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APENDICITIS AGUDA
DRA. DAYSI PAREJA
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
 Es la causa más frecuente de Abdomen AgudoEs la causa más frecuente de Abdomen Agudo
Quirúrgico en las salas de urgencias.Quirúrgico en las salas de urgencias.
 1-17% son Apendicectomías.1-17% son Apendicectomías.
 Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casosPuede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casos
extraordinariamente díficil especialmente en las etapasextraordinariamente díficil especialmente en las etapas
extremas de la vida.extremas de la vida.
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
 Incidencia:Incidencia: Mayormente entre los 10 y 30 años de edad.Mayormente entre los 10 y 30 años de edad.
Rara en lactantes, aumenta durante la infancia con picoRara en lactantes, aumenta durante la infancia con pico
máximo en la adolescencia y entre los 20 y 30 años paramáximo en la adolescencia y entre los 20 y 30 años para
declinar.declinar.
 1.33 por cada 1000 varones/0.99 por cada 10001.33 por cada 1000 varones/0.99 por cada 1000
mujeres.mujeres.
 3/2 en adolescentes varones/mujeres.3/2 en adolescentes varones/mujeres.
 Despues de los 35 años la incidencia es igual.Despues de los 35 años la incidencia es igual.
Apendicitis Aguda
Consideraciones anatómicas
 Apéndice localizado en la confluencia de las 3
tenias
 Longitud 6- 10 cm.
 Con mesenterio propio, por eso tiene diversas
posiciones con respecto al ciego y cavidad
abdominal.
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
 ANATOMIAANATOMIA: Apéndice cecal o vermicular: Apéndice cecal o vermicular
 Se origina en la superficie posteromedial – posterointernaSe origina en la superficie posteromedial – posterointerna
del ciego; aproximadamente 2.5 cms por debajo de ladel ciego; aproximadamente 2.5 cms por debajo de la
valvula ileocecal.valvula ileocecal.
 NO TIENE POSICION CONSTANTE.NO TIENE POSICION CONSTANTE.
 Se origina en el sitio donde se unen las tres tenias (base).Se origina en el sitio donde se unen las tres tenias (base).
 Intraperitoneal/ExtraperitonealIntraperitoneal/Extraperitoneal
 Su longitud es variable (1-25 cms ).Su longitud es variable (1-25 cms ).
 XI: Paracólico 0.4 %
 XII: Retrocecal 65 %
 II: Mesocelíaco 2.2%
 IV: Pelviano 31%
 VI: Medioinguinal 1%
Apendicitis Aguda
Consideraciones anatómicas
POSICIÓN APENDICULARPOSICIÓN APENDICULAR
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
 La arteria apendicular corre por el borde libre delLa arteria apendicular corre por el borde libre del
mesenterio del apéndice cecal y es rama de la arteriamesenterio del apéndice cecal y es rama de la arteria
ilieocolicobicecoapendicular rama de la arteria mesentéricailieocolicobicecoapendicular rama de la arteria mesentérica
superior.superior.
 La venas drenan paralelas a las arterias .La venas drenan paralelas a las arterias .
 El mesenterio es contiguo al mesenterio del IntestinoEl mesenterio es contiguo al mesenterio del Intestino
delgado y pasa detrás del ileon.delgado y pasa detrás del ileon.
 El apéndice cecal tiene gran cantidad de folículos linfáticos.El apéndice cecal tiene gran cantidad de folículos linfáticos.
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
FISIOPATOLOGÍA:FISIOPATOLOGÍA:
ETIOLOGIAETIOLOGIA.-.- La apendicitis es producida por laLa apendicitis es producida por la
obstrucción de la luz de la apéndice.obstrucción de la luz de la apéndice.
 60%: Hiperplasia de los folículos linfoides60%: Hiperplasia de los folículos linfoides
 35%: Fecalitos o Coprolitos35%: Fecalitos o Coprolitos
 4%: Cuerpos extraños4%: Cuerpos extraños
 1%: Estenosis, tumores1%: Estenosis, tumores
 1%: Parásitos1%: Parásitos
Apendicitis Aguda
Fisiopatología
Apendicitis Aguda
Obstrucción por fecalito
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL: PROC. EVOLUTIVO: PROC. EVOLUTIVO
1.- Por la obstrucción de la luz del apéndice se1.- Por la obstrucción de la luz del apéndice se
acumula moco que provoca distensión yacumula moco que provoca distensión y
aumento de la Presión Intraluminal por la relativaaumento de la Presión Intraluminal por la relativa
inelasticidad de la serosa.inelasticidad de la serosa.
2.- La distensión provoca obstrucción del drenaje linfático que
lleva a edema, acumulación de moco del Apéndice, infiltrado
plasmoleucocitario en las capas superficiales: Apendicitis Aguda
Congestiva o Catarral (APENDICITS AGUDA NO
COMPLICADA)  DOLOR VISCERAL
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
 3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y acción de3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y acción de
bacterias el moco se convierte en pus hay diapedesisbacterias el moco se convierte en pus hay diapedesis
bacteriana y aparición de ulceras en la mucosa :bacteriana y aparición de ulceras en la mucosa :
APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSAAPENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA
(APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)(APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)DOLORDOLOR
VISCERALVISCERAL
4.- La persistencia de la infección y aumento de la secreción lleva
a obstrucción de la circulación venosa que conlleva a isquemia y
diseminación por toda la pared y se produce difusión del
contenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
SUPURADASUPURADA  DOLOR SOMATICO (F.I.D.)DOLOR SOMATICO (F.I.D.)
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
 5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusión5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusión
arterial en la pared con necrosis y gangrenaarterial en la pared con necrosis y gangrena
(necrobiosis):(necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADAAPENDICITIS AGUDA GANGRENADA
(AP. AGUDA COMPLICADA)(AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor SómaticoDolor Sómatico
6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y
contaminación de la cavidad abdominal y la presióncontaminación de la cavidad abdominal y la presión
elevada provoca perforación en algunas de las zonaselevada provoca perforación en algunas de las zonas
gangrenadas:gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP.APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP.
AGUDA COMPLICADA)AGUDA COMPLICADA) yy el líquido peritoneal se haceel líquido peritoneal se hace
purulento y de olor fétido.purulento y de olor fétido.
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
 7.-7.- Las Apéndicitis Agudas PerforadasLas Apéndicitis Agudas Perforadas se perforanse perforan
donde la pared esta más débil y se escapa contenidodonde la pared esta más débil y se escapa contenido
purulento a la cav. Peritoneal:purulento a la cav. Peritoneal:
 A)A) Peritonitis Localizada o FocalPeritonitis Localizada o Focal ((contaminación decontaminación de
1 espacio de la cavidad abdominal).1 espacio de la cavidad abdominal).
 B)B) Peritonitis GeneralizadaPeritonitis Generalizada (contaminación de más(contaminación de más
de 2 espacios de la cavidad abdominal).de 2 espacios de la cavidad abdominal).
 C)C) Plastrón o Masa ApendicularPlastrón o Masa Apendicular cuando el epiploncuando el epiplon
y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar lay/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la
perforación con el exudado fibrinoso.perforación con el exudado fibrinoso.
 D)D) Absceso ApendicularAbsceso Apendicular
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
PLASTRON APENDICULARPLASTRON APENDICULAR::
 Reacción de tipo plástica, inflamatoria con granReacción de tipo plástica, inflamatoria con gran
exudación fibrinoleucocitaria que provoca laexudación fibrinoleucocitaria que provoca la
aglutinación de las vísceras vecinas al proceso y elaglutinación de las vísceras vecinas al proceso y el
englobamiento por el gran epiplon encerrando alenglobamiento por el gran epiplon encerrando al
proceso apendicular supurado o gangrenoso.proceso apendicular supurado o gangrenoso.
 El signo diagnóstico de certeza es el tumor palpable enEl signo diagnóstico de certeza es el tumor palpable en
fosa ilíaca derecha y/o Dx ecográfico.fosa ilíaca derecha y/o Dx ecográfico.
Apendicitis Aguda
Diagnóstico- síntomas
Dolor apendicular
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
 EL DIAGNOSTICO :EL DIAGNOSTICO :
ES CLINICOES CLINICO
Es esencial el alto índice de sospecha.Es esencial el alto índice de sospecha.
Dificultad
diagnostica
Apéndice
Sano
Apendicitis
Complicada
Aumento de la
Morbilidad
Laparotomia y
apendicectomia
innecesarias
Peritonitis,
Sepsis
Infección
Posoperatoria
Aumento de Costos asistenciales
y Sociales
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
Síntomas: (enfoque MBEESíntomas: (enfoque MBEE))
 1)Cronología de Murphy........50% (6-8hs)1)Cronología de Murphy........50% (6-8hs)
 2) Anorexia..................................79.3%2) Anorexia..................................79.3%
 3) Náuseas.....................................20%3) Náuseas.....................................20%
 4) Vómito asociado........................57.3%4) Vómito asociado........................57.3%
 5) Vómito después del dolor...........93.6%5) Vómito después del dolor...........93.6%
 6) D. Abdom. irradiado a FID..........57.3%6) D. Abdom. irradiado a FID..........57.3%
 7) D. Abdom. Localizado en FID......43.9%7) D. Abdom. Localizado en FID......43.9%
 8) D. Abdom. Difuso......................20.7%8) D. Abdom. Difuso......................20.7%
 9) Diarrea asociada.......................18.3%9) Diarrea asociada.......................18.3%
 10) Estreñimiento............................28%10) Estreñimiento............................28%
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
 La anorexia es el síntoma más común pero el menos sensible.La anorexia es el síntoma más común pero el menos sensible.
 Las presentaciones atípicas son más frecuentes en las edadesLas presentaciones atípicas son más frecuentes en las edades
extremas y pacientes que toman medicación (antibióticos,extremas y pacientes que toman medicación (antibióticos,
esteroides,analgésicos).esteroides,analgésicos).
 La presencia de condiciones o enfermedades crónicasLa presencia de condiciones o enfermedades crónicas
coexistentes dificulta y retrasa el DXcoexistentes dificulta y retrasa el DX
 La localización variable del apéndice puede llevar aLa localización variable del apéndice puede llevar a
presentaciones atípicas (retrocecales – pélvicas) con signospresentaciones atípicas (retrocecales – pélvicas) con signos
atípicos o reflejos.atípicos o reflejos.
Apendicitis Aguda
Diagnóstico- síntomas
 Dolor se acentúa al
caminar y toser.
 Se alivia al flexionar la
cadera por relajación del
m. psoas.
 Retrocecales.
 Náuseas, vómitos
estreñimiento, con
retención de gases
Apendicitis Aguda
Diagnóstico- signos
 Fiebre (menos de 38º C)
 Taquicardia
 Sensibilidad dolorosa al
presionar el CID.
 Signo del rebote o signo de
Blumberg.
 Signo del psoas
 Signo de Rovsing
 Signo del obturador
Signo del psoas
Signo del obturador
SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO
LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS
SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION
EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL
SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY
DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL.
INDICA IRRITACION PERITOENAL
SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO
IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO
PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO AL
MUSCULO PSOAS ILIACO
SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION
INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR.
IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO.
SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE-
CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.
SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: ES UN SIGNO DE
PERITONITIS. SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO
CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: DOLOR
PUNTO DE LECENE: PRESION A DOS TRAVESES DE
DEDO POR ENCIMA Y POR DETRÁS DE LA EIAS der.
(PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECALES
Y ASCENDENTE EXTERNA.
PUNTO DE MORRIS: SITUADO ENTRE EL TERCIO
INTERNO DE LA LINEA ILEO – UMBILICAL.
(APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)
PUNTO DE LANZ: PUNTO SITUADO ENTRE TERCIO
EXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEA
BIESPINOSA. ( APENDICE PELVICO)
Apendicitis Aguda
Diagnóstico- signos
 Cerca de la vejiga o el uréter pueden causar
hematuria o leucocituria
 En pediátricos o adultos mayores con retención
urinaria aguda.
 Defensa muscular voluntaria.
 Perforación con peritonitis local o difusa:
contractura muscular refleja.
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
 Lo típico del cuadro apendicular es la sensibilidadLo típico del cuadro apendicular es la sensibilidad
localizada, la actitud defensiva 1° voluntaria 2°involuntariolocalizada, la actitud defensiva 1° voluntaria 2°involuntario
en FID y la sensibilidad de rebote.en FID y la sensibilidad de rebote.
 Investigar signos de irritación peritoneal en FIDInvestigar signos de irritación peritoneal en FID
 La Temperatura : disociación oral-rectal (0.5/1°C).La Temperatura : disociación oral-rectal (0.5/1°C).
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
No olvidar el Tacto Rectal:No olvidar el Tacto Rectal: Siendo importante en laSiendo importante en la
exploración física, sin excepciones a este examen, ayudaexploración física, sin excepciones a este examen, ayuda
en el diagnóstico de los pacientes con sintomatologíaen el diagnóstico de los pacientes con sintomatología
dudosadudosa
* Encontrándose* Encontrándose sensibilidad en el fondo de sacosensibilidad en el fondo de saco
rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muyrectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy
sensible.sensible.
 Tacto VaginalTacto Vaginal
 Posición antálgicaPosición antálgica
CLASIFICACIÓN DECLASIFICACIÓN DE
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
SEGÚN FASESEGÚN FASE
EVOLUTIVAEVOLUTIVA
 No obstructiva, en la
que la inflamación se
limita a la mucosa y a
la submucosa.
Apendicitis catarral
 Casi siempre
obstructiva, con pus
en el interior del
apéndice. El apéndice
se encuentra erecto y
turgente, a causa de
la presión
intraluminal
provocada por el pus.
Apendicitis flemonosa
 Aparecen en la pared
apendicular placas de
necrosis recubiertas
de fibrina.
Apendicitis gangrenosa
DIAGNOSTICO
 Cuando haya duda diagnósticaCuando haya duda diagnóstica
 Recuento de leucocitos y análisis diferencial se haRecuento de leucocitos y análisis diferencial se ha
demostrado que es útil en el 20%.demostrado que es útil en el 20%.
 El recuento puede ayudar si hay leucocitosisEl recuento puede ayudar si hay leucocitosis
mayores de 11,000 y neutrofilia esto será mayor enmayores de 11,000 y neutrofilia esto será mayor en
las complicadas (marcador tardío poco útil paralas complicadas (marcador tardío poco útil para
detección temprana). Desviación izquierda.detección temprana). Desviación izquierda.
 Hematocrito: Para Dx. DiferencialHematocrito: Para Dx. Diferencial
 Sedimento Urinario: Puede estar patológico.Sedimento Urinario: Puede estar patológico.
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
EXAMENES RADIOLOGICOSEXAMENES RADIOLOGICOS::
 Radiografías Simples de Abdomen (no hay signosRadiografías Simples de Abdomen (no hay signos
patognomónicos):patognomónicos):
1.-Niveles de líquido ubicados en el ciego e ileon terminal1.-Niveles de líquido ubicados en el ciego e ileon terminal
(asa centinela en ileon).(asa centinela en ileon).
2.- Ileo localizado (gas en ciego, colon ascendente o ileon2.- Ileo localizado (gas en ciego, colon ascendente o ileon
terminal),terminal),
3.- Mayor densidad de tejidos blandos (FID)3.- Mayor densidad de tejidos blandos (FID)
4.- Presencia de fecalito en FID4.- Presencia de fecalito en FID
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
 5.- Borramiento de la banda del flanco derecho,5.- Borramiento de la banda del flanco derecho,
línea radiolúcida producida por la grasa entre ellínea radiolúcida producida por la grasa entre el
peritoneo y transverso del abdomen.peritoneo y transverso del abdomen.
 6.- Borramiento de la sombra del Psoas Derecho.6.- Borramiento de la sombra del Psoas Derecho.
 7.- Apéndice lleno de gas.7.- Apéndice lleno de gas.
 8.- Gas intraperitoneal libre8.- Gas intraperitoneal libre
ENEMA DE BARIO (Pacientes con elevado riesgoENEMA DE BARIO (Pacientes con elevado riesgo
quirúrgico)quirúrgico)
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
 ECOGRAFIA ABDOMINAL:ECOGRAFIA ABDOMINAL: Sobre todo cuando haySobre todo cuando hay
masa ó D/c Urolitiasis, Enfermedades Ginecológicas.masa ó D/c Urolitiasis, Enfermedades Ginecológicas.
 Los signos sugestivos: identificación de estructura tubularLos signos sugestivos: identificación de estructura tubular
no compresible, litiasis apendicular o identificación deno compresible, litiasis apendicular o identificación de
fluido sugestivo de perforación apendicular o formación defluido sugestivo de perforación apendicular o formación de
absceso.absceso.
 Incrementa la sensibilidad y especificidad cuando hayIncrementa la sensibilidad y especificidad cuando hay
pobres evidencias clínicas evitando el tiempo prolongado depobres evidencias clínicas evitando el tiempo prolongado de
observación.observación.
sensibilidad de 75 - 90% y especificidad del 85 - 95%
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADATOMOGRAFIA COMPUTARIZADA::
 En algunos hospitales se ha valorado el costo beneficio entreEn algunos hospitales se ha valorado el costo beneficio entre
practicar una y dejar en observación un día a los casos dudosospracticar una y dejar en observación un día a los casos dudosos
o operar demasiado tarde.o operar demasiado tarde.
 Tiene un 93-98 % de exactitud diagnóstica sobretodo cuandoTiene un 93-98 % de exactitud diagnóstica sobretodo cuando
se usa contraste.se usa contraste.
 Ha disminuido el % de apendicetomías negativas del 20 al 7%Ha disminuido el % de apendicetomías negativas del 20 al 7%
adultos y en pediátricos del 13 a 7%.adultos y en pediátricos del 13 a 7%.
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y/0LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y/0 TERAPEUTICATERAPEUTICA másmás
en mujeres en edad fértil.en mujeres en edad fértil.
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
BACTERIOLOGÍA:BACTERIOLOGÍA:
 En las Ap. Congestivas ( cultivos estériles).En las Ap. Congestivas ( cultivos estériles).
 Supuradas y flemonosos: Cultivos predominio aeróbicosSupuradas y flemonosos: Cultivos predominio aeróbicos
(+)(+)
 Gangrenadas: Cultivos predominio de anaerobios [másGangrenadas: Cultivos predominio de anaerobios [más
frecuentes: Bacteroides Fragilis Gram (-)].frecuentes: Bacteroides Fragilis Gram (-)].
BACTERIOLOGÍABACTERIOLOGÍA
Box 47-1. Bacteria Frequently Isolated
From Perforated Appendicitis
Aerobic and Facultative
Escherichia coli
Viridans streptococci
Pseudomonas aeruginosa
Group D streptococci
Enterococcus species
Anaerobic
Bacteroides fragilis
Other Bacteroides species
Peptostreptococcus micros
Bilophila species
Lactobacillus species
Fusobacterium species
DX DIFERENCIAL ENTRE A.A. COMPLICADADX DIFERENCIAL ENTRE A.A. COMPLICADA
Y NO COMPLICADAY NO COMPLICADA
SINT. Y SG.SINT. Y SG. NO COMPLIC.NO COMPLIC. COMPLICADACOMPLICADA
Loc. DolorLoc. Dolor CentralCentral Hemiabd. Inf.Hemiabd. Inf.
Progresión Dol.Progresión Dol. MejoríaMejoría EmpeoramientoEmpeoramiento
Tipo de dolorTipo de dolor Agudo, cólicoAgudo, cólico ConstanteConstante
ColoraciónColoración RuborRubor PalidezPalidez
Loc. De la Senb.Loc. De la Senb. FocalFocal DifusaDifusa
Defensa/reboteDefensa/rebote AusenteAusente Presente ambosPresente ambos
TemperaturaTemperatura <37,5°C<37,5°C >37,5°C>37,5°C
PulsoPulso <90 /min<90 /min >90/min>90/min
Rec. Leucocitar.Rec. Leucocitar. <14,000<14,000 >14,000>14,000
Apendicitis Aguda
Diagnóstico diferencial
 Neumonitis y pleuritis
basales
 Gastroenteritis aguda
 Adenitis mesentérica aguda
 Diverticulitis del colon
sigmoides
 Cólico renal
 Pielonefritis aguda
 Embarazo ectópico
 Inflamación aguda del
divertículo de Meckel
 Ileítis regional en la
enfermedad de Crohn
 Perforación úlcera
gastroduodenal
 Colecistitis aguda
 Anexitis aguda
 Rotura de un folículo de
Graaf
 Torsión de quiste de ovario
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
NIÑOS PEQUEÑOSNIÑOS PEQUEÑOS::
1.- Gastroenteritis Aguda1.- Gastroenteritis Aguda
2.- Adenitis Mesentérica2.- Adenitis Mesentérica
3.-Diverticulitis de Meckel3.-Diverticulitis de Meckel
4.- Intusucepción4.- Intusucepción
5.-Neumonía Posterobasal5.-Neumonía Posterobasal
6.- Traumatismo cerrado desapercibido6.- Traumatismo cerrado desapercibido
7.- Púrpura de Henoch Schoenlein, ETC.7.- Púrpura de Henoch Schoenlein, ETC.
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
1.-1.- MUJERESMUJERES:: Cistitis aguda, ITU, PatologíaCistitis aguda, ITU, Patología
Tuboovarica, Eclosión del Folículo de Graff, E.P.I.Tuboovarica, Eclosión del Folículo de Graff, E.P.I.
Embarazo Ectópico, Endometriosis, Ruptura de QuisteEmbarazo Ectópico, Endometriosis, Ruptura de Quiste
Ovarico o Torsión (>N°de APENDICECTOMIASOvarico o Torsión (>N°de APENDICECTOMIAS
NEGATIVAS)NEGATIVAS)
2.-2.- VARONESVARONES: Torsión testicular, epididimitis.: Torsión testicular, epididimitis.
- Adenitis Mesentérica- Adenitis Mesentérica
- Cálculo Renal Derecho- Cálculo Renal Derecho
- Traumatismos- Traumatismos
- Mononucleosis, Gastroenteritis,etc.- Mononucleosis, Gastroenteritis,etc.
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
ADULTO MAYOR:ADULTO MAYOR:
1.- Diverticulitis1.- Diverticulitis
2.- Colecistitis Aguda2.- Colecistitis Aguda
3.-Obstrucción Intestinal3.-Obstrucción Intestinal
4.- Carcinoma de Colon Complicado4.- Carcinoma de Colon Complicado
5.- Oclusión Vascular Mesentérica5.- Oclusión Vascular Mesentérica
6.- Ulcera Duodenal Perforada, ETC, ETC6.- Ulcera Duodenal Perforada, ETC, ETC
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
CASOS ESPECIALES:CASOS ESPECIALES:
1.- LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS1.- LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS::
 Presentación muy similar a gastroenteritisPresentación muy similar a gastroenteritis
 Alta tasa de diagnóstico con perforación (100%Alta tasa de diagnóstico con perforación (100%
lactantes, 70 % menores de 2 años, 50% menores de 5lactantes, 70 % menores de 2 años, 50% menores de 5
años).años).
 Causa: Epiplon corto. Mayor Mortalidad.Causa: Epiplon corto. Mayor Mortalidad.
 Niños menores de 4 años: No presentan abdomen enNiños menores de 4 años: No presentan abdomen en
tabla.tabla.
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
2.-2.- ANCIANOS:ANCIANOS:
 Se ha reportado una tasa del 49-57% de ApendicitisSe ha reportado una tasa del 49-57% de Apendicitis
Aguda Perforada en mayores de 50 años contra 10-30%Aguda Perforada en mayores de 50 años contra 10-30%
en menores de edad.en menores de edad.
 Generalmente los síntomas son más atenuados y elGeneralmente los síntomas son más atenuados y el
diagnóstico es tardío.diagnóstico es tardío.
 Hay elevada morbimortalidadHay elevada morbimortalidadConducta más agresivaConducta más agresiva
en estos pacientes.en estos pacientes.
 Dx Diferencialcial con Cáncer de Colon DerechoDx Diferencialcial con Cáncer de Colon Derecho
(Plastrón).(Plastrón).
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
3.-3.- MUJERES GESTANTESMUJERES GESTANTES::
 Es el padecimiento extrauterino más frecuente en elEs el padecimiento extrauterino más frecuente en el
embarazo(1 de c/d 1000 a 1500 partos).embarazo(1 de c/d 1000 a 1500 partos).
 Más frecuente en los dos primeros trimestres.Más frecuente en los dos primeros trimestres.
 El aumento de la vascularización permite el desarrolloEl aumento de la vascularización permite el desarrollo
acelerado de la inflamación y el desplazamiento de laacelerado de la inflamación y el desplazamiento de la
apéndice por aumento del tamaño del utero retardan elapéndice por aumento del tamaño del utero retardan el
diagnóstico y lo pueden confundir con Colecistitisdiagnóstico y lo pueden confundir con Colecistitis
aguda.aguda.
 Puede producir Parto prematuro y mortalidad fetalPuede producir Parto prematuro y mortalidad fetal
(10% No perforada y 35% Perforada).(10% No perforada y 35% Perforada).
APÉNDICE Y EMBARAZOAPÉNDICE Y EMBARAZO
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
 TRATAMIENTOTRATAMIENTO: APENDICECTOMÍA: APENDICECTOMÍA
 PREOPERATORIO:PREOPERATORIO:
 Hidratación Endovenosa (líquidos y electrolitos.)Hidratación Endovenosa (líquidos y electrolitos.)
““No administrar antálgicos u antibioticos si no se haNo administrar antálgicos u antibioticos si no se ha
llegado a un diagnóstico”llegado a un diagnóstico”
 Colocación de sondas nasogástrica y Foley.Colocación de sondas nasogástrica y Foley.
 Bajar la temperaturaBajar la temperatura
 Antibiótico 1 hora antes de intervención quirúrgica.Antibiótico 1 hora antes de intervención quirúrgica.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
CONVENCIONALCONVENCIONAL
 INCISIONESINCISIONES (estadío, dx certeza, posición y(estadío, dx certeza, posición y
experiencia del cirujano).experiencia del cirujano).
a)a) TransversaTransversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz(Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz
umbilical y se centra en la línea medio clavicular.umbilical y se centra en la línea medio clavicular.
b)b) OblicuaOblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y(Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y
EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.
c)c) Paramediana DerechaParamediana Derecha (Transrectales o Pararectales)(Transrectales o Pararectales)
d)d) MedianasMedianas (más en mujeres).(más en mujeres).
INCISIONESINCISIONES
T
MB
PMD
MIU
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
CONVENCIONALCONVENCIONAL
APENDICECTOMIA:APENDICECTOMIA:
 1.- Localización del apéndice1.- Localización del apéndice
 2.- Transección del meso (arteria)2.- Transección del meso (arteria)
 3.- Sección de la base (coprostasia)3.- Sección de la base (coprostasia)
 4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, inversión o4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, inversión o
combinación de ambos,pto. En Z o jareta)combinación de ambos,pto. En Z o jareta)
 APENDICECTOMIA RETROGRADAAPENDICECTOMIA RETROGRADA
 PLASTRON APENDICULAR (Muñon libre + Drenaje)PLASTRON APENDICULAR (Muñon libre + Drenaje)
 PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)
 APENDICE NORMALAPENDICE NORMAL
FASE VASCULARFASE VASCULAR
FASE DIGESTIVAFASE DIGESTIVA
Apendicectomia de incisión infraumbilicalApendicectomia de incisión infraumbilical
(con peritonitis)(con peritonitis)
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
LAPAROSCOPICOLAPAROSCOPICO
 Excelente Iluminación y exposición del campo operatorioExcelente Iluminación y exposición del campo operatorio
 Disminución de ComplicacionesDisminución de Complicaciones
 Mayor costo (equipos- anestesia general) Mayor tiempoMayor costo (equipos- anestesia general) Mayor tiempo
Operatorio ( 3 Trócares umbilical, suprapúbico (10mm yOperatorio ( 3 Trócares umbilical, suprapúbico (10mm y
fosa iliaca izquierda 5mm).fosa iliaca izquierda 5mm).
 En todos los grupos cuando el Apéndice es normal no seEn todos los grupos cuando el Apéndice es normal no se
extrae (no así en las convencionales)extrae (no así en las convencionales)
Apendicitis Aguda
Complicaciones
COMPLICACIONES:
– Perforaciones y peritonitis
– Abscesos intraabdominales
y pélvicos
– Plastrón apendicular
– Pileflebitis
– Fístulas intestinales
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:
 Primer día: Hemorragia. Evisceración, IleoPrimer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo
 2° o 3° día: Dehiscencia de muñon,fístula2° o 3° día: Dehiscencia de muñon,fístula
 4° o 5° día: Infección de herida4° o 5° día: Infección de herida
 7° día: Absceso Intrabdominal7° día: Absceso Intrabdominal
 10° día o más: Bridas o Adherencias.10° día o más: Bridas o Adherencias.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
 Infección de Herida Operatoria:Infección de Herida Operatoria:
- 5% No perforadas- 5% No perforadas
- 30 % Perforadas30 % Perforadas
 Abscesos Intrabdominales (fiebre héctica y no siempreAbscesos Intrabdominales (fiebre héctica y no siempre
quirúrgicos)quirúrgicos)
 Fístula Cecal o Estercorácea (generalemente cierranFístula Cecal o Estercorácea (generalemente cierran
espontáneamente)espontáneamente)
 Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre)Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre)
 Ileo Paralítico (más de 72 horas)Ileo Paralítico (más de 72 horas)
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
 MORTALIDAD:MORTALIDAD:
La morbi/mortalidad de la Apendicitis Aguda NoLa morbi/mortalidad de la Apendicitis Aguda No
Complicada es de 0.6%.Complicada es de 0.6%.
La de Apendicitis Agudas Complicadas es del 5 aLa de Apendicitis Agudas Complicadas es del 5 a
10%.10%.
Su morbilidad justifica las Apendicectomías NegativasSu morbilidad justifica las Apendicectomías Negativas
o No terapéuticas 15 a 20%.o No terapéuticas 15 a 20%.
Apendicitis Aguda
Tratamiento
 Canalizar una vena e hidratar con cristaloides.
 Intervención quirúrgica urgente
 Antibióticos profilácticos en dosis única:
 Que cubra Gram negativos y anaerobios.
 Clindamicina 600 mg y amikacina 1g;
 Metronidazol 500 mg y gentamicina 80 mg;
 Monoterapia con sulbactam-ampicilina 3 g,
 Cefoxitín 1g u otros de acuerdo a la sensibilidad de la
flora en cada hospital.

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  • 2. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA  Es la causa más frecuente de Abdomen AgudoEs la causa más frecuente de Abdomen Agudo Quirúrgico en las salas de urgencias.Quirúrgico en las salas de urgencias.  1-17% son Apendicectomías.1-17% son Apendicectomías.  Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casosPuede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casos extraordinariamente díficil especialmente en las etapasextraordinariamente díficil especialmente en las etapas extremas de la vida.extremas de la vida.
  • 3. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA  Incidencia:Incidencia: Mayormente entre los 10 y 30 años de edad.Mayormente entre los 10 y 30 años de edad. Rara en lactantes, aumenta durante la infancia con picoRara en lactantes, aumenta durante la infancia con pico máximo en la adolescencia y entre los 20 y 30 años paramáximo en la adolescencia y entre los 20 y 30 años para declinar.declinar.  1.33 por cada 1000 varones/0.99 por cada 10001.33 por cada 1000 varones/0.99 por cada 1000 mujeres.mujeres.  3/2 en adolescentes varones/mujeres.3/2 en adolescentes varones/mujeres.  Despues de los 35 años la incidencia es igual.Despues de los 35 años la incidencia es igual.
  • 4. Apendicitis Aguda Consideraciones anatómicas  Apéndice localizado en la confluencia de las 3 tenias  Longitud 6- 10 cm.  Con mesenterio propio, por eso tiene diversas posiciones con respecto al ciego y cavidad abdominal.
  • 5. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA  ANATOMIAANATOMIA: Apéndice cecal o vermicular: Apéndice cecal o vermicular  Se origina en la superficie posteromedial – posterointernaSe origina en la superficie posteromedial – posterointerna del ciego; aproximadamente 2.5 cms por debajo de ladel ciego; aproximadamente 2.5 cms por debajo de la valvula ileocecal.valvula ileocecal.  NO TIENE POSICION CONSTANTE.NO TIENE POSICION CONSTANTE.  Se origina en el sitio donde se unen las tres tenias (base).Se origina en el sitio donde se unen las tres tenias (base).  Intraperitoneal/ExtraperitonealIntraperitoneal/Extraperitoneal  Su longitud es variable (1-25 cms ).Su longitud es variable (1-25 cms ).
  • 6.  XI: Paracólico 0.4 %  XII: Retrocecal 65 %  II: Mesocelíaco 2.2%  IV: Pelviano 31%  VI: Medioinguinal 1% Apendicitis Aguda Consideraciones anatómicas
  • 8.
  • 9.
  • 10. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA  La arteria apendicular corre por el borde libre delLa arteria apendicular corre por el borde libre del mesenterio del apéndice cecal y es rama de la arteriamesenterio del apéndice cecal y es rama de la arteria ilieocolicobicecoapendicular rama de la arteria mesentéricailieocolicobicecoapendicular rama de la arteria mesentérica superior.superior.  La venas drenan paralelas a las arterias .La venas drenan paralelas a las arterias .  El mesenterio es contiguo al mesenterio del IntestinoEl mesenterio es contiguo al mesenterio del Intestino delgado y pasa detrás del ileon.delgado y pasa detrás del ileon.  El apéndice cecal tiene gran cantidad de folículos linfáticos.El apéndice cecal tiene gran cantidad de folículos linfáticos.
  • 11.
  • 12. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA FISIOPATOLOGÍA:FISIOPATOLOGÍA: ETIOLOGIAETIOLOGIA.-.- La apendicitis es producida por laLa apendicitis es producida por la obstrucción de la luz de la apéndice.obstrucción de la luz de la apéndice.  60%: Hiperplasia de los folículos linfoides60%: Hiperplasia de los folículos linfoides  35%: Fecalitos o Coprolitos35%: Fecalitos o Coprolitos  4%: Cuerpos extraños4%: Cuerpos extraños  1%: Estenosis, tumores1%: Estenosis, tumores  1%: Parásitos1%: Parásitos
  • 15. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL: PROC. EVOLUTIVO: PROC. EVOLUTIVO 1.- Por la obstrucción de la luz del apéndice se1.- Por la obstrucción de la luz del apéndice se acumula moco que provoca distensión yacumula moco que provoca distensión y aumento de la Presión Intraluminal por la relativaaumento de la Presión Intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa.inelasticidad de la serosa.
  • 16. 2.- La distensión provoca obstrucción del drenaje linfático que lleva a edema, acumulación de moco del Apéndice, infiltrado plasmoleucocitario en las capas superficiales: Apendicitis Aguda Congestiva o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA)  DOLOR VISCERAL
  • 17. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA  3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y acción de3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y acción de bacterias el moco se convierte en pus hay diapedesisbacterias el moco se convierte en pus hay diapedesis bacteriana y aparición de ulceras en la mucosa :bacteriana y aparición de ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSAAPENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)(APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)DOLORDOLOR VISCERALVISCERAL
  • 18. 4.- La persistencia de la infección y aumento de la secreción lleva a obstrucción de la circulación venosa que conlleva a isquemia y diseminación por toda la pared y se produce difusión del contenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA SUPURADASUPURADA  DOLOR SOMATICO (F.I.D.)DOLOR SOMATICO (F.I.D.)
  • 19. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA  5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusión5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusión arterial en la pared con necrosis y gangrenaarterial en la pared con necrosis y gangrena (necrobiosis):(necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADAAPENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP. AGUDA COMPLICADA)(AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor SómaticoDolor Sómatico 6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y la presióncontaminación de la cavidad abdominal y la presión elevada provoca perforación en algunas de las zonaselevada provoca perforación en algunas de las zonas gangrenadas:gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP.APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA)AGUDA COMPLICADA) yy el líquido peritoneal se haceel líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido.purulento y de olor fétido.
  • 20.
  • 21.
  • 22. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA  7.-7.- Las Apéndicitis Agudas PerforadasLas Apéndicitis Agudas Perforadas se perforanse perforan donde la pared esta más débil y se escapa contenidodonde la pared esta más débil y se escapa contenido purulento a la cav. Peritoneal:purulento a la cav. Peritoneal:  A)A) Peritonitis Localizada o FocalPeritonitis Localizada o Focal ((contaminación decontaminación de 1 espacio de la cavidad abdominal).1 espacio de la cavidad abdominal).  B)B) Peritonitis GeneralizadaPeritonitis Generalizada (contaminación de más(contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal).de 2 espacios de la cavidad abdominal).  C)C) Plastrón o Masa ApendicularPlastrón o Masa Apendicular cuando el epiploncuando el epiplon y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar lay/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso.perforación con el exudado fibrinoso.  D)D) Absceso ApendicularAbsceso Apendicular
  • 23. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA PLASTRON APENDICULARPLASTRON APENDICULAR::  Reacción de tipo plástica, inflamatoria con granReacción de tipo plástica, inflamatoria con gran exudación fibrinoleucocitaria que provoca laexudación fibrinoleucocitaria que provoca la aglutinación de las vísceras vecinas al proceso y elaglutinación de las vísceras vecinas al proceso y el englobamiento por el gran epiplon encerrando alenglobamiento por el gran epiplon encerrando al proceso apendicular supurado o gangrenoso.proceso apendicular supurado o gangrenoso.  El signo diagnóstico de certeza es el tumor palpable enEl signo diagnóstico de certeza es el tumor palpable en fosa ilíaca derecha y/o Dx ecográfico.fosa ilíaca derecha y/o Dx ecográfico.
  • 25. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA  EL DIAGNOSTICO :EL DIAGNOSTICO : ES CLINICOES CLINICO Es esencial el alto índice de sospecha.Es esencial el alto índice de sospecha.
  • 26. Dificultad diagnostica Apéndice Sano Apendicitis Complicada Aumento de la Morbilidad Laparotomia y apendicectomia innecesarias Peritonitis, Sepsis Infección Posoperatoria Aumento de Costos asistenciales y Sociales
  • 27. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA Síntomas: (enfoque MBEESíntomas: (enfoque MBEE))  1)Cronología de Murphy........50% (6-8hs)1)Cronología de Murphy........50% (6-8hs)  2) Anorexia..................................79.3%2) Anorexia..................................79.3%  3) Náuseas.....................................20%3) Náuseas.....................................20%  4) Vómito asociado........................57.3%4) Vómito asociado........................57.3%  5) Vómito después del dolor...........93.6%5) Vómito después del dolor...........93.6%  6) D. Abdom. irradiado a FID..........57.3%6) D. Abdom. irradiado a FID..........57.3%  7) D. Abdom. Localizado en FID......43.9%7) D. Abdom. Localizado en FID......43.9%  8) D. Abdom. Difuso......................20.7%8) D. Abdom. Difuso......................20.7%  9) Diarrea asociada.......................18.3%9) Diarrea asociada.......................18.3%  10) Estreñimiento............................28%10) Estreñimiento............................28%
  • 28. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA  La anorexia es el síntoma más común pero el menos sensible.La anorexia es el síntoma más común pero el menos sensible.  Las presentaciones atípicas son más frecuentes en las edadesLas presentaciones atípicas son más frecuentes en las edades extremas y pacientes que toman medicación (antibióticos,extremas y pacientes que toman medicación (antibióticos, esteroides,analgésicos).esteroides,analgésicos).  La presencia de condiciones o enfermedades crónicasLa presencia de condiciones o enfermedades crónicas coexistentes dificulta y retrasa el DXcoexistentes dificulta y retrasa el DX  La localización variable del apéndice puede llevar aLa localización variable del apéndice puede llevar a presentaciones atípicas (retrocecales – pélvicas) con signospresentaciones atípicas (retrocecales – pélvicas) con signos atípicos o reflejos.atípicos o reflejos.
  • 29. Apendicitis Aguda Diagnóstico- síntomas  Dolor se acentúa al caminar y toser.  Se alivia al flexionar la cadera por relajación del m. psoas.  Retrocecales.  Náuseas, vómitos estreñimiento, con retención de gases
  • 30. Apendicitis Aguda Diagnóstico- signos  Fiebre (menos de 38º C)  Taquicardia  Sensibilidad dolorosa al presionar el CID.  Signo del rebote o signo de Blumberg.  Signo del psoas  Signo de Rovsing  Signo del obturador Signo del psoas Signo del obturador
  • 31. SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL. INDICA IRRITACION PERITOENAL SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO AL MUSCULO PSOAS ILIACO
  • 32. SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR. IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO. SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE- CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID. SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: ES UN SIGNO DE PERITONITIS. SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: DOLOR
  • 33. PUNTO DE LECENE: PRESION A DOS TRAVESES DE DEDO POR ENCIMA Y POR DETRÁS DE LA EIAS der. (PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECALES Y ASCENDENTE EXTERNA. PUNTO DE MORRIS: SITUADO ENTRE EL TERCIO INTERNO DE LA LINEA ILEO – UMBILICAL. (APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA) PUNTO DE LANZ: PUNTO SITUADO ENTRE TERCIO EXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEA BIESPINOSA. ( APENDICE PELVICO)
  • 34. Apendicitis Aguda Diagnóstico- signos  Cerca de la vejiga o el uréter pueden causar hematuria o leucocituria  En pediátricos o adultos mayores con retención urinaria aguda.  Defensa muscular voluntaria.  Perforación con peritonitis local o difusa: contractura muscular refleja.
  • 35. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA  Lo típico del cuadro apendicular es la sensibilidadLo típico del cuadro apendicular es la sensibilidad localizada, la actitud defensiva 1° voluntaria 2°involuntariolocalizada, la actitud defensiva 1° voluntaria 2°involuntario en FID y la sensibilidad de rebote.en FID y la sensibilidad de rebote.  Investigar signos de irritación peritoneal en FIDInvestigar signos de irritación peritoneal en FID  La Temperatura : disociación oral-rectal (0.5/1°C).La Temperatura : disociación oral-rectal (0.5/1°C).
  • 36. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA No olvidar el Tacto Rectal:No olvidar el Tacto Rectal: Siendo importante en laSiendo importante en la exploración física, sin excepciones a este examen, ayudaexploración física, sin excepciones a este examen, ayuda en el diagnóstico de los pacientes con sintomatologíaen el diagnóstico de los pacientes con sintomatología dudosadudosa * Encontrándose* Encontrándose sensibilidad en el fondo de sacosensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muyrectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible.sensible.  Tacto VaginalTacto Vaginal  Posición antálgicaPosición antálgica
  • 37. CLASIFICACIÓN DECLASIFICACIÓN DE APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA SEGÚN FASESEGÚN FASE EVOLUTIVAEVOLUTIVA
  • 38.  No obstructiva, en la que la inflamación se limita a la mucosa y a la submucosa. Apendicitis catarral
  • 39.  Casi siempre obstructiva, con pus en el interior del apéndice. El apéndice se encuentra erecto y turgente, a causa de la presión intraluminal provocada por el pus. Apendicitis flemonosa
  • 40.  Aparecen en la pared apendicular placas de necrosis recubiertas de fibrina. Apendicitis gangrenosa
  • 41. DIAGNOSTICO  Cuando haya duda diagnósticaCuando haya duda diagnóstica  Recuento de leucocitos y análisis diferencial se haRecuento de leucocitos y análisis diferencial se ha demostrado que es útil en el 20%.demostrado que es útil en el 20%.  El recuento puede ayudar si hay leucocitosisEl recuento puede ayudar si hay leucocitosis mayores de 11,000 y neutrofilia esto será mayor enmayores de 11,000 y neutrofilia esto será mayor en las complicadas (marcador tardío poco útil paralas complicadas (marcador tardío poco útil para detección temprana). Desviación izquierda.detección temprana). Desviación izquierda.  Hematocrito: Para Dx. DiferencialHematocrito: Para Dx. Diferencial  Sedimento Urinario: Puede estar patológico.Sedimento Urinario: Puede estar patológico.
  • 42. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA EXAMENES RADIOLOGICOSEXAMENES RADIOLOGICOS::  Radiografías Simples de Abdomen (no hay signosRadiografías Simples de Abdomen (no hay signos patognomónicos):patognomónicos): 1.-Niveles de líquido ubicados en el ciego e ileon terminal1.-Niveles de líquido ubicados en el ciego e ileon terminal (asa centinela en ileon).(asa centinela en ileon). 2.- Ileo localizado (gas en ciego, colon ascendente o ileon2.- Ileo localizado (gas en ciego, colon ascendente o ileon terminal),terminal), 3.- Mayor densidad de tejidos blandos (FID)3.- Mayor densidad de tejidos blandos (FID) 4.- Presencia de fecalito en FID4.- Presencia de fecalito en FID
  • 43. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA  5.- Borramiento de la banda del flanco derecho,5.- Borramiento de la banda del flanco derecho, línea radiolúcida producida por la grasa entre ellínea radiolúcida producida por la grasa entre el peritoneo y transverso del abdomen.peritoneo y transverso del abdomen.  6.- Borramiento de la sombra del Psoas Derecho.6.- Borramiento de la sombra del Psoas Derecho.  7.- Apéndice lleno de gas.7.- Apéndice lleno de gas.  8.- Gas intraperitoneal libre8.- Gas intraperitoneal libre ENEMA DE BARIO (Pacientes con elevado riesgoENEMA DE BARIO (Pacientes con elevado riesgo quirúrgico)quirúrgico)
  • 44. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA  ECOGRAFIA ABDOMINAL:ECOGRAFIA ABDOMINAL: Sobre todo cuando haySobre todo cuando hay masa ó D/c Urolitiasis, Enfermedades Ginecológicas.masa ó D/c Urolitiasis, Enfermedades Ginecológicas.  Los signos sugestivos: identificación de estructura tubularLos signos sugestivos: identificación de estructura tubular no compresible, litiasis apendicular o identificación deno compresible, litiasis apendicular o identificación de fluido sugestivo de perforación apendicular o formación defluido sugestivo de perforación apendicular o formación de absceso.absceso.  Incrementa la sensibilidad y especificidad cuando hayIncrementa la sensibilidad y especificidad cuando hay pobres evidencias clínicas evitando el tiempo prolongado depobres evidencias clínicas evitando el tiempo prolongado de observación.observación.
  • 45. sensibilidad de 75 - 90% y especificidad del 85 - 95%
  • 46. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA TOMOGRAFIA COMPUTARIZADATOMOGRAFIA COMPUTARIZADA::  En algunos hospitales se ha valorado el costo beneficio entreEn algunos hospitales se ha valorado el costo beneficio entre practicar una y dejar en observación un día a los casos dudosospracticar una y dejar en observación un día a los casos dudosos o operar demasiado tarde.o operar demasiado tarde.  Tiene un 93-98 % de exactitud diagnóstica sobretodo cuandoTiene un 93-98 % de exactitud diagnóstica sobretodo cuando se usa contraste.se usa contraste.  Ha disminuido el % de apendicetomías negativas del 20 al 7%Ha disminuido el % de apendicetomías negativas del 20 al 7% adultos y en pediátricos del 13 a 7%.adultos y en pediátricos del 13 a 7%. LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y/0LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y/0 TERAPEUTICATERAPEUTICA másmás en mujeres en edad fértil.en mujeres en edad fértil.
  • 47.
  • 48. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA BACTERIOLOGÍA:BACTERIOLOGÍA:  En las Ap. Congestivas ( cultivos estériles).En las Ap. Congestivas ( cultivos estériles).  Supuradas y flemonosos: Cultivos predominio aeróbicosSupuradas y flemonosos: Cultivos predominio aeróbicos (+)(+)  Gangrenadas: Cultivos predominio de anaerobios [másGangrenadas: Cultivos predominio de anaerobios [más frecuentes: Bacteroides Fragilis Gram (-)].frecuentes: Bacteroides Fragilis Gram (-)].
  • 49. BACTERIOLOGÍABACTERIOLOGÍA Box 47-1. Bacteria Frequently Isolated From Perforated Appendicitis Aerobic and Facultative Escherichia coli Viridans streptococci Pseudomonas aeruginosa Group D streptococci Enterococcus species Anaerobic Bacteroides fragilis Other Bacteroides species Peptostreptococcus micros Bilophila species Lactobacillus species Fusobacterium species
  • 50. DX DIFERENCIAL ENTRE A.A. COMPLICADADX DIFERENCIAL ENTRE A.A. COMPLICADA Y NO COMPLICADAY NO COMPLICADA SINT. Y SG.SINT. Y SG. NO COMPLIC.NO COMPLIC. COMPLICADACOMPLICADA Loc. DolorLoc. Dolor CentralCentral Hemiabd. Inf.Hemiabd. Inf. Progresión Dol.Progresión Dol. MejoríaMejoría EmpeoramientoEmpeoramiento Tipo de dolorTipo de dolor Agudo, cólicoAgudo, cólico ConstanteConstante ColoraciónColoración RuborRubor PalidezPalidez Loc. De la Senb.Loc. De la Senb. FocalFocal DifusaDifusa Defensa/reboteDefensa/rebote AusenteAusente Presente ambosPresente ambos TemperaturaTemperatura <37,5°C<37,5°C >37,5°C>37,5°C PulsoPulso <90 /min<90 /min >90/min>90/min Rec. Leucocitar.Rec. Leucocitar. <14,000<14,000 >14,000>14,000
  • 51. Apendicitis Aguda Diagnóstico diferencial  Neumonitis y pleuritis basales  Gastroenteritis aguda  Adenitis mesentérica aguda  Diverticulitis del colon sigmoides  Cólico renal  Pielonefritis aguda  Embarazo ectópico  Inflamación aguda del divertículo de Meckel  Ileítis regional en la enfermedad de Crohn  Perforación úlcera gastroduodenal  Colecistitis aguda  Anexitis aguda  Rotura de un folículo de Graaf  Torsión de quiste de ovario
  • 52. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: NIÑOS PEQUEÑOSNIÑOS PEQUEÑOS:: 1.- Gastroenteritis Aguda1.- Gastroenteritis Aguda 2.- Adenitis Mesentérica2.- Adenitis Mesentérica 3.-Diverticulitis de Meckel3.-Diverticulitis de Meckel 4.- Intusucepción4.- Intusucepción 5.-Neumonía Posterobasal5.-Neumonía Posterobasal 6.- Traumatismo cerrado desapercibido6.- Traumatismo cerrado desapercibido 7.- Púrpura de Henoch Schoenlein, ETC.7.- Púrpura de Henoch Schoenlein, ETC.
  • 53. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial 1.-1.- MUJERESMUJERES:: Cistitis aguda, ITU, PatologíaCistitis aguda, ITU, Patología Tuboovarica, Eclosión del Folículo de Graff, E.P.I.Tuboovarica, Eclosión del Folículo de Graff, E.P.I. Embarazo Ectópico, Endometriosis, Ruptura de QuisteEmbarazo Ectópico, Endometriosis, Ruptura de Quiste Ovarico o Torsión (>N°de APENDICECTOMIASOvarico o Torsión (>N°de APENDICECTOMIAS NEGATIVAS)NEGATIVAS) 2.-2.- VARONESVARONES: Torsión testicular, epididimitis.: Torsión testicular, epididimitis. - Adenitis Mesentérica- Adenitis Mesentérica - Cálculo Renal Derecho- Cálculo Renal Derecho - Traumatismos- Traumatismos - Mononucleosis, Gastroenteritis,etc.- Mononucleosis, Gastroenteritis,etc.
  • 54. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: ADULTO MAYOR:ADULTO MAYOR: 1.- Diverticulitis1.- Diverticulitis 2.- Colecistitis Aguda2.- Colecistitis Aguda 3.-Obstrucción Intestinal3.-Obstrucción Intestinal 4.- Carcinoma de Colon Complicado4.- Carcinoma de Colon Complicado 5.- Oclusión Vascular Mesentérica5.- Oclusión Vascular Mesentérica 6.- Ulcera Duodenal Perforada, ETC, ETC6.- Ulcera Duodenal Perforada, ETC, ETC
  • 55. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA CASOS ESPECIALES:CASOS ESPECIALES: 1.- LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS1.- LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS::  Presentación muy similar a gastroenteritisPresentación muy similar a gastroenteritis  Alta tasa de diagnóstico con perforación (100%Alta tasa de diagnóstico con perforación (100% lactantes, 70 % menores de 2 años, 50% menores de 5lactantes, 70 % menores de 2 años, 50% menores de 5 años).años).  Causa: Epiplon corto. Mayor Mortalidad.Causa: Epiplon corto. Mayor Mortalidad.  Niños menores de 4 años: No presentan abdomen enNiños menores de 4 años: No presentan abdomen en tabla.tabla.
  • 56. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA 2.-2.- ANCIANOS:ANCIANOS:  Se ha reportado una tasa del 49-57% de ApendicitisSe ha reportado una tasa del 49-57% de Apendicitis Aguda Perforada en mayores de 50 años contra 10-30%Aguda Perforada en mayores de 50 años contra 10-30% en menores de edad.en menores de edad.  Generalmente los síntomas son más atenuados y elGeneralmente los síntomas son más atenuados y el diagnóstico es tardío.diagnóstico es tardío.  Hay elevada morbimortalidadHay elevada morbimortalidadConducta más agresivaConducta más agresiva en estos pacientes.en estos pacientes.  Dx Diferencialcial con Cáncer de Colon DerechoDx Diferencialcial con Cáncer de Colon Derecho (Plastrón).(Plastrón).
  • 57. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA 3.-3.- MUJERES GESTANTESMUJERES GESTANTES::  Es el padecimiento extrauterino más frecuente en elEs el padecimiento extrauterino más frecuente en el embarazo(1 de c/d 1000 a 1500 partos).embarazo(1 de c/d 1000 a 1500 partos).  Más frecuente en los dos primeros trimestres.Más frecuente en los dos primeros trimestres.  El aumento de la vascularización permite el desarrolloEl aumento de la vascularización permite el desarrollo acelerado de la inflamación y el desplazamiento de laacelerado de la inflamación y el desplazamiento de la apéndice por aumento del tamaño del utero retardan elapéndice por aumento del tamaño del utero retardan el diagnóstico y lo pueden confundir con Colecistitisdiagnóstico y lo pueden confundir con Colecistitis aguda.aguda.  Puede producir Parto prematuro y mortalidad fetalPuede producir Parto prematuro y mortalidad fetal (10% No perforada y 35% Perforada).(10% No perforada y 35% Perforada).
  • 59. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA  TRATAMIENTOTRATAMIENTO: APENDICECTOMÍA: APENDICECTOMÍA  PREOPERATORIO:PREOPERATORIO:  Hidratación Endovenosa (líquidos y electrolitos.)Hidratación Endovenosa (líquidos y electrolitos.) ““No administrar antálgicos u antibioticos si no se haNo administrar antálgicos u antibioticos si no se ha llegado a un diagnóstico”llegado a un diagnóstico”  Colocación de sondas nasogástrica y Foley.Colocación de sondas nasogástrica y Foley.  Bajar la temperaturaBajar la temperatura  Antibiótico 1 hora antes de intervención quirúrgica.Antibiótico 1 hora antes de intervención quirúrgica.
  • 60. TRATAMIENTOTRATAMIENTO CONVENCIONALCONVENCIONAL  INCISIONESINCISIONES (estadío, dx certeza, posición y(estadío, dx certeza, posición y experiencia del cirujano).experiencia del cirujano). a)a) TransversaTransversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz(Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz umbilical y se centra en la línea medio clavicular.umbilical y se centra en la línea medio clavicular. b)b) OblicuaOblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y(Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo. c)c) Paramediana DerechaParamediana Derecha (Transrectales o Pararectales)(Transrectales o Pararectales) d)d) MedianasMedianas (más en mujeres).(más en mujeres).
  • 62. TRATAMIENTOTRATAMIENTO CONVENCIONALCONVENCIONAL APENDICECTOMIA:APENDICECTOMIA:  1.- Localización del apéndice1.- Localización del apéndice  2.- Transección del meso (arteria)2.- Transección del meso (arteria)  3.- Sección de la base (coprostasia)3.- Sección de la base (coprostasia)  4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, inversión o4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, inversión o combinación de ambos,pto. En Z o jareta)combinación de ambos,pto. En Z o jareta)  APENDICECTOMIA RETROGRADAAPENDICECTOMIA RETROGRADA  PLASTRON APENDICULAR (Muñon libre + Drenaje)PLASTRON APENDICULAR (Muñon libre + Drenaje)  PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)  APENDICE NORMALAPENDICE NORMAL
  • 65.
  • 66.
  • 67. Apendicectomia de incisión infraumbilicalApendicectomia de incisión infraumbilical (con peritonitis)(con peritonitis)
  • 68. TRATAMIENTOTRATAMIENTO LAPAROSCOPICOLAPAROSCOPICO  Excelente Iluminación y exposición del campo operatorioExcelente Iluminación y exposición del campo operatorio  Disminución de ComplicacionesDisminución de Complicaciones  Mayor costo (equipos- anestesia general) Mayor tiempoMayor costo (equipos- anestesia general) Mayor tiempo Operatorio ( 3 Trócares umbilical, suprapúbico (10mm yOperatorio ( 3 Trócares umbilical, suprapúbico (10mm y fosa iliaca izquierda 5mm).fosa iliaca izquierda 5mm).  En todos los grupos cuando el Apéndice es normal no seEn todos los grupos cuando el Apéndice es normal no se extrae (no así en las convencionales)extrae (no así en las convencionales)
  • 69. Apendicitis Aguda Complicaciones COMPLICACIONES: – Perforaciones y peritonitis – Abscesos intraabdominales y pélvicos – Plastrón apendicular – Pileflebitis – Fístulas intestinales
  • 70. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:  Primer día: Hemorragia. Evisceración, IleoPrimer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo  2° o 3° día: Dehiscencia de muñon,fístula2° o 3° día: Dehiscencia de muñon,fístula  4° o 5° día: Infección de herida4° o 5° día: Infección de herida  7° día: Absceso Intrabdominal7° día: Absceso Intrabdominal  10° día o más: Bridas o Adherencias.10° día o más: Bridas o Adherencias.
  • 71. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES  Infección de Herida Operatoria:Infección de Herida Operatoria: - 5% No perforadas- 5% No perforadas - 30 % Perforadas30 % Perforadas  Abscesos Intrabdominales (fiebre héctica y no siempreAbscesos Intrabdominales (fiebre héctica y no siempre quirúrgicos)quirúrgicos)  Fístula Cecal o Estercorácea (generalemente cierranFístula Cecal o Estercorácea (generalemente cierran espontáneamente)espontáneamente)  Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre)Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre)  Ileo Paralítico (más de 72 horas)Ileo Paralítico (más de 72 horas)
  • 72. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA  MORTALIDAD:MORTALIDAD: La morbi/mortalidad de la Apendicitis Aguda NoLa morbi/mortalidad de la Apendicitis Aguda No Complicada es de 0.6%.Complicada es de 0.6%. La de Apendicitis Agudas Complicadas es del 5 aLa de Apendicitis Agudas Complicadas es del 5 a 10%.10%. Su morbilidad justifica las Apendicectomías NegativasSu morbilidad justifica las Apendicectomías Negativas o No terapéuticas 15 a 20%.o No terapéuticas 15 a 20%.
  • 73. Apendicitis Aguda Tratamiento  Canalizar una vena e hidratar con cristaloides.  Intervención quirúrgica urgente  Antibióticos profilácticos en dosis única:  Que cubra Gram negativos y anaerobios.  Clindamicina 600 mg y amikacina 1g;  Metronidazol 500 mg y gentamicina 80 mg;  Monoterapia con sulbactam-ampicilina 3 g,  Cefoxitín 1g u otros de acuerdo a la sensibilidad de la flora en cada hospital.

Notas del editor

  1. Se origina en la cara posteromedial del ciego, debajo de la unión ileocecal. Mesoapendice proviene de la cara posterior del mesenterio del ileo terminal, se inserta en el ciego y en la porción proximal del apendice. La constitución de la pared del apéndice es similar a la del intestino delgado : mucosa, submucosa, muscular y serosa (peritoneo visceral) Estas posiciones tienen un gran interés clínico, ya que permiten conocer las distintas áreas en las que pueden reflejarse los síntomas de su inflamación, así como orientar al cirujano en su búsqueda dentro de la cavidad abdominal
  2. Obstrucción por fecalitos producidos por acumulación y espesamiento de materias fecal alrededor de fibras vegetales. U obstrucción por aumento de foliculos linfoides causado por infecciones víricas sarampion, bario concentrado, gusanos ascaris tenia, o los tumores tambien puede obstruir la luz. No se conoce la causa de la ulceracion pero se propone vírica, y producto de esto la inflamación que cierra el lumen del apendice
  3. lo que trae como consecuencia un incremento de la presión intraluminal por el acúmulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa. Invaden la pared del apendice. Si el proceso continúa, la presión intraluminal excede la presión capilar, produciendo isquemia de la mucosa y luego perforación del apéndice.
  4. Junto con los cambios locales en la zona del apéndice, ocurre una respuesta inflamatoria regional mediada por el mesotelio y los vasos sanguíneos del peritoneo parietal. En una secuencia de eventos inflamatorios, la salida de neutrófilos y otros mediadores de inflamación a partir del apéndice y las estructuras adyacentes lleva a una respuesta inflamatoria local que tiende a limitar el proceso. En esta fase puede ocurrir perforación, la cual puede ser “sellada” por las estructuras adyacentes; si ello no ocurre, se produce derramamiento del contenido del apéndice, con la consecuente peritonitis severa, retención líquida en “tercer espacio”, shock y muerte en un porcentaje significativo de los casos.
  5. El síntoma principal de la apendicitis aguda es el dolor, cuya localización inicial es epigástrica (“en la boca del estómago”) o periumbilical (alrededor del ombligo), trasladándose esta localización, en un periodo de tiempo variable (entre 1 y 4 horas) a la fosa ilíaca derecha (cuadrante inferior derecho del abdomen). Este dolor inicial en el epigastrio o alrededor del ombligo es de origen visceral, causado por la distensión del apéndice, de carácter poco preciso y no demasiado intenso. Cuando el dolor ya se ha fijado en la fosa ilíaca derecha suele localizarse con frecuencia a nivel del punto de McBurney (situado en la unión del tercio inferior con el medio de una línea ideal trazada desde la espina ilíaca anterior y superior hasta el ombligo). Este dolor, a diferencia del inicial, es causado por la irritación/inflamación del peritoneo que recubre interiormente la pared abdominal (peritoneo parietal)
  6. El signo de Rovsing (dolor en el cuadrante inferior derecho con la palpación del cuadrante inferior derecho) indica irritación peritoneal en el cuadrante inferior derecho, provocada por la palpación en una ubicación remota. El signo del obturador (dolor en el cuadrante inferior derecho con rotación interna o externa de la cadera derecha flexionada) sugiere que la inflamación del apéndice se encuentra profundamente en la hemipelvis derecha. El signo del psoas (dolor en el cuadrante inferior derecho con la extensión de la cadera derecha) sugiere que un apéndice inflamado se encuentra a lo largo del curso del músculo psoas derecho. Signo Dunphy (dolor agudo en el cuadrante inferior derecho provocada por una tos voluntaria) puede ser útil en el diagnóstico clínico de peritonitis localizada. Del mismo modo, dolor en el cuadrante inferior derecho de respuesta a la percusión de un cuadrante remoto del abdomen, o de la empresa a la percusión del talón del paciente, sugiere que la inflamación peritoneal. El signo Markle, dolor producido en una determinada área del abdomen cuando el paciente de pie cae de pie en dedos de los pies a los talones con un aterrizaje sacudidas
  7. La inflamación del apéndice, cerca de la vejiga o el uréter pueden causar síntomas irritativos y hematuria o leucocituria. EDAD AVANZADA Se reconoce que los pacientes de edad avanzada con apendicitis presentan menos síntomas, ausencia de signos agudos y con mayor frecuencia se los registra libres de leucocitosis. Hasta 30% de los pacientes de edad avanzada acuden al servicio de urgencias con cuadros de más de 48 horas de evolución. Entre 50% y 70% tienen perforación en el momento de la cirugía. La TAC de abdomen es de gran utilidad para establecer un diagnóstico preoperatorio exacto. EMBARAZO El diagnóstico de apendicitis aguda durante el embarazo representa uno de los mayores retos diagnósticos. En el primer trimestre, la evolución de los signos y síntomas no es diferente de la de una mujer no embarazada, pero después del quinto mes el ciego y el apéndice son movilizados hacia el flanco derecho e incluso hacia el hipocondrio derecho, por lo cual la sintomatología de dolor y el examen de la fosa iliaca derecha se hacen muy diferentes. En estas condiciones el ultrasonido es de gran utilidad.
  8. Por ultimo apendicitis perforada, un paso más grave en la evolución, en la que una placa de necrosis se desprende dando lugar a una peritonitis, localizada o generalizada. Si el examen del paciente se realiza en la fase más avanzada de la evolución de la apendicitis aguda, cuando el apéndice ya se ha perforado, con la consiguiente formación de una masa inflamatoria alrededor del apéndice perforado (peritonitis localizada) esta masa se palpará en la fosa ilíaca derecha. La masa inflamatoria (plastrón apendicular) pude ocasionar, mediante adherencias provocadas por la fibrina liberada en el proceso inflamatorio, una obstrucción intestinal a nivel del intestino delgado.
  9. Depende de: – localización anatómica – etapa del proceso – edad y sexo del enfermo
  10. Establecido el diagnóstico de apendicitis aguda la indicación terapéutica es la intervención quirúrgica urgente para realizar la extirpación del apéndice o apendicectomía . En la actualidad la intervención puede realizarse mediante una incisión relativamente amplia en la pared abdominal del cuadrante inferior derecho (técnica abierta) o mediante cirugía laparoscópica, que requiere unas mínimas incisiones abdominales.