1. ISSN: 1659-1186
Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Año VII • Volumen 2 • Marzo 2008
Humanización en los servicios de salud:
Programa “CALIDEZ” de la CCSS
En Persona:
- Marco Antonio Salazar Rivera
PP-475
Informe Financiero
y de Presidencia 2007

2. DEL PRESIDENTE
Frente a los procesos
Foto: Jeffrey Arguedas
de humanización de los
servicios en salud,
el Colegio de Médicos insta:
A los trabajadores en salud, y de manera nales, sino también las limitaciones y carencias
especial a los médicos, a poner todo su de infraestructura y equipos que influyen en una
conocimiento al servicio de los demás, sin atención de calidad y que se unen a la falta de
diferencia del nivel en que se encuentren, preparación y actualización médica, influyendo
anteponiendo la sensibilidad y ética en el en el logro de los resultados, objetivos y metas.
acto médico resaltando la dignidad humana, El Colegio de Médicos como institución
y ofreciendo una adecuada atención, comu- apoya la labor que las instituciones públicas y
nicación e información a los usuarios, los privadas han venido realizando en este sentido,
pacientes y los profesionales involucrados en sobre todo cuando estas incluyen atenciones
nuestro sistema de salud. prioritarias a los sectores de más escasos recur-
A las instituciones del Sector Salud a pro- sos. Esta labor conjunta es indispensable para
veer a su personal profesional y técnico de que nuestro país continúe su ascendente ruta
las herramientas e insumos para que pue- hacia el progreso. El estado de salud no sólo
Dr. Minor Vargas dan cumplir apropiadamente sus funciones. es un derecho reconocido por la Constitución
Buscar permanentemente los mecanismos Política, sino que es a su vez “un medio para el
Baldares para motivarlos e incentivarlos para que sien- logro del bienestar común y un fin como ele-
Médico cirujano tan gusto y placer de ejercer su profesión, así mento sustantivo para el desarrollo humano”.
especialista en como la supresión de barreras organizativas Si bien es cierto, como lo hemos mencio-
Anatomía Patológica y administrativas innecesarias, para una reso- nado, que esta es una labor conjunta desde
lución eficiente y de alta excelencia. varios ejes, en este editorial quiero recalcar la
Presidente del Colegio de A las instituciones universitarias formadoras labor central del médico, como ente consolador,
Médicos y Cirujanos a inculcar los valores morales y éticos como curador, sanador, por un lado y como científico,
eje transversal a través de toda una carrera artista, administrador y ejecutivo por otro lado.
de medicina, de la mayor excelencia y con Es decir, que aquí cuenta tanto la aptitud (ser
el mejor adiestramiento posibles. buenos médicos) como la actitud (ser médicos
A la población a participar de las decisiones buenos).
en salud, a través de la educación médica Los médicos del país debemos realizar
y la organización multidisciplinaria y reco- todos los esfuerzos que sean necesarios para
nocer en el médico a un ser humano con superar el ejercicio tradicional de la medicina,
limitaciones pero líder, al fin y al cabo, de y con él los errores que se cometen a diario en
los equipos de salud y responsable último la atención del paciente tanto en los servicios
de la salud integral. públicos como privados.
A los medios de comunicación del país para La humanización y la calidad de la atención
que participen activamente en los programas en salud son una misma entidad a la cual nos
de educación de pacientes y de la población debemos en nuestro ejercicio profesional todos
en general, bajo la guía de los equipos de los médicos y profesionales en salud.
salud debidamente organizados. El pilar fundamental en este proceso de
A los Poderes de la República para que, a tra- humanización de la medicina y de los servicios
vés de leyes y decretos, faciliten el accionar del de salud sigue y seguirá siendo la relación médi-
médico y de los equipos de salud en procura co-paciente óptima y justa, representada por un
del bien común, familiar y comunitario. acto médico que incluya la excelencia científica
Para hablar de humanización de los servicios y técnica, el mejor adiestramiento y habilidad
es importante no solamente considerar las defi- especializados y la máxima formación moral y
ciencias en la formación y relaciones interperso- ética del médico.
2 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008

3. CARTA DE LA DIRECTORA
La ciencia y la tecnología
ante la humanización de
los servicios de salud
“L
a salud es hoy la principal preocu- convierte en un elemento mediador entre
pación de hombres y mujeres. El el paciente y el médico, deshumanizando y
desarrollo de nuevas tecnologías y mecanizando la relación, perdiendo la esencia
la aplicación de novedosos métodos al mundo humanista y social de la medicina.
socio-sanitario han mejorado las condicio- Por otra parte, en la literatura se reconoce
nes de los enfermos. Sin embargo, ninguna cómo esta tecnocratización de la medicina
máquina puede suplir el efecto sanador de conduce a la práctica mercantilista y prag-
una mirada, de unas manos, de la palabra mática, lo que también se contradice con el
adecuada o el silencio oportuno. La presencia sentido humano de nuestra profesión.
humana es insustituible en los procesos de Es necesario que, además de dar tantas
enfermedad, dolor y muerte.” (Centro de pruebas de modernidad y de avance tecno-
humanización de la salud. España, Memoria lógico, no perdamos la sensibilidad al dolor,
2005) la “CALIDEZ”. Utilicemos la tecnología para
La aplicación apropiada de los avances mejorar la comunicación, para informar, para
Dra. Ilse Cerda Montero
Dra. Daisy científicos y tecnológicos ha contribuido a capacitarnos, para investigar, para divulgar,
Médica cirujana especialista una mejor calidad de vida, así como a mejorar para lograr mejores diagnósticos y trata-
Corrales, Msc
en Informática Médica los indicadores de salud de las poblaciones. mientos, sin abandonar la relación médico-
Coordinadora del
Directora y Editora No obstante, un uso inapropiado puede lle- paciente como una relación persona-persona.
Comité Científico varnos a creer que solo con ello es suficiente Otro aspecto que debe recalcarse es que,
General RMVS para alcanzar una vida satisfactoria y durade- ante la creciente tecnificación de la atención,
Colegio de Médicos y
ra, más allá de los principios éticos y morales se presenta el inconveniente de enfocarlo
Cirujanos de Costa Rica
direccionmvs@medicos.sa.cr que deben privar en el ejercicio profesional exclusivamente hacia la enfermedad como
(Invitada Especial) de la medicina, cayendo en una desperso- la prioridad, en cuanto los mayores benefi-
nalización y deshumanización de la relación cios se obtendrán cuanto más pongamos la
médico-paciente. tecnología al servicio de la prevención, para
Estos avances en la tecnología han dis- evitar la aparición de procesos patológicos,
minuido considerablemente la necesidad de endémicos y epidémicos.
interrogatorios clínicos detallados o exámenes No existe incongruencia entre el uso de
físicos exhaustivos, lo que implica que el con- la tecnología y las cualidades humanistas
tacto personal del médico con el paciente ya del médico, pero debe tenerse claro que el
no es tan importante. La relación se establece progreso tecnológico, por tanto, se debe
prioritariamente a través de procedimientos presentar como una herramienta fundamen-
y aparatos, los cuales parecen ser ahora los tal para el aumento de la calidad asistencial
responsables de los resultados que se obten- y para facilitar el cumplimiento de la labor
gan en la atención médica y se sobrevaloran profesional, pero debe ser siempre eso: un
las posibilidades de la tecnología, y esta se medio, no un fin.
“Ninguna máquina puede suplir el efecto
sanador de una mirada, de unas manos, de
la palabra adecuada o el silencio oportuno.”
(Centro de humanización de la salud. España, Memoria 2005)
Medicina Vida y Salud / Marzo 2008 3

4. DE PORTADA
La calidez en la Caja Costarricense
de Seguro Social
MsC. Alexandra Eduarte Ramírez “Nunca dejemos que alguien se acerque a
Coordinadora Comisión de Calidez CCSS nosotros y no se vaya mejor y más feliz…”
Colaboración: Miembros Madre Teresa de Calcuta
Comisión de Calidez
H
ablar de la calidez y el buen trato Por eso es que ha vuelto los ojos hacia la
es como volver a nuestros orígenes. corriente de pensamiento del “desarrollo
Nuestros abuelos y padres, de la humano” que encierra temas tan importan-
forma más simple, nos decían que debíamos tes como la calidez, la humanización y la
ser educados, saludar, decir gracias, por espiritualidad.
favor… No es posible lograr esos tres elemen-
El mundo actual se caracteriza por un tos de la noche a la mañana, es un proceso
constante cambio en todos los órdenes de continuo que debe, poco a poco, encarnarse
la vida. Los ciudadanos del mundo y las en la cultura organizacional. Por lo tanto,
organizaciones para las cuales trabajamos se trata de una espiritualidad propia, pro-
deben incrementar su competitividad y crear bablemente diferente a la de otro tipo de
ambientes que incentiven el esfuerzo creati- organizaciones.
vo y productivo de los trabajadores y, a la La institución ha logrado índices de
vez, facilitar su adaptación y participación salud (en materia de prestaciones en salud)
responsable en los procesos de cambio. y de protección económica (en materia de
Esos ambientes de trabajo agradables se pensiones) que sólo son comparables a los
caracterizan por el respeto a los demás, por de países poderosos y desarrollados, lo cual
un clima de confianza y motivación y por nos llena de orgullo, pero debemos pensar
el deseo de servir. Después de todo, como que el complemento de todo eso es la dispo-
lo dijo el Cardenal Oscar Andrés Rodríguez sición de servir con alegría, con amabilidad
“el que no vive Maradiaga en su visita a Costa Rica en el y con amor.
2005 con motivo del Foro Internacional: El reto para la institución es lograr la
para servir, La Seguridad Social, principios y valores calidez, la humanización y la espiritualidad
en tiempos modernos, “el que no vive para en sus servicios. Eso solo se logra si hay
no sirve para vivir”. servir, no sirve para vivir”. voluntad y compromiso. Lo que ha sucedi-
El mundo ha pasado por diferentes eta- do es que existe conciencia pero ha faltado
pas de modernización que nos han llevado acción. Por lo tanto, la institución no debe
Cardenal Oscar Andrés a perder de vista el desarrollo humano por temer hablar de estos temas, proyectar sus
Rodríguez Maradiaga darle importancia al diseño mismo de las principios y sus valores y realizar todos
organizaciones y a la eficiencia de los proce- los esfuerzos posibles para que el mensaje
sos de trabajo y los resultados. llegue a todos los rincones del país. De
Una institución como la Caja hecho, la institución hace esfuerzos para
Costarricense de Seguro Social, que nació al recuperar y anclar los valores en emplea-
calor de la necesidad de llevar un servicio de dos, jefaturas, autoridades y en los mismos
salud a la población y darles protección eco- usuarios y comunidad, lo cual procura
nómica al enfermo, a la viuda y al huérfano, coadyuvar también en el buen trato y cali-
no puede sucumbir a la frialdad del mundo. dez del servicio.
4 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

5. DE PORTADA
Trabajemos desde nuestros más
nobles sentimientos y regalemos
en cada servicio, una verdadera
ayuda. Es una oportunidad que
tenemos, no es solo un deber.
Por tal razón, y como respuesta a todas 1. Procura, en cada
estas necesidades, la Junta Directiva y la atención ofrecer
Presidencia Ejecutiva han emanado directri- una esperanza
ces concretas, entre ellas el fortalecimiento
de la Comisión de Calidez, con el fin de que No cabe duda que la esperanza es una
el tema se promueva y se fomente una cultu- virtud. Es esa virtud que nos hace querer
ra organizacional orientada hacia el usuario. ser mejores para poder dar lo mejor de noso-
tros. No importa si el servicio que damos
Esta comisión creó el Decálogo de la es pequeño o grande, bonito o feo, cómodo o
Calidez, que no es más que un conjunto incómodo, no perdamos de vista que nuestra
de principios programáticos de actuación:
misión es llevar alivio en el dolor.
1. Procura, en cada atención,
ofrecer una esperanza
2. Nuestra mejor actitud, escuchar y
2. Nuestra mejor actitud,
mirar a quien damos un servicio escuchar y mirar a 3. Haz siempre tu mayor
3. Haz siempre tu mayor y mejor esfuerzo quien damos un servicio y mejor esfuerzo
4. Nadie es más o menos, todos Este segundo principio se relaciona con Esta frase tiene que ver con nuestra
somos importantes dos aspectos fundamentales, la capacidad actitud interior. Cuando el trabajo que des-
5. Sonríe siempre, cuesta poco de escuchar y la capacidad de servir. Desde empeñamos no llena nuestras expectativas,
y produce mucho
1692, la Desiderata, aquel pergamino anó- hay que encontrar la forma en que nos satis-
6. Sirvamos con alegría y nimo que todos conocemos y que está lleno faga. De lo contrario, se generan conflictos
gentileza: seamos afables
de frases profundas, señala: “escucha a los emocionales y finalmente se pone en juego
7. Practica la paciencia
demás, incluso al torpe e ignorante; también nuestro prestigio y futuro profesional. Por
8. Servir es la oportunidad de ayudar ellos tienen su propia historia…”. Si no eso, si estamos en esta situación, lo mejor
hemos aprendido a escuchar, no podemos que podemos hacer es encontrar placer en
9. Tolerancia ante todo
pretender aprender. el trabajo. Es cuestión de actitud y visión.
10. Respetemos a los demás y En ambientes como los de un centro de Es cuestión de actitud porque para disfrutar
ellos nos respetarán salud, una actitud generosa, la disposición de algo hay que hacerlo bien y para hacerlo
escuchar y mirar a quien damos un servicio, bien hay que poner entusiasmo y esfuerzo.
Estos sencillos principios son los que sean probablemente un consuelo para el que Es cuestión de visión porque el trabajador
la comisión enarbola desde hace 4 años y a sufre y una forma de expresarles nuestra soli- debe tener conciencia de que la labor que
ellos nos referiremos a continuación. daridad en momentos de dificultad. desempeña no es solo un servicio sino que lo
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6. DE PORTADA
trasciende. Esta es la diferencia entre traba- a nadie, a menos que sea ofrecida espontánea, 7. Practica la paciencia
jar por dinero o trabajar por gusto. ¿Usted, gratuita y desinteresadamente. Se sabe que
por qué trabaja? la sonrisa: No cabe duda de que la paciencia es un
Ilumina el rostro valor y además es un don de Dios. La per-
4. Nadie es más o menos: Embellece hasta al más feo sona que vive el valor de la paciencia posee
todos somos Abre puertas la sensibilidad para afrontar las contrarie-
Roba corazones dades conservando la calma y el equilibrio
importantes Rompe el hielo interior; eso, a su vez, hace que genere paz
Lo dice Juan 13:16: “De cierto, de cierto Alegra el día y armonía a su alrededor. “La paciencia
os digo: el siervo no es mayor que su señor, Hace más corta la espera consiste en tolerar todos los males, con
ni el enviado es mayor que el que le envió”. Facilita la conversación ánimo tranquilo y en no tener ningún
Así pues, como hijos de Dios, nadie es más Consuela resentimiento con el que nos lo causa” (San
o menos, todos ocupamos un lugar en el Comunica respeto Gregorio Magno). Si no tenemos paciencia
mundo y si estamos en él es porque tenemos Enriquece a quien las recibe, sin empo- hay ejercicios importantes que nos pueden
una misión que cumplir. Ningún ser huma- brecer a quien las da ayudar, por ejemplo jugar ajedrez, aprender
no puede vivir ni trabajar solo, el vivir en Aprendamos a sonreír: ¡Es urgente! alguna manualidad o artesanía, etc. No
comunidad, en sociedad, es una necesidad esperemos más, practiquemos la paciencia
de las personas. Por eso debemos respetar- 6. Sirvamos con en todo momento.
nos y darle a cada quien el lugar que merece, alegría y gentileza:
sin mirar condición económica, sexo, edad, 8. Servir es la oportunidad
color u otros aspectos que nos diferencian
seamos afables
de ayudar
como personas pero que al mismo tiempo Cada día podemos escoger entre vivir
nos hacen especiales y únicos. con alegría o dejar que los acontecimientos La Caja Costarricense de Seguro Social
se apoderen de nuestra actitud y caigamos es una institución de servicio, eso la hace
5. Sonríe siempre, cuesta doblegados en el enojo, la desesperación, ostentar los más nobles principios huma-
poco y produce mucho la tristeza… Si decidimos vivir con alegría, nos. Cada actividad que realizamos tiene
podemos ser gentiles y servir con amor a como fin último brindar un servicio, diri-
Los efectos físicos y sicológicos que la quien requiere de nosotros. Nuestra misión gido a resolver una necesidad. Ese servicio
sonrisa produce en el organismo son múl- diaria es ser acogedores, gentiles y cálidos. puede ofrecerse mecánicamente, fríamente,
tiples pero todos positivos. La sonrisa no Recordemos que debemos tratar a los demás o puede enriquecerse con nuestra proyec-
puede ser comprada, pedida o prestada, ni como queremos que nos traten a nosotros ción personal.
robada, porque es algo que no rinde beneficio mismos. Si la atención al usuario emana de un
ser humano íntegro, consciente de sus capa-
cidades, indudablemente conlleva el calor
humano que tanto bien nos hace a todos, al
que lo da como al que lo recibe. Trabajemos
desde nuestros más nobles sentimientos y
La sonrisa no puede regalemos en cada servicio, una verdadera
ayuda. Es una oportunidad que tenemos, no
ser comprada, pedida es solo un deber.
o prestada, ni robada, 9. Tolerancia ante todo
porque es algo que La tolerancia es “indulgencia, respeto y
consideración” hacia las maneras de pensar,
no rinde beneficio de actuar y de sentir de los demás, aunque
sean diferentes a las nuestras. ¡Qué cualidad
a nadie, a menos tan deseable! ¿No? La tolerancia es como
el azúcar del café: la dosis justa añade un
que sea ofrecida toque de dulzura a la vida. Es por eso que
la tolerancia exige equilibrio, algo nada fácil,
espontánea, gratuita y pues somos como el oscilante péndulo de un
reloj, unas veces pecamos por defecto y otras
desinteresadamente. por exceso.
6 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

7. DE PORTADA
Qué tal si practicamos un acróstico: 10. Respetemos a
los demás y ellos
Trate a los demás como
T
quisiera que lo traten a usted nos respetarán
Respetar es tener respectus, palabra en
Oriente sus relaciones
O
pensando en el bien común latín que significa “mirada hacia atrás”, pero
que podemos transformar en una mirada
Limpie su mente y corazón atenta, reflexiva, considerada. El respeto
L
de las ideas negativas encierra tres ideas juntas: inteligencia, admi-
ración y compasión. Así, el respeto es un
Empiece siempre escuchando asunto de bien mirar, de caer en la cuenta, de
E
la opinión de la otra persona descubrir a la otra persona, de descubrirme
Recuerde que no siempre en ella y en mí también.
R Respetar, pues, no es alejarse, sino saber
usted tiene la razón
acercarse. Pedir respeto no es darse impor-
Aprenda a aceptar a tancia, sino saber expresarse, expresar la vida
las personas con sus de modo que sea visible a la otra persona.
A
debilidades, dando más Volviendo al inicio de este artículo,
valor a sus cualidades hablar de calidez y buen trato, es como
Nunca menosprecie volver a nuestros orígenes, al principio de
N todo: “la vida” y quien nos dio la vida fue
a la otra persona
Dios y Dios es amor. A nosotros nos da
Concéntrese en buscar miedo, nos da pereza o nos incomoda hablar
C soluciones, no en del tema, por eso le ponemos un poquito
poner obstáculos de maquillaje. Pero hablar de calidez, buen
trato y humanización no es más que hablar
Imagínese que usted es
I la otra persona. ¿Cómo de amor.
reaccionaría en su lugar? Dentro de este contexto, la Comisión de
Calidez de la CCSS ha elaborado una “Política
Aprenda a ceder cuando las permanente de humanización en los servi-
A
circunstancias lo permiten cios”, con un Plan de Trabajo, cuyo objetivo
general es:
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8. DE PORTADA
“Promover la humanización como el eje servicios tanto a los usuarios internos como 3.2 Concienciar a los funcionarios y a los
transversal en la prestación de los servicios, externos. usuarios sobre la responsabilidad de
con el fin de lograr el mejoramiento conti- 2. Fomentar una cultura de servicio respetar y dar a conocer los derechos
nuo en la atención de las personas usuarias orientada al usuario y deberes con respecto a los servicios
y en la imagen institucional.” Objetivo: de salud que otorga la Institución.
Sensibilizar a las jefaturas para que desa- 3.3 Promover la simplificación de trámi-
Este plan se fundamenta rrollen estrategias tendientes a fomentar la tes y requisitos para mejorar los ser-
en tres líneas de acción cultura de servicio orientada tanto al usua- vicios que se otorgan a los usuarios.
rio cliente interno como externo.
fundamentales:
Para cumplir con estos
1. Capacitación/ Sensibilización 3. Información y comunicación objetivos se requiere de la
Objetivo: Objetivos:
Desarrollar actividades de capacitación 3.1 Difundir el tema de la humanización
participación de todos los
y sensibilización orientadas a promover el mediante campañas de divulgación, sectores de la población.
desarrollo de una actitud positiva en los utilizando todos los medios informa-
funcionarios, hacia la prestación de los tivos disponibles. ¡Es una labor de todos!
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9. MEDICINA, VIDA & SALUD
MVS
Todos para uno...
Crianza generosa
Hay muchas historias de madres que han criado hijos ajenos
y los casos van desde las abejas reinas hasta las elefantes
matriarcas. Pero también hay machos que asumen esa posición,
lo mismo que otros parientes cercanos altruistas. La antropóloga Sarah
Blaffer Hrdy sostiene que también nuestros antepasados fueron criadores
cooperativos –un estilo de vida que les permitió sobrevivir en ambientes
muy diversos-. Actualmente, afirma Hrdy, nuestra habilidad para criar niños
emocionalmente saludables podría depender de nuestra comprensión
en cuanto a ese aspecto cooperativo de nuestra herencia evolutiva.
10 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

10. MEDICINA, VIDA & SALUD
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María del Mar Cerdas R.
Q
uienes analizan las ventajas de las familias
extendidas, latinas y asiáticas, por ejemplo,
en las cuales las abuelas y tías ayudan en el
cuidado y crianza de los menores, no siempre han
tenido claro que esta práctica es muy antigua. Tanto
así, que se sabe que desde el Pleistoceno (desde hace
unos 1.6 millones de años hasta unos diez mil años
atrás), nuestras antepasadas podrían haber tenido un
grado significativo de ayuda en el cuido de sus hijos,
tanto de los machos que creían ser los padres de las
criaturas, como de las abuelas y tías abuelas y de los
hijos mayores.
Pero la crianza cooperativa de las crías no ocurre
solo en nuestra especie. Unos cientos de otras en
todo el mundo muestran en su conducta social esos
mismos patrones. Por ejemplo, entre más de doscien-
tas aves (el 8%), individuos distintos a las parejas de Aprendizaje significativo
macho y hembra ayudan a crecer a los polluelos de
un solo nido.
L
Entre los mamíferos, el número de especies en las os niñeros y las niñeras del reino animal entran en un pro-
que esto ocurre llega a ciento veinte. Entre ellas están ceso de aprendizaje significativo, útil desde el punto de vista
los perros salvajes africanos, los chimpancés y los evolutivo también, cuando ayudan a criar a sus familiares
leones. En muchos casos, quienes ayudan llegan hasta menores.
a posponer tener crías propias en aras de prestar su El biólogo Paul Sherman, también de Cornell, explica que
cooperación al núcleo familiar. “al parecer, cuando las oportunidades para dispersarse y procrear
“Este sistema se da también en peces e insectos, independientemente son limitadas, los individuos se mantienen
pero es un sistema reproductivo bastante raro”, seña- en el hogar. Así se forman las familias extendidas. Al dar asistencia
la el investigador europeo Vittorio Baglione. “En los a sus progenitores en la crianza de sus hermanos menores, las
estudios de comportamiento -explica- hablamos de niñeras del reino animal están ayudando a perpetuar sus propios
formación de una familia cuando los hijos mantienen genes, en un momento de sus vidas en el que no pueden tener
relaciones con los padres y comparten el hogar o el descendencia propia. También podrían estar aprendiendo destre-
territorio más allá de los límites temporales de estric- zas de cómo ser padres, que les vendrán bien cuando finalmente
ta dependencia”. puedan procrear”.
Fuente: Declaraciones publicadas en Cornell News.
El bienestar de los pequeños
Según datos de la Facultad de Ciencias Exactas
y Naturales de la Universidad de Buenos Aires
(Departamento de Ecología, Genética y Evolución), Aunque nadie sabe con
en los mamíferos pueden darse la cría cooperativa y
la comunal, entre otras. certeza por qué se dan
El primer tipo incluye a grupos en los que hay indi-
viduos adultos que tienen comportamientos parenta-
diferencias en el estilo
les hacia crías que no son sus descendientes directos,
y que ayudan a cuidar a bebés y cachorros que no
de crianza entre mismas
son los propios. La condición, sin embargo, es que
solamente se reproduzca una pareja y los demás sean
especies, unos sugieren que
ayudantes. Pueden ser también adultos en edad repro-
ductiva, pero que no se están reproduciendo (machos
puede involucrar condiciones
subordinados que ayudan a alimentar y proteger a los como la disponibilidad de
cachorros de una hembra alfa); adultos poco fértiles
o infértiles (como las castas trabajadoras en especies territorio y alimento.
Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 11

11. MEDICINA, VIDA & SALUD
MVS
sociales de insectos); adultos en etapa post-reproductiva Paternidad compartida
(abuelas humanas que cuidan a sus nietos); o ejemplares
jóvenes de algunas aves, que permanecen con sus padres Entre los anglosajones y otros pueblos occidentales
uno o dos años, como ayudantes en el nido, antes de ha prevalecido por siglos el modelo de cría de niños cen-
partir para aparearse. trado en la madre, así como la familia nuclear simple, en
En caso de que haya más de una pareja reproductiva, la que la madre cría a los niños y el padre tiene el rol de
se le conoce como cría comunal. Hay casos de adultos proveedor. Sin embargo, en otras latitudes se han dado
en edad reproductiva que son activos ayudantes (leonas y se dan otros tipos de crianza.
que tienen cría y al mismo tiempo amamantan y cuidan Entre los que los biólogos sociales llaman “aloma-
de los cachorros de otras de manera comunitaria). Este dres” (del griego: “otro, además de”) -personas distintas
sistema reproductivo implica cooperación (crías atendi- a la madre que cuidan a los menores- se encuentran a
das por todos los miembros del grupo) y conflicto (cada veces los papás. Entre los primates, una estrategia de
pareja, en caso de que exista una, intenta maximizar su supervivencia consiste en apuntar en las labores de
representación en el intento reproductivo). crianza a múltiples papás. Entre algunas especies de
El cuido biparental, en el que un macho deja pasar monos pequeños, las hembras se aparean con varios
la búsqueda de oportunidades de apareamiento adi- machos, todos los cuales ayudan a sacar adelante a los
cionales para servir como madre sustituta y ayudar a bebés.
cuidar a pequeños que probablemente son suyos, com- El especialista Charles T. Snowdon señala que, en
parte muchas características con la crianza cooperativa, algunos grupos, cuantos más machos adultos del grupo
por lo que algunos lo consideran una forma del mismo cooperen, mayores son las posibilidades de superviven-
proceso. cia de los pequeños. En muchas de esas especies, las
hembras vuelven a ovular casi inmediatamente después
de dar a luz, quizás para animar a los machos a perma-
necer cerca después del parto. En un caso, los machos
hasta muestran cambios hormonales que los preparan
para el cuido al momento del alumbramiento. Entre los
lobos y los chacales, los cachorros de una misma cama-
da pueden ser vistos como crías propias por diferentes
machos.
Las madres humanas, en cambio, no ovulan inme-
diatamente después de dar a luz, ni traen al mundo
bebés con más de un padre biológico presumible.
No obstante, eso no evita que las madres se asegu-
ren la ayuda de varios machos adultos. En algunas
culturas, se parte de un concepto llamado por los
antropólogos “paternidad compartida”, que sostie-
ne que el feto se construye mediante la contribu-
ción del semen de todos los hombres con quienes
las mujeres hayan tenido relaciones sexuales
en los diez meses anteriores al parto. La cos-
tumbre de que las mujeres tengan relaciones
con varios hombres, además de sus maridos,
John Hoogland, especialista en
perritos de la pradera de Dakota del
Sur, encontró que un beso es la clave
para identificar a los miembros de un
grupo de parientes, los mismos que
atacan y ahuyentan a intrusos.
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aceptada socialmente en tribus matrilineales de
Suramérica, les provee a los recién nacidos padres
honorarios múltiples, lo que les permite mayor
chance de sobrevivir en condiciones de clima y
subsistencia de gran severidad. Entre los barti
de Venezuela, los niños con más de un padre tie-
nen más posibilidades de salir adelante. Por eso,
tan pronto una mujer se da cuenta de que está
embarazada, acepta los galanteos de los mejores
cazadores y pescadores de la tribu, lo que les
asegurará a los bebés – a través de la paternidad
compartida- más alimento y mejor protección.
En otras latitudes, las madres humanas se
garantizan esa necesaria ayuda extra de otras
maneras, tales como otorgarles a los hijos mayo-
res un papel importante en el cuido de los
pequeños.
En ciertos grupos, como los pigmeos efe y
aka del África Central, los y las “alomadres” no
solo protegen y alimentan a los pequeños. Ellos
alzan a los niños y los cargan de un sitio a otro
constantemente, lo que puede ser pesado por las
distancias que se recorren diariamente en busca
de alimento. Esas comunidades, que en algunos de sus La antropóloga Sarah
hábitos de subsistencia siguen haciendo lo mismo que
realizaban nuestros ancestros hace miles de años, los
hermanitos mayores, tíos y tías, padres y abuelas, alzan
Blaffer sostiene que el
a los bebés desde el primer día de nacidos. parentesco genético,
Paula Ivey, antropóloga de la Universidad de Nuevo
México, preguntó en una oportunidad a una mujer efe por sí mismo, es
acerca de quién se encargaba del cuidado de los niños
y la respuesta inmediata fue: “todos lo hacemos”. A las muy poco confiable
tres semanas de nacidos, los niños están ya en contacto
con las alomadres el cuarenta por ciento del tiempo. A como anticipo de una
las dieciocho semanas, los infantes pasan más tiempo
con esas personas que con sus madres biológicas. Los relación de amor. Lo
pequeños de esa etnia tienen un promedio de catorce
cuidadores distintos, la mayoría parientes cercanos. En que importa son los
cuanto a las akas, según el antropólogo Barry Hewlett,
de la Universidad Estatal de Washington, los bebés estímulos y cómo
pasan más de mediodía cerca de sus padres.
Esto no sorprende a los biólogos sociales, acostum- son procesados
brados a hacer estudios comparativos entre las especies.
Se trata, entre humanos también, del fenómeno de la cría
emocionalmente
cooperativa. Durante los últimos veinticinco años, tanto
ellos como los antropólogos se han llevado la sorpresa
por los infantes.
de descubrir la enorme frecuencia de esos procesos, no
solo entre grupos humanos muy variados, sino entre los
animales en general.
Opción a largo plazo
Retrasar el tener hijos propios para ayudar a cuidar
los de otros, era un componente de la imagen de las “tías
solteronas” de décadas pasadas, y visto desde el punto
de vista de la reproducción de la especie, de primera
Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 13

13. MEDICINA, VIDA & SALUD
MVS
Entre animales entrada no parecería una buena deci-
sión. Lo interesante es que muchos
como lobos y animales, como los estorninos afri-
canos, han adoptado esa estrategia,
perros salvajes, debido al clima impredecible de su
hábitat, según un estudio realizado
una hembra por científicos de la Universidad
de California en Berkeley y de la
subordinada Universidad de Cornell, publicado
en agosto del año pasado en la revis-
puede demostrar ta “Current Biology”.
En ese estudio, el ecologista
una fascinante conductual y biólogo evolucionista
Dustin Rubenstein (Miller Fellow
flexibilidad en el Departamento de Biología
Integrativa y del Museo de Zoología
fisiológica al Vertebrada de la Universidad de
California en Berkeley), asegura que
experimentar “al enfrentar un ambiente incierto e
impredecible, desde el punto de vista
transformaciones evolutivo es ganancia vivir y criar en
grupos amplios, que pueden ayudar a sobrepasar los
hormonales malos tiempos y a sacar provecho a las buenas épocas.
Vivir en grupos familiares cooperativos puede ser una
similares a las de un especie de seguro contra lo impredecible del ambiente,
ya que les permite a los individuos maximizar su éxito
embarazo. Gracias a reproductivo durante el curso de sus vidas”.
Entre los estorninos soberbios, las hembras a menu-
ellas puede amamantar do dejan el grupo cuando son jóvenes, pero la mayoría
de los machos viven toda su vida con sus familias y se
a los cachorros de la relacionan a menudo con los polluelos (hijos, nietos,
primos, tíos...). “Ayudándolos a sobrevivir, aseguran la
pareja dominante. supervivencia y transmisión de sus genes familiares”,
afirma Rubenstein.
De manera que esa crianza cooperativa puede res-
ponder a una buena táctica evolutiva. Esto ha sido
analizado ya en cuanto a los resultados escolares y
empresariales de los hijos de inmigrantes hispánicos y
asiáticos en los Estados Unidos, que gracias al apoyo
de la familia extendida, consiguen mejores resultados
que los provenientes de otras etnias que no cuentan
con ese recurso.
Fuentes: Sarah Blaffer Hrdy, “Mothers and Others”, American
Museum of Natural History, mayo de 2001. Vittorio Baglione. “Los
recursos alimenticios incrementados de forma experimental en el
territorio natal promueven la filopatría de las crías y la ayuda en la
cría cooperativa entre las cornejas negras”. Revista “Proceedings
of the Royal Society” (Biological Science), marzo de 2007.
14 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

14. EN PERSONA
Marco Antonio Salazar Rivera Fotografía: Yessenia Montero
dejó un cúmulo de experiencias. Conocí mucha
Siempre gente y guardo un gran cariño por el hospital, la
gente del pueblo y sus alrededores”, explica.
Después de dejar la ciudad de Grecia,
ingresó a la Clínica Jorge Volio en San Joaquín
con el de Flores. En ese puesto, fue llamado a ocupar
la Dirección Regional de Servicios de Salud de la
Región Central Norte. Este ofrecimiento repre-
sentó un reto enorme, más aún por ser esta la
paciente región más numerosa del país, con 23 áreas de
salud y cuatro hospitales.
“Ahí me encontré con un equipo de trabajo
y un cuerpo gerencial altamente calificado,
en la mira en el que tengo que destacar la figura del Dr.
Guillermo Santiesteban. Bajo su dirección y
consejo trabajamos cuatro años intensos, con
una gran inclinación y compromiso con las
zonas más necesitadas y desposeídas”, explica.
Durante esos cuatro años se realizó una
enorme labor en infraestructura y equipamien-
to. Solo en el cantón de Sarapiquí se cons-
truyeron más de 15 obras de infraestructura,
María del Mar Cerdas R. entre EBAIS y Consultorios de Visita Periódica.
Algunas incluso se hicieron en la margen de
S
in lugar a dudas, Marco Salazar siempre los ríos Sarapiquí y San Juan, donde antes era
tuvo muy clara su inclinación hacia las impensable que se pudiera tener obras de esa
ciencias médicas. Simplemente, nunca naturaleza y sobre todo, equipos de personas
tuvo dudas. Desde la escuela lo supo y al ingre- brindando los servicios.
sar a la universidad el norte de ser médico estaba
trazado. Si bien se convirtió en el primer médico Cambio importante
de su familia, ahora su hijo le sigue los pasos. El cambio que lo llevó a dejar la aten-
El recién electo Describe los años de carrera como duros y ción directa de pacientes representó un reto.
de estudio intenso pero, a la vez, recuerda que Reconoce que siempre extraña esa parte de la
Vicepresidente del sabía disfrutar de los momentos que quedaban medicina y que por eso, cuando tiene la oportu-
libres. “De ahí salí con grandes amigos entre los nidad, encuentra la forma de hacerlo. Ese viraje
Colegio de Médicos colegas”, comenta. fue un desafío y representó una nueva faceta.
Llevó a cabo el servicio social en la Clínica “Uno siempre tiene que aceptar esas oportuni-
reúne una larga lista de San Pablo de León Cortés, lugar de donde dades; y me gustó”, afirma con una sonrisa.
guarda gratos recuerdos. Tan es así, que aún Luego de esa Dirección Regional se le
de experiencias en hoy visita el sitio periódicamente y conserva ofreció la Subgerencia Médica de Servicios de
grandes amistades allí. Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social
el área de la salud (CCSS) y, posteriormente, la Gerencia. Debido a
Primeros pasos que esto ocurrió en el año 2004, esa posibilidad
y es dueño de una Tras concluir esa etapa, laboró dos años en se le presentó en una de las épocas más duras y
la Clínica Carlos Durán, experiencia que descri- críticas en la historia de la institución.
visión realista con be como “muy enriquecedora”. Siguieron algo Comenzó una reestructuración de esa
más de diez años en el Servicio de Emergencias gerencia, con la que se logró que más de 64
la que logra aquello del Hospital de Grecia, de donde también tiene profesionales que trabajaban en las oficinas cen-
agradables memorias. “El paso por Grecia me trales se trasladaran a hospitales y clínicas de la
que se plantea.
16 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008

15. EN PERSONA
CCSS. Aunque la labor fue dura y las reacciones Por la representación Así es
no se hicieron esperar, el objetivo se cumplió. • Nombre: Marco Antonio Salazar
RiveraEdad: 52 años
También se crearon cuatro direcciones y se A finales de año pasado, junto con el
aplanó la estructura organizacional. Pero hubo Dr. Gutiérrez Pimentel y la Dra. Yancy Uribe, • Estudios: Médico cirujano,
UCR; Maestría en Economía
temas aún más difíciles. surgió el nuevo reto de aspirar a los pues- de Salud y Políticas Sociales,
“Junto con los otros gerentes y el Presidente tos de Vicepresidente, Primer Vocal y Fiscal, primera generación, UCR.
Ejecutivo, Alberto Sáenz, nos tocó enfrentar la respectivamente. • Puesto actual: Director del Área
crisis de credibilidad que tenía la institución en Alcanzar el triunfo les permitirá trabajar de Salud de Santo Domingo
esos momentos y el estigma de la corrupción. para lograr sus objetivos. Entre ellos, destaca • Estado civil: Casado.
Debimos trabajar para lograr que la sociedad una inquietud por proyectar el Colegio hacia • Hijos: Dos
creyera en los funcionarios de la Caja”, advier- las zonas rurales, en una forma más intensa y • En su tiempo libre: Primero que
te. Le correspondió hacerle frente al trágico efectiva, y acercar a los médicos de esas zonas al todo, compartir con su familia; es
incendio en el Hospital Calderón Guardia, a las Colegio. También quieren fortalecer la fiscalía, lo que más disfruta. También salir,
severas inundaciones en Sarapiquí y Limón, y al “para que haya una lucha más frontal contra pasar, viajar, ya sea al campo o a la
playa. La lectura también lo ocupa,
terremoto en Quepos. el ejercicio ilegal e inmoral de la profesión”.
sea el género que sea. “Todo lo
Se inició una serie de transformaciones que Buscan que el Colegio, poco a poco, retome el que caiga en las manos”, afirma.
actualmente continúan en desarrollo y, según liderazgo que, según afirma, debe tener dentro • Algo que no haya hecho y quisiera
asegura, “han contribuido a sentar las bases para del sector salud del país. Claro está que todo lo hacer: “Todavía no se me ha ocurrido.
que siga adelante este gran proyecto que es la anterior engloba otros planes y proyectos que Casi todo lo que me he propuesto,
CCSS; ese gran continuum”. conforman un todo mucho más ambicioso. lo he podido lograr. Algunas cosas
No duda en decir que salió de ahí muy El médico no duda en aclarar que todos antes, otras después, pero con la
ayuda de Dios y la fe puesta en que
satisfecho y con la frente en alto, convencido los retos que se le han presentado, así como uno puede alcanzar las metas”.
aún más de que la Caja juega un papel prepon- los puestos que ha ocupado, no hubieran sido
derante en el desarrollo, estabilidad y paz social posibles sin el respaldo de su familia. “Siempre
del país. Dice estar agradecido con Dios, su han estado detrás apoyándome. Eso es funda-
familia y con los más de cuarenta mil emplea- mental; si no, no se mete uno en estas locuras”,
dos, por su esfuerzo y trabajo diario. advierte.
Visión Momento definitivo
Terminada su labor como Gerente Médico Fotografía: Yessenia Montero
de la CCSS, asumió su actual puesto en la La vida del Dr. Salazar tuvo un alto forzoso
Dirección del Área de Salud de Santo Domingo hace unos años, cuando se encontró postrado en
de Heredia, la cual busca que llegue a ser un una cama de la Unidad de Cuidados Intensivos,
actor clave en el desarrollo social y económico en estado de coma. Asegura que “coquetear
del cantón y no un mero espectador. con la muerte” le hizo valorar lo que tiene, ver
Entre los proyectos que lo ocupan ahí, des- la vida de otra forma, enfrentar las situaciones
tacan varios relacionados con el adulto mayor. desde otra perspectiva y darle importancia a
Según informa, Santo Domingo es uno de los cosas que otros, que no han pasado por expe-
cantones con mayor cantidad proporcional de riencias de ese tipo, quizás no valoren.
adultos mayores, así que el área de salud debe “Esto lo hace a uno más humano y lo acer-
prepararse y enfocarse para hacerle frente a este ca a Dios. Ayuda a discriminar por qué y por
innegable hecho, al igual que el resto del país. quiénes vale la pena vivir y luchar; y por qué
Quieren también conformar una clínica del y quiénes no. Fue una experiencia durísima
dolor y cuidados paliativos, para así darle sopor- para mí y mi familia, pero salí fortalecido y
te, no solo al cantón mismo, sino a los alrede- con otra visión. Esa experiencia también me
dores, ya que “es una realidad que el Hospital ayudó a que no me asusten las cosas. Si no me
de Heredia no puede asumir eso solo”. Como asustó la muerte, menos me van a asustar las
si fuera poco, a mediados del mes de febrero se situaciones y los conflictos del día a día. Esa
inauguró el servicio de rayos X. es la realidad”.
Medicina Vida y Salud / Marzo 2008 17

16. ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
El manejo médico perioperatorio
del paciente diabético
Dr. Agustín Arguedas Quesada
Médico cirujano internista
Director médico de Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com
Coordinador de los cursos de Hipertensión Arterial del Programa de
Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica
El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad
de Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrático en el Departamento de
Farmacología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.
Introducción y la mortalidad relacionadas con el acto significativamente la mortalidad en compa-
quirúrgico. De hecho, la presencia de dia- ración con el manejo tradicional (glicemia
E
l cuidado médico de los pacientes betes ha sido incluida como un factor de meta entre 180 y 200 mg/dL). Basado en
diabéticos sometidos a algún tipo riesgo en varios sistemas de clasificación del esos resultados, la recomendación actual
de procedimiento quirúrgico repre- riesgo quirúrgico, pues se ha estimado que es tratar de mantener un nivel de glicemia
senta un reto frecuente, pues implica la el peligro de sufrir un evento cardiovascular cercano a lo normal durante todo el período
prevención y el tratamiento de múltiples o de mortalidad perioperatoria aumenta más perioperatorio.
alteraciones metabólicas y de posibles com- de 3 veces en los pacientes que sufren esa Pero aunque esas alteraciones metabóli-
plicaciones que aumentan la morbilidad enfermedad. cas agudas no dejan de ser muy importantes,
pareciera que es el daño a órganos blanco,
Definición del problema más que la diabetes por sí misma, lo que más
se relaciona con el aumento de la morbi-
Debido a las serias consecuencias neu- mortalidad perioperatoria.
rológicas de un episodio prolongado de Por todo lo anterior, la meta para el ade-
hipoglicemia, el abordaje tradicional de los cuado manejo perioperatorio de los pacien-
pacientes diabéticos sometidos a cirugía se tes diabéticos incluye estrategias de evalua-
dirigía de manera casi exclusiva a evitar la ción y de terapia antes, durante, y después
hipoglicemia transoperatoria, tratando luego del acto quirúrgico.
de corregir, en el período postoperatorio, la
hiperglicemia resultante en la mayoría de Implicaciones
los casos.
Si bien sigue siendo una prioridad evitar Es bien sabido que un período prolonga-
la hipoglicemia transoperatoria, existen tam- do de hipoglicemia puede ocasionar lesiones
bién evidencias adicionales de que la hiper- neurológicas serias y permanentes. Durante
glicemia durante el período perioperatorio el acto quirúrgico esta situación se complica
se asocia con consecuencias no deseables. un poco más debido a que en la mayoría de
Más importante aún, un estudio prospectivo las cirugías se requiere de un período previo
controlado publicado en el año 2001 demos- de ayuno de varias horas que aumenta el
tró que en los pacientes de cuidados intensi- riesgo de sufrir una hipoglicemia, y a que sus
vos, la mayoría de los cuales eran pacientes manifestaciones clínicas pueden no percibir-
post-quirúrgicos, un control estricto de la se mientras el paciente está bajo los efectos
glicemia (la meta era mantener las cifras de la anestesia, por lo que, a menos que se
de glicemia entre 80 y 110 mg/dL) redujo midan los niveles de glicemia transoperato-
18 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008

17. ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
diabéticos parece ser mediado más por las
complicaciones específicas de la diabetes
que por un defecto del metabolismo de los
carbohidratos.
Evaluación
Más que el diagnóstico de diabetes, en
la valoración preoperatoria es fundamental
detectar la presencia de disfunción de los
órganos blanco, principalmente enferme-
dad cardiovascular, neuropatía autonómica
y nefropatía, todos los cuales pueden afectar
la evolución post-quirúrgica.
La isquemia miocárdica silente es relati-
vamente frecuente en los diabéticos. Como
mínimo, la evaluación preoperatoria debe
incluir un electrocardiograma de reposo;
con frecuencia se justifica una prueba de
esfuerzo si existe sospecha de la presencia de
enfermedad cardiovascular. Se ha sugerido
incluso que la combinación de diabetes con
pobre tolerancia al ejercicio o con un pro-
riamente, puede no ser posible la detección cedimiento quirúrgico de alto riesgo es una
ni el tratamiento de esos episodios. indicación para realizar pruebas de función
Por otra parte, la hiperglicemia es tam- cardiovascular no invasivas; sin embargo, no
bién frecuente, llegando incluso en ocasio- es claro si la estrategia con pruebas adiciona-
nes hasta un estado hiperosmolar. Múltiples les ayuda a mejorar el pronóstico periopera-
factores, tales como la administración exce- torio. Lo que sí es claro es que la presencia
siva de glucosa, la liberación de hormonas de otros factores de riesgo cardiovascular
hiperglicemiantes tales como catecolaminas, debe intensificar la estrategia de evaluación.
cortisol, glucagon y hormona de crecimien- Taquicardia en reposo, hipotensión
to, el aumento de la producción hepática ortostática y neuropatía periférica pueden
de glucosa y de la resistencia a la insulina indicar la presencia de neuropatía autonó-
asociado con la liberación de citoquinas, la mica cardiovascular, que puede predisponer
deficiencia relativa o absoluta de insulina, a hipotensión perioperatoria.
la depleción de volumen, la hipotermia, la Debe también medirse la creatinina séri-
hipoxia, la sepsis, etc., pueden influir en ca, pero debido a la pobre sensibilidad de
este tipo de alteración metabólica durante el esta prueba en estadios tempranos de la dis-
período perioperatorio. función renal, es preferible estimar o medir
Además del desequilibrio hidroelectro- el aclaramiento de la creatinina. La protei-
lítico y metabólico, se han detectado otras nuria o la disminución del aclaramiento de
consecuencias que acompañan a la hipergli- creatinina aumentan el riesgo de desarrollar
cemia y que adquieren especial relevancia insuficiencia renal aguda perioperatoria en
en este período, tales como la disminución los pacientes diabéticos.
de la actividad inmunológica por disfunción El nivel sanguíneo de potasio debe
de los leucocitos debido al deterioro de su
capacidad de adhesión, de la quimiotaxis, “Las auto evaluaciones de
de la fagocitosis y de la actividad bactericida,
así como un efecto inflamatorio mediado este texto se encuentran
por la hiperglicemia, y la afección de la en las publicaciones
formación de colágeno, y por ende, de la
reparación apropiada de las heridas.
originales en el sitio:
Sin embargo, como se mencionó antes,
el riesgo aumentado de morbilidad y de
www.ampmd.com
mortalidad perioperatorias en los pacientes
Medicina Vida y Salud / Marzo 2008 19

18. ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
la vía subcutánea. Además, se administra
una infusión de dextrosa (aproximadamente
100 a 125 mL por hora de una solución de
dextrosa al 5%) para prevenir la hipoglicemia
y evitar la cetosis y la degradación proteica
durante la cirugía.
Varios estudios han mostrado que un
estricto control glicémico perioperatorio se
asocia con una reducción de las complica-
ciones, tales como menos infecciones de
la herida quirúrgica, menos episodios de
isquemia miocárdica, estadía intrahospitala-
ria más corta, e incluso mayor sobrevida a 2
años plazo. No se ha podido establecer con
certeza si esos beneficios se deben a un mejor
control de la glicemia o si están específica-
mente asociados al uso de la insulina.
Debido a lo anterior, aunque no se
ha determinado estrictamente el método
óptimo, en la actualidad la mayoría de los
expertos recomienda la administración de
la insulina por infusión intravenosa, ya que
la absorción y la magnitud de la respuesta
medirse por lo menos antes y después de la Los hipoglicemiantes orales se suspen- son más predecibles que por la vía subcu-
cirugía. den antes de la cirugía. Las sulfonilureas tánea, facilitando un control glicérico más
En las cirugías electivas es importante de acción larga deben suspenderse desde 2 estricto; para ello, puede seguirse alguno
establecer un buen control de la glicemia ó 3 días antes de la cirugía, mientras que de los algoritmos que señala la dosis inicial
y de otras condiciones metabólicas a nivel las de acción corta, otros secretagogos de dependiendo del peso del paciente y del tipo
ambulatorio antes de la cirugía. Para ello insulina y metformín pueden continuarse de diabetes, y que permite ajustar cada hora
se requiere generalmente de mediciones fre- hasta la noche anterior a la cirugía. No se la velocidad de infusión de la insulina de
cuentes de la glicemia y del ajuste del trata- han establecido pautas específicas para las acuerdo con el nivel de la glicemia. En estos
miento de base. tiazolidinedionas. casos también se recomienda complementar
Para los casos de emergencia es indispen- En el caso de las cirugías de emergencia, con una infusión intravenosa de dextrosa
sable determinar y mejorar las alteraciones es prioritario corregir las alteraciones en la similar a la mencionada antes.
de la glicemia, del equilibrio ácido-base, de glicemia, en los electrolitos séricos y en el Independientemente del método de
los electrolitos séricos y del estado de hidra- estado de hidratación antes de la cirugía. administración de insulina que se escoja, lo
tación antes de la cirugía. El segundo aspecto terapéutico que debe más importante es el seguimiento cuidadoso,
considerarse es el manejo durante el perío- con mediciones de la glicemia a intervalos
Abordaje terapéutico do trans y postoperatorio inmediato. Los de cada 1 ó 2 horas, para detectar y corregir
pacientes diabéticos tipo 2 que tienen un cualquier alteración antes de que se torne
Las primeras consideraciones terapéu- buen control metabólico y que van a ser severa. La meta es mantener una glicemia
ticas se relacionan con el tratamiento usual sometidos a un procedimiento quirúrgico entre 120 y 180 mg/dL durante el período
que el paciente recibe a nivel ambulatorio relativamente pequeño y breve pueden no perioperatorio.
para el manejo crónico de la diabetes. requerir tratamiento hipoglicemiante el día Por otra parte, con frecuencia se necesita
En los pacientes tratados con insulina de la cirugía. de la administración intravenosa de potasio,
que serán sometidos a una cirugía electiva Todos los pacientes con diabetes tipo 1 especialmente en el paciente que requiere
se ajusta la dosis o se recurre a un esquema y muchos de los diabéticos tipo 2 requieren de dosis altas de insulina. Debe recordarse
mixto, con insulina de acción corta o ultra- del uso de insulina intraoperatoriamente para que una kalemia normal no necesariamente
corta, más insulina de acción intermedia o mantener un adecuado control metabólico. refleja un nivel adecuado de potasio corporal
larga, para mejorar el control glicémico preo- Tradicionalmente, esto se ha conseguido con total, por los desplazamientos de este elec-
peratorio. Las insulinas de acción prolonga- la administración, en la mañana del día de la trolito hacia el espacio intracelular. Por lo
da pueden continuarse hasta el día previo a cirugía, de la mitad de la dosis usual que el tanto, suele recomendarse agregar potasio
la cirugía; la mayoría de los pacientes trata- paciente recibe de insulina de acción prolon- a la solución de dextrosa que se administra
dos con insulina de acción corta requerirán gada y, en caso de que ocurra hiperglicemia, durante la cirugía a los pacientes diabéticos
de este preparado el día de la cirugía, como con dosis adicionales de insulina de acción que tengan función renal normal y normoka-
se explicará más adelante. corta o un análogo de acción ultracorta por lemia o hipokalemia.
20 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008

19. ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
validation of the Lee cardiac risk index”.
Por su parte, la profilaxis con antibióti- En el período postoperatorio es mejor Am J Med 2005; 118: 1134-41.
co por un período corto, generalmente sólo mantener la administración de insulina, ya
2. Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WH,
una dosis antes de la cirugía, es recomen- que esto permite ajustar fácilmente la dosis et al. “Perioperative glycemic control
dable en las cirugías limpias-contaminadas, dependiendo de la glicemia. Se reinicia el and the risk of infectious complications
es decir, cuando exista penetración a los uso de los hipoglicemiantes orales hasta que in a cohort of adults with diabetes”.
Diabetes Care 1999; 22: 1408-14.
tractos respiratorio, gastrointestinal o geni- la ingesta calórica sea adecuada.
tourinario sin contaminación significativa 3. Marks JB. “Perioperative
Conclusión management of diabetes”. Am Fam
del campo quirúrgico, y en algunos tipos Physician 2003; 67: 93-100.
de cirugía limpia, especialmente cuando Los pacientes diabéticos tienen un mayor
4. McAnulty GR, Robertshaw HJ, Hall
se implanta material protésico o cuando riesgo de complicaciones y de mortalidad GM. “Anaesthetic management of
haya factores asociados con alto riesgo de perioperatoria, que obligan a un cuidado patients with diabetes mellitus”. Br
infección. médico especial. El adecuado manejo de J Anaesth 2000; 85: 80-90.
Finalmente, el uso de algunos fár- un paciente diabético que será sometido a 5. McCowen KC, Malhotra A, Bistrian
macos específicos ha mostrado resultados un procedimiento quirúrgico debe basar- BR. “Stress-induced hyperglycemia”.
variables en términos de su eficacia para se fundamentalmente en un buen control Crit Care Clin 2001; 17: 107-24.
prevenir complicaciones perioperatorias en metabólico y en una apropiada evaluación 6. Tuttnauer A, Levin PD. “Diabetes
mellitus and anesthesia”. Anesthesiology
los diabéticos. Por ejemplo, el uso preope- preoperatoria del daño a los órganos blanco,
Clin 2006; 24: 579-97.
ratorio de beta-bloqueadores parece no ser así como de un estricto control glicémico
7. Van den Berghe G, Wouters PJ,
apropiado para todos los pacientes diabé- durante el período trans y postoperatorio Weekers F, et al. “Intensive insulin
ticos, independientemente de la estratifi- inmediato. therapy in the critically ill patients”. N
cación del riesgo. Al contrario, el análisis Eng J Med 2001; 345: 1359-67.
de subgrupos de algunos ensayos clínicos Bibliografía complementaria 8. Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon
ha sugerido que el uso de una estatina se R, et al. “Outcome benefit of intensive
1. Boersma E, Kertai MD, Schouten O, insulin therapy in the critically ill:
asocia con una disminución significativa de et al. “Perioperative cardiovascular insulin dose versus glycemic control”.
los eventos cardiacos perioperatorios. mortality in noncardiac surgery: Crit Care Med 2003; 31: 359-66.
Medicina Vida y Salud / Marzo 2008 21

20. APUNTES SOBRE CALIDAD
Médicos, sí;
pero administradores
y clínicos, también.
Dr. Fernando Nassar Guier
Médico cirujano especialista en
Medicina Física y Rehabilitación
Máster en Gerencia para la calidad
E-mail: fnassarg@gmail.com
S
abemos que la calidad es el “grado en del Ciclo –por cierto, un “círculo virtuoso”4, ¿cuál es el rol de los primeros?, ¿cuál de los
el que un conjunto de características en el sentido usado por Jorge Wagensberg– segundos?
inherentes cumple con los requisitos”1. de tal modo que nos facilite su aprehensión. Conviene enfocarnos en los colegas dedica-
También sabemos que la gestión de la calidad El resultado aparece en la figura 1, donde el dos a la clínica y recordar la vehemente decla-
puede representarse mediante el Ciclo PHVA “ciclo mayor” (PHVA) reflejaría el quehacer de ración hecha por el Dr. Avedis Donabedian
y definirse como las “actividades coordinadas la organización en lo que respecta a la gestión de que “(…) deben ser capaces de descubrir
para dirigir y controlar la organización en lo de la calidad y el “ciclo menor” (phva), del las debilidades (del sistema) y llamar la aten-
relativo a la calidad”2. Por otro lado, puesto individuo. ción de la gente que puede corregirlas”6. De
que la calidad es condición fundamental de este modo, su papel sería el de detectar todo
todo acto y cuidado médico o tratamiento, aquello que en el “ciclo mayor” dificulte o
cuya garantía sólo es posible lograr –en la impida su quehacer en el “ciclo menor”. En
mayoría de los casos- dentro del proceso de otras palabras, los clínicos vendrían a ser algo
la atención médica y no únicamente desde el así como “sensores” de la calidad. Dada la con-
propio acto y cuidado médico o tratamiento figuración profesional de las organizaciones
aislados3, podemos suponer que si todos y de salud, supongo que usted, lector o lectora,
cada uno de nosotros somos responsables de estará de acuerdo conmigo en la pertinencia de
la calidad de aquellos, de algún modo también esta obligación. De hecho, creo que el artículo
lo somos de la gestión de esta. ¿Cuál sería, 19 del nuevo Código de Moral del Colegio de
Figura 1.
entonces, nuestro papel en el Ciclo PHVA? Médicos y Cirujanos de Costa Rica respalda
Dudo que exista una respuesta definitiva. En esta nueva representación, el ciclo nuestra complicidad.
De cualquier forma, antes de intentar alguna PHVA viene a ser el escenario de los colegas Ahora bien, según los hallazgos de una
propongo modificar la representación usual dedicados a la administración y el “ciclo interesante revisión7 acerca de la enseñanza de
menor” lo es del médico o la médica dedica-
1 Instituto de Normas Técnicas de Costa 6 Fitzhugh Mullan. “A founder of quality
Rica. INTE-ISO 9000: 2000. Sistemas dos a la clínica –es decir, “los trabajadores”5 assessment encounters a troubled system
de gestión de la calidad. Conceptos y –. De este modo, la respuesta que buscamos firsthand. Health Affairs 2001”; 20(1): p.139.
vocabulario. San José: INTECO, 2001, parece encontrarse más bien en dos preguntas: Último acceso el 04/01/08. Disponible
p.18. Ver los “Apuntes sobre calidad” del en: http://content.healthaffairs.org.
número de noviembre 2007 de esta revista). 4 Jorge Wagensberg. Ideas sobre la 7 Romsai T. Boonyasai et al. “Effectiveness
2 Instituto de Normas Técnicas de Costa Rica. complejidad del mundo. Tusquets of teaching quality improvement to
ibid, p.19. Ver los “Apuntes sobre calidad” Editores: Barcelona, 2003, p.14. clinicians. A systematic review”. Journal
del número anterior de esta revista. 5 Masaki Imai. Kaizen. La clave de of American Medical Association 2007;
3 Ver los “Apuntes sobre calidad” del número la ventaja competitiva japonesa. 298(9): 1023-1037. Último acceso el
de diciembre 2007 de esta revista. CECSA: México, 1989, pp.96-101. 04/01/08. Disponible en: www.jama.com.
22 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008

21. APUNTES SOBRE CALIDAD
En otras palabras, la
calidad del “ciclo menor”
–la gestión hecha por los clí-
nicos- depende de la calidad
del “ciclo mayor” –la gestión
hecha por los administrado-
res-, pero, al mismo tiempo,
las demandas de aquellos
determinan las obligaciones
de estos. Desde la perspec-
tiva de la gestión de la cali-
dad, entonces, los quehace-
res de ambos están entre-
lazados. ¡Cómo podrían no
estarlo, si al fin y al cabo su
cliente principal y final es el
mismo!
la calidad, tal capacidad está lejos de ser una Al inicio nos hicimos una pregunta, “¿cuál
característica implícita de nosotros los médi- es el papel de los médicos y las médicas en la
cos y otros profesionales. Es decir, debemos gestión de la calidad?”. Luego la replantea-
aprender ese conocimiento y para hacerlo, nos mos mejor en otras dos: “¿cuál es el rol de
lo deben antes enseñar. Parece, además, que el los médicos dedicados a la clínica?, ¿cuál
impacto de este aprendizaje sobre la atención de aquellos dedicados a la administración?”.
médica –refiriéndonos tanto al proceso como a Finalmente, obtuvimos las respuestas para
sus resultados- depende de varias condiciones: unos –aprender, y después enseñar a los
el acceso a los datos del desempeño previo, administradores- y para otros –enseñar, des-
un paquete de herramientas y métodos para pués aprender de los clínicos-. Sin embargo,
el mejoramiento, su aplicación a proyectos ahora nos preguntamos: ¿es suficiente con
de corto alcance –¡qué mejor contexto que ello? Pero esta vez, estimable colega, creo que
el “ciclo menor”!– y un acompañamiento o es usted quien nos lo puede responder.
“coaching” simultáneo e individualizado.
Si nos fijamos bien, tales condiciones –u San José: INTECO, 2001, p.18.
otras, según la evidencia que se cite- solo
pueden ser garantizadas por la organización y,
más importante aún, al reflejar algunas de las
necesidades de los colegas dedicados a la clíni-
ca en lo que respecta a la gestión de la calidad
de su quehacer diario, es lógico considerarlas
como requisitos del “ciclo mayor”. Tal conclu-
sión no es arbitraria pues se respalda en uno
de los capítulos de la norma INTE-ISO 9001:
2000, donde la Organización Internacional de
Estandarización ha establecido que “la orga-
nización debe: (a) determinar la competencia
necesaria para el personal que realiza trabajos
que afectan a la calidad del producto, (b) pro-
porcionar formación o tomar otras acciones
para satisfacer dichas necesidades, (c) evaluar
la eficacia de las acciones tomadas…”8.
8 Instituto de Normas Técnicas de Costa
Rica. INTE-ISO 9001: 2000. Sistemas
de gestión de la calidad. Requisitos.
Medicina Vida y Salud / Marzo 2008 23