Priekšējās krusteniskās saites plīsums, tās ķirurģiska terapija.

1. 1
Priekšējās krusteniskās saites
(PKS) ķirurģiska terapija
Elīna Gulāne MF VI
14.03.2017., Rīga

2. 2

3. 3
 Biežāka ceļa saišu patoloģija
 Ikgadējā incidence populācijā 1 uz 3500
 Operāciju neveiksmes 8%
 Klasificē
- izolēti priekšējās krustensikās saites bojājumi
- komplekss kapsulas-saišu aparāta bojājums ar priekšējās
krustensikās saites bojājumu
http://www.uptodate.com/contents/anterior-cruciate-ligament-injury

4. 4
 Bezkontakta trauma
 Biežāk – valgus vai augšstilba iekšējās rotācijas
rezultātā pie fiksētas pēdas
 Hiperfleksijas trauma ( slēpojot)
 Reti – hiperekstenzijas trauma
Mehānismi

5. 5
 https://www.youtube.com/watch?v=jo1UlzDeY-o
 https://www.youtube.com/watch?v=M3AiRjLCuwk
Mehānismi

6. 6
Diagnostika
 Anamnēze
- Traumas mehānisms
- Sajūtas/ plīsuma skaņa traumas laikā
- Iespēja turpināt aktivitāti
- Sāpes
 Izmeklēšana
- Stāja, gaita
- Tūska, hemartroze
- Deformācija
- Sānu stabilitāte
- Priekšēji mugurējā stabilitāte
– Lahmana tests (sensit. 84%, specif. 100%)
– Priekšējās atvilktnes tests (sensit. 62%, specif. 67%)
– Pivot tests ( sensit. 38%)
- Kustību apjoms
- Neirovaskulārā izmeklēšana

7. 7
Radioloģiskā izmeklēšana
Magnētiskā rezonance ( “Zelta standarts”)
https://www.hampshireknee.co.uk/knee-problems/ligament-injury

8. 8
http://aclsurgeryla.com/acl-gallery/

9. 9
 KT 1000, KT 2000
 Lysholm knee score
 IKDC score (International Knee Documentation Committee)
 Tegner activity scale
 ACL quality of life (Anterior Cruciate Ligament)
 Limb hop distence symmetry
 LLO questionaire ( Lower Limb Outcome)
 ADL scale ( Activities of Daily Living)
Bojājuma objektivizēšana

10. 10
 KT 1000, KT 2000
 Lysholm knee score
 IKDC score (International Knee Documentation Committee)
 Tegner activity scale
 ACL quality of life (Anterior Cruciate Ligament)
 Limb hop distence symmetry
 LLO questionaire ( Lower Limb Outcome)
 ADL scale ( Activities of Daily Living)
Bojājuma objektivizēšana

11. 11
 KT 1000, KT 2000
 Lysholm knee score
 IKDC score (International Knee Documentation Committee)
 Tegner activity scale
 ACL quality of life (Anterior Cruciate Ligament)
 Limb hop distence symmetry
 LLO questionaire ( Lower Limb Outcome)
 ADL scale ( Activities of Daily Living)
Bojājuma objektivizēšana

12. 12
 KT 1000, KT 2000
 Lysholm knee score
 IKDC score (International Knee Documentation Committee)
 Tegner activity scale
 ACL quality of life (Anterior Cruciate Ligament)
 Limb hop distence symmetry
 LLO questionaire ( Lower Limb Outcome)
 ADL scale ( Activities of Daily Living)
Bojājuma objektivizēšana

13. 13
Indikācijas konservatīvai terapijai
 Vispārējas operācijas kontrindikācijas
 Minimāla locītavas nestabilitāte
 Izolēts PKS bojājums
 Mazas sporta ambīcijas
 Vecāki cilvēki
 Ceļa locītavas artroze
 Maza locītavas nestabilitāte, niecīga MRI atradne

14. 14
Indikācijas ķirurģiskai terapijai
 Totāls PKS bojājums, sānu
nestabilitāte
 Pozitīva objektīvo testu
atradne, asimetrija
 PKS + meniska bojājums
 Atkārtots ceļa locītavas
izteikts pietūkums (iemesls
–sinovīts)
 Subjektīva nestabilitāte celī
ikdienā un sportojot
 Nesen notikusi trauma ar
ceļa locītavas nestabilitāti
 Nestabilitātes radīti
skrimšļa bojājumi

15. 15
Operācija
 Izolētam bojājumam pirmo 48h laikā
 Maksimāli 5 mēnešu laikā pēc traumas
 Artroskopiska
 Retāk mini
artrotomija

16. 16
 Izolēts PKS plīsums
- Autotransplantāts no pes anserinus grupas ( m.semitendinosus,
m.sartorius, m.gracilis cīpsla)
 PKS plīsums + mediālās saites bojājums
- Autotransplantāts
- Mediālo saišu bojājumu biežāk ārstē konservatīvi. Ja mediālā
meniska bojājums, saites pārrāvumu ārstē ķirurģiski
 PKS plīsums + laterālās saites bojājums
- Autotransplantāts
- Laterālo saišu ķirurģiska terapija. Liela bojājuma gadījumā
aizvietošana ar m.biceps brachi vai m.semitendinosus cīpslu
 Politrauma, liels blakus esošo mīksto audu bojājums
- Ārējā fiksācija, sekundāra kapsulas rekonstrukcija

17. 17
 https://www.youtube.com/watch?v=9EgRHfoleLc
 https://www.youtube.com/watch?v=Xsq0sQp6DwU
Operācija

18. 18
Transplantāti
Autogēnie
- ceļa kaula saites vidējā trešdaļa ( pirmā izvēle)
- pes anserina muskuļu cīpslas
- četrgalvainā muskuļa cīpsla (retāk)
Allogēnie
- ceļa kaula saite
- Ahileja cīpsla
- m.tibialis posterior cīpsla
- m.semitendinosus un m.gracilis cīpslas

19. 19

20. 20

21. 21
Auto vs allotransplantāts
+
“Savi audi”
Neveiksmes 6 % gadījumu
-
Funkcionāli bojājumi
+
Labāks kosmētiskais efekts
Īsāks operācijas laiks
Saglabātas funkcijas
Izvēle revīzijas operācijās, pie
plašiem bojājumiem
-
Kalpošanas laiks
Iekļaušanās kaulā
Neveiksmes 9- 34%
Sliktāki rezultāti sportistiem (2-
4x)

22. 22
 Pētījuma nosaukums: Auto vai allotranplantāts
priekšējo krustenisko saišu rekonstrukcijā: meta-
analīze ar gadījumu analīzi
 Rezultāti:
- 13 pētījumi ar 1636 pacientiem
- Autotransplantāta pacientiem retāk klīniskās sūdzības, labāki
rezultāti vērtējot pēc IKDC, KT 1000 (p< 0.05), Tegnera
punktiem, pivot, Lahmana testiem
- Statistiski ticamu atšķirību nebija izvērtējot pēc Lyshoma
punktiem, subjektīvā IKCD, Daniel 1 leg hop testa ( p > 0.05)
- Salīdzinot rezultātus apakšgrupās, statistiski neatšķīrās
autotransplantātu un apstarotu allotransplantātu pacientu
rezultāti
Pētījums I
Kan, ZL., Yan, ZF. et.al. Autograft versus allograft in anterior cruciate ligament reconstruction: Meta-analysis
with trial sequential analysis. Medicine ( Baltimore), 2016, 95 (38), 4936.

23. 23
 Pētījuma nosaukums: Hamstringu autotransplantāta
vai mīksto audu allotransplantāta izmantošana
priekšējās krusteniskās saites rekonstrukcijā:
sistēmātisks pārskats un randomizēti kontrolētu
pētījumu meta-analīze
 Rezultāti:
- Pieci pētījumi ar 504 pacientiem
- Ilgāks operācijas laiks, ja izmanto autotransplantātu ( 77 pret
60 minūtēm, p=0.008)
- Statistiski ticama atšķirība nevienā no testiem netika atrasta
- Vienā pētījumā ievērojami lielāks saites kustīgums, ja izmantots
apstarots allotransplantāts
Pētījums II
Cvetanovich, GL., Mascarenhas, R. et. al. Hamstring autograft versus soft-tissue allograft in anterior cruciate ligament reconstructions: a systematic review and m
analysis of rendomized controlled trials. Arthroscopy, 2014, 30(12), 1616-1624.

24. 24
 Double Bundle/ Dubultkūlīša tehnika:
- tehniski sarežģītāka
- piemērota pacientiem ar attiecīga izmēra celi
- dārgāka - vajadzīga papildus stabilizēšana, ilgāks operācijas laiks
- lielāks tuneļu lūzuma, saplūšanas, nepareizas pozīcijas risks

25. 25
 Pētījuma nosaukums: Viena kūlīša vai dubultkūlīša
priekšējās krusteniskās saites rekonstrukcijas rezultāti
pēc triju un vairāk gadu novērošanas: randomizēti
kontrolētu pētījumu meta analīze
 Rezultāti:
- 941 pacients
- Labāka rotācijas stabilitāte ( pivot-shift test p=0.02), subjektīvās
pacieta sajūtas ( Lysholma tests p=0.04, Tegnera tests
p=0.002), mazākas osteoartrītiskas izmaiņas ( p=0.02)
pacientiem ar dubultūlīša operācijas tehniku
Pētījums III
Chen, G., Wang, S. Comparison of single-bundle versus double bundle anterior cruciate ligament reconstruction
after a minimum of 3 year follow-up: a meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of
Clinical and Experimental Medicine, 2015, 8 (9), 14604-14614.

26. 26

27. 27
Riski un komplikācijas
 Iekaisums
 Tromboze un embolija
 Asiņošana
 Nervu bojājums/ jušanas
traucējumi
 Stiprinājumu vaļīgums
 Transplantāta plīsums
 Artrozes attīstība
 Hronisks sinovīts
 Transplantāta atgrūšana
 Ceļa kaula lūzums
 Ceļa kustības ierobežojumi
 Sāpes
 Menisku bojājums
 Compartment-sindroms
 Kaulu un mīksto audu
distrofija
 Ceļa locītavas nestabilitāte

28. 28
Prognoze
 Atkarīga no bojājuma, pacienta konstitūcijas tipa
 Augsta līmeņa fiziskā aktivitāte, ja veikta operācija un
cītīgs pacienta darbs (82-95%)
 Salīdzinoši maz datu par terapijas efektivitāti 10-15
gadus pēc operācijas
 Konservatīva terapija korelē ar vēlāku nepieciešamību
pēc ķirurģiskas terapijas
 Jo biežākas subluksācijas, jo lielāks saišu, skriemeļu,
menisku bojājums

29. 29
Paldies par uzmanību!

30. 30
Literatūra
 American Academy of Orthopaedic surgeons. Management of anterior cruciate ligament injuries.
[tiešsaiste] – [atsauce 05.03.2017]. Pieejams internetā:
http://www.aaos.org/Search.aspx?id=32&pagesize=10&srchtext=%20acl
 S1-Leitline 012/005: Vordere Kreuzbandruptur. [tiešsaiste] – [atsauce 05.03.2017]. Pieejams
internetā: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012-005.html
 Long, W., Scott, N. Anterior cruciate ligament injuries and reconstruction:Inications, prnciples,
cutcomes. In: Insall & Scott Surgery of the Knee. Fifth edition. Livingstone , 2012, Chapter 41, 371-
384.
 Niska, J., Petrigliano, F., McAllister, D. Anterior cruciate ligament injurues. In: DeLeey & Drez’s
Orthopaedic sports medicine. Fourth edition. Saunders, 2015, 98, 1149- 1163.
 Philips, B., Mihalko, M. Artroscopy of the lower extremity. In: Campbel’s oparative orthopaedics.
Thirteen edition. Elsevier 2017, chapter 51, 2486-2566.
Skalas
 http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-36162011000600008&script=sci_arttext&tlng=en
 http://clinicalgate.com/the-international-knee-documentations-committee-rating-system/
 http://www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasures/DispForm.aspx?ID=1274