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  1. 1. Claudia Gallardo Banda Ariane Villavicencio Tanya Cortez Ramírez Moctezuma Cabrera Salaiza Teresa Romero Sahagún Artritis Reumatoide
  2. 2.  Paciente masculino de 17 años de dad, soltero, que acude por presentar desde hace 3 meses: artralgias, en manos, codos, rodillas, fiebre de mas de 39°, con escalofríos, astenia adinamia e inflamación en los sitios de dolor.  Toxicomanías negadas, buenos hábitos dietéticos, practica deporte, de otro transtorno.
  3. 3.  AHF:  Hermana mayor con trastorno metabólico y litiasis renal frecuente, Hermana menor portadora de Diabetes Mellitus insulino dependiente.  TA: 110/60 FC:80 T= 36.9° peso 60 kg talla 165 paciente con dificultad deambulatoria, pálido, presenta contractura cervical muscular dolorosa, adenopatías inguinales y axilares bilaterales, de 0.5 cm .Aumento de volumen y temperatura local en articulaciones de muñeca codo y rodillas.
  4. 4. Definición:  La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica de etiología desconocida, afecta principalmente las membranas sinoviales de múltiples articulaciones, esta enfermedad tiene una gran cantidad de manifestaciones articulares y extarticulares.
  5. 5. Factores de riesgo:  Edad mayor de 65 años  Factor genético  Sexo femenino  Obesidad  Ejercicio físico intenso o trabajo  traumatismos
  6. 6. Epidemiologia  La prevalencia es cercana al 0.8% de la población mundial.  Predomina en el sexo femenino (3:1) y su edad de inicio es 25-50 años.  La RA se observa en todo el mundo y afecta a todas las razas. Sin embargo, la incidencia y la gravedad son aparentemente menores en regiones del África y en las personas de raza negra del Caribe  Ocurre en individuos de una misma familia con frecuencia discretamente mayor que en la población general.
  7. 7.  La incidencia de RA en las mujeres de 60 a 64 años de edad es más de seis veces mayor que en las de 18 a 29 años.  La incidencia En general, oscila entre 0,2 y 0,4 casos por 1.000 habitantes, siendo la más baja hasta el momento la encontrada en Francia  Su inicio es más frecuente durante el cuarto y quinto decenios de la vida.  Datos recientes indican que la incidencia de RA podría estar disminuyendo
  8. 8. Cuadro Clínico.  Comienzo insidioso con artralgias mal localizadas, malestar, fatiga, mialgias y febrículas ocasionales. Las articulaciones más comprometidas frecuentemente son: metacarpofalángica ,interfalángica proximal , metatarsofalángica , temporomandibular.
  9. 9.  Los síntomas específicos que se presentan son: dolor, edema y dificultad para movilizar la zona afectada. Comúnmente cursa con fiebre, enrojecimiento y rigidez de las articulaciones inflamadas. Una característica particular de la AR es la rigidez matutina en las articulaciones.
  10. 10.  A medida que la enfermedad avanza, se notan ciertas deformidades, edema y dolor persistente que va dificultando progresivamente los movimientos y actividades diarias. Otros síntomas importantes que se pueden presentar son las manifestaciones como Síndrome de Sjogren o anemia.
  11. 11.  Los nódulos subcutáneos por lo general se localizan en los codos, manos, pies, y aún en cuero cabelludo.  En el pulmón además de pleuritis, neumonitis y arteritis, se presentan la fibrosis intersticial difusa y la enfermedad nodular
  12. 12. Etiología  Incierta.  Predisposición genética.  Transmisión vertical.  HLA Clase II:  HLA-DR4  HLA-DRB1*0401 & 0404.  Agentes Infecciosos: Virus de Epstein Barr (EBV), retrovirus, el parvovirus B19, el virus de la Hepatitis C, el Mycobacterium tuberculosis, el Micoplasma, el Proteus y el Helicobacter pylori.
  13. 13. Etiopatogenia  Respuesta inmunitaria alterada, ocasionando inflamación sinovial y destrucción de arquitectura articular.  Carácter autoinmunitario, desencadenada por la exposición de un huésped genéticamente sensible a un antpigeno artritogénico desconocido.
  14. 14.  Cel T CD4+ activadas y Linfocitos desconocen antígenos diana. B. Se  TNF e IL-1 (macrófagos), inflamación + estimulación para síntesis de prostaglandinas y metaloproteinasas = destrucción cartilaginosa.  Cel T activa = Sx. RANKL, activa osteoclasto = remodelación ósea.
  15. 15.  Sinovial hiperplásica e hipertrófica con células inflamatorias se vuelve adherente y se anexa a la superficie articular, se activan los fibroblastos y se produce tejido de granulación y neoangiogénesis = pannus.  Comienza en sinovial, pero progresa hasta márgenes de articulación = reducción articular irreversible.
  16. 16. Fases de AR  Primera fase (inflamación sinovial y perisinovial).  1) Edema del estroma sinovial, lo que produce eminencias o proyecciones vellosas hacia la cavidad (hipertrofia vellosa). 2)Hipertrofia de la sinovial.
  17. 17. Fases de AR  Segunda fase (de proliferación o de desarrollo de pannus).  El daño del cartílago y de los tejidos vecinos.  Desarrollo de tejido granulatorio junto a proliferación de células sinoviales con destrucción directa del cartílago articular y liberación de enzimas lisozomales de sinoviocitos, polimorfonucleares y macrófagos.
  18. 18. Fases de AR  Tercera fase (de fibrosis y anquilosis).  El tejido de granulación se convierte en tejido fibroso en la cápsula, tendones y tejido periarticular inflamados, lo que produce gran deformación de la articulación.  La desaparición del cartílago articular y fibrosis del espacio articular conducen a la inmovilización articular (anquilosis).  Son características las deformaciones en ráfaga de los dedos de las manos en esta etapa.
  19. 19. Sinovial con inflamación crónica en su primera fase con "eminencias vellosas" por edema del estroma sinovial. Se observan acúmulos linfocitarios que corresponden a las zonas más oscuras de algunas eminencias vellosas.
  20. 20. Infiltrado inflamatorio perivascular, aumento vascular, acúmulación en matriz de tejido de granulación.
  21. 21. Laboratorio:  Anticuerpos anticitrulina: especificidad entre 90 y 96%.  Biometría hemática  VSG  PCR  FR  Anticuerpos antinucleares
  22. 22. GABINETE -Radiografía Afección de articulaciones MCF (manos): Estrechamineto simétrico del espacio articular Osteoporisis periarticular (rasgo prominente) Engrosamiento e inflamación de los tejidos blandos periarticulares (edema y derrame articular) Erosiones óseas marginales y centrales Deformidades en cuello de cisne (dedo meñique) Desviación cubital (aumento del tejido blando en torno al cúbito distal por edema y engrosamiento del extensor cubital del carpo)
  23. 23. Diagnósticos diferenciales  ARTROSIS: (artritis degenerativa) es la forma más frecuente de artritis, tiende a presentarse en edad avanzada por desgaste articular, en individuos jóvenes puede deberse a traumatismos. El dolor, deformidad y limitación se presenta en la zona de desgaste articular. Afecta IFD y la primera MCF. No hay osteoporosis y el estrechamiento del espacio articular es irregular.
  24. 24. Diagnósticos diferenciales  Artritis gotosa: es secundaria a la hiperuricemia, se caracteriza por períodos de exacerbación y remisión. Formación de tofos. Los pacientes presentan normalmente podagra. Las erosiones en la radiografía se presentan muy bien definidas, no hay osteoporosis.
  25. 25. Diagnósticos diferenciales  Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico (pseudogota): ocurre en personas de edad media o avanzada y está producido por el depósito de cristales de dihidrato de pirofosfato cálcico en los tejidos blandos de una articulación (meniscos, ligamentos, cartílago articular, cápsula articular). En la radiografía se observan las calcificaciones.
  26. 26. Artritis reumatoide -Tratamiento  TRIXILEM® 50 tabletas. Cada tableta contiene:  METOTREXATO 2.5mg  Su concentración y la duración de la exposición a las células son factores determinantes de la citotoxicidad.  Se acumula en hígado y riñones, persiste durante semanas, su eliminación es muy lenta.
  27. 27. Artritis reumatoide -Tratamiento  Después de la administración se pueden observar alteraciones transitorias de las pruebas de funcionamiento hepático sin que esto signifique necesidad de modificar la terapia.  La persistencia de estas alteraciones y/o disminución de la albúmina sérica son indicios de toxicidad hepática.
  28. 28. Artritis reumatoide -Tratamiento  Dosis: 2.5 mg V.O. 1 vez por semana.  Realizar pruebas de función hepática y depuración de creatinina.  El ácido folínico neutraliza los efectos tóxicos sobre la médula ósea.
  29. 29. Tratamiento- Artritis reumatoide Plaquenil® Caja con 20 tabletas. Cada tableta contiene: Sulfato de hidroxicloroquina 200mg Dosis inicial: 400 mg/día (acompañada de alimentos). Dosis de mantenimiento: 200 mg día.
  30. 30. Pronóstico La mayoría de los enfermos presenta una actividad mantenida aunque de carácter fluctuante, acompañada por un grado variable de deformidad articular y deterioro funcional. Al cabo de 10 a 12 años, menos de 20% de los pacientes presenta signos de incapacidad o deformidad articular. En 10 años, casi 50% de los pacientes presentarán incapacidades para trabajar. Diversas características guardan relación con una mayor probabilidad de presentar alteraciones articulares o incapacidad.
  31. 31. Entre ellas se incluyen: • más de 20 articulaciones inflamadas. • elevación importante de la velocidad de sedimentación eritrocítica. • signos radiográficos de erosiones óseas, presencia de nódulos reumatoides, títulos altos de factor reumatoide en suero. • incapacidad funcional, inflamación persistente, edad avanzada al inicio de la enfermedad, existencia de otros procesos patológicos, el nivel socioeconómico o de escolarización bajo. • presencia de HLA-DR 1*0401 o de - DR *0404.
  32. 32. La existencia de una o más de estas características implica que la enfermedad va a tener un carácter más agresivo, con una mayor probabilidad de causar alteraciones articulares progresivas con incapacidad. Los pacientes que carecen de estos factores presentan cuadros más indolentes que evolucionan más lentamente hacia las alteraciones articulares y la incapacidad.
  33. 33.  A pesar de que el avance articular disminuye con el tiempo, la discapacidad funcional, que se desarrolla en las primeras etapas del proceso, empeora siempre a la misma velocidad, aunque el ritmo más rápido de pérdida funcional se observa durante los dos primeros años de la enfermedad.  La esperanza media de vida en los pacientes con RA parece acortarse en tres a siete años.
  34. 34. Complicaciones Las complicaciones más frecuentes incluyen: síndrome del túnel carpiano, vasculitis reumatoide (tratamiento con ciclofosfamida y prednisona a altas dosis), ataque de la región cervical, artritis séptica (mortalidad de 20% si se afecta una articulación y más del 50% si hay afectadas múltiples articulaciones).  Rev. Soc. Esp. Dolor8: 561-566; 2006
  35. 35.  Sx. Del tunel carpiano: Las muñecas se afectan en la mayoría de los pacientes y en la quinta parte puede desarrollarse el síndrome del túnel carpiano por compresión del nervio mediano por debajo del ligamento anular del carpo por hipertrofia sinovial local.
  36. 36. VASCULITIS REUMATOIDE: Resultado de complejos inmunes fijadores de complemento que contienen el factor reumatoide IgG o IgM. *mas frecuente en hombres, entre los 50-65 años, con títulos de factor reumatoide altos, poca respuesta al tratamiento, largo tiempo de evolución.
  37. 37. 
Más tarde en el curso de la AR, aproximadamente una tercera parte de los pacientes desarrollarán trastornos del cuello, frecuentemente en el área cervical superior, usualmente en C1-C2. La subluxación anterior es el más común de estos trastornos; resulta del deslizamiento del cráneo y C1 hacia delante en la vértebra C2 con flexión de cabeza, como resultado del relajamiento en las carillas articulares laterales y la debilidad del ligamento transverso. La lesión generalmente se demuestra en un filme lateral de espina cervical con la cabeza en inflexión, el espacio entre la apófisis odontoide y la superficie anterior de C1 está aumentada 4 o más milímetros.
  38. 38. Bibliografía  Robins y Cotran Patología Estructural y Funcional  Porth Fisiopatologia  Skinner. Diagnóstico y tratamiento en Ortopedia  Harrison Principios de Medicina Interna 17ª Edición

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