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Paralisis laringea

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Paralisis laringea

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Paralisis laringea

  1. 1. Parálisis Laringea Dra. Mónica Saavedra Ortega
  2. 2. Parálisis Laríngea • Su real incidencia es desconocida • Etiologías más frecuentes: –Trauma quirúrgico –Idiopática –Compresión neoplásica • Pulmón, tiroides, esófago, adenopatías –Trauma externo
  3. 3. Incidencia y etiología • Etiologías más frecuentes en recién nacidos: –Malformaciones del SNC –Enfermedad y malformaciones cardiovasculares –Trauma quirúrgico –Trauma durante el parto
  4. 4. Revisión Anatómica
  5. 5. NERVIO FUNCIÓN Laríngeo Superior Principal nervio sensorial de la laringe Ramo Interno Fibras sensoriales y secretomotoras: Mucosa de epiglotis, repliegues aritenoepiglóticos y cavidad laríngea hasta las cuerdas vocales Ramo Externo Motor: CT y constrictor inferior de la faringe Laríngeo Inferior Músculos intrínsecos de la laringe Fibras sensoriales y secretoras: Mucosa subglotis Ramo Anterior CAL y TA Ramo Posterior CAP y AA Revisión Anatómica
  6. 6. Fisiopatología “Existe una pobre correlación entre la lesión específica y la posición de la cuerda vocal” Koufman JA; 1993
  7. 7. Fisiopatología Factores que interfieren en la calidad vocal: 1. Posición asumida por la cuerda en el plano horizontal: Cierre glótico vertical (grado de desnivel) 2. Área glótica fonatoria 3. Grado de arqueamiento y atrofia muscular
  8. 8. Fisiopatología Factores que interfieren en la calidad vocal: 4. Grado de separación entre las CsVs durante la respiración 5. Maniobras compensatorias de la deficiencia glótica aductora
  9. 9. Fisiopatología Posición asumida por la cuerda en el plano horizontal Se considera dependiente de: • Grado de denervación • Inervación residual • Extensión de la reinervación • Contracción y atrofia de los músculos afectados • Variaciones anatómicas del ligamento y de la articulación • Movimientos compensatorios
  10. 10. Fisiopatología Posición asumida por la cuerda en el plano horizontal • Grado de denervación - Puede ser parcial o no existir - Sección completa: Parálisis flácida con denervación, atrofia y fibrilación a la electromiografía Tanaka S, et al; 1994
  11. 11. Fisiopatología Posición asumida por la cuerda en el plano horizontal • Inervación residual: - Fibras del NLS inervan el TA - Nervio comunicante (Nervio del 5° arco branquial): inervación del TA Dedo HH; 1970. Sanders I, et al; 1993
  12. 12. Fisiopatología Posición asumida por la cuerda en el plano horizontal • Extensión de la reinervación: - La fibras reinervadas no reciben impulsos de su inervación original - Ocurre en 6 meses a 1 año - Puede ser parcial incluso en sección completa -Emigración de axones del CT al CAL o TA Tanaka S, et al; 1994. Guth L; 1968. Diamond J, et al; 1976. Lundberg G, et al; 1979. Tapia GA, 1906.
  13. 13. Fisiopatología Posición asumida por la cuerda en el plano horizontal • Contracción y atrofia de los músculos afectados : - Descenso de potenciales de unidad motora en electromiografía: atrofia - Arqueamiento de la cuerda afectada, anteriorización del aritenoide - Contribuye al desnivel entre las CsVs Pinho SMR, Bohadana S; 2006
  14. 14. Fisiopatología Posición asumida por la cuerda en el plano horizontal • Variaciones anatómicas del ligamento y articulación: - Puede ocurrir anquilosis de la articulación - Posición intermediaria: reposo del ligamento cricotiroideo Fex S; 1970
  15. 15. Fisiopatología Posición asumida por la cuerda en el plano horizontal • Movimientos compensatorios: - Discretos movimientos de la cuerda por AA y CT - Fuerzas elásticas y aerodinámicas - La cuerda vocal sana no ultrapasa línea media - CT: nivela la CV paralizada con la sana y reduce arqueamiento de la cuerda atrófica -Elevación laríngea: constricción esfinteriana King B, Gregg R; 1948. Inagi K, et al; 1997. Pinho SMR, Bohadana S; 2006
  16. 16. Fisiopatología Posición asumida por la cuerda en el plano horizontal Arnold GE; 1961
  17. 17. Fisiopatología Maniobras Compensatorias • Fortalecimiento de la cuerda vocal sana • Desarrollo de las fibras remanentes del lado afectado • Aumento del flujo aéreo fonatorio • Desarrollo de musculatura extrínseca favoreciendo elevación y rotación laríngea • Constricción anteroposterior de la laringe y/o constricción lateral Pinho SMR, Bohadana S; 2006
  18. 18. Evaluación • Anamnesis • Afectación de otros pares craneales • Palpación cervical • Rayos X tórax • TAC desde base de cráneo hasta mediastino • Precisar síntomas • Telelaringoscopia y fibroscopia • Electromiografía
  19. 19. Nervio Laríngeo Superior • Función del músculo Cricotiroideo: “Inclinación de la lámina cricoidea hacia atrás a través de la articulación cricotiroidea, por lo tanto alarga, tensa y aduce las cuerdas vocales”
  20. 20. Parálisis UNILATERAL del Nervio Laríngeo Superior • Síntomas: –Pérdida de tonos agudos y proyección vocal –Disfonía –Fatiga vocal –Disminución de la extensión vocal –Disminución de la intensidad –Soplosidad –Riesgo de aspiración x déficit sensorial
  21. 21. Endoscopia /Videoestroboscopia: –Cuerda vocal afectada: • Reposo: normal • Fonación : Porción anterior del cricoides es halada hacia adelante y lateralmente hacia el lado sano Desviación de la porción posterior de la laringe hacia el lado paralizado Parálisis UNILATERAL del Nervio Laríngeo Superior
  22. 22. Endoscopia/ Videoestroboscopia: • Alargamiento del repliegue aritenoepiglótico del lado sano y acortamiento del lado paralizado Pérdida de tensión del lado afectado Parálisis UNILATERAL del Nervio Laríngeo Superior
  23. 23. Parálisis BILATERAL del Nervio Laríngeo Superior • No se observa glotis oblicua • Epiglotis flácida • Cuerdas vocales arqueadas y por debajo del nivel usual en su porción membranosa • Ramas externas: pérdida de tonos agudos • Ramas internas: Mayor riesgo de aspiración
  24. 24. Nervio Laríngeo Inferior o Nervio Recurrente
  25. 25. Parálisis Unilateral del Nervio Laríngeo Recurrente • Todos los músculos intrínsecos del lado afectado dejan de actuar excepto CT y AA • Descripción clásica: Posición paramediana
  26. 26. Parálisis Unilateral del Nervio Laríngeo Recurrente Fonación: • Puede mostrar aparente aducción activa por la acción del CT y A • Onda mucosa del lado paralizado: Errática, asimétrica, lenta
  27. 27. Parálisis Unilateral del Nervio Laríngeo Recurrente • Soplosidad • Poca intensidad • Tiempo de fonación acortado • Frecuencia fundamental baja • Escape aéreo rápido • Diplofonía
  28. 28. Parálisis Bilateral del Nervio Laríngeo Recurrente • Causa más común: - Tiroidectomía y trauma severo • Posición más común: - Paramediana y mediana • Acción sin oposición de los CT • Musculatura extrínseca y constrictora del vestíbulo • Fuerzas mioelásticas y aerodinámicas • Falta de acción del CAP: disnea severa
  29. 29. Parálisis Bilateral del Nervio Laríngeo Recurrente
  30. 30. Sección Vagal Completa Unilateral Parálisis del Nervio Laríngeo Superior e Inferior • Posición intermedia o cadavérica: – Pérdida del CT que anteriormente compensaba • NLR + Rama externa NLS: – Principal causa Tiroidectomía – Inicialmente aspiración de líquidos que se compensa – Tos ineficaz – Voz débil y con marcado componente aéreo
  31. 31. Sección Vagal Completa Unilateral Parálisis del Nervio Laríngeo Superior e Inferior • NLR + NLS: – Aspiración muy acentuada – Tos – Procesos infecciosos traqueobronquiales • Origen Nuclear: – Se suma la disfunción del hemivelo del paladar
  32. 32. Sección Vagal Completa Bilateral Parálisis del Nervio Laríngeo Superior e Inferior • Poco frecuente • NLR + Rama externa NLS: – Alteración funcional grave – Glotis amplia – Aspiración e ineficacia de la tos puede a ameritar Traqueostomía preventiva • NLR + NLS: – Medidas terapéuticas extremas
  33. 33. Dra. Mónica Saavedra-Ortega Otorrinolaringología Centro Médico Docente La Trinidad Caracas-Venezuela MANEJO DE LAS PARÁLISIS LARÍNGEAS
  34. 34. ACOMPAÑAMIENTO DEL PACIENTE • Explicarle bien lo que esta ocurriendo • Posibilidad que sea temporal o permanente • Presentar las opciones de tratamiento Paso N° 1
  35. 35. PASO N°2 Ante la duda de lesión, disfonía o dificultad respiratoria en el postquirúrgico iniciar tratamiento con esteroides • CORTICOIDES Prednisona 1mg/kg 5-10 días Esquema piramidal
  36. 36. Remacle M, 2006 PARÁLISIS UNILATERAL PARÁLISIS BILATERAL
  37. 37. • 72% Recupera la voz – 34% con movilidad parcial o total – 38% Medialización por reinervación Sin embargo, 62% no logra voz adecuada • Inyección de material reabsorbible los primeros 8- 12 meses en parálisis unilateral • Tiroplastia tipo I > 8 meses
  38. 38. ELECTROMIOGRAFIA Se hace a todos los pacientes? - Diferenciación entre origen neurológico o mecánico (lujación aritenoidea) - Pronóstico de recuperación - Lesión de N. Laríngeo superior - Tratamiento: - Acelera tto quirúrgico si hay ausencia de potenciales post 3-4 meses de la lesión - Carácter médico legal
  39. 39. TRATAMIENTO QUIRURGICO Parálisis Unilateral TECNICA DE MEDIALIZACIÓN CON INYECCIÓN
  40. 40. TRATAMIENTO QUIRURGICO Parálisis Unilateral TECNICA DE MEDIALIZACIÓN CON INYECCIÓN
  41. 41. TRATAMIENTO QUIRURGICO Parálisis Unilateral TECNICA DE MEDIALIZACIÓN CON TIROPLASTIA
  42. 42. TRATAMIENTO QUIRURGICO Parálisis Unilateral TECNICA DE MEDIALIZACIÓN CON TIROPLASTIA
  43. 43. TRATAMIENTO QUIRURGICO Parálisis Unilateral TECNICA DE MEDIALIZACIÓN CON TIROPLASTIA
  44. 44. TRATAMIENTO QUIRURGICO Parálisis Unilateral TECNICA DE MEDIALIZACIÓN CON TIROPLASTIA
  45. 45. TRATAMIENTO QUIRURGICO Parálisis Bilateral ARITENOIDECTOMIA PARCIAL + CORDECTOMIA POST
  46. 46. TRATAMIENTO QUIRURGICO Parálisis Bilateral ARITENOIDECTOMIA PARCIAL + CORDECTOMIA POST
  47. 47. CONCLUSIONES • Si el paciente presenta alteración de la voz prequirúrgica solicitar evaluación con videoestroboscopia laríngea • Ante la duda de lesión, disfonía o dificultad respiratoria en el postquirúrgico inmediato iniciar tratamiento con esteroides • Participar al paciente sobre posibles complicaciones y tratamiento de las mismas • No realizar tratamiento definitivo de la parálisis antes de los 8 – 12 meses

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