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14 isoinmunizacion durante_el_embarazo

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14 isoinmunizacion durante_el_embarazo

  1. 1. ISOINMUNIZACION MATERNO FETAL UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUADALAJARA DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DRA. ALICIA HERNÁNDEZ PEREYRA
  2. 2. Definición  Proceso patológico caracterizado por:  Incompatibilidad de uno o varios anfígenos de glóbulos rojos entre la madre y el feto  Presencia en sangre materna de anticuerpos contra los hematíes del feto  Paso de estos anticuerpos a través de la placenta hasta la circulación fetal  Fijación de los anticuerpos a los glóbulos rojos fetales y hemólisis de estos.
  3. 3. Sinonimia  Respuesta a diversos anfígenos. Esta por ser la forma más grave  Isoinmunizacion a RH  Isoinmunización Rhesus  Eritroblastosis fetal.
  4. 4. Frecuencia  Disminuido desde 1941 cuando Levine y col., reconocieron la enfermedad.  México: 15% de la población femenina es Rh negativo  La proporción de estas mujeres que se embarazan y sensibilizan es menor del 15%.  El riesgo aumenta con el numero de embarazos
  5. 5. Etiología  Madre Rh -, sensibilizada por transfusiones previas y consecuentemente con presencia de anticuerpos anti Rh en su sangre  Feto Rh +  Paso de anticuerpos anti Rh de la sangre materna a la fetal y consecuente destrucción de eritrocitos fetales por anticuerpos maternos.
  6. 6. Etiología  ANTES DEL PARTO  La destrucción de hematíes fetales produce anemia y altos niveles de bilirrubina en la sangre fetal.  Esto ultimo no representa problema ya que la bilirrubina es transferida a la circulación materna y eliminada por el metabolismo materno. El sufrimiento fetal es por la anemia.
  7. 7. Etiología  DESPUES DEL PARTO.  Los sistemas fetales aun inmaduros, son incapaces de eliminar la bilirrubina resultante de la hemólisis, esta por ser liposoluble tiene afinidad por los núcleos nerviosos, sitios a donde se va a fijar ocasionando el Kernicterus.
  8. 8.  Los anticuerpos maternos anti Rh y la existencia de eritrocitos fetales Rh positivos son la causa principal de este problema
  9. 9. ¿Qué son los anticuerpos anti Rh?  En su mayoría son globulina gama con peso molecular de 160 000 daltons  Atraviesan con facilidad la placenta y se incorporan a la circulación fetal.  A pesar de que se fijan a los hematíes fetales no provocan aglutinación ni hemólisis
  10. 10.  Los anticuerpos aglutinantes son minoria, con peso molecular de 1000 000  Atraviesan la placenta y pasan al feto con dificultad.
  11. 11.  Los anticuerpos se fijan a los hematies fetales, los aglutinan o hemolizan y una vez destruido el eritrocito quedan con libertad y activos para fijarse a otro.
  12. 12.  Para que pueda producirse la sensibilización de la madre Rh negativa es condición que eritrocitos RH positivos entren a su circulación:  Embarazo  Transfusiones  Abortos, etc
  13. 13.  0.5 cc de sangre incompatible son suficientes para producir una primo sensibilización y una vez en marcha este mecanismo, bastan 0.1 cc de sangre incompatible para inducir la máxima producción materna de anticuerpo anti Rh.
  14. 14. DESTRUCCION HEMATIES FETALES ANEMIA FETAL HIPOXIA HEMATOPOYESIS COMPENSADORA
  15. 15. INSUFICIENCIA CARDIACA ANOXICA FETAL  HIPOXIA  DAÑO MIOCARDIO FETAL, ENDOTELIO CAPILARES  DAÑO HEPATICO  DAÑO A NUCLEOS CEREBRALES  EDEMA GENERALIZADO  DERRAMES SEROSOS
  16. 16. Cambios placentarios  La placenta muestra escaso desarrollo que puede llegar a ser del 50% de su tamaño y peso normal, edema y palidez  Vellosidades edematosas y voluminosas  Transformación fibrinoide  Alteración funcional de la placenta
  17. 17. SINTOMATOLOGIA  RETRASO CRECIMIENTO  POLIHIDRAMNIO  SUFRIMIENTO FETAL CRONICO  MUERTE FETAL  HIDROPS FETALIS  KERNICTERUS E ICTERICIA NEONATAL
  18. 18. DIAGNOSTICO  EXAMEN SEROLOGICO MATERNO  EXAMEN SEROLOGICO PATERNO  HISTORIA CLINICA  EXAMEN DEL LIQUIDO AMNIOTICO  ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
  19. 19.  Embarazadas sin sensibilización previa:  PRUEBA DE COOMBS INDIRECTA a partir de la semana 24 y posteriormente cada 3 o 4 semanas, manteniendo conducta expectante y atención del parto siempre y cuando los resultados del Coombs indirecto son negativos o los resultados positivos arrojen títulos de 1:16 o menores
  20. 20.  Embarazadas con sensibilización previa:  Determinar anticuerpos desde la 16 sdg  P R E C A U C I O N
  21. 21. Examen de liquido amniótico  Se inician cuando anticuerpos anti Rh son mayor a 1:16  El examen se basa en la cantidad de bilirrubina presente en el liquido amniótico, por medio de diazorreaccion modificada.
  22. 22.  La espectrofotometría es la que ha mostrado mayores índices de seguridad, en ella se mide la desviación de la densidad óptica del liquido amniótico sobrecargado de bilirrubina a 450 milimicrones de longitud y se compara contra un patrón grafico propuesto por Liley que conjuga la cifra obtenida con la edad gestacional y establece un pronostico que consta de 3 zonas:
  23. 23. 20 31 34 37 41 3 b 3 a 2 b 2 a 1 1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.09 0.08 0.07 0.06 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0.00 nmLO GRAFICA DE LILEY
  24. 24. GRAFICA DE LILEY  ZONA I. Producto en buenas condiciones  ZONA II.  Zona II baja: productos con cierto daño pero no están en riesgo de muerte  Zona II alta: productos seriamente dañados y pueden morir intrauterinamente por anemia y complicaciones  ZONA III. Productos muy dañados, con hidrops fetales y alto riesgo de muerte
  25. 25.  Madurez fetal  Bienestar fetal  Condiciones maternas  Edad gestacional
  26. 26. TRATAMIENTO  Comprobar carácter RH negativo y determinación de tipo y Rh paterno asi como genotipo  Coombs indirecto para determinar anticuerpos anti RH en suero materno
  27. 27.  ESPOSO RH NEGATIVO  Vigilancia prenatal  Atención parto normal
  28. 28.  ESPOSO RH POSITIVO Y COOMBS MATERNO NEGATIVO:  Coombs indirecto cada 3 semanas a partir de la semana 24 de gestación  Vigilancia prenatal  Atención parto a termino  Determinar RH al recién nacido y de ser positivo vacunar a la madre.
  29. 29.  ESPOSO RH POSITIVO Y COOMBS POSITIVO CON TITULOS DE 1:8 O MENORES:  Coombs indirecto cada 3 semanas a partir de la semana 16 de gestación  Vigilancia prenatal  Atención parto a termino
  30. 30.  Si alguno de las determinaciones de anticuerpos muestra títulos de 1:16 o superiores debe realizarse AMNIOCENTESIS para realizar ESPECTROFOTOMETRIA DEL MISMO y según resultados se hara:
  31. 31.  COMBINACION DE RESULTADO Y EDAD GESTACIONAL EN ZONA I O ZONA II BAJA:  Continuar vigilancia prenatal  Repetir estudio cada 2 semanas  Atención parto
  32. 32.  COMBINACION DE RESULTADO Y EDAD GESTACIONAL EN ZONA II ALTA O ZONA III.  Transfusión intraperitoneal al feto cada 2 semanas  Vigilancia prenatal hasta lograr mayor viabilidad posible  Cesárea  Ideal ultima transfusión intraperitoneal a la 33 sdg y cesara con exanguíneo transfusión a la semana 35
  33. 33.  Salvo en los casos de padre RH negativo, en el resto cabe la posibilidad de que el feto amerite exanguíneo transfusión al nacer.
  34. 34. ATENCION PARTO  Evitar situaciones que favorecen el paso de eritrocitos fetales a la circulación materna como maniobra de Kristeler, extracción manual de la placenta, y la revisión de la cavidad uterina.  Los bordes de la episiotomía debe protegerse con campos quirúrgicos  No pinzar el cordon.
  35. 35. COMPLICACIONES  ANEMIA FETAL  KERNICTERIS  PREMATUREZ  DISTOCIAS FETALES
  36. 36. PRONOSTICO  BUENO: 1. Fetos con determinaciones en sangre del cordon umbilical mayores de 15 g de Hb 2. Fetos con determinaciones en sangre del cordon umbilical entre 12 y 15 g de Hb  RESERVADO 3. Fetos con determinaciones en sangre del cordón umbilical entre 8 y 12 g de Hb y esta condicionado a la eficiencia de perinatologos
  37. 37. PRONOSTICO  RESERVADO 4. Fetos con determinaciones en sangre del cordon umbilical menores de 8 g de Hb  MALO 5. Fetos con hidrops con mortalidad cercana al 100%

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