Dokumen tersebut membahas penyusunan rancangan rekam medis elektronik di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Terdapat definisi, manfaat, struktur, konten, dan daftar form rekam medis prioritas yang akan dijadikan dasar pengembangan rekam medis elektronik.

1. Penyusunan
Rancangan
Rekam
Medis
Elektronik
(RME)
Agus
Mutamakin
Kepala
IT
RSUP
Nasional
Dr.
Cipto
Mangunkusumo
Bogor,
3
–
5
Desember
2015
RSUP
Nasional
Dr.
Cipto
Mangunkusumo
Penyusunan
Rancangan
Rekam
Medis
Elektronik
(RME)

2. Definisi
RME
Rekam
medis
elektronik
adalah
catatan
elektronik
yang
berisi
informasi
medis
pasien
yang
dibuat
dan
dikelola
oleh
tenaga
kesehatan
dalam
satu
organisasi
pelayanan
kesehatan.
hOps://healthit.ahrq.gov/key-­‐topics/electronic-­‐
medical-­‐record-­‐systems
RSUP
Nasional
Dr.
Cipto
Mangunkusumo
Penyusunan
Rancangan
Rekam
Medis
Elektronik
(RME)

3. Manfaat
RME
1. Meningkatkan
kualitas,
outcome
dan
keselamatan
pasien;
2. Meningkatkan
efisiensi,
produkVfitas
dan
pengurangan
biaya;
3. Meningkatkan
pelayanan
dan
kepuasan
pelanggan.
RSUP
Nasional
Dr.
Cipto
Mangunkusumo
Penyusunan
Rancangan
Rekam
Medis
Elektronik
(RME)

4. Struktur
RME
The
structure
and
content
of
EHRs
has
varied
over
Vme.
Using
earlier
classificaVons
of
the
structure
of
EHRs
[108,109],
we
made
a
disVncVon
between
Vme-­‐oriented,
problem-­‐
oriented
and
source-­‐oriented
EHRs.
Nowadays
EHRs
combine
all
three
elements.
RSUP
Nasional
Dr.
Cipto
Mangunkusumo
Penyusunan
Rancangan
Rekam
Medis
Elektronik
(RME)

5. Konten
RME
Proses
penyusunan
konten
RME:
1. IdenVfikasi
form
RM
kertas
2. Pilih
form
RM
kertas
(prioritas)
3. Kumpulkan
data
dari
form
RM
kertas
(prioritas)
4. Menyatukan
data
duplikasi
RSUP
Nasional
Dr.
Cipto
Mangunkusumo
Penyusunan
Rancangan
Rekam
Medis
Elektronik
(RME)

6. Da^ar
Form
RM
No Nomor Form Nama Form Pokja, Unit Kerja
1 0001/rev01/PRM/2012 Resume Medis ACC
2 0002/rev01/PRM/2012 Daftar Masalah (RI) ACC
3 0003/rev01/PRM/2012 Data Dasar (RI) ACC
4 0004/rev01/PRM/2012 Data Dasar Sambungan 2 (RI) ACC
5 0005/rev01/PRM/2012 Pengkajian Masalah dan Perencanaan (RI) ACC
6 0006/rev02/PRM/2013 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ACC
7 0007/rev02/PRM/2015 Profil Pasien Rawat Jalan ACC
8 0008/rev02/PRM/2013 Data Dasar (RJ) ACC
9 0009/rev02/PRM/2013 Pengkajian Masalah dan Perencanaan (RJ) ACC
10 0010/rev04/BKE/2015 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap AOP
11 0011/rev00/PRM/2011 Formulir Transfer Pasien Antar Ruang ACC
7350735/rev00/IPD/2015 FORMULIR EDUKASI EKSISI KORNEA BAGI DONOR Transplantasi
7360736/rev00/IPD/2015 FORMULIR EDUKASI TRANSPLANTASI KORNEA BAGI RESIPIEN Transplantasi
7370737/rev00/IPD/2015
CHECKLIST PASCA OPERASI RESIPIEN DAN DONOR TRANSPLANTASI GINJAL FKUI/
RSCM
Transplantasi
7380738/rev00/IPD/2015
CHECKLIST PASCA OPERASI RESIPIEN DAN DONOR
Transplantasi
TRANSPLANTASI HATI FKUI/RSCM
7390739/rev00/IPD/2015
CHECKLIST PERSIAPAN RESIPIEN DAN DONOR
Transplantasi
TRANSPLANTASI GINJAL FKUI/RSCM
7400740/rev00/IPD/2015
CHECKLIST PERSIAPAN RESIPIEN DAN DONOR
Transplantasi
TRANSPLANTASI HATI FKUI/RSCM
7410741/rev00/IPD/2015 TRANSPLANTASI KORNEA FKUI/RSCM Transplantasi
7420743/rev00/IKA/2015 Peraturan Unit Dialisis Anak IKA
7430745/rev00/IKA/2015 TRAVELLING DIALYSIS FORM / FORMULIR DIALISIS TRAVELLING UNIT DIALISIS ANAK IKA
RSUP
Nasional
Dr.
Cipto
Mangunkusumo
Penyusunan
Rancangan
Rekam
Medis
Elektronik
(RME)

7. Form
RM
Prioritas
No Nomor Form Nama Form Pokja, Unit Kerja
1 0001/rev01/PRM/2012 Resume Medis ACC
2 0002/rev01/PRM/2012 Daftar Masalah (RI) ACC
3 0003/rev01/PRM/2012 Data Dasar (RI) ACC
4 0004/rev01/PRM/2012 Data Dasar Sambungan 2 (RI) ACC
5 0005/rev01/PRM/2012 Pengkajian Masalah dan Perencanaan (RI) ACC
6 0006/rev02/PRM/2013 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ACC
7 0007/rev02/PRM/2015 Profil Pasien Rawat Jalan ACC
8 0008/rev02/PRM/2013 Data Dasar (RJ) ACC
9 0009/rev02/PRM/2013 Pengkajian Masalah dan Perencanaan (RJ) ACC
10 0010/rev04/BKE/2015 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap AOP
RSUP
Nasional
Dr.
Cipto
Mangunkusumo
Penyusunan
Rancangan
Rekam
Medis
Elektronik
(RME)

8. Data
RME
Prioritas
Form
IniVal
Assessment
Id
Data
Data
RME
1.
0.
0.
0.
Form
Ini3al
Assessment
1.
1.
0.
0.
Pengkajian
Awal
Medis
Pasien
Rawat
Inap
1.
1.
1.
0.
Anamnesis
1.
1.
2.
0.
Keluhan
Utama
1.
1.
3.
0.
Riwayat
Penyakit
Sekarang
1.
1.
4.
0.
Riwayat
Penyakit
Dahulu
dan
Alergi
1.
1.
5.
0.
Riwayat
Pengobatan
1.
1.
6.
0.
Riwayat
Penyakit
Dalam
Keluarga
1.
1.
7.
0.
Riwayat
Pekerjaan,
Sosial
Ekonomi,
Kejiwaan
dan
Kebiasaan
1.
2.
0.
0.
Pemeriksaan
Jasmani
1.
2.
1.
0.
Pemeriksaan
Umum
1.
2.
1.
1.
Kesadaran
1.
2.
1.
2.
Tekanan
Darah
1.
2.
1.
3.
Nadi
1.
2.
1.
4.
Suhu
1.
2.
1.
5.
Pernapasan
1.
2.
1.
6.
Keadaan
Umum
1.
2.
1.
7.
Keadaan
Gizi
1.
2.
1.
8.
Tinggi
Badan
1.
2.
1.
9.
Berat
Badan
1.
2.
2.
0.
Kepala
dan
Leher
1.
2.
3.
0.
Dada
1.
2.
3.
1.
Paru
1.
2.
3.
2.
Jantung
1.
2.
4.
0.
Perut
dan
Punggung
1.
2.
5.
0.
Anggota
Gerak
1.
2.
6.
0.
Genitalia
dan
Anus
1.
3.
0.
0.
Pemeriksaan
Penunjang
1.
3.
1.
0.
Laboratorium
Klinik
1.
3.
2.
0.
Patologi
Anatomi
1.
3.
3.
0.
Radiologi
1.
3.
4.
0.
EKG
1.
4.
0.
0.
DaCar
Masalah
dan
Diagnosis
1.
4.
1.
0.
Masalah
dan
Diagnosis
1.
5.
0.
0.
Rencana
Penatalaksanaan
1.
5.
1.
0.
Rencana
Penatalaksanaan
1.
5.
2.
0.
Instruksi
Medis
1.
5.
3.
0.
DPJP
1.
6.
0.
0.
DaCar
Masalah
Rawat
Inap
1.
6.
1.
0.
Tanggal
1.
6.
2.
0.
Masalah
1.
6.
3.
0.
Tanggal
Masalah
Selesai
1.
6.
4.
0.
Dokter
Penanggungjawab
RSUP
Nasional
Dr.
Cipto
Mangunkusumo
Penyusunan
Rancangan
Rekam
Medis
Elektronik
(RME)

9. Data
RME
Prioritas
Resume
Medis
Id
Data
Data
RME
1.
0.
0.
0.
Resume
Medis
1.
0.
0.
1.
Nomor
RM
1.
0.
0.
2.
Nama
Pasien
1.
0.
0.
3.
Tgl
Lahir
1.
0.
0.
4.
Umur
1.
0.
0.
5.
Jenis
Kelamin
1.
0.
0.
6.
Tgl
Masuk
1.
0.
0.
7.
Tgl
Keluar
1.
0.
0.
8.
Ruang
Rawat
Terakhir
1.
0.
0.
9.
Penanggung
Pembayaran
1.
0.
0.
10.
Diagnosis/Masalah
Waktu
Masuk
1.
0.
0.
11.
Ringkasan
Riwayat
Penyakit
1.
0.
0.
12.
Pemeriksaan
Fisik
1.
0.
0.
13.
Pemeriksaan
Penunjang/DiagnosVk
TerpenVng
1.
0.
0.
14.
Terapi/Pengobatan
Selama
di
Rumah
Sakit
1.
0.
0.
15.
Hasil
Konsultasi
1.
0.
0.
16.
Diagnosis
Utama
1.
0.
0.
17.
Diagnosis
Sekunder
1.
0.
0.
18.
Tindakan/Prosedur
1.
0.
0.
19.
Alergi
(Reaksi
Obat)
1.
0.
0.
20.
Hasil
Laboratorium
Belum
Selesai
1.
0.
0.
21.
Diet
1.
0.
0.
22.
Instruksi/Anjuran
dan
Edukasi
(Follow
Up)
1.
0.
0.
23.
Kondisi
Waktu
Keluar
1.
0.
0.
24.
Pengobatan
Dilanjutkan
1.
0.
0.
25.
Tgl
Kontrol
Poliklinik
1.
0.
0.
26.
Terapi
Pulang
1.
0.
0.
27.
Nama
Obat
1.
0.
0.
28.
Jumlah
1.
0.
0.
29.
Dosis
1.
0.
0.
30.
Frekuensi
1.
0.
0.
31.
Cara
Pemberian
1.
0.
0.
32.
Dokter
Penanggungjawab
RSUP
Nasional
Dr.
Cipto
Mangunkusumo
Penyusunan
Rancangan
Rekam
Medis
Elektronik
(RME)

10. Fungsional
(utama)
RME
1. Informasi
dan
data
medis,
termasuk
didalamnya
diagnosa
medis
dan
keperawatan,
da^ar
obat,
alergi,
demografi,
narasi
klinis
dan
hasil
pemeriksaan
lab;
2. Manajemen
hasil
pemeriksaan:
mengelola
seluruh
jenis
hasil
pemeriksaan
(semisal
tes
laboratorium,
hasil
pemeriksaan
lab;
3. Order
entri,
mendukung
penerapan
beragam
order
entri
melalui
komputer
oleh
tanaga
medis;
4. Dukungan
keputusan:
menerapkan
kemampuan
pendukung
keputusan
klinis
terkomputerisasi
seperV
pengingat,
peringatan
dan
pendukung
penetapan
diagnosa
RSUP
Nasional
Dr.
Cipto
Mangunkusumo
Penyusunan
Rancangan
Rekam
Medis
Elektronik
(RME)

11. Tahapan
Kemajuan
RME
Stage
7
Medical
record
fully
electronic;
HCO
able
to
contribute
CCD
as
byproduct
of
EMR;
Data
warehousing
in
use
Stage
6
Physician
documentaVon
(structured
templates),
full
CDSS
(variance
&
compliance),
full
R-­‐PACS
Stage
5
Closed
loop
medicaVon
administraVon
Stage
4
CPOE,
CDSS
(clinical
protocols)
Stage
3
Clinical
documentaVon
(flow
sheets),
CDSS
(error
checking),
PACS
available
outside
Radiology
Stage
2
Clinical
Data
Repository,
Controlled
Medical
Vocabulary,
Clinical
Data
Support
System,
may
have
Document
Imaging
Stage
1
Ancillaries
–
Lab,
Rad,
Pharmacy
-­‐
All
Installed
Stage
0
All
Three
Ancillaries
Not
Installed
RSUP
Nasional
Dr.
Cipto
Mangunkusumo
Penyusunan
Rancangan
Rekam
Medis
Elektronik
(RME)