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11 tarde viernes - dr. álvarez - urgencias oncológicas

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  1. 1. De que se mueren los paciente con cáncer en el Servicio de Urgencias BRYAN ALVAREZ ARANGO Especialista Medicina de Urgencias – CES Residente Medicina Critica y Cuidados Intensivos - UdeA
  2. 2. Incidencia CANCER en el pais http://www.cancer.gov.co/procesos/cancer_cifras/procesos/ar chivos/ficha11.pdf. Instituto Nacional de cancerologia – ESE. Casos anuales Tasa cruda anual TAE
  3. 3. Mortalidad nacional por CANCER http://www.cancer.gov.co/procesos/cancer_cifras/procesos/ar chivos/ficha11.pdf. Instituto Nacional de cancerologia – ESE.
  4. 4. Cancer Statistics, 2013 CA Cancer J Clin 2013; 63: 11-30
  5. 5. Aunque el cáncer es una enfermedad crónica, los pacientes con cáncer a menudo visita los servicios de urgencias debido a: • Una emergencias que amenazan la vida • Sintomas inesperados asociados con el mismo cáncer • Efectos secundarios al tratamiento
  6. 6. ¿Por qué los pacientes con cáncer visitan los servicios de urgencias?
  7. 7. ¿Por qué los pacientes con cáncer visitan los servicios de urgencias? • Sintomas mas frecuentes – Fiebre / Infeccion 4-86% – Dolor 10-41% – Sintomas GIT 2-30% – Sintomas respiratorios 4-28% – Anuria / disuria 3-16% – Alteracion estado nutricional 1-11% – Cambios neurologicos 4-11% – Sangrados 4-7% Emergency department visits for symptoms experienced by oncology patients: a systematic review. Support Care Cancer 2012; 20(8): 1589-99
  8. 8. Porcentaje de hospitalizaciones • Estadiage del cancer – Enfermedad metastasica 54% – Enfermedad locoregional 46% • Principal causa admision al servicio de urgencias – Signos y sintomas relacionados con el cancer 43% – Progresion cancer 40% – Complicaciones relacionadas tratamiento 16% Characteristics of the admissions of cancer patients to emergency department J Buon 2012; 17: 174-179
  9. 9. Porcentaje de hospitalizaciones • 58% de las visitas al servicio de urgencias son hospitalizados • 4-67% de las visitas al servicio de urgencias terminan en la muerte del paciente Emergency department visits for symptoms experienced by oncology patients: a systematic review. Support Care Cancer 2012; 20(8): 1589-99
  10. 10. Porcentaje de hospitalizaciones 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% J Clin Oncol 2011; 29: 2683-2688 J Buon 2012; 17: 174-179
  11. 11. RadioGraphics 2013; 33: 1533–1553
  12. 12. Cuales son las emergencias que presentan los pacientes oncológicos? • Clásicas – Metabólicas (síndrome lisis tumoral, síndrome hormona antidiurética inapropiada, hipercalcemia maligna) – Hematológicas (leucostasis, neutropenia febril) – Estructurales (síndrome vena cava superior, síndrome compresión medular maligno, obstrucciones intestinales – vías biliares) • Actuales – Falla cardiaca – Falla respiratoria – Hemorragias y coagulopatías que amenazan la vida – La sepsis
  13. 13. Que factores se correlacionan con mayor mortalidad? • Disfunción orgánica avanzada • Severidad de la falla orgánica • Pobre reserva fisiológica o funcional a la crisis actual • Edad avanzada Characteristics and outcomes of cancer patients requiring mechanical ventilatory support for 􏰇 24 hours. Crit Care Med. 2005; 33(3): 520–526
  14. 14. Podemos emplear alguna herramienta o escala para evaluar el riesgo de los pacientes? • No existe una herramienta ideal para estimar el riesgo o severidad de la enfermedad en los pacientes oncológicos. • Las herramientas que usamos son extrapoladas de otro grupo de pacientes Prognostic accuracy of acute physiology and chronic health evaluation II scores in critically ill cancer patients. Am J Crit Care. 2006;15(1):47–53
  15. 15. RadioGraphics 2013; 33: 1533–1553
  16. 16. Fiebre en el paciente con cancer Consenso mexicano para el abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente con neutropenia febril Rev Hematol Mex 2014;15 (Supl. 2):S207-S268
  17. 17. Fiebre en el paciente con cancer Causas de fiebre en pacientes neutropenicos Desconocida Clinicamente definida CGP BGN Polimicrobiana Neutropenic Fever Emerg Med Clin N Am 2014; (32): 549–561
  18. 18. Fiebre en el paciente con cancer
  19. 19. Fiebre en el paciente con cancer Criterios para considerar a un paciente en riesgo de infección fúngica • En general: paciente con neutropenia febril (>38.3°C y cuenta de neutrófilos <100 cél/mm3). • Para pacientes con candidiasis, aspergilos y mucormicosis: con más de siete días de fiebre, sospecha neumologica, neutropenia prolongada, hemocultivos bacterianos negativos, cultivos y otras pruebas de laboratorio positivas para hongos.
  20. 20. Fiebre en el paciente con cancer • Los virus varían entre la segunda y la tercera causa de infección en el paciente con neutropenia febril. • Las infecciones por herpes viridae son comunes en pacientes con enfermedades malignas hematológicas y especialmente problemáticas en pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos o que reciben quimioterapia. • El virus del herpes simple es el agente viral infeccioso más frecuente Febrile neutropenia: significance of elaborated screening for respiratory viruses, and the comparison of different sampling methods, in neutropenic patients with hematological malignancies. Virol J 2013; 10: 2-5.
  21. 21. RadioGraphics 2013; 33: 1533–1553
  22. 22. Por que desarrolla disnea el paciente con cáncer? Breathlessness in cancer patients European Journal of Cancer 2008; (44): 1116–1123
  23. 23. Por que desarrolla disnea el paciente con cáncer? • Principal queja por la que consultan los pacientes al servicio de urgencias 19-64% • Es una factor de mal pronostico en el paciente con cancer de pulmon – Se relaciona con estadios avanzados • La severidad no se relaciona con la funcion pulmonar o estadio de la enfermedad • Su manejo requiere un enfoque multidisciplinario – Importante mejorar el sintoma The etiology and management of intractable breathlessness in patients with advanced cancer Nat Clin Pract Oncol. 2008; 5(2): 90-100
  24. 24. RadioGraphics 2013; 33: 1533–1553
  25. 25. Cuales son las emergencias oncológicas relacionadas con la quimioterapia? • Sindrome de lisis tumoral • Reacciones a infusiones de anticuerpos • Sindrome hemolítico urémico • Desordenes de la hematopoyesis • Neutropenia febril • Infiltrados pulmonares • Tiflitis (proceso inflamatorio del ciego) • Cistitis hemorrágica • Extravasacion del agente quimioterapeutico • Reacciones anafilacticas al agente quimioterapeutico / hipersensibilidad Chemotherapeutic Medications and Their Emergent Complications Emerg Med Clin N Am 2014; (32): 563–578
  26. 26. Cuales son las emergencias hematológicas mas frecuentes? • Síndrome de hiperviscocidad • Leucostasis – leucocitosis con valores mayores 100.000 leucocitos / mL – Se asocia con falla respiratoria y hemorragia intracraneal – Si no es reconocida y tratada oportunamente la mortalidad llega hasta un 40% – Se trata similar al SLT
  27. 27. RadioGraphics 2013; 33: 1533–1553
  28. 28. Que emergencias neurologicas podemos encontrar en los pacientes que llegan al servicio de urgencias? • Compresion canal medular maligna • Aumento de la presion intracraneana • Convulsiones
  29. 29. Que emergencias mecanicas oncologicas podemos encontrar en los pacientes que llegan al servicio de urgencias? • Por regla cualquier tumor podría generar compresión pero los tumores de mama, próstata y pulmón son los que frecuentemente ocasionan este tipo de urgencia. • Aproximadamente entre un 5-20 % de los pacientes se presentan al servicio de urgencias con compresión del canal medular como primera manifestación de un cuadro oncológico
  30. 30. Que emergencias mecanicas oncologicas podemos encontrar en los pacientes que llegan al servicio de urgencias? • La mayoría de la lesiones intracraneales de origen maligno son metástasis secundarias principalmente de tumores de pulmón (20%), renal (10%), melanoma (7%), mama (5%). • La imagen diagnostica de elección es la RMN que posee una sensibilidad 93% y especificidad 97%.
  31. 31. Que emergencias mecanicas oncologicas podemos encontrar en los pacientes que llegan al servicio de urgencias? Oncologic Mechanical Emergencies Emerg Med Clin N Am 2014; (32): 495–508
  32. 32. RadioGraphics 2013; 33: 1533–1553
  33. 33. Cuales son las alteraciones metabólicas graves que ocurren con frecuencia en pacientes oncológicos críticamente enfermos? • Hipercalcemia maligna • Hipocalcemia • Hiponatremia • Síndrome de lisis tumoral • Alteraciones metabólicas asociadas a insuficiencia renal y acidosis láctica Oncologic Metabolic Emergencies Emerg Med Clin N Am 2014; (32): 509–525
  34. 34. Cuales son las alteraciones metabólicas graves que ocurren con frecuencia en pacientes oncológicos críticamente enfermos? Oncologic Metabolic Emergencies Emerg Med Clin N Am 2014; (32): 509–525
  35. 35. Que explica el deterioro del estado general del paciente? • Hipoxia • Alteraciones electrolíticas • Metástasis cerebrales • Infección / sepsis • Trastornos de la alimentación Do patient- reported symptoms predict emergency department visits in cancer patients? A population-based analysis. Am Emerg Med 2013; 61: 427-433
  36. 36. Que pacientes deben llegar a la UCI? • Sindrome lisis tumoral y leucostasis • Pacientes con emergencias oncologicas + expectativas de vida + adecuado pronostico oncológico (IK) • Pacientes que tienen objetivos específicos de vida (boda – nacimiento – graduación). • Pacientes que consideran o están a gusto con su calidad de vida (modelo de calidad de vida de Ferrell) Oncologic Mechanical Emergencies. Emerg Med Clin N Am 2014; 32: 495–508
  37. 37. Tasa mortalidad • > 50% si la fiebre neutropenica no es tratada en menos 48 horas • Las malignidades hematologicas (leucemia) tienen tasas mas altas que la de tumores solidos • La infeccion BGN tiene mas alta mortalidad
  38. 38. • La verdadera razón por la que mueren los pacientes con cáncer no esta absolutamente clara? – La disminucion de los niveles sericos hormonales (PSA) no se correlacionan con la respuesta del tumor – Los niveles de antigenos tumorales no coinciden con la carga de la enfermedad (tumoral) – Se ha encontrado una menor relacion / causa en las autopsias Why Did He Die? Cancer Investigation 2006; 24: 331–332
  39. 39. Oncologo Servicio de Urgencias Heterogenicidad de los pacientes EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
  40. 40. •Que vieron en las imágenes?

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