2018/11/21 Yokohama

1. 構造主義医療の挑戦
新しい疾患定義を考える
名郷直樹

2. 自己紹介
• 1986年 自治医大卒
• 同年 名古屋第二赤十字病院研修医
• 1988年 作手村国保診療所
• 1992年 自治医大地域医療学
• 1995年 作手村国保診療所
• 2003年 社）地域医療振興協会
東京北社会保険病院臨床研修センター
• 2011年 武蔵国分寺公園クリニック
• 専門領域 構造主義医療

3. 最初に質問
• 愛って何ですか？

4. 愛
• そんなものスライド一枚に書けるか
• ことばを超えるもの
• コトバとそれのギャップが埋められないもの

5. さらに質問
• 健康って何ですか？

6. WHO
• 健康とは身体的・精神的・霊的・社会的に
完全に良好な動的状態であり、たんに病
気あるいは虚弱でないことではない
• なんとスライド一枚に収まる

7. 名郷
• 日々失われるもの
• いずれ必ず完全に失われるもの
• わずか2行

8. 健康
• 様々な定義か可能
• あるいは定義が不可能
• ふつうそういうものだ
• 変なるもの
• 時間を含む同一性
• 健康だってコトバを超えている

9. 記述の束としての現象
• 健康とは？
• 愛でなくても本1冊書ける
• 100冊でも
• 私も書きました
• 健康第一は間違っている
• 健康第一でないのが健康

10. 構造主義医療の枠組み
• コトバを積み重ねることで現象とのギャップを埋める
実体 現象 コトバ
私
GAP GAP

11. 本題に
• 糖尿病とは？

12. 糖尿病診断基準
スライド1枚

13. 診断基準は正しいか？
• 診断基準と現象のギャップ
• 診断基準には時間軸がない

14. 糖尿病だって
• 健康と同じでしょう
• 愛と同じでしょう
• 糖尿病と愛を同列でとらえるために
• 愛について考えるように、糖尿病について
考える

15. 構造主義科学論では
• 時を含まない名によって指示される同一性は実在しない
• 時を含まない名によって指示される同一性は「コトバ」である
• 診断基準で診断された「糖尿病」は実在せず、概念だけが
ある
• 時間を含む現象としての「糖尿病」とは何か
• 時間を含む現象としての「糖尿病」の再定義

16. 時間と同一性
同一性担保のために時間を捨てる

17. 診断基準と構造主義医療
• 自然言語は時間を含むが、診断基準は時間を含まない
• ゆえに現象とのギャップが大きい
実体 現象 診断基準
私
GAP GAP
→時間を捨てる

18. 糖尿病の診断と時間
• 糖尿病は一時点の情報で診断される
• 時間を含まない診断
• 個別の違いを無視して同一性を担保する
• その後糖尿病は時間とともに変化する
• 時間を含む診断の必要性
• 個別の時間の中で観察する

19. 変なる現象としての糖尿病
• 糖尿病は時間を含む変なる現象である
• 診断基準は時間を含まない約束に過ぎない

20. 診断基準が時間を含まないわけ
• 話が通じなくなる
• 糖尿病かどうか一時点で判断しないと先
に進めない

21. 血糖と冠動脈疾患死亡

22. 血糖と死亡
DIABETES CARE 1998; 21: 360

23. 治療効果

24. 個別の時間
• グラフで示されるのは集団の時間
• 個別の時間はそこには示されていない

25. 時間以外に何を捨てているか
• 隣同士話し合ってみてください

26. 現実の治療で：インスリン
Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):481-9
死
亡
率

27. 何を付け加えているか
• 隣同士話し合ってみてください

28. 合併症が問題というけれど
UKPDS33：メトホルミン SAVOR-TIMI 53：DPP４阻害薬
HR 0.68（0.53～0.87） HR 1.00（0.89～1.12）
HR 0.90（0.80～1.02）

29. DPP4阻害薬が第一選択
• 血糖が下がるから
• 合併症予防の事実は無視

30. 100人の糖尿病患者がいると
• 101の糖尿病がある
• どういうこと？
• 100人の誰にも当てはまらない診断基
準が示す実在しない糖尿病患者がもう
一人

31. 捨てたものの一部
四分割表で

32. 四分割表で現象をとらえる
イベント＋ イベントー
疾患＋ a c
疾患― b d
 捨てられやすいもの
 ｃ：疾患がありイベントを起こさなかったもの
 ｂ：疾患がなくイベントを起こしたもの

33. 糖尿病：合併症が3倍
合併症＋ ー
糖尿病＋ 10 90
糖尿病― 3 97
糖尿病があっても90％は合併症を起こさず
糖尿病がなくても3％は合併症を起こす

34. 時間を含まない同一性の限界
• 病名は時間を含まない同一性で、対応する実体なしに議論ができる
• しかし、実体から離れて議論しているということは肝に銘じるべき
• 現実は
• 時間を含まず、予後を示していないにもかかわらず
• 概念だけが独り歩きして
• あたかも時間も含む同一性を表すかのように伝わっていく
• すべての糖尿病が時間とともに合併症を起こすかのように

35. コトバは時間を生み出す形式
である
自然言語と学術用語

36. 構造主義医療に基づく
新しい疾患定義
• 学術用語と自然言語
• 時間を含まない定義と含む定義
• 捨てたものと付け加えたもの
• これらを上手に使い分けて患者に説明する

37. 健診で見つかった糖尿病の説明
• 時間を含む、変なる現象としての糖尿病を
定義しよう
• 個人個人で
• 隣同士で
• 実際に患者に説明するとどうなるだろう

38. こんな感じ？
• 健診で糖尿病と診断されました（学術用語）
• 糖尿病なんて嫌ですよね（自然言語）
• 放置したとしても10年後20年後合併症を起こしていない可能性もあり
ます（捨てたもの）
• 糖尿病は進行が遅く、合併症を起こすまでに数十年を要する場合が
多いからです（捨てたもの）
• もちろん1年後には合併症が出ている可能性もあります（付け加えた
もの）
• 糖尿病には多くの治療があり、その進行を先送りすることができます
• 考える時間は十分にありますから、あわてず相談しながら決めていき
ましょう

39. 参考図書

40. 薬剤師向けの本ですが
• ベイズ統計学的検討
• 構造主義医療的検討

41. 質問があれば
何でも聞いて下さい