Harold Alberto García Muñoz
Residente de Primer Año en Medicina Interna
Universidad del Sinú-Seccional Cartagena
Cartagena, Colombia

DATOS DE FILIACIÓN:
 NOMBRE: RECF
 EDAD: 74 Años
 SEXO: Femenino
 ETNIA: Blanca
 ESTADO CIVIL: Viuda
 ESCOLARIDAD: Primaria incompleta
 OCUPACIÓN: Cesante
 NATURAL: Montería – Córdoba
 RESIDENTE: Cartagena – Bolívar
 PROCEDENTE: Cartagena – Bolívar
 FECHA DE ADMISIÓN: 28 de Febrero de 2014
 FUENTE DE LA HISTORIA: Paciente e hija.
 CONFIABILIDAD: Buena
MOTIVO DE CONSULTA: cefalea

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenina de 74 años de edad quien presenta cuadro clínico de 7 días de
evolución consistente otalgia izquierda asociado a cefalea Holocraneana , tipo
sordo , de inicio insidioso , intensidad 10/10 en escala verbal simple del dolor
asociado a ello percepción de hipertermia , émesis postprandial en 3
oportunidades por lo cual consulta por el servicio de urgencias en donde
instauran manejo ambulatorio con amoxacilina , acetaminofen y loratadina con
diagnostico de otitis media aguda. Presenta 6 horas después del egreso
empeoramiento de la cefalea presentando además alteración del estado de
conciencia tipo somnolencia por lo cual es traída nuevamente a el servicio de
urgencias.

ANTECEDENTES PERSONALES:
• Patológicos: Hipertensión arterial hace 8 años , Ca de mama
izquierda papilar 2006 manejo quirúrgico mastectomía subtotal
izquierda ultimo control mamográfico 2011 BIRADS II.
Quirúrgicos: Apendicetomía , histerectomía por miomatosis
uterina , mastectomía subtotal izquierda mas vaciamiento
ganglionar axilar.
• Hospitalizaciones: Ultima hospitalización enero 2013 por dolor
abdominal.
• Traumáticos: Niega.
• Tóxicos: Ex fumadora pesada índice de tabaco 10 paquetes año
por 20 años.
• Alergias: No relata .
• Farmacológicos: Losartán 50 mg cada 12 horas.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Madre y padre sufrían de hipertensión arterial.
• Niega otorraquia , otoliquia , crisis motora , niega dolor torácico o
equivalentes anginosos , niega síntomas gastrointestinales , niega
síntomas respiratorios.
REVISIÓN POR SISTEMAS:

 ASPECTO GENERAL: paciente regular estado general , somnolienta ,
sin signos de dificultad respiratoria.
T. Arterial
150/90mmHg
F. cardiaca
92 LPM
F. respiratoria
16RPM
Pulso
92PPM
Temperatura
37°C
 SIGNOS VITALES: SatO2: 96% FiO2: Ambiente
 ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS:
Peso
80kg
Talla
1,60m
I.M.C.
31.2Kg/m2
EXAMEN FÍSICO:

 CABEZA, CRÁNEO Y CUERO CABELLUDO: normocéfala, cabello
de buena implantación. Arrugas y pliegues faciales conservados.
Conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, pupilas isocóricas,
normorreactivas a la luz.
 ORL : otoscopia conducto auditivo derecho permeable , membrana
timpánica normal, conducto auditivo izquierdo conducto permeable ,
tímpano eritematoso y abombado.
 CUELLO: simétrico, eutrófico, sin ingurgitación yugular, sin masas a la
inspección o palpación, sin adenomegalias, tiroides imperceptible, no se
auscultan soplos carotideos.
EXAMEN FÍSICO:

 TÓRAX: simétrico eutrófico, no se aprecian cicatrices o masas a la
inspección. A la palpación no hay zonas de alteración de la sensibilidad, no
se palparon masas en tórax. Elasticidad de la caja torácica normal.
 CORAZÓN: choque de punta en línea medio clavicular, 5to espacio
intercostal izquierdo. Matidez cardiaca de ubicación habitual, ruidos
cardiacos rítmicos sin soplos. No se ausculta S3 o S4.
 PULMONES: expansibilidad pulmonar simétrica, a la percusión se
aprecia claro pulmonar y distribución de las áreas percutorias normales.
En la auscultación murmullo vesicular universal sin ruidos agregados.
EXAMEN FÍSICO:

 ABDOMEN: a la auscultación perístalsis presente. A la palpación
superficial abdomen blando no doloroso y a la palpación profunda no se
aprecio dolor, signos de irritación peritoneal, masas o visceromegalias.
 EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas, sin edema. Pulsos periféricos
presentes y simétricos, de amplitud normal, llenado capilar menor de 2
segundos.
EXAMEN FÍSICO:

• Paciente somnolienta se alerta fácilmente a el estimulo verbal , con escala
de Glasgow 11 discriminado así AO:3 RV:2 RM:6
• PARES CRANEALES :sin alteración.
 COORDINACION: sin dismetría ni adiadococinesia.
 MARCHA: no evaluado
 SENSIBILIDAD: sin nivel sensitivo
 MOTOR : sin déficit
 SIGNOS MENINGEOS: rigidez de nuca , signo de Kerning y
Brutzinsky POSITIVOS
EXAMEN NEUROLÓGICO:

1.Diagnóstico sindromático
Síndrome de alteración del estado de conciencia
Síndrome meníngeo
Síndrome de cefalea secundaria
2.Diagnostico etiológico :
a) Meningoencefalitis aguda bacteriana
b) Encefalitis viral
c) Hemorragia subaracnoidea atraumática
d) Absceso cerebral
e) Encefalopatía de origen metabólico
3. Otros diagnósticos
a) Otitis media aguda izquierda
b) Hipertensión arterial estadio 1
c) Ca de mama como antecedente
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

28/02/2014: valoración por Medicina Interna 8:40 am
Se trata de paciente femenina de 74 años de edad con antecedente de hipertensión arterial ,
Ca de mama izquierda manejo curativo quirúrgico quien presenta cuadro clínico de 4 días de
evolución consistente en fiebre , otalgia izquierda , cefalea holocraneana intensa con deterioro
del estado de conciencia en las últimas 6 horas quien al examen físico presenta hallazgos
compatibles con otitis media , somnolencia marcada y evidentes signos de irritación
meníngea configurando un síndrome meníngeo , meningitis bacteriana aguda a documentar.
Que dadas las características clínicas del cuadro , grupo etario y tiempo de evolución se decide
inicio de terapia antibiótica empírica con cobertura para L. Monocitogenes , inicio
corticoesteroides previo inicio de antibioticoterapia. Dado el deterioro súbito del estado de
conciencia se llevara a tomografía de cráneo simple para descartar otros diagnósticos
diferenciales y evaluar signos tomográficos de hipertensión endocraneana con el fin de
realización de punción lumbar. Por sus estado neurológico actual se motiva para internación
en la unidad de cuidado crítico para vigilancia estrecha. Se explica a familiares condición
clínica de la paciente y conducta terapéutica a seguir.
EVOLUCIÓN:

 28/02/2014:
1. Mantener en reanimación hasta traslado
2. Traslado a cuidado intensivo
3. Bitácora de remisión activa
4. Nada vía oral
5. SSN a 100 cc / h por bomba de infusión .
6. Medidas de bioseguridad
7. Omeprazol amp 40 mg , 1 amp ev cada 24 horas.
8. Ceftriaxona amp 1g , 2 amp ev cada 12 horas. Fecha de inicio 28/02/2014.
9. Ampicilina amp 1g , 2 amp ev cada 4 horas. Fecha de inicio 28/02/2014
10. Dexametasona amp 8 mg , 1 amp ev cada 6 horas. Aplicar antes de inicio de antibiótico.
11. Heparina de bajo peso molecular amp 40 mg , 1 amp sc cada 24 h.
12. Valoración por anestesiología para realización de PL por intentos fallidos por neurocx.
13. s/s hemocultivos #3 , cito químico , koh , vdrl , tinta china , gram , ADA , cultivo de liquido cefaloraquideo.
14. Informar a epidemiologia institucional .
15. Hoja neurológica horaria
16. Valoración por medico de sala según necesidad e informar
17. Glucometria cada 6 horas.
PLAN DE MANEJO:

EVOLUCIÓN:
Paraclínicos
Fecha: 28/02/2014
Glicemia 186 mg/dl
Uroanálisis Normal
Hemograma Leucos: 13.040, Neut: 85.6%, Linf:
9.8%, Hb: 11.2gr/dl, PLT: 236.000.
BUN 12 mg/dl.
Creatinina 0.89 mgr/dl.
Sodio 141meq/dl.
Potasio 3.9meq/dl.
Cloro 107meq/dl.
Proteina C reactiva 20 mg/dl
Tiempo de protrombina 12 seg control 10 seg
Tiempo parcial de tromboplastina 28 seg control 32 seg

 28/02/2014: 1:00 pm
Signos vitales: TA: 120/70mmHg, FC: 93LPM, FR: 18RPM, T: 37°C. servicio de
Anestesia
previa asepsia y antisepsia clorhexidina tópica - infiltración sc con lidocaína 2% 5cc con la paciente
en decúbito sedente y adoptando todas las medidas de bioseguridad se realiza punción lumbar en
primer intento entre L3 y L4 con espinóchate numero 20 obteniendo liquido cefaloraquideo turbio
se toman muestras correspondientes para estudio cito químico y cultivo. Procedimiento sin
complicación.
EVOLUCIÓN:

LIQUIDO CEFALORAQUIDEO
28/02/2014
Gram en LCR No se observa gérmenes en la muestra
examinada
Koh en LCR No se observan estructuras micoticas en la
muestra examinada
Vdrl en LCR No reactivo
Tinta china en LCR No se observan estructuras micoticas en la
muestra examinada
Test de ADA Negativo.
Citoquimico ASPECTO Turbio
XANTOCROMIA: Moderada
HEMATIES: 2.290 x mm 3
Frescos: 76%
Crenados: 24%
LEUCOCITOS: 280 x mm 3
Neutrofilos(%) 86
Linfocitos(%) 14
GLUCOSA EN LCR ıMENOR DE 5
PROTEINAS EN LCRı520.5ımg/dl
DESHIDROGENASA LACTICA EN LIQUIDOı126

 01/02/2014: 8:00am
– Signos vitales: TA: 130/70mmHg, FC: 80LPM, FR: 18RPM, T: 37°C. Gsc 15
– UCIN. Neurológico : alerta , orientada en tres esferas , no signos de focalización
motora, no rigidez de nuca , no signos meníngeos.
.Adulto mayor en estado critico en unidad de cuidados intermedios cursando proceso febril asociado
a alteración del estado de conciencia y signos meníngeos con antecedente de aparente
otitis media no tratada con estudio de LCR sugestivo de neuroinfeccion , se inicio terapia antibiótica
empírica y esteroide sistémico , neurológicamente en mejoría con recuperación paulatina de el glasgow ,
sin signos meníngeos actuales , cifras tensionales y frecuencia cardiaca en metas, adecuado patrón
respiratorio con adecuada oximetría de pulso , buen control metabólico y adecuada rata diurética..
pendiente cultivo de lcr para direccionar esquema antibiótico. se continua igual manejo medico. debe
permanecer hospitalizada en esta unidad por alto riesgo de deterioro neurológico. pronostico reservado a
evolución. familiares informados. Seguimiento diario de electrolitos , hemograma y función renal.
EVOLUCIÓN:

EVOLUCIÓN:
Paraclínicos
Fecha: 03/03/2014
Glucometrias 123 mg/dl , 97 mg/dl , 87 mg/dl , 115
mg/dl
Hemograma Leucos: 19.000, Neut: 90.6%, Linf:
9.4%, Hb: 10.2gr/dl, PLT: 186.000.
BUN 11 mg/dl.
Creatinina 0.79 mgr/dl.
Sodio 143meq/dl.
Potasio 3.3meq/dl.
Cloro 104meq/dl.

 03/03/2014: UCIN8:00 am
– Signos vitales: TA: 110/70mmHg, FC: 68LPM, FR: 19RPM, T: 37°C. Sin cambios en
el examen neurológico.
Adulto mayor cursando proceso febril asociado inicialmente a alteración del estado de
conciencia y signos meníngeos con antecedente de aparente otitis media , a la cual se le documenta
estudio de LCR sugestivo de neuroinfeccion . A presentado evolución favorable dada por recuperación neurológica
encontrándose alerta , coherente , interactuando con el medio , sin rigidez de nuca , cifras tensionales y frecuencia
cardiaca en metas, buen patrón respiratorio , con adecuada oximetría de pulso , buen control
metabólico y adecuada rata diurética. Paraclinicos de control evidencian anemia leve no se indica
transfusión, leucocitosis en ascenso pese a mejoría clínica por lo que se inicia además vancomicina cada
12 horas, ionograma con trastorno hidroelectrolitico tipo hipokalemia leve, azoados normales. pendiente
cultivo de lcr para direccionar esquema antibiótico. se continua hospitalizada en esta unidad por alto
riesgo de deterioro neurológico. pronostico reservado a evolución. familiares informados.
plan
-ssn 500 + 10 cc de katrol pasar a 100 cc hora
-vancomicina 1gr iv cada 12 horas
-resto igual manejo
.
EVOLUCIÓN:

 05/03/2014: 8:00 am UCIN
– Signos vitales: TA: 120/70mmHg, FC: 71LPM, FR: 19RPM, T: 37°C. Actualmente
asintomática , niega picos febriles.
Análisis : paciente clínica y hemodinamicamente estable , con evolución hacia la mejoría dado por
recuperación neurológica completa , libre de nuevos picos febriles , leucocitosis en descenso relacionado
con mejoría clínica. Cultivo de lcr negativo a las 72 horas y hemocultivos negativos a los 5 días , se
solicita valoración por infectologia. dentro de los paraclínicos control se observa potasio en parámetros
normales por lo que se suspende reposición con katrol
EVOLUCIÓN:

EVOLUCIÓN:
Paraclínicos
Fecha: 05/03/2014
Glucometrias 113 mg/dl , 87 mg/dl , 92mg/dl ,
145mg/dl
Hemograma Leucos: 12.300, Neut: 70.6%, Linf:
9.4%, Hb: 10.5gr/dl, PLT: 198.000.
BUN 12 mg/dl.
Creatinina 0.8 mgr/dl.
Sodio 143meq/dl.
Potasio 3.8meq/dl.
Cloro 100meq/dl.

EVOLUCIÓN:
Cultivos
Fecha: 05/03/2014
Cultivo de liquido cefalorraquídeo Negativo a la 72 horas
Hemocultivo numero 1 Negativo al 5to día
Hemocultivo numero 2 Negativo al 5to día
Hemocultivo numero 3 Negativo al 5to día

 06/02/2014: 11:00 AM: infectología
paciente de 74 años de edad quien presenta cuadro inicial de otalgia izquierda y
posteriormente se configura cuadro de meningitis aguda con LCR compatible y cultivo a las 72 horas
negativo ( tomado después de primera dosis de antibiótico ) . actualmente se encuentra neurológicamente
estable , sin signos de irritación meníngea y sin nuevos picos febriles recibiendo vancomicina , ceftriaxona
,ampicilina a dosis meníngeas con adecuada respuesta clínica.
sugerencias:
- continuar igual esquema antibiótico por 14 días
- suspender esteroide.
EVOLUCIÓN:

 08/03/2014:9:00 am. Servicio de Medicina Interna sala general
– Signos vitales: TA: 110/70mmHg, FC: 70LPM, FR: 16RPM, T: 37°C. asintomática
adulto mayor que ingresa desde cuidados intermedios con diagnostico de meningitis
bacteriana por hallazgos clínicos y estudio de lcr compatible , quien ha presentado mejoría clínica ,
actualmente hemodinamicamente estable, sin signos de sirs, sin deterioro del estado de conciencia actual,
tolerando oxigeno ambiente, completando esquema antibiótico por 14 días por sugerencia de infectología ,
continua seguimiento medico de evolución clínica
EVOLUCIÓN:

 15/03/2014:9:00 am. Servicio de Medicina Interna sala general
– Signos vitales: TA: 110/70mmHg, FC: 70LPM, FR: 16RPM, T: 37°C. asintomática
Paciente adulta mayor hospitalizada en contexto de meningitis bacteriana manejo
antibiótico con ampicilina , ceftriaxona y vancomicina por 14 días completando esquema en el dia de hoy.
actualmente hemodinamicamente estable, sin signos de respuesta inflamatoria sistemica , sin deterioro del
estado de conciencia,
tolerando oxigeno ambiente, con evolución clínica satisfactoria. se decide dar de alta hospitalaria.
plan
- de alta hospitalaria
- cita con medicina interna en 10 días
EVOLUCIÓN: