1. SISTEMÁTICA DE
CONSULTORIO
ESTEATOSIS HEPÁTICA.
HEPATITIS
Micaela Romero - Médica Residente Medicina Interna
Sanatorio Dr Julio Méndez . 2012

2. Esteatosis Hepática No
Alcohólica
 Es una Otras Causasque abarca desde la
enfermedad
esteatosis hepática hasta una inflamación
. Drogas: Corticoides, estrógenos sintéticos,
tamoxifeno, HAART, amiodarona, perhexilina,
necrótica nodular con o sin fibrosis cocaína,
nifedipina, diltiazem, cloroquina, AAS,
centronodulillar, que puede evolucionar con
warfarina, metotrexate, tetraciclina, a.
complicaciones. Una deexposición ael carcinoma
valproico, bleomicina, ellas es tóxicos:
hepatocelular. fósforo,quirúrgicos: bypass gástrico,
benceno,
. Procedimientos
petroquímicos
 Afecta al 30 y 40% resección extensa intestino
bypass jejunal, de la población adulta, con
delgado, derivación bilio-pancreática
mayor prevalencia en pacientes con síndrome
. Pérdida de peso severa
metabólico o DM2. Se cree de Wilson, Abeta los
. Misceláneas: E. celíaca, E. que el 40% de
pacientes con EHNA sufren en realidad de
hipolipoproteinemia, nutrición parenteral total
con glucosa, diverticulosis del intestino
esteatohepatitis, la cual puede progresar a la
delgado.
cirrosis en el 10-15% de los casos.

3. Esteatosis Hepática No
Alcohólica
EHN ECV
A

4. EHNA. NASH. Fisiopatogenia.
 Los adipocitos disfuncionales resistentes a la insulina
sobrecargan el hígado con ácidos grasos libres y
también liberan citocinas que promueven un estado de
resistencia a la insulina e inflamación crónica sistémica.
 La esteatosis y el aumento de la secreción de LDL son
las maneras en que el hígado se adapta al exceso de
ácidos grasos libres.
 Cuando el mecanismo de adaptación está sobrepasado
aparecen especies reactivas de oxígeno que estimulan
a las células Kupffer y activan diversas vías
inflamatorias.
 En obesos y diabéticos tipo 2 con resistencia a la
insulina, el colapso de la función mitocondrial por la

5. NASH. Diagnóstico.
 Antecedentes: Ausencia de antecedentes de
consumo elevado de alcohol (<15g/ día)
Alto riesgo de NASH (2/3)
Edad > 45
 Clínica y Bioquímica: > 30 síntomas. TGP>
BMI
Pocos
TGO, aunque en 2/3 TGO/TGP < 1
Indice de los pacientes la
relación es normal. Diabetes tipo 2
 Imágenes: Eco- Tc, útiles pero poco sensibles
Dudas Diagnósticas
en obesos. RMN gold standard. hierro
Inmunológico positivo. Índices del
elevados. Drogas. Ausencia de esteatosis
 Biopsia: Necesaria para diagnóstico
por eco y enzimas ↑.
definitivo, permite estadificar y monitorear.

6. NASH. Intervenciones.
Por la falta de datos de grandes ensayos
aleatorizado y controlados, con seguimiento
histológico y puntos finales cardiovasculares, es
difícil hacer recomendaciones definitivas sobre el
tratamiento.
 Dietas hipohidrocarbonada y ejercicio
 Tratamiento farmacológico de los componentes
del síndrome metabólico:
 Sensibilizadores de Insulina: metormina
 Inhibidores del SRAA: iECA- ARA II
 Otros: pentoxifilina, por su acción anti TNF-alfa, la
vitamina E (por su acción antioxidante), los agentes
citoprotectores e hipolipemiantes.

7. Hepatitis. Definición
Es la inflamación difusa del parénquima
hepático de múltiples etiologías:
INFECCIOSAS
TÓXICAS
ALTERACIONES GENÉTICAS
AUTOINMUNE - CRIPTOGÉNICA

8. Clasificación
 AGUDA
Aumento de transaminasas x 8-10
 AGUDA SEVERA
TP <50- 60%
 FULMINANTE
TP <50% + encefalopatía
 CRÓNICA
La inflamación perdura >6 meses

9. HEPATITIS CRÓNICA

10. Dime qué has hecho y cómo te
sientes…
Astenia
Conductas de riesgo Virus Hepatotropos
Transfusión de
hemoderivados
Exposición Laboral
Hierbas Tóxico -
Consumo de Drogas y Alcohol Medicamentosa
Tratamientos Farmacológicos
Antecedentes Familiares.
Comorbilidades Metabólicas. HAI. CBP. Wilson.
Enfermedades Autoinmunes Esteatohepatitis,
etc.

11. Exámenes Complementarios
 Laboratorio
 Rutina  HMG. Hepatograma. Coagulograma.
Álbumina. VSG. Glucemia. Lipidograma. Función
renal. Proteinograma. Factor V.
 “Especiales”  Serologías.Perfil ferrocinético.
Inmunológico. Dosaje de ceruloplasmina y cobre.
Proteinograma electroforético. α1 antitripsina.

12. Exámenes Complementarios
 Ecografía
Lesiones distinguibles: esteatosis, cirrosis, lesiones
focales, signos de HTP.
 Doppler del eje espleno- portal
Descartar HTP, trombosis portal y evaluar el flujo (porta
y suprahepático) y la presencia de circulación
colateral.
 PBH
Diagnóstico etiológico, pronóstico según grado de
fibrosis y de actividad, decisión terapéutica y
monitoreo del mismo.

13. HEPATITIS B
 Género: Orthohepadnavirus.
Familia: Hepadnaviridae.
Es un virus ADN doble cadena,
encapsulado, con 8 genotipos (A- H) que
se distribuyen en forma desigual.
La respuesta inmune (linfocitos T
citotóxicos) del huésped son los
responsables de la erradicación y del daño
hepático.
Vía de transmisión: parenteral- sexual-
vertical

14. HBV. Evolución.
Inmuno Inmuno Portador
tolerancia reacció inactivo
n

15. HBV - Algunas Definiciones
 Crónica – Enfermedad necroinflamatoria crónica causada por
la persistente infección viral. Puede ser con HBeAg (-) o (+)
 Portador Inactivo – Infección hepática persistente sin
enfermedad necroinflamatoria notable.
 Resuelta – Infección pasada sin evidencia de enfermedad
activa ni virológica, bioquímia o histológica.
 Exacerbación Aguda – Elevación intermitente de
transaminasas x10 de lo normal (o x2 del basal)
 Clearance HBeAg – Ausencia de HBeAg en una persona que
previamente era HBeAg (+).
 Serovonversión HBeAG – igual que el anterior, pero con
anti-Hbe (+)
 Reversión HBeAg – Reaparición del antígeno en una
persona que estaba serocovertida.

16. HBV- Diagnóstico
 Crónica
 HBsAg (+) > 6meses
 HBV ADN en plasma >20000 UI/ml (105 copias)
 Elevación, persistente o intermitente, de los niveles de TGP/TGO
 PBH con moderada o severa necroinflamación
 Portador Inactivo
 HBsAg (+) > 6meses
 HBeAg (-), anti Hbe (+)
 HBV ADN en plasma <2000 UI/ml
 PBH con ausencia de hepatitis significativa
 Resuelta
 Historia de HBV aguda o crónica o presencia de antiHBc +/-
antiHBs
 HBsAg (-)
 HBV ADN en plasma indetectable
 Niveles normales de TGP

17. HBV GENOTIPOS
 Desempeñan un rol importante en la
progresión de la enfermedad hepática
relacionada al HBV.
 El genotipo B está asociado con
seroconversión de HBeAg temprana, a
remisión sostenida, menor actividad
necroinflamatoria hepática, menor tasa de
progresión hacia la cirrosis y hepatocarcinoma
que el genotipo C.
 Los A y B tienen mejor respuesta al IFN- α y al
pegIFN- α que los C yD.

20. HBV. Cirrosis. HCC.
FR para progresión a Cirrosis FR para progresión a HCC
• Duración de la infección • Hombre. Edad avanzada.
• Altos niveles de ADN HBV • Cirrosis
• Consumo de alcohol habitual • Historia familiar de HCC
• Coinfección con HIV. • Reversión de antiHBe a
HBeAg
• Mutación del promotor del
core
• Coinfección con HCV
• Genotipo C
• Consumo excesivo de alcohol
• Fumar
• Carcinógenos (aflatoxina)

21. HBV coinfección con HIV
 Suelen tener:
 niveles más altos de ADN HBV
 menores tasas de seroconversión espontánea de HBeAg
 mayor enfermedad hepática
 Las enzimas elevadas pueden ser
consecuencia de otros factores, incluyendo
HAART y enfermedades oportunistas, CMV y
M. avium
HBV OCULTA
ecroinflamación + ADN HBV alto + antiHBc, pero sin HBsAg

22. HBV. HIV. ¿Cuándo vacunar?
 Cuando los CD4 >200/ul (la
respuesta es pobre si se dá cuando
son menores)
 Los pacientes con <200 deberían
recibir HAART y luego de que
aumenten, vacunarse.

23. HBV. Evaluación.

24. HBV. Manejo del paciente
crónico
HBeAg +
TGP <1 (*) TGP 1-2 (*) TGP >2 (*)
3 -6m TGP 3m TGP 1-3m TGP,
6-12m HBeAg 6m HBeAg HBeAg, tratar si
Considerar Bx si persiste.
persiste o edad >40ª Bx es opcional
Tratar si es necesario Tratar de
inmediato si hay
ictericia o
descompensació
n
(*) por encima del límite superior considerado
normal

25. HBV. Manejo del paciente
crónico
HBeAg
-
TGP> o = 2 (*) TGP 1-2 (*) TGP <1 (*)
HBV ADN > o HBV ADN 2000- HBV ADN
=20000 20000 <2000
3m TGP HBV ADN 3m TGP, luego c/6-
Tratar si es 12m
Si persiste, Bx
persistente
Tratar si es necesario
Bx opcional
(*) por encima del límite superior considerado
normal

26. HBV. ¿A quiénes tratar?
 Pacientes que tengan niveles de HBV DNA
>2000 IU/ml, TGP por encima del límite
normal y enfermedad hepática demostrada por
biopsia (o con marcadores no invasivos
validados) como moderada a severa
necroinflamación activa y/o, por lo menos,
moderada fibrsis usando un sistema de
puntuación estandarizado (A1)
 HBV DNA con enfermedad hepática severa
histológica, deben iniciar tratamiento
INCLUSO con niveles de TGP normales (A1)

27. HBV. Tratamiento.
 Suprimir la replicación viral
 Lograr remisión de la enfermad
hepática
 Prevenir la progresión a cirrosis,
falla hepática y/o HCC
 Normalización de TGP
 ↓ HBV ADN
 Pérdida de HBeAg con o sin detección
de antiHBe
 Mejoría histológica

28. HBV. Línea de tratamiento
 IFN α pegilado o no
 Análogos Nucleósidos – Nucleótidos
(entecavir,lamivudina, telbivudina,
tenofovir, adefovir)
 Terapias combinadas

29. Contraindicaciones
Cirrosis descompensada
Enfermedad autoinmune
Enfermedad psiquiátrica no
controlada
Embarazo

30. Hepatitis C
 Género: Hepacivirus. Familia: Flaviviridae.
Es un virus ARN, monocatenario, con 6
genotipos (1-6), que se distribuyen de
forma desigual. Siendo, los subtipos 1a y
1b, los más prevalentes.
Tienen importancia clínica por su
respuesta potencial al tratamiento.
Vía de transmisión: parenteral – sexual y
vertical (infrecuentes)

31. Hepatitis C
 La infección es autolimitada entre el 15 y
30%, el resto evoluciona a hepatitis
crónica.
 Las hepatitis autoIimitadas suelen ser
anictéricas, siendo infrecuentes las
formas fulminantes
 Hasta el 25% de las hepatitis crónicas
presentan transaminasas normales, con
lenta y escasa progresión de la
enfermedad

32. Hepatitis C
 El 20 al 25% de todos los pacientes con
hepatitis crónica C desarrollará cirrosis
luego de un lapso de 15 a 25 años de
adquirida la infección
 A los 5 años de establecida la cirrosis,
entre el 7 y 14% de los pacientes
desarrollará HCC, entre el 18 y 22%
tendrá una descompensación de su
hepatopatía y entre el 9 y 16 % fallecerá
como consecuencia de complicaciones

33. HCV. Diagnóstico.

34. HCV. Factores de peor
pronóstico

35. HCV. Manifestaciones
extrahepáticas
 La crioglobulinemia mixta, la glomerulonefritis
membrano-proliferativa, la sialoadenitis y la
producción de autoanticuerpos tienen una
relación patogénica establecida con el virus
 La aparición de queratoconjuntivitis Sicca puede
verse hasta en un 20 % de los pacientes con
anti HCV positivo (generalmente asociada a
sialoadenitis linfocítica)

36. HCV. Tratamiento.
 Erradicar el virus
 Evitar la progresión de la enfermedad
y con esto, la descompensación, la
necesidad de transplante y la
incidencia de HCC
Se evalúa mediante la determinación
HCV ARN cualitativa en suero

37. HCV. Tratamiento.
 Entre un 65- 75 % de los pacientes presentan al
menos un autoanticuerpo (FAN, FR, AML, AMT,
anti LKM1 ). Estos debieran ser solicitados sólo
en presencia de síntomas de enfermedad
reumática y antes de comenzar el tratamiento con
IFN. En pacientes con HCV ARN + y anti LKM1
en títulos inferiores a 1:320 asociado a
características clínicas e histológicas de hepatitis
crónica, se debe iniciar el tratamiento con IFN.
 Las alteraciones clínicas del perfil tiroideo durante
el tratamiento con IFN es frecuente en pacientes
con anticuerpos antitiroideos (ATG y ATP). Estos
debieran ser solicitados de rutina antes y durante
el tratamiento antiviral.

38. HCV. Definiciones
 Respuesta al final del tratamiento - HCVRNA
negativo al final del mismo.
 Respuesta sostenida - HCVRNA negativo a
las 24 semanas de finalizado el tratamiento.
 Recaída - Reaparición del HCVRNA en
pacientes con respuesta al final del
tratamiento.
 No respuesta - Persistencia del HCVRNA en
la semana 12 (monoterapia con IFN), en la
semana 24 (asociación IFN-RBV) o al final del
tratamiento.

39. HCV. Criterios para iniciar
tratamiento.
 Niveles altos de TGP
CONTRAINDICACIONES
 HCV ARN en suero
• Embarazadas, lactancia y ausencia de
 Enfermedad hepática compensada
anticoncepción eficaz
• Paciente no controlada
 Cardiopatía adherente al tratamiento y
• Hemoglobinopatías
seguimiento
• Hepatitis autoinmune
• Abstinencia a alcohol controlada
 Enfermedad psiquiátrica noy drogas
• Epilepsia no controlada
 Fibrosis hepática por biopsia
• Patología tiroidea no controlada
• Ausencia de contraindicaciones
 HTA no controlada

40. HCV. Tratamiento
 INF- α + Ribavirina
 INF + Ribavirina + Amantidina ?
 INF + Ribavirina + Timosina ?
 IL 10 o IL 12 ?

41. BIBLIOGRAFÍA
 Casanova Rituerto A, Casanovas Taltavull T. Hepatitis por el virus
de la hepatitis C. Control Calidad SEIMIC.
 S. F. Lok A, McMahon B. Chronic Hepatitis B: Update 2009. AASLD
practice guideline update. Hepatology 2009, 50 (3) 1-36
 Consenso Argentino Hepatitis C. Conclusiones. Asociación
Argentina para el estudio de las enfermedades del hígado. 2000.
 A. de la Vega Bueno. Hepatitis agudas y crónicas. Pediatr Integral
2003;VII(3):203-212.
 EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus
infection. Journal of Hepatology 2011 vol. 55 j 245–264
 EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis
B virus infection. Journal of Hepatology 2012 vol. 57 j 167–185