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Insuficiencia renal
aguda
POR: MIP ALBERT TAMAI CHONG
Definición
 Es el deterioro rápido de la función renal en horas o días, con disminución de la tasa de
filtración e incapa...
Definición y estatificación
Se define Injuria renal aguda con cualquiera de los siguientes criterios AKI:
• aumento abrupt...
Definición y estatificación
La IRA ha sido clasificada por el grupo ADQI (acute dialisis qualty initiative) en grados (cri...
Etiología
 Se agrupan en prerrenales, renales y postrenales.
 Las causas prerrenales son las mas frecuentes.
 La obstru...
Etiología
 IRA prerrenal se debe a una reducción moderada del filtrado glomerular sin daño parenquimatoso, ni
deterioro d...
Etiología
 En neonatos, ocurre con mayor frecuencia IRA secundaria a hipoxia neonatal por asfixia perinatal y/o
sepsis, t...
Etiología
 1. IRA Prerrenal
a. Disminución del volumen intravascular efectivo:
 Deshidratación
 Pérdidas gastrointestin...
Etiología
 2. IRA parenquimatosa, intrínseca
 a. Necrosis tubular Aguda:
 b. Nefritis Túbulo intersticial Aguda:
 c. G...
Etiología
 3. IRA pos renal-obstructiva
 Obstrucción en riñón único
 Obstrucción ureteral bilateral
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Recomendaciones para el manejo
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No se recomienda
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Diagnostico
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Diagnostico – injuria Pre-renal
 Etiología
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 Etiología
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 Resulta de una injuria renal isquémica o tóxica ( aminoglucósidos, anfotericina B, contraste
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Injuria renal obstructiva:
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Tratamiento
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adecuado soporte nutricional e ini...
Balance hidroeléctrico
 Agua
 Pesar diario al paciente y estricto balance de ingresos y egresos.
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Balance hidroeléctrico
 Sodio
 Hiponatremia ( < 135 mEq/L) es frecuente por causa dilucional o por perdidas.
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Balance hidroeléctrico
 Potasio
 Hiperkalemia ( K sérico >5.5 mEq/l) es hallazgo frecuente en pacientes con IRA
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Balance hidroeléctrico
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FÁRMACO MECANISMO DE ACCION DOSIS COMIENZO DE ACCION REACCIONES ADVERSAS
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Acidosis
 Resulta de una inadecuada excreción y aumento de producción de iones de
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Hiperfosfatemia
 Frecuente dado que el 65% del fosforo de la dieta se excreta por riñón.
 Se recomienda restricción del ...
Hipocalcemia
 Su etiología es multifactorial, secundaria a Hiperfosfatemia, inadecuada
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Tratamiento HTA
 Generalmente se debe a una sobrecarga de volumen.
 No disminuir mas del 25% del valor inicial en las pr...
Tratamiento HTA
 Nitroprusiato de Sodio: vasodilatador arteriolar y venoso. Infusión inicial continua E.V de 0.5-8
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Tratamiento HTA
 Cuando la HTA no es severa se pueden utilizar bloqueantes cálcicos:
 Nifedipina de liberación prolongad...
Nutrición
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(kcal/día)
PROTEÍNAS
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Varones : 1-3 años
Niñas: 1-3 años
Varones: 4-8 años
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Tratamiento sustitutivo
 Indicaciones clásicas para el inicio del tratamiento sustitutivo
 Sobrecarga de volumen, altera...
Tratamiento sustitutivo
Tratamiento sustitutivo
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Indicaciones del tratamiento dialítico
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 Evitar aminoglucósidos, excepto que no existan otros farmacos menos nefrotóxicas.
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Insuficiencia renal aguda en pediatria

  1. 1. Insuficiencia renal aguda POR: MIP ALBERT TAMAI CHONG
  2. 2. Definición  Es el deterioro rápido de la función renal en horas o días, con disminución de la tasa de filtración e incapacidad para regular líquidos y electrolitos.  Puede ser secundario a una inadecuada perfusión renal, obstrucción vascular arterial o venosa, injuria celular del parénquima renal u obstrucción al flujo urinario.  Actualmente se engloba en el termino daño renal agudo en el consenso en el año 2002, que dio lugar a la clasificación RIFLE.  Hay criterios de gravedad y evolución para establecer estadios relacionados con la morbilidad y mortalidad.  Creatinina serica y filtrado glomerular son la base diagnostica.  RIFLE nos permite establecer comparaciones entre las distintas series de pacientes.
  3. 3. Definición y estatificación Se define Injuria renal aguda con cualquiera de los siguientes criterios AKI: • aumento abrupto de la creatinina (en 48hrs) mayor de 0.3 mg/dl • Aumento de la creatinina >50% dentro de los 7 días previos. • Oliguria: volumen urinario < 0.5ml/kg/hora durante mas de 6 horas • Descartar obstrucción de vías urinarias si solo se utiliza oliguria como criterio diagnostico. ESTADIO CREATININA SÉRICA CRITERIO DE DIURESIS 1 Aumento de 1.5-1.9 veces el valor basal o Aumento ≥ 0.3 mg/dl Diuresis < 0.5 ml/kg/hora en 6- 12hs 2 Aumento de 2-2.9 veces el valor basal Diuresis < 0.5 ml/kg/hora en ≥12hs 3 Aumento 3 veces el valor basal o Creatininemia ≥ 4 mg/dl o Inicio de terapia de reemplazo renal o Filtrado glomerular (FG) <35 ml/min/1.73 m 2 Diuresis < 0.3 ml/kg/hora en ≥24hs o Anuria ≥12 hs
  4. 4. Definición y estatificación La IRA ha sido clasificada por el grupo ADQI (acute dialisis qualty initiative) en grados (criterios RIFLE, Risk, Injury, Failure Loss, End-stage renal disease).. Tomando en cuenta 2 criterios en forma separada: El filtrado glomerular y diuresis. GRADO CRITERIO DE FG CRITERIO DE DIURESIS RIESGO Disminución > 25% Diuresis <0.5 ml/kg/h por 8hs INJURIA Disminución > 50% Diuresis < 0.5 ml/kg/h por 16hs FALLA Disminución > 75% Diuresis < 0.3 ml/kg/h por 24hs o anuria por 12hs PÉRDIDA IRA persistente > 4 semanas ENFERMEDAD RENAL TERMINAL Insuficiencia renal persistente > 3 meses
  5. 5. Etiología  Se agrupan en prerrenales, renales y postrenales.  Las causas prerrenales son las mas frecuentes.  La obstrucción de vías ocasiona fallo postrenal.  En el periodo neonatal predominan las alteraciones secundarias a hipoxia perinatal, sepsis, malformaciones renales o cardiacas que precisan IECAS o nefrotóxicos.  El daño renal es consecuencial de sepsis y cirugía cardiaca siendo las nefropatías (Glomerulonefritis, síndrome nefrítico hemolítico urémico) la causa principal de Insuficiencia renal aguda.
  6. 6. Etiología  IRA prerrenal se debe a una reducción moderada del filtrado glomerular sin daño parenquimatoso, ni deterioro de función renal, potencialmente reversible con la restauración del flujo sanguíneo.  IRA renal los riñones han sufrido daño intrínseco que se considera de mayor gravedad cuanto mas importante y prolongada es la oligoanuria.  Uropatía obstructiva, la obstrucción al flujo urinario eleve la presión intratubular, reduciendo la filtración glomerular, produciendo oliguria persistente.
  7. 7. Etiología  En neonatos, ocurre con mayor frecuencia IRA secundaria a hipoxia neonatal por asfixia perinatal y/o sepsis, trombosis renales vasculares y la cirugía cardiaca, displasia renal, Uropatía obstructiva.  En niños menores de 2 años, el síndrome urémico hemolítico es causa frecuente de IRA, también en este grupo también secundario a hipovolemia (gastroenteritis) y sepsis.  En adolescentes, la Glomerulonefritis endo y extra capilar y las nefropatías de enfermedades sistémicas son causas de IRA.
  8. 8. Etiología  1. IRA Prerrenal a. Disminución del volumen intravascular efectivo:  Deshidratación  Pérdidas gastrointestinales  Hemorragias, quemaduras  Enfermedad renal o adrenal perdedora de sal  Diabetes insípida central o nefrogénica  Pérdidas a un tercer espacio (sepsis, tejido traumatizado, síndrome nefrótico, síndrome ascítico)  b. Disminución del gasto cardíaco:  Insuficiencia cardíaca congestiva  Pericarditis, taponamiento cardíaco  Hipertensión pulmonar, trombo embolismo pulmonar masivo  Ventilación pulmonar mecánica con presión positiva
  9. 9. Etiología  2. IRA parenquimatosa, intrínseca  a. Necrosis tubular Aguda:  b. Nefritis Túbulo intersticial Aguda:  c. Glomerulonefritis:  d. Lesiones vasculares:  e. Causas Infecciosas
  10. 10. Etiología  3. IRA pos renal-obstructiva  Obstrucción en riñón único  Obstrucción ureteral bilateral  Obstrucción uretral
  11. 11. Recomendaciones para el manejo  Determinar la etiología de la IRA cuando sea posible.  Tratar al paciente de acuerdo a su susceptibilidad y situación clínica para reducir riesgo de IRA.  Medir siempre Creatinina serica y diuresis  Individualizar la frecuencia y duración del monitoreo basado en el riesgo y curso clínico.  Estratificar el riesgo de IRA.  Evaluar al paciente luego de 3 meses luego del episodio del IRA.
  12. 12. Prevención. Se recomienda  Asegurar adecuada repleción de fluidos en pacientes con hipovolemia.  Mantener el volumen intravascular con cristaloides en paciente con riesgo de IRA o con IRA en ausencia de shock por hemorragia.  Asegurar adecuado estado hemodinámico para tener buena perfusión renal.  Uso racional de drogas nefrotóxicos con monitoreo de niveles séricos.  Hidratación agresiva en niños en quimioterapia.  Una dosis de teofilina en neonatos con asfixia perinatal severa.
  13. 13. No se recomienda  Utilización de dosis bajas (0.5 a 3 mcg/kg/min) de dopamina para prevenir IRA o IRA establecido.  Utilización de furosemida tratando de aumentar el ritmo diurético, excepto para el tratamiento de la hipervolemia.  La utilización de manitol tratando de aumentar el ritmo diurético
  14. 14. Diagnostico  HC, EF, Laboratorios y Ecografía.  En la practica, la Creatinina serica determina el grado de daño renal y si esta estable, empeora o mejora.
  15. 15. Diagnostico – injuria Pre-renal  Etiología  Depleción de volumen debido a perdidas  Depleción de la presión arterial y/o volumen circulante efectivo.  Clínica y laboratorios  Diuresis: oliguria (diuresis de 0.5 a 1 ml/kg/hora en lactantes y < 500ml/1.73 m2 en niños mayores)  Alta relación de concentración de urea y creatinina urinarias con respecto a las plasmáticas (U/P de urea > 8 y U/P de creatinina > 40 respectivamente).  Densidad y osmolaridad urinarias elevadas (>1020 y > 500 mOsm/kg de agua).  Fracción excretada de sodio (FENA: U/P Na / U/P creatinina X 100) ≤ 1.  Sodio (Na) urinario bajo, < 20 mEq/litro.  Sedimento urinario con cilindros hialinos (precipitación de la proteína de Tamm-Horsfall en túbulos distal y colector).
  16. 16. Injuria renal parenquimatoso  Etiología  Enfermedades renales intrínsecas de la vasculatura renal  Enfermedades glomerulares y / o túbulo intersticiales
  17. 17. Necrosis Tubular Aguda:  Resulta de una injuria renal isquémica o tóxica ( aminoglucósidos, anfotericina B, contraste radiológico). Todas las causas de azoemia pre-renal pueden progresar a NTA si la isquemia y/o el daño nefrotóxico no desaparece.  Clínica y Laboratorio:  Diuresis: oliguria o anuria (diuresis < 0.5 ml/kg/hora en lactantes y < 100 ml/1.73 m2 en el niño mayor),. Existen también formas clínicas no oligúricas o poliúricas(diuresis > 3 ml/kg/hora en lactantes y > 2000 ml/1.73 m2 en niños mayores).  U/P de urea y U/P de creatinina: Disminuidos, < 3 y < 20 respectivamente. Debido a la disminución del FG, la concentración plasmática de urea y creatinina aumentan.  Densidad y osmolaridad urinarias: similares a la del plasma (isostenuria: ≤ 1010y 350 mOsm/kg). La capacidad de concentración de la orina se pierde debido al daño tubular existente.  Fracción excretada de sodio: aumentada, > 1. La reabsorción de sodio se inhibe como resultado de la injuria tubular.  Na urinario: > 40 mEq/l.  Sedimento urinario: los cilindros granulosos son característicos, aunque no siempre están presentes.  Una función tubular intacta puede ser observada en varias formas de enfermedad renal, como en la situación común de sepsis asociada a AKI en pacientes internados en UCI que puede cursar con fallo renal sin ningún cambio característico del sedimento urinario
  18. 18. Glomerulonefritis:  Post-estreptocócica es la mas frecuente en niños de 5 a 12 años. Su presentación clínica va desde asintomática, hematuria microscopia a síndrome nefrítico.  Clínica y Laboratorio  Diuresis: oliguria secundaria a mayor reabsorción de fluidos y solutos en túbulos distal y colector.  Densidad urinaria elevada, 1018 o mayor.  Fracción excretada de sodio (FENA) ≤ 1.  Sodio urinario bajo, < 20 mEq/litro.  Filtrado glomerular disminuido con función tubular conservada
  19. 19. Injuria renal obstructiva:  Obstrucción de la vía urinaria en el niño monorreno o de ambos uréteres es la etiología mas frecuente.  Con menos frecuencia la litiasis renal obstructiva, tumores.  En neonato la causa mas frecuente de IRA obstructiva es la válvula de uretra posterior.  Clínica y Exámenes complementarios:  Oligoanuria - anuria.  Se recomienda realizar una ecografía renal y de vías urinarias en todo niño con IRA de etiología no clara. La misma puede documentar la presencia de uno o dos riñones, su tamaño, espesor de parénquima y ecogenicidad. Es particularmente útil para diagnóstico de obstrucción de vía urinaria y trombosis vascular
  20. 20. Tratamiento  Objetivo: Mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos, mantener un adecuado soporte nutricional e iniciar el tratamiento sustituto cuando este indicado.  Balance hidroeléctrico  Tratamiento de la HTA.  Nutrición  Intervenciones dialíticas  Fármacos e insuficiencia renal
  21. 21. Balance hidroeléctrico  Agua  Pesar diario al paciente y estricto balance de ingresos y egresos.  El niño puede estar hipovolémico, euvolémico o hipervolémico  En Deshidratación y/o perdidas concurrentes con oliguria, se recomienda aporte de fluidos endovenosos para prevenir la injuria isquémica.  Sol. Fisiológica 20ml/kg en 30min.  Paciente con HTA y edemas y/o signos de insuficiencia cardiaca, se requiere restricción de fluidos.  Furosemida 2-5mg/kg. Si continua oligúrico o anúrico, se debe suspender.  Paciente euvolémico, se deben reponer las perdidas insensibles (300-500ml/m2/día), la diuresis y las perdidas concurrentes.
  22. 22. Balance hidroeléctrico  Sodio  Hiponatremia ( < 135 mEq/L) es frecuente por causa dilucional o por perdidas.  Restricción hídrica si la causa es dilucional.  Sospechar en paciente con irritabilidad, letargia, cefalea, nauseas y vomito, síndrome convulsivo,.  En función renal conservada con sodio plasmático <120 mEq/l y signos clínicos moderados se recomienda corrección con solución salina al 3%.  En hiponatremia sintomática es indicación de diálisis.
  23. 23. Balance hidroeléctrico  Potasio  Hiperkalemia ( K sérico >5.5 mEq/l) es hallazgo frecuente en pacientes con IRA  Signos clínicos de debilidad muscular y arritmias cardiacas.  Hallazgo ECG mas precoz es la onda T simétrica y picuda.  En todos los pacientes con IRA los líquidos a reponer serán libres en potasio y la dieta bajo contenido de potasio.  Considerar diálisis en K seria mayor de 7 mEq/l
  24. 24. Balance hidroeléctrico  Potasio FÁRMACO MECANISMO DE ACCION DOSIS COMIENZO DE ACCION REACCIONES ADVERSAS KAYEXALATE Intercambio de Na por K en la mucosa colónica 1 g/kg VO o en enema a retener 30-60 minutos Hipernatremia Constipación RESINA INTERCAMBIADORA DE Na/K Intercambio de Ca por K en la mucosa colónica 1 g/kg VO o en enema a retener 30-60 minutos Hipercalcemia Constipación BICARBONATO DE SODIO Moviliza K dentro de la célula 1 mEq/kg EV a pasar en 30 minutos 15-30 minutos Hipernatremia Cambios en el Ca iónico β AGONISTAS (SALBUTAMOL) Estimula la captación celular de K 1 gota/kg 30 minutos Taquicardia Hipertensión GLUCOSA-INSULINA Estimula la captación celular de K Insulina cristalina: 0.1-0.5 U/kg Glucosa: 3 g por cada U de insulina 30-120 minutos Hipoglucemia GLUCONATO DE CALCIO (Ca) 10% Estabiliza el potencial de membrana 0.5-1 ml/kg a pasar en 5- 30 minutos Inmediato Bradicardia Arritmias Hipercalcemia
  25. 25. Acidosis  Resulta de una inadecuada excreción y aumento de producción de iones de hidrogeno y amonio.  Corrección de bicarbonato de Na solo en situaciones con inadecuada compensación respiratoria, pH sanguíneo <7.20 y/o bicarbonato plasmático <15 mEq/l, acidosis severa.  Se sugiere administrar 1 mEq/Kg de bicarbonato de Na pasar en 1 hora y monitorear pH arterial y bicarbonato para determinar si existe una mayor necesidad de aporte.  La acidosis metabólica con hipervolemia y/o hipernatremia son indicaciones de diálisis.
  26. 26. Hiperfosfatemia  Frecuente dado que el 65% del fosforo de la dieta se excreta por riñón.  Se recomienda restricción del fosforo en la dieta.  Indicación de quelantes del fosforo para disminuir su absorción intestinal: Carbonato de calcio dosis 8 g / 1.73m2  Evitar administración de  Compuestos con aluminio  Antiácidos que contengan Mg por el riesgo de hipermagnesemia  Antiácidos que contengas citrato dado que aumenta la absorción de aluminio.
  27. 27. Hipocalcemia  Su etiología es multifactorial, secundaria a Hiperfosfatemia, inadecuada producción renal de 1-25 dihidroxivitamina D, resistencia ósea a la acción de la paratohormona.  Hipocalcemia sintomática, se recomienda gluconato de calcio al 10% (90mg de calcio cada 10ml) a 1 ml/kg (dosis máxima 1-2g) pasar en 30 a 60 minutos con monitoreo ECG.
  28. 28. Tratamiento HTA  Generalmente se debe a una sobrecarga de volumen.  No disminuir mas del 25% del valor inicial en las primeras 8 horas por daño a órgano blanco.  Diuréticos  Indicados en la sobrecarga de volumen en el IRA oligúrico.  Furosemida a dosis inicial de 1-5mg/kg en bolos IV. Si existe inestabilidad hemodinámica se administrara en perfusión continua a dosis de 0.1 hasta 1 mg/kg/h después de un bolo  Ir disminuyendo y ajustando dosis según respuesta diurética
  29. 29. Tratamiento HTA  Nitroprusiato de Sodio: vasodilatador arteriolar y venoso. Infusión inicial continua E.V de 0.5-8 μg/kg/min.  Esmolol: bloqueante adrenérgico. Dosis de carga: 100-500 microgramos/kg seguida por una infusión inicial de 50-150 microgramos/kg/minuto.  Labetalol: bloqueante adrenérgico alfa, beta1 y beta2. Infusión inicial continua EV de 0.4-1 mg/kg/h, maximo de 3 mg/kg/h. No disponible en nuestro país.  Minoxidil: vasodilatador arterial.  Dosis: 0.1-0.2 mg/kg/dosis cada 12 horas (dosis máxima: 10 mg/dosis).  Comienzo de acción: 1- 2 horas  Duración de la acción: 8-12 horas.
  30. 30. Tratamiento HTA  Cuando la HTA no es severa se pueden utilizar bloqueantes cálcicos:  Nifedipina de liberación prolongada: bloqueante cálcico y vasodilatador arterial y venoso.  Dosis inicial: 0.25-0.5 mg/kg/dosis  Dosis máxima: 3 mg/kg/dosis (hasta 120 mg/día en adultos).  Amlodipina: 2.5-5 mg c/24 horas  Dosis >5 mg/día no han sido estudiadas  Dosis máxima en adultos: 10 mg
  31. 31. Nutrición EDAD ENERGÍA (kcal/día) PROTEÍNAS (g/día) GRASAS (g/día) Varones : 1-3 años Niñas: 1-3 años Varones: 4-8 años Niñas: 4-8 años Varones: 9-13 años Niñas: 9-13 años Varones: 14-18 años Niñas: 14-18 años 850-1300 750-1250 1400-1700 1300-1600 1800-2300 1700-2000 2500-2800 2000 13 13 19 19 34 34 52 46 30-40 30-40 25-35 25-35 25-35 25-35 25-35 25-35 Ingesta recomendada en niños y adolescentes EDAD 0-6 MESES 7-12 MESES Hidratos de Carbono Grasas Proteinas 60 g/día 31 g/día 1.5 g/kg/día 95 g/día 20 g/día 1 g/kg/día Ingesta recomendada en lactantes RDA (120 cal/kg) Las grasas no deben de representar mas del 35% de las calorías, para evitar cetosis, restringir aporte de sodio. Potasio, fosforo. Evitar restricción de la ingesta proteica con el objetivo de retrasar o prevenir el inicio de diálisis.
  32. 32. Tratamiento sustitutivo  Indicaciones clásicas para el inicio del tratamiento sustitutivo  Sobrecarga de volumen, alteraciones electrolíticas severas, síntomas de uremia.  No esta bien determinado el momento de instauración mas adecuado pero estudios apuntan que el inicio precoz de la diálisis puede mejorar la morbi-mortalidad.  Cualquier modalidad de diálisis puede ser utilizada, la indicación depende de los requerimientos y limitaciones del paciente.  Hemodiálisis intermitente  Diálisis peritoneal  Terapias lentas continuas
  33. 33. Tratamiento sustitutivo
  34. 34. Tratamiento sustitutivo  Riñón bioartificial: combina la hemofiltración en serie con otro hemofiltro que contiene una capa de células humanas tubulares con el objeto de combinar la hemofiltración estándar con la sustitución de las funciones del riñón.
  35. 35. Indicaciones del tratamiento dialítico  Insuficiencia renal aguda oligurica que requiera remoción de liquido y/o electrolitos.  Sobrecarga de volumen con insuficiencia cardiaca congestiva. Edema pulmonar y/o hipertensión arterial severa no tratable con medidas conservadoras.  Anomalías electrolíticas y del estado acido base con riesgo de vida: hiperkalemia >7 mEq/l , hipernatremia, acidosis metabólica no corregida con bicarbonato de sodio por riesgo de hipernatremia.  Signos y síntomas de uremia: pericarditis, alteración del sensorio.
  36. 36. Indicaciones del tratamiento dialítico  Aumento progresivo de los niveles de urea (>160-200 mg/dl) en una situación en que la recuperación de la función renal no es esperable. Los lactantes tienen menor masa muscular por lo que requieren iniciar una terapia de reemplazo con valores más bajos de urea y creatinina.  Síndrome de lisis tumoral con hiperuricemia >10 mg/dl y oliguria.  Error congénito del metabolismo con acidosis orgánica severa o hiperamoniemia.  Ingestión de tóxicos: Salicilatos, metanol, etanol, teofilina, paraquat (según concentraciones séricas y criterios clínicos).  Discontinuación de diálisis:  Se sugiere discontinuar cuando la función renal se ha recuperado lo suficiente o cuando la misma no contribuye al objeto del tratamiento del paciente.
  37. 37. Fármacos e insuficiencia renal  Evitar aminoglucósidos, excepto que no existan otros farmacos menos nefrotóxicas.  En pacientes con función renal normal se sugiere prescribir los aminoglucósidosen una dosis única y no en varias dosis por día.  Se recomienda monitoreo de niveles séricos si la duración del tratamiento es > 48 horas.  Monitorear los niveles de aminoglucósidos si se utilizan en más de 1 dosis diaria por > 24hs.  ANFOTERICINA:  Se sugiere utilizar siempre formulaciones lipídicas de anfotericina B y no las convencionales.  Se recomienda utilizar agentes antifúngicos azoles (voriconazol,fluconazol, itraconazol, y posaconazol) y echinocandinos (caspofungin) y no anfotericina B si se asume igual eficacia terapéutica de ambos tratamientos.  Ambas familias (azoles y echinocandinos) demostraron ser menos nefrotóxicas que la anfotericina B en estudios observacionales, estudios con controles históricos y en pequeños ensayos comparativos
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