Glomerulonefritis crescentica

Glomerulonefritis
Crescentica
Michael
R.
Fonseca
M.D.

Especialista
en
Medicina
Interna
Nefrología

Intensivista
UCI
Cardiovascular

Glomerulonefritis crescentica
•  Es la respuesta no específica del glomérulo a
inflamación severa.
•  El hallazgo ultraestructural es que el espacio de
Bowman, normalmente protegido, es ocupado
por fibrina, células y matriz mesangial que
conlleve a formación de tejido cicatricial y en
ultimas perdida de esa nefrona.
Massry and Glassock’s Textbook of Nephrology 4th ed. 2001. Crescentic Glomerulonephritis. Ch. 39 Roger C. Wiggins and
David B. Kershaw p. 720 - 725

Generalidades
•  Nefritis crescentica es una condición tratable en los
fases tempranas, pero si no es tratado temprano
puede llevar a perdida permanente de función
renal.
•  El síndrome donde hay deterior de la funcion renal
asociada a la formación extenso de crescencias
glomerulares es llamado glomerulonefritis
rápidamente progresivo.
•  Su reconocimiento y tratamiento es una emergencia
medica.

Patogenia y patología
•  Inflamacion glomerular llevando a formación
de crescencias es asociada a una variedad de
diferentes procesos patogeneticos.
•  Aunque mecanismos ligados a anticuerpo son
considerados esenciales en unas formas de
nefritis crescentica, es probable que procesos
relacionados con las células T son elementos
importantes en iniciación y progresión de la
formación de cicatrices.

•  Inflamación severa rápidamente obliga al glomérulo de pasar por
unas etapas histológicos que pueden ser reconocidos en el biopsia
renal.
•  Estos etapas o estadios incluyen:
1.  Acumulación de células en capilares glomerulares.
2.  Formación de fibrina en el espacio de Bowman.
3.  Acumulación de células en el espacio de Bowman para formar una
crescente celular.
4.  Acumulación de materiales matriciales que remplaza las células y
estructuras glomerulares intrínsecas.
5.  Remplazo permanente del glomérulo con una cicatriz.

•  Los estadios antes del estadio 4 son potencialmente reversibles.
•  Es la formación de cicatriz que causa perdida permanente de
función y estructura del glomérulo.
•  Los glomérulos que contiene crescentes mas del 50% del
circunferencia del glomérulo son de pobre pronostico y son
significativos para patólogos.
•  Formación severa de crescentes también es acompañado por
inflamación edema y cicatrices en el compartimiento intersticial –
contribuyendo significativamente a progresión a injuria y
disfunción.

•  Factores no relacionados a anticuerpos o
complejos inmunes probablemente son gatillos
en el proceso de inflamación glomerular severa
y por ende injuria glomerular.
•  Eso puede explicar porque algunas personas
con anticuerpos circulantes (anticuerpos anti -
membrana basal glomerular o ANCAS) no
cursan con una enfermedad activa.

•  Infecciones intercurrentes u otros estímulos inmunológicos
pueden activar los sistemas inflamatorias / inmunológicos de
formas no específicas, permitiendo la presencia de
anticuerpos circulantes o complejos inmunes de
comprometer el glomérulo e iniciar la secuencia de eventos
que conlleva la formación de crescentes.
Hipertensión
Fumador en enfermedad anti membrana basal glomerular
“Factores locales”

•  El ciclo completo de inflamación desde el ataque
inmunológico inicial hasta la formación de
cicatrices obliterante en nefritis crescentica es de
aproximadamente 30 días.
•  No todos los glomérulos están en el mismo estadio
de injuria.
•  La proporción de glomérulos involucrados y la
sincronicidad de injuria glomerular ayudara
determinar que tan aguda es la lesión además de la
potencial para recuperar función.

•  Desde el momento que la injuria es detectable
clínicamente hasta la formación de cicatrices es
de 10 – 14 dias.
•  El diagnóstico y manejo tiene que ser enfocado
para tratar de mitigar y prevenir progresión y
preservar función renal.
•  GNRP = urgencia medica

•  No todas las condiciones clínicas asociado a la
formación de crescentes están relacionados con
perdida rápida de función renal.
•  e.g. Endocarditis o vasculitis sistémica – Su
evolución puede ser indolente sin mayor
compromiso de función renal.
•  Puede resultar en IRC en meses o años!

•  Factores que determine potencial reversibilidad
•  Proceso subyacente que esta llevando a la formación
de crescencias.
Anti MBG raramente regresa
Ig A o ANCA comúnmente revierte
•  La severidad de compromiso del glomérulo
•  Tamaño de crescencias
•  Grado de inflamación intersticial y cicatrices
presentes
•  Inicio de tratamiento temprana

Síndromes clínicos
asociados a formación de
Crescencias

Síndrome Glomerulonefritis
rápidamente progresiva GNRP
•  La características clínicas son
consecuentes a la injuria glomerular.
•  Deterioro rápido y progresivo de la
función renal.
•  Aumento de creatinina en días o
semanas.

•  Signos y síntomas de deterioro de función
renal (disminución de formación de orina,
edema, hipertensión)
•  Sedimento – cilindros , leucocitos,
proteínas, eritrocitos dismorficos.
•  Sintomas constitucionales – malestar
fiebre

•  Recordemos que la formacion de crescentes aparece
representar una respuesta no especifico a injuria severa
de la pared capilar glomerular.
•  Soluciones de continuidad son inducidos en la pared
capilar glomerular resultando en movilizacion de
productos plasmaticas:

1.  Fibrinogeno hacia el espacio de Bowman
2.  Formacion subsecuente de fibrina,
3.  Ingreso de macrofagos o celulas T
4.  Liberacion de citokinas proinflamatorias
como interleukina 1 y factor de necrosis
tumoral alfa.

•  Tipos de Glomerulonefritis Crescentica
•  Tipo 1 Anti membrana basal glomerular
•  Tipo 2 Complejos inmune
•  Mesangia Ig A
•  Anticuerpos anti estreptococcica y jorobas
subepiteliales
•  Anticuerpos antinucleares y depositos
subendoteliales etc.
Up to Date . Overview of the classification and treatment of rapidly progressive (crescentic) glomerulonephritis. Gerald B. Appel
Andre A. Kaplan last updated dic 8, 2011.

•  Tipos de Glomerulonefritis Crescentica.
•  Tipo 3 Pauci – inmune
•  Escasos depositos inmunes o ausencia del mismo
•  Tipo 4 Enfermedad doble anticuerpo +
•  Hallazgos tanto de tipo 1 y tipo 3
•  Idiopatico
•  Complejos inmune (raro)
•  Pauci inmune ANCA – (< de 5% de los casos)
Up to Date . Overview of the classification and treatment of rapidly progressive (crescentic) glomerulonephritis. Gerald B. Appel
Andre A. Kaplan last updated dic 8, 2011.

Perdida indolente progresiva de
la función renal
•  Formación de crescencias en una proporción reducida del glomérulo
puede resultar en una forma indolente del proceso cicatricial.
Endocarditis infecciosa
Síndromes ANCA +
GNMP
Crioglobulinemia
Nefropatia por IgA
•  Es probable que la incidencia sea subestimada porque usualmente no
son biopsiadas y por su caracteristica focal podrá arrojar falsos
negativos.

Disfunción renal episódico
aparentemente reversible
•  Individuos con inflamación glomerular
crónica o recurrente puede tener episodios
de disfunción renal asociado a hematuria
macroscópica. Biopsia = crescencias
•  En unas semanas se puede resolver.
Biopsia = ausencia de crescentes
•  La disfunción renal generalmente resuelve.
Massry and lassock’s Textbook of Nephrology 4th ed. 2001. Crescentic Glomerulonephritis. Ch. 39 Roger C. Wiggins and David
B. Kershaw p. 720 - 725

Disfunción renal episódico
aparentemente reversible
•  Naturalmente lesiones repetitiva
promueve deterioro de la función renal
con el tiempo.
•  Se ve asociada a alteraciones
intersticiales, necrosis tubular,
agregación de eritrocitos en la luz
tubular.
•  Crescencias glomerulares compromete
< de 50% de glomérulo.
Massry and lassock’s Textbook of Nephrology 4th ed. 2001. Crescentic Glomerulonephritis. Ch. 39 Roger C. Wiggins and David
B. Kershaw p. 720 - 725

Diagnóstico y Manejo
•  Nefritis crescentica es potencialmente
tratable independiente del mecanismo que
lo genera.
•  El proceso cicatricial es rápida.
•  Se debe realizar diagnóstico de forma
rápido e eficaz para iniciar tratamiento
apropiado tempranamente.

Diagnóstico y manejo
•  Glassock sugiere tres pasos principales en el diagnostico y manejo de
nefritis crescentica:
1.  Detectar diagnosticar y tratar el proceso crescentica.
Biopsia renal urgente / emergente
Iniciar tratamiento
2.  Control y monitorear el proceso subyacente
Inducir remisión
3.  Preservar función renal residual
Usar estrategias que minimiza hiperfiltracion, hipertensión sistémica,
proteinuria, hiperlipidemia, hiperfosfatemia etc.

Estrategia diagnostico
•  Pasos
1.  Considerar diagnostico en base de aumento de
creatinina sérica más otro evidencia de deterioro de
función renal residual
2.  Detectar – sangre, proteínas o leucocitos en orina,
cilindros
3.  Realizar biopsia renal para confirmar y realizar
microscopia inmunofluorescente
- No olvidar estudios serológicos

Estrategia de manejo
•  Primer paso es excluir infección como causa . Tratar
infección. No implementar medidas inmunosupresores.
•  Despues de excluir infección – uso de agentes
inmunosupresores son efectivos si son utilizadas
tempranamente.
•  Glucocorticoides, ciclofosfamida, recambio plasmático
•  La combinación de estos estrategias depende del
diagnóstico subyacente, el grado de injuria y el
potencial de reversibilidad.

Manejo condiciones
especificas

Nefritis crescentica asociada a
infección
•  Multiples causas : bacteriales, virales , fúngicas, parasitarias.
•  Mas reconocido es el glomerulonefritis post infeccioso.
i.e. Estreptococo (garganta o piel)
•  Presencia de crescencias asociado a este patología no son
inusuales pero deterioro a GNRP si es poco común.
•  Recuerde que infecciones que involucran dispositivos
intravasculares, shunt, válvulas cardiacas, abscesos son
causas potenciales de glomerulonefritis.
•  Tratar infección primero.

Enfermedades asociados a
Anticuerpos anti MBG
•  GNRP asociado a anticuerpos dirigidos a la terminal C de una
molécula de colágeno de la membrana basal glomerular es
comúnmente rápido, severa e irreversible.
•  En el síndrome de Goodpasture – la combinación de nefritis
crescentica e hemorragia alveolar ocurre más comúnmente en
pacientes con anticuerpos circulantes contra membrana basal
glomerular quienes además fuman.
•  Tratamiento: Recambio plasmatico por 2-3 semanas más
inmunosupresión - glucocorticoides más comúnmente
metilprednisolona 1g / día por 3 días máximo (30 mg /kg) luego
prednisona 1mg/kg – max 80 mg dia.

Enfermedades asociados a
Anticuerpos anti MBG
•  Ciclofosfamida a 2mg/kg no excediendo 100mg dia.
•  Duración de tto – no se sabe.
•  Formación de anticuerpos puede durar hasta 9 meses por ende se
sugiere su uso con terapia de mantenimiento por lo menos 9 meses.
•  Se especula que recambio plasmatico por 2-3 semanas más tto por 3
meses puede ser igual de efectivo.
•  Recuerde que ausencia de Anticuerpo anti membrana basal glomerular
por ELISA no descarta glomerulonefritis asociado a anti MBG.
•  Títulos de anticuerpos no se correlaciona con severidad de la
enfermedad.

Nefritis crescentica ANCA
positivo
•  ANCA parece ser el factor amplificador de la respuesta
inflamatoria al glomérulo causando la formación de
crescencias.
•  Mas asociado a glomerulonefritis sin depósitos inmunes
significativos (Pauci inmune glomerulonefritis).
•  Si inmunoglobulinas son identificados - son en
pequeñas cantidades y usualmente del tipo IgM o C3.

positivo
•  Se han identificado las siguientes asociaciones con ANCAS:
A.  Granulomatosis de Wegener y Pauci inmune nefritis
crescentica son 90% ANCA + (principalmente C-ANCA).
B.  Sindrome de poliarteritis microscópica y/o glomerulonefritis
pauci inmune como enfermedad limitado al riñon es 80%
ANCA + (principalmente P –ANCA).
C.  Glomerulonephritis pauci inmune no crescentica son 20%
ANCA + (principalmente P-ANCA).

positivo
•  En GNRP ANCA+ a diferencia de
enfermedad anti membrana basal
glomerular , (aunque función renal es
severamente anormal y el paciente es
oligoanurico antes de tratamiento) ,
función renal puede ser recuperado a
largo plazo en 50% de los casos.

positivo
•  Pueden estar asociado a sindrome
pulmón riñon y podría beneficiarse de
recambio plasmático asociados a
glucocorticoides, ciclofosfamida +
ventilación mecánica como los casos
asociados a síndromes anti - membrana
basal glomerular.

•  Nefritis crescentica ANCA negativo Pauci Immune
•  Tto igual a ANCA +
•  Nefritis crescentica Asociado a IgA
•  Purpura de Henoch Schonlein presenta en casos severas
con pérdida progresiva de la función renal asociado a
vasculitis involucrando la piel, articulaciones y el tracto
gastrointestinal.
•  Biopsia renal puede demostrar depósitos inmunes de
IgA comúnmente asociados a la formación crescentica.

Nefritis Lupica asociada a
Crescencias
•  Glomerulonefritis focal y proliferativo y
glomerulonefritis difuso proliferativo en lupus
están asociados a la formación de crescencias.
•  Si crecencias están presentes con índice de
cronicidad altos (presencia de cicatrices) – eso
señala un peor pronóstico y puede requerir
terapia más intensiva para preservar función
renal.

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