1. KEMENTRIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH (MTs)
“AL-KHAIRIYAH BULAKAN”
Alamat : Babakan Desa Bulakan Kecamatan Cinangka Kabupaten Serang – Banten. Telpon 081317876897
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)
Nomor : 45/MTs.AlKh/SKMT/3/2015
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Dra. JAMIAH
NIP : -
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MTs Al-Khairiyah Bulakan
Alamat Madrasah : Babakan Desa Bulakan Kec. Cinangka Kab. Serang
Menerangkan dengan sebenarnya,bahwa :
1. Guru atas Nama: ABAY MULYAWIRAWAN, S.Pd.I Lahir di Serang Pada Tanggal 18 Mei 1981
aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Fiqih
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum Nomor. (I) di atas pada semester Genap tahun pelajaran
2014/2015 melaksanakan Tugas dengan beban kerja Sebanyak 30 (Tiga Puluh) Jam Tatap Muka
(JTM), yang terdiri dari :
a. Tugas Utama Sebagai Guru Fiqih pada Satminkal :12 JTM
b. Pembina Ko Kurikuler Praktek Ibadah : 2 JTM
c. Pembina Eskul Pramuka : 2 JTM
d. Guru Fikih di MTs Pamekser (sekolah lain) : 6 JTM
e. Guru Qurdis di sekolah lain : 6 JTM
f. Pembina Muhadoroh di sekolah lain : 2 JTM
Demikian, Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Serang, 30 Maret 2015
Mengetahui, Kepala
Pengawas MTs.Al-Khairiyah Bulakan
Hj. Zakiyah, S.Ag,M.SI Dra. JAMIAH
Nip. 196101111982062002
KEMENTRIAN AGAMA

2. MADRASAH TSANAWIYAH (MTs)
“AL-KHAIRIYAH PAMEKSER”
Alamat : Pamekser Desa Batu Kuda Kec. Mancak Serang – Banten
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)
Nomor : 45/MTs.AlKh/SKMT/3/2015
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Drs. ROCHIMIN,MS
NIP :
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MTs Al-Khairiyah Pamekser
Alamat Madrasah : Pamekser Desa Batu Kuda Kec. Mancak Kab. Serang
Menerangkan dengan sebenarnya,bahwa :
1. Guru atas Nama: ABAY MULYAWIRAWAN, S.Pd.I Lahir di Serang Pada Tanggal 18 Mei 1981
aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Fiqih
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum Nomor. (I) di atas pada semester Genap tahun pelajaran
2014/2015 melaksanakan Tugas dengan beban kerja Sebanyak 18 (Delapan Belas) Jam tatap Muka
(JTM), yang terdiri dari :
a. Mengajar Fiqih di MTs Pamekser : 6 JTM
b. Mengajar Qurdis di MTs Pamekser : 6 JTM
c. Pembina Muhadoroh di MTs Pamekser : 2 JTM
Demikian, Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Serang, 30 Maret 2015
Mengetahui, Kepala
Pengawas, MTs.Al-Khairiyah Pamekser
Drs. HARIRI M.MPd Drs. ROCHIMIN. MS
Nip. 196303021991 031006
KEMENTRIAN AGAMA

3. MADRASAH TSANAWIYAH (MTs)
“AL-KHAIRIYAH PAMEKSER”
Alamat : Pamekser Desa Batu Kuda Kec. Mancak Serang – Banten
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)
Nomor : kd.28.01/4/PP.00/12/2014
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Drs. ROCHIMIN. MS
NIP :
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MTs Al-Khairiyah Pamekser
Alamat Madrasah : Pamekser Desa Batu Kuda Kec. Mancak Kab. Serang
Menerangkan dengan sebenarnya,bahwa :
1. Guru atas Nama: ABAY MULYAWIRAWAN, S.Pd.I Lahir di Serang Pada Tanggal 18 Mei 1981
aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Fiqih
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum Nomor. (I) di atas pada semester Ganjil tahun pelajaran
2014/2015 melaksanakan Tugas dengan beban kerja sebanyak 12 (Dua Belas) Jam tatap Muka (JTM),
yang terdiri dari :
a. Tugas tambahan sebagai Guru Fiqih dan Qurdis : 12 JTM.
Demikian, Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Serang, 31 Desember 2014
Mengetahui, Kepala
Pengawas, MTs.Al-Khairiyah Pamekser
Hj. ZAKIYAH, S.Ag,MSI Drs. ROCHIMIN
Nip. 196101111982062002 NIP.
KEMENTRIAN AGAMA

4. KANTOR KABUPATEN SERANG
Jalan Kagungan No.I/C Telp.(0254)200161 – 206779 E-mail
Depag_srg@yahoo.co.id
S E R A N G 4 2 1 1 5
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)
Nomor : Kd.28.1/V.a/PP.00.4/ /2014
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Drs .H. ISKANDAR BUNYAMIN, MM.
NIP : 195803041983031002
Jabatan : Kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten Serang
Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ABAY MULYAWIRAWAN, S.Pd.I
NIP : -
Tempat/Tanggal Lahir : Serang, 18 MEI 1981
Pangkat/Golongan : -
Mata Pelajaran : FIQIH
Tugas Tambahan : Ko Kurikuler Praktek Ibadah dan Eskul Pembina Pramuka
Satminkal : MTs Al-Khairiyah Bulakan
Sekolah Lain : MTs Al-Khairiyah Pamekser
Tugas : Mengajar Fiqih, Qurdis dan Pembina Muhadoroh
Total Beban kerja : 30 JTM (kumulatif)
Dalam melaksanakan Tugasnya sebagai Guru, Pada Tahun Pelajaran 2013/2014 Semester II Telah
Memenuhi Beban Kerja Komulatif Minimal, dan oleh karena itu yang bersangkutan berhak untuk
menerima tunjangan profesi dari Kementrian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian, surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk pencairan
tunjangan profesi tahun Anggaran 2014 dari Kementrian Agama.
Serang, 30 Maret 2015
Kepala
Kementrian Agama Kab.Serang
Drs. H. ISKANDAR BUNYAMIN, MM.
NIP. 19 5803 0419 8303 1002

5. KEMENTRIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN SERANG
Jalan Kagungan No.I/C Telp.(0254)200161 – 206779 E-mail
Depag_srg@yahoo.co.id
S E R A N G 4 2 1 1 5
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)
Nomor : Kd.28.1/V.a/PP.00.4/ /2014
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Drs. H. ISKANDAR BUNYAMIN, MM.
NIP : 195803041983031002
Jabatan : Kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten Serang
Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ABAY MULYAWIRAWAN, S.Pd.I
NIP : -
Tempat/Tanggal Lahir : Serang, 18 MEI 1981
Pangkat/Golongan : -
Mata Pelajaran : FIQIH
Sekolah : MTs Al-Khairiyah Bulakan
Total Beban kerja : 12 JTM (kumulatif)
Dalam melaksanakan Tugasnya sebagai Guru, Pada Tahun Pelajaran 2014/2015 Semester I Telah
Memenuhi Beban Kerja Komulatif Minimal, dan oleh karena itu yang bersangkutan berhak untuk
menerima tunjangan profesi dari Kementrian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian, surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk pencairan
tunjangan profesi tahun Anggaran 2014 dari Kementrian Agama.
Serang, 31 Desember 2014
Kepala
Kementrian Agama Kab.Serang
Drs. H. Iskandar Bunyamin, MM.
NIP. 19 5803 0419 8303 1002

6. KEMENTRIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN SERANG
Jalan Kagungan No.I/C Telp.(0254)200161 – 206779 E-mail
Depag_srg@yahoo.co.id
S E R A N G 4 2 1 1 5
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)
Nomor : Kd.28.1/V.a/PP.00.4/ /2014
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Drs. H. ISKANDAR BUNYAMIN, MM.
NIP : 195803041983031002
Jabatan : Kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten Serang
Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ABAY MULYAWIRAWAN, S.Pd.I
NIP : -
Tempat/Tanggal Lahir : Serang, 18 MEI 1981
Pangkat/Golongan : -
Mata Pelajaran : FIQIH & QURDIS
Sekolah : MTs Al-Khairiyah Pamekser
Total Beban kerja : 12 JTM (kumulatif)
Dalam melaksanakan Tugasnya sebagai Guru, Pada Tahun Pelajaran 2013/2014 Semester II Telah
Memenuhi Beban Kerja Komulatif Minimal, dan oleh karena itu yang bersangkutan berhak untuk
menerima tunjangan profesi dari Kementrian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian, surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk pencairan
tunjangan profesi tahun Anggaran 2014 dari Kementrian Agama.
Serang, 30 Juni 2014
Kepala
Kementrian Agama Kab.Serang
Drs. H. ISKANDAR BUNYAMIN, MM.
NIP. 19 5803 0419 8303 1002

7. KEMENTRIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN SERANG
Jalan Kagungan No.I/C Telp.(0254)200161 – 206779 E-mail
Depag_srg@yahoo.co.id
S E R A N G 4 2 1 1 5
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)
Nomor : Kd.28.1/V.a/PP.00.4/ /2015
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Drs. H. ISKANDAR BUNYAMIN, MM.
NIP : 195803041983031002
Jabatan : Kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten Serang
Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ABAY MULYAWIRAWAN, S.Pd.I
NIP : -
Tempat/Tanggal Lahir : Serang, 18 MEI 1981
Pangkat/Golongan : -
Mata Pelajaran : FIQIH & QURDIS
Sekolah : MTs Al-Khairiyah Pamekser
Total Beban kerja : 12 JTM (kumulatif)
Dalam melaksanakan Tugasnya sebagai Guru, Pada Tahun Pelajaran 2014/2015 Semester I Telah
Memenuhi Beban Kerja Komulatif Minimal, dan oleh karena itu yang bersangkutan berhak untuk
menerima tunjangan profesi dari Kementrian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian, surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk pencairan
tunjangan profesi tahun Anggaran 2014 dari Kementrian Agama.
Serang, 31 Desember 2014
Kepala
Kementrian Agama Kab.Serang
Drs. H. ISKANDAR BUNYAMIN, MM.
NIP. 19 5803 0419 8303 1002

8. KEMENTRIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH (MTs)
“AL-KHAIRIYAH BULAKAN”
Terakreditasi “B” SK No. Kw.28/I/Dam.005/159/2005
Alamat : Babakan Desa Bulakan Kecamatan Cinangka Kabupaten Serang – Banten. Telpon 081317876897
BIODATA GURU SERTIFIKASI
Pemberkasan Pencairan Tunjangan Profesi
Periode Januari s.d. Maret Tahun 2015
1. Nama : ABAY MULYAWIRAWAN, S.Pd.I
2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat Lahir : SERANG
4. Tanggal Lahir : 18 Mei 1981
5. Alamat Rumah : Kp. Kubang RT 002/001 Desa Winong Kec. Mancak
6. No Tlp./Hp : 081 911 044 873
7. Ibu Kandung : MUSLIMAH
8. Status : PNS/Non PNS
9. NIP : -
10. Pangkat/Gol : -
11. Gaji Pokok Sesuai KGB terakhir : -
12. Pendidikan terakhir : S1
13. Jurusan : Tarbiyah / PAI
14. Nama Perguruan Tinggi : STAIN “SMHB” SERANG
15. Tahun Lulus : 2004
16. Nama Madrasah Satminkal : MTs Al-Khairiyah Bulakan
17. Alamat Madrasah : Babakan Desa Bulakan
18. TMT Awal mengajar : 14 JULI 2004
19. Bidang Studi yang di ampu : FIQIH
20. NUPTK : 2850759660200002
21. NPWP : 46.279.660.8-401.000
22. NRG : 132372143014
23. Tahun Lulus Sertifikasi : 2013
24. Mapel Sertifikasi : FIQIH
25. LPTK Peny. Sertifikasi : STAIN “SMHB” SERANG
26. Nama Bank : BRI
27. Nama Sesuai pada Rekening : ABAY MULYAWIRAWAN
28. Nomor Rekening : 3470-01-024341-53-5
SURAT PERNYATAAN KINERJA

9. Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :
Nama Lengkap : ABAY MULYAWIRAWAN, S.Pd.I
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 18 Mei 1981
Satmingkal : MTs Al-Khairiyah Bulakan
Alamat : Kp. Kubang RT 002/001 Desa Winong Kec. Mancak
Kab.Serang
Nomor HP : 081 911 044 873
Menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa Saya :
a. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah Pada Mata Pelajaran Fiqih dengan Beban kerja Perminggu
: 30 (Tiga Puluh) Jam Tatap muka (JTM) yang terdiri :
1. Tugas Utama Sebagai Guru Fiqih pada Satminkal :12 JTM
2. Pembina Ko Kurikuler Praktek Ibadah : 2 JTM
3. Pembina Eskul Pramuka : 2 JTM
4. Guru Fikih di MTs Pamekser (sekolah lain) : 6 JTM
5. Guru Qurdis di sekolah lain : 6 JTM
6. Pembina Muhadoroh di sekolah lain : 2 JTM
b. Telah Mengabdi sebagai Guru Madrasah selama 9 Tahun 11 Bulan dan melaksanakan tugas
pembelajaran/pendidikan sejak tanggal 15 Juli 2004 s/d Sekarang.
c. Dengan menerima tunjangan sertifikasi ini,akan meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi
belajar peserta didik.
d. Mengembalikan dana tunjangan sertifikasi sejumlah yang saya terima ke kas Negara jika saya tidak
memenuhi salah satu kriteria sebagai penerima tunjangan sertifikasi sebagaimana yang diatur dalam
pedoman yang dikeluarkan oleh direktur Jendral Pendidikan Islam Kementrian Agama.
e. Tidak menuntut kepada Pemerintah/Kementrian Agama untuk diangkat sebagai CPNS/PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. jika
dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
diberikan sanksi oleh Kementrian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Kepala
MTs Al-Khairiyah Bulakan
Dra. JAMIAH
Serang, 30 Maret 2015
Yang membuat pernyataan
ABAY MULYAWIRAWAN, S.Pd.I
PENGAWAS
Hj. Zakiyah, S.Ag.M.Si
NIP. 196101111982062001
SURAT PERNYATAAN KINERJA

10. Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :
Nama Lengkap : ABAY MULYAWIRAWAN, S.Pd.I
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 18 Mei 1981
Satmingkal : MTs Al-Khairiyah Bulakan
Alamat : Kp. Kubang RT 002/001 Desa Winong Kec. Mancak
Kab.Serang
Nomor HP : 081 911 044 873
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :
a. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah Pada Mata Pelajaran Fiqih dengan Beban kerja Perminggu
: 24 ( Dua Puluh Empat ) Jam Tatap muka (JTM) yang terdiri :
1. Mengajar Fiqih di MTs Pamekser (sekolah lain) : 6 JTM
2. Mengajar Qurdis di MTs Pamekser : 6 JTM
3. Pembina Muhadoroh : 2 JTM
b. Telah Mengabdi sebagai Guru Madrasah selama 1 Tahun 5 Bulan dan melaksanakan tugas
pembelajaran/pendidikan sejak tanggal 15 Juli 2013 s/d Sekarang.
c. Dengan menerima tunjangan sertifikasi ini,akan meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi
belajar peserta didik.
d. Mengembalikan dana tunjangan sertifikasi sejumlah yang saya terima ke kas Negara jika saya tidak
memenuhi salah satu kriteria sebagai penerima tunjangan sertifikasi sebagaimana yang diatur dalam
pedoman yang dikeluarkan oleh direktur Jendral Pendidikan Islam Kementrian Agama.
e. Tidak menuntut kepada Pemerintah/Kementrian Agama untuk diangkat sebagai CPNS/PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. jika
dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
diberikan sanksi oleh Kementrian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Kepala
MTs Al-Khairiyah Pamekser
Drs. ROCHIMIN.MS
Serang, 31 Desember 2014
Yang membuat pernyataan
ABAY MULYAWIRAWAN, S.Pd.I
Pengawas
Drs, HARIRI, M,MPd.
NIP. 196303021991 031006

11. SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS/CPNS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ABAY MULYAWIRAWAN, S.Pd.I
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 18 MEI 1981
NUPTK : 2850759660200002
NRG : 132372143014
Mata Pelajaran : FIQIH
Tahun Lulus Sertifikasi : 2013
Satmingkal : MTs Al-Khairiyah Bulakan
Alamat : Kp. Kubang RT 002/001 Desa Winong Kec. Mancak Kab.Serang
Nomor HP : 081911044873
Menyatakan bahwa saya guru bukan sebagai PNS dan atau CPNS Kementerian Agama Kantor Kabupaten
Serang dan instansi lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika ditemukan bahwa pernyataan ini tidak
benar saya siap mengembalikan uang ke kas Negara dan atau menerima sanksi.
Kepala
MTs Al-Khairiyah Bulakan
Dra. JAMIAH
Serang, 28 Maret 2015
Yang membuat pernyataan
ABAY MULYAWIRAWAN, S.Pd.I
PENGAWAS
Hj. ZAKIYAH, S.Ag.M.Si
NIP. 196101111982062001

12. Daftar Ceklis Pesyaratan
Pemberkasan Pencairan Tunjangan Profesi
Periode Januari – Juni 2014
Nama : ABAY MULYAWIRAWAN, S.Pd.I
Nama Madrasah : MTs Al-Khairiyah Bulakan
No Kelengkapan
Keterangan
Ada
Tidak
Ada
1 Foto copy Sertifikat pendidik yang dilegalisir basah
2 Foto copy S08/S11 NUPTK
3 Foto copy NPWP
4
Foto copy SK Guru Tetap Yayasan (GTY) terakhir yang
dileglisir basah
5
Foto copy SK terakhir / KGB terakhir dan infasing (Untuk
PNS)
6
Foto copy SK pembagian tugas mengajar yang dilaglisir
basah
7 Foto copy jadwal mengajar
8 Foto copy daftar hadir yang yang dilegalisir kepala madrasah
9
Foto copy SK kepala yang dilegalisir basah (bagi yang
menjabat)
10
Foto copy SK wakil kepala yang dilegalisir basah (bagi yang
menjabat)
11
Foto copy SK kepala lab yang dilegalisir basah dan sertifikat
(bagi yang menjabat)
12
Foto copy SK kepala perpusatakaan yang dilegalisir basah
dan sertifikat (bagi yang menjabat)
13 Biodata lengkap (form terlampir)
14
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) per tanggal
28 Maret 2015
15
Surat Keteranga Beban Kerja (SKBK) yang sudah di tanda
tngani oleh Kepala Kantor Kemenag Kab. Serang dan sudah
ada nomor surat dar Bag. Tata Usaha
16 Surat pernyataan kinerja Guru di atas materai Rp. 6.000
17 Foto Copy Rekening yang dalam keadaan Aktif
Serang, 2015
Pengawas Madrasah
Hj. Zakiyah, S.Ag.M.Si
NIP. 196101111982062001

13. PEMBERKASAN PERSYARATAN PENCAIRAN
TUNJANGAN PROFESI BAGI GURU NON PNS
DISUSUN OLEH :
Nama : ABAY MULYAWIRAWAN, S.Pd.I
Nama Madrasah : MTs. Al-Khaeriyah Bulakan
Kecamatan : Cinangka
No HP : 081 911 044 873
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN SERANG
TAHUN 2015