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Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

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Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

  1. 1. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Residente de 3° año de tocoginecologia, del Hospital Zonal General de Agudos Lucio Meléndez Valese María Sol
  2. 2. DEFINICIÓN: • Es la perdida de sangre por genitales externos, posterior a las 20 semanas.
  3. 3. • Durante la segunda mitad del embarazo la mujer puede presentar un cuadro de hemorragia genital que responde a distintas causas: • Generales: debido a discrasias sanguíneas • Ginecológicas : cervicitis sangrantes, pólipos del cuello uterino , vaginales y carcinoma del cuello uterino. • Obstétricas: el desprendimiento de placenta normo inserta, placenta previa, rotura uterina, rotura del seno marginal y vasa previa.
  4. 4. PLACENTA PREVIA • Implantación de la placenta en el segmento inferior uterino. Clínicamente puede haber actividad uterina, aunque el signo clásico y mas común es la hemorragia indolora en el 3 er trimestre de la gestación. Su incidencia es de 1 / 125 partos. Existen evidencias de la baja frecuencia con la que persiste la PP, cuando se ha identificado ecográficamente antes de las 30 semanas, debido a que la placenta puede cambiar su situación respecto al OCI. Las recidivas son del 1-3%.
  5. 5. • Cuando el borde de la placenta previa se extiende o se superpone al orificio interno entre las 18 – 24 semanas de gestación, se debe repetir una ecografía en el tercer trimestre. La superposición de más de 15 mm se relaciona con una alta probabilidad de placenta previa en la gestación a término. • La planeación de la ruta de parto exige una ecografía transvaginal a las 35 semanas de gestación. • Cuando el borde de la placenta está a más de 20 mm del orificio cervical interno se puede ofrecer un parto vaginal. Si la distancia es menos de 20 mm hay una alta probabilidad de cesárea.
  6. 6. CLASIFICACIÓN: • Oppenheimer define la placenta previa por ecografía transvaginal cuando se encuentra a meneos de 2 cm del OCI, ya que es una localización donde presentaría problemas. • PP TOTAL U OCLUSIVA TOTAL: (TIPO 1) el OCI esta cubierto totalmente por la placenta. • PP PARCIAL U OCLUSIVA PARCIAL: (TIPO 2) el OCI esta cubierto de manera parcial por la placenta. • PP MARGINAL: (TIPO 3) el borde placentario contacta con el OCI pero sin sobrepasarlo. • PP LATERAL O DE INSERCION BAJA: ( TIPO 4) el borde placentario se implanta en el segmento uterino inferior, no llegando hasta el OCI.
  7. 7. ETIOPATOGENIA: • Factores predisponentes: paridad (mas de 80% multíparas), edad materna (mas frecuente en mayores de 35), intervenciones uterinas previas ( cesáreas, legrados, miomectomias, etc.) • Causas ovulares: implantación del tejido trofoblastico de forma tardía, o desarrollo anormalmente grande de la placenta. • Causas endometriales: disminución de la capacidad de fijación del endometrio, de manera que el huevo sigue descendiendo hasta el segmento inferior o una vez implantando tiene dificultades para su nutrición, por lo que tiende a extenderse en superficie. • Desconocidas : se asocian con factores genéticos.
  8. 8. CUADRO CLÍNICO: • Asintomática hasta el primer episodio de hemorragia genital, que puede no existir. • Hemorragia vaginal: es el síntoma fundamental, es indolora, brusca, de sangre roja y brillante, variable en cantidad. • La ausencia de dolor abdominal es un dato importante para establecer el diagnostico diferencial con el DPPNI. • EN EL 25% de los casos existen, además, signos de inicio de parto prematuro con o sin RPM.
  9. 9. DIAGNOSTICO: • Clínica: HEMORRAGIA INDOLORA, DE APARICION BRUSCA, Y DE INTENSIDAD ROGRESIVA. Ausencia de contracciones uterinas, latidos fetales normales. • Exploración física: útero blando e indoloro, anomalías en la estática fetal ( presentación podálica, situación transversa, etc.) • Tacto vaginal: debe realizarse con mucho cuidado y en un ambiente quirúrgico, ya que puede producir mas hemorragia al lesionar los cotiledones placentarios. • Especulo copia: para confirmar la procedencia del sangrado. • Ecografía: permite diagnosticar con un gran margen de seguridad una PP.
  10. 10. TRATAMIENTO: • Dependerá de la cuantía de la hemorragia y de la madurez fetal. Debe ir orientado a prevenir el choque hipovolémico, prevenir el parto pre termino, lograr las mejores condiciones para el feto si se produce el parto pre termino y ofrecer las mejores posibilidades de cuidado neonatal. • Cuando la hemorragia es grave y compromete la vida materna se interrumpirá el embarazo cualquiera sea la edad gestacional y el estado fetal. • Previo a la operación se debe compensar a la madre hemodinamicamente. • Si la hemorragia es leve o moderada se indica la internación de la paciente, con reposo absoluto y control de la hemorragia y de los signos vitales. Se evaluara la anemia y el estado de coagulabilidad sanguínea, con pruebas de laboratorio y se solicitara evaluación cardiológica, grupo y factor sanguíneo, se indicara uteroinhibicion, valoración de la madurez, y vitalidad fetal, y ecografía urgente.
  11. 11. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO INSERTA DPPNI • Separación de la placenta, no previa, de su inserción decidual después de las 22 semanas, y previo a la 3 ra fase del parto. Su incidencia es del 0,8%. • Es una de las causas mas frecuentes de hemorragias en el 3 trimestre y conlleva una mortalidad perinatal elevada, en conjunción fundamentalmente con anoxia fetal, prematuridad y hemorragia fetal.
  12. 12. CLASIFICACIÓN Grado Hemorragia oculta desprendimie nto Dolor Hipotensión CID RPBF 0 o asintomática No Solo se descubre al observar placenta postparto No No No No 1 0 leve No Menor 30 % No No No No 2 0 moderada Si 30- 50% Si No Rara Si 3 0 grave extensa 50- 100% Si Si Frecuente Muerte fetal
  13. 13. ETIOPATOGENIA • Desconocida, pero parece deberse a algún defecto en la decidua, y vasos uterinoa que podría favorecer la instauración del DPPNI. • Se han descrito una serie de circunstancias que están asociadas a esta patología: HAT materna, edad materna y paridad, carencias nutritivas, RPM pretermito, Corioamnionitis, antecedentes de DPPNI, cesárea anterior, estado de trombofilia +, esclerosis múltiple, CIR, traumatismo y cordón corto, síndrome supino- hipotensivo, hábitos tóxicos.
  14. 14. CUADRO CLÍNICO • La triada clínica es hemorragia vaginal, dolor abdominal e hipertonía uterina. La intensidad de la sintomatología suele ser proporcional al grado de desprendimiento. • Hemorragia: es el síntoma mas frecuente.la sangre de color rojo oscuro y no coagulada y la cantidad que se vierte al exterior no tiene relación con la perdida total. • Dolor parece deberse a la irritación miometrial y a su extrevasacion sanguínea. • Contracciones: están presentes en la mayoría de los casos y se puede apreciar que el utero no se relaja completamente entre ellas.
  15. 15. DIAGNOSTICO • Es EMINENTEMENTE CLINICO. En presencia de una sospecha clínica fundada asociada con hipovolemia materna, se debe iniciar con rapidez el tratamiento, evitando la perdida de un tiempo valioso en la asistencia a la paciente. • Exploraciones complementarios: monitorización( contracciones irregulares, con tono basal, frecuencia y amplitud aumentadas), ecografía, laboratorio, y estudio anatomopatologico.
  16. 16. TRATAMIENTO • DPPNI LEVE: puede intentarse un tratamiento conservador, con control de evolución clínica, analítica ( hemograma, coagulación, pruebas de función hepática y renal cada 8 horas las primeras 24 hs), NST, y ecografía. • DPPNI MODERADA Y GRAVE: finalizar la gestación de inmediato.
  17. 17. ROTURA UTERINA • Definición: Efracción total o parcial de la pared uterina que involucra al miometrio. • Clasificación: por su localización: corporales, segmentarias o cervicales. • Por su extensión: corporales, segmentarias, cervico-segmentarias, cervico-segmento- corporales. • Por su dirección: longitudinales, transversales, oblicuas y mixtas. • Por su profundidad: teniendo en cuenta las capas lesionadas se dividen en : completa : abarca las tres capas ( mucosa, muscular y serosa) incompleta: serosa y muscular. • Según su extensión a órganos vecinos: Simple: solamente involucra útero. Complicada: se extiende a órganos vecinos.(vejiga y recto).
  18. 18. ETIOPATOGENIA • Causas: cesáreas, miomectomias, alumbramientos manuales, raspados, perforaciones, miometritis, etc. • La causa mas común es la disrupción de la cicatriz de una cesárea previa. La hemorragia suele ser mas leve y el estado general mas grave. Con frecuencia las partes fetales se palpan con mayor facilidad de lo habitual, y si la presentación fetal se ha encajado con el trabajo de parto, tras un tacto vaginal se detecta que dicha presentación se ha alejado del estrecho inferior. • Durante el parto, también pueden deberse a traumatismo o ser espontaneas.
  19. 19. CLÍNICA • Dolor en aumento • Cese brusco del dolor • Cuadro de shock hipovolémico • Signo de Bandl • Signo de Frommel • Signo de Pinard • Síndrome de Bazan • Relieve fetal sobre abdomen materno
  20. 20. • Síndrome de inminencia uterina: debida generalmente a una desproporción pélvico fetal no diagnosticada. Por las contracciones uterinas se produce el ascenso del anillo de Bandl, con adelgazamiento del segmento inferior, el útero adquiere la forma de reloj de arena (singo de BANDL). Aparecen engrosamientos laterales que corresponden a los ligamentos redondos, fácilmente palpables(signo de FROMMEL). La paciente se encuentra inquieta y con dolor uterino. • Síndrome de rotura uterina: si se deja evolucionar el cuadro anterior aparece un súbito e intenso dolor en el hipogastrio, alteración grave de los latidos fetales o la ausencia de los mismos, la paciente entra en estado de calma y aparece una metrorragia de intensivas variable (singo de Pinard). Si la rotura fuera extensa el feto puede pasar totalmente o parcialmente a la cavidad abdominal y fallecer. Al examen del abdomen se pueden palpar fácilmente las partes fetales. La paciente entra en shock hipovolémico. • Síndrome mínimo de rotura uterina: dehiscencia de la cicatriz de una cesraea anterior. Se caracteriza por dolor en la región de la cicatriz. Puede acompañarse o no de nerviosidad materna, disminución o cese de las contracciones moderada ginecorragia ( síndrome de Bazán).
  21. 21. TRATAMIENTO • Se tomaran medidas urgentes para corregir el estado de shock de la paciente, mediante transfusiones sanguíneas y se realizara rápidamente la laparotomía. • Se efectuara la extracción fetal y de los anexos ovulares y en lo posible, si la lesión lo permite se suturara el área lesionada, si la rotura es extensa se procederá a la histerectomía.
  22. 22. ROTURA DE VASOS PREVIOS • En la inserción valamentosa del cordón umbilical, los vasos que lo componen transcurren un trecho entre las membranas ovulares. En su camino hacia la placenta pueden cruzar el orificio cervical interno, situándose entre ese y la presentación. Al ser un sitio de menor resistencia, puede romperse espontáneamente o cuando se realiza la rotura de la bolsa de aguas. • Diagnostico: cuando existe dilatación cervical suficiente, el diagnostico se realiza por tacto vaginal,. Se constata la presencia de resaltos en las membranas ovulares por delante de la presentación, que laten sincrónicamente con el feto. • Se impone el diagnostico deferencial con el cordón umbilical. Si bien ambos tienen la misma frecuencia de latidos, el cordón se moviliza por encontrarse libre, mientras que la vasa previa se encuentra fija entre las dos membranas ovulares. Cuando ocurre la rotura se produce una hemorragia de sangre roja y de origen fetal.
  23. 23. •Hecho el diagnostico de vasa previa, esta indicada la CESAREA ABDOMINAL.
  24. 24. ROTURA DEL SENO VENOSO MARGINAL DE LA PLACENTA • El seno marginal es un colector ubicado en la periferia de la placenta, por donde circula sangre venosa materna que retorna a los senos venosos. • Su rotura es una de las causas de hemorragia en el ultimo trimestre. • Clínicamente se asemeja a la placenta previa, presentándose como una hemorragia roja rutilante, indolora, repentina y generalmente única. No se asocia con hipertonía uterina ni alteración de los latidos fetales y tampoco afecta el estado general de la madre, por lo que no incide en la mortalidad materno-fetal, aunque aumenta la frecuencia de partos pre términos. • Su diagnostico se realiza por descarte, al no encontrar otra patología con los métodos auxiliares de diagnostico.
  25. 25. BIBLIOGRAFÍA • Compendio de obstetricia, Roberto a. Votta, Osvaldo H. Parada • Ginecología y Obstetricia, Manual de consulta rápida, j.lombardia. M. Fernández. 2 a edición.
  26. 26. GRACIAS POR SU ATENCIÓN…

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