge 1 159.357 64,67% 2 61.017 24,76% 3 19.036 7,73% 4 5.299 2,15% 5 1.286 0,52% 6 325 0,13% 7 81 0,03% 8 15 0,01% 9 3 0,00% 10 1 0,00% Total 246.420 100% Gener 2018. Font de Dades. CatSalut 26.000 pacients
- 12. 1. Informació i formació Què s’està fent?
- 14. 1. Informació i formació 2. Eines de millora en la prescripció • ECAP • @Recepta Què s’està fent?
- 15. Alerta a l’ECAP • diapo e-cap?
- 16. Què podem fer des de la consulta?
- 17. 2. Realment cal un antiespasmòdic urinari? Mirabegró no és una alternativa apropiada 1. Benzodiazepines un motiu més per retirar-les 4. Alerta! Interacció amb inh. colinesterasa que redueixen l’eficàcia del tractament de l’Alzheimer 3. Antidepressius Si calen, valorar substituir paroxetina per sertralina?
- 18. Conclusió 1. No s’ha d’assumir que el deteriorament cognitiu és sempre d’origen neurològic... i si la causa és del medicament? 2. Revisió periòdica de la medicació • Retirar medicaments benefici-risc desfavorable • Si és imprescindible: alternativa o dosi • Monitoritzar efectes adversos 3. Minimitzar prescripció de medicaments amb activitat anticolinèrgica
- 19. “Iniciar un tractament és com la il·lusió del casament i retirar-lo és com l’agonia del divorci” Doug Danforth
Notas del editor
- Bon dia, Jo avui us volia parlar d’una pacient de 74 anys, la Raffaela...que ha vingut a viure a la Costa Brava, ve acompanyada del marit, ha tingut un parell d’AVC i ara té molts oblits i caigudes....a Itàlia li havien començat a diagnosticar una demència....
- Com heu vist, la Raffaela és una pacient polimedicada....i com us deia aquests són els simptomes que està presentant darrerament.... Penseu que podria ser degut a algun medicament?
- Càrrega anticolinèrgica: Pensem-hi!
- En la darrera dècada s’han publicat molts estudis (observacionals) que mostren que la prescripció de varis medicaments que acumulen propietats anticolinèrgiques incrementa de deteriorament cognitiu, demència, caigudes i mortalitat, especialment en la gent gran.
- Aquest mes de març es va publicar al BMJ un estudi de cas-control realitzat a Anglaterra amb 320.000 pacients, que conclou que existeix associació amb els antidepressius, els antiespasmòdics urinaris i el medicaments pel tractament de la malaltia de parkinson presos fins a 20 anys abans. És a dir, que el fet d’haver pres un d’aquests fàrmacs incrementa un 10% el risc de patir demència.
- Totes aquestes publicacions podem resumir-les en que: El risc absolut varia depenent de l’estudi , si bè pot ser d’entre 1-2% en alguns estudis, la realitat és que en d’altres pot arribar al 10% com el que acabem de comentar Els factors a tenir en compte són: Que no tots els medicaments tenen el mateix risc. Que els efectes son acumulatius Que cal tenir en compte la dosi. Es a dir, que tot i que un medicament presenti una activitat anticolinèrgica baixa, s’ha de tenir en compte que amb a dosis altes o bé quan es pren amb altres medicaments (també d’activitat anticolinèrgica baixa) el resultat pot ser significatiu. Per aquest motiu. cal tenir especial precaució en la gent gran amb multimorbilitats en la que és freqüent la utilització de varis medicaments amb activitat anticolinèrgica pel tractament de diferents patologies. En tot cas, la bona noticia és que també tenim evidència, tot i que s’ha dir que és escassa, de que aquests efectes anticolinèrgics podrien ser reversibles. De fet un estudi que ha mostrat que la retirada d’anticolinèrgics s’associa amb una reversió del deteriorament cognitiu. Per aquest motiu sembla que ens hauríem d’animar a fer una desprescripció “preventiva” d’alguns de medicaments. D’aquí la importància detenir ben identificats quins són els medicaments que presenten activitat anticolinèrgica
- D’entre la gran quantitat de medicaments que presenten activitat anticolinèrgica, alguns d’ells són fàcilment identificables per ser propiament anticolinèrgics: com els broncodilatadors i els antiespasmòdics urinaris. No obstant això hi ha altres medicaments que no és tan intuïtiu identificar-los i per tant generalment passen desapercebuts com les BZD, alguns ISRS com la paroxetina, el tramadol o el fentanil entre altres. S’ha de tenir en compte a més tots el medicaments que els pacients compren a la farmàcia sense recepta i que per tant no teniu disponible a l’estació clínica com la Dormidina® (doxilamina) o la Biodramina® (dimenhidrat)
- Com quantificar la càrrega anticolinèrgica? Per facilitar aquesta tasca s’han desenvolupat diferents escales. En general la idea és assignar una puntuació als medicaments en funció del grau d’activitat (hi ha discrepàncies entre elles) que permeten sumar la puntuació dels diferents medicaments que el pacient pren. Algunes d’elles tenen en compte la dosi. La més emprada al nostre entorn és la de Duran, que no té en compte la dosi. Aquesta taula fa una revisió sistemàtica de totes les publicades anteriorment, proposa classificar els fàrmacs d'alta o baixa carga anticolinèrgica i intenta solucionar les discrepàncies que hi ha entre les escales. Com que aquest és un tema que preocupa, durant els últims anys s’han desenvolupat eines on-line que faciliten el càlcul de la càrrega anticolinèrgica.
- En un tall al mes de gener d’enguany a Catalunya hi havia 250.000 ancians que prenien anticolinèrgics, Si apliquem l’escala de Duran veiem que el 90% d’aquesta població està per sota de dos punts, però que tenim un 10%, es a dir 26.000 persones amb més de 3 punts, n’hi ha un fins i tot un que té 10 punts [chiste], per tant el marge de millora és considerable.
- I amb aquesta situació què podem fer per millorar la seguretat dels pacients? Aquest és un problema identificat i que preocupa des de fa temps i és per això que s’han posat en marxa diferents estratègies: S’està fent formació i informació als professionals sobre aquest tema ....com en la sessió d’avui.
- També s’està fent divulgació a traves del butlletí groc ,el terapics, blogs,...
- El gran problema és que en gran quantitat d’aquests medicaments (com antipsicòtics o els de la malaltia de Parkinson) és difícil, sinó impossible, reduir la dosi o buscar una alternativa terapèutica. Per aquest motiu les mesures que s’han implantat busquen generar canvis en les situacions clíniques que ho permetin, així per exemple els que teniu ECAP, sabreu que salta al PreFaSeg i al self-audit i pels que no en teniu que sapigueu que està previst que dins de les iniciatives de seguretat a @-recepta s’ implementin mesures similars. e-CAP: implementades @-recepta: pròximament
- I què podeu fer vosaltres des de la consulta? Jo crec que hi ha 4 àrees senzilles d’identificar i en la que es pot millorar.
- BZD: penseu en les BZD com a fàrmacs amb elevada càrrega anticolinèrgica? Doncs...aquí teniu un motiu més per valorar la seva retirada. Anticolinèrgics i BZD han mostrat un efectes additius sobre el risc de caigudes i presenten uns efectes similars sobre el deteriorament cognitiu, la retirada d’aquests medicaments s’ha associat amb una reducció del risc de demència (Farrell. CMAJ; 2014) Antiespasmòdics urinaris: són medicaments que presenten una eficàcia molt modesta i en aquest perfil de pacients el risc d’efectes adversos superen àmpliament els suposats potencials beneficis. La recomanació és directament retirar aquest medicaments i no substituir-los perquè la propiverina, un nou anticolinèrgic, presenta els mateixos efectes adversos i mirabegró que s’ha promocionat com una alternativa, tampoc és efectiu i tot i que no té efectes anticolinèrgics, si que té efectes CV i realment no sé si “es pitjor el remei que la malaltia”. Antidepressius: és un altre grup sobre els que es pot treballar. Serà difícil introduir canvis en pacients amb tricíclics amb depressions resistents o una amitriptilina pel dolor però entre els ISRS els que porten paroxetina val la pena valorar substituir la prescripció per sertralina i que es considera el més adequat en persones d’edat avançada. Interaccions: Molta gent no és conscient de que els medicaments amb propietats anticolinèrgiques interaccionen pel propi mecanisme d’acció amb els inhibidors de acetilcolinesterasa (donepezil, rivastigmina i galantamina) fins al punt que aquests poden perdre l’eficàcia. Si tenim en compte que l’efectivitat d’aquests medicaments ja és controvertida no té sentit que es prescriguin amb medicaments amb activitat anticolinèrgica que comprometrà encara més la seva eficàcia. Aquesta qüestió és tan rellevant que en països com Canadà als pacients amb Alzheimer que porten un anticolinèrgic, l’estat no els hi finança la medicació. Vigileu perquè els estudis als nostre entorn (Castilla y Leon) mostren que al volant del 60% del pacients que prenen medicaments pel tractament de la malaltia d’Alzheimer porten almenys un medicament anticolinèrgic.
- Com que una càrrega anticolinèrgica elevada s’ha associat a caigudes, deteriorament cognitiu, demència i fins i tot a la mort cal que tinguem en compte que: En un pacient que acudeix a la consulta amb signes deteriorament cognitiu no s’ha d’assumir directament que el deteriorament cognitiu és neurològic, si no que cal fer una revisió de la medicació i valorar si en primera instància “ i si és el medicament?” per tal d’evitar una cascada terapèutica. Revisar periòdicament la medicació Valorar retirada de medicaments amb benefici risc desfavorable: antiespasmòdics urinaris Si el tractament és imprescindible valorar reduir la dosi o prescriure alternativa (paroxetina sertralina/citalopram) Monitoritzar els efectes adversos. Però en definitiva la clau per millorar l’ús i la seguretat dels anticolinèrgics és minimitzar l’ús d’aquest medicaments, especialment en la gent gran
- Farmacèutic Canadenc que treballa a un Sociosanitari
- Dit això ja només em queda donar-vos les gràcies per la vostre atenció.
- Ostres...perdo ... us preguntareu...què ha passat amb la Raffaela?, doncs que es va retirar tota la càrrega anticolinèrgica possible...i ja veieu lo estupenda que està ara. Així que recordeu...davant un deteriorament cognitiu...penseu sempre que pot ser per iatrogènia!