SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 57
Descargar para leer sin conexión
บทที่ 2



          วรรณกรรมและงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง


        การวิจัยครั้งนี้เป็นการศึกษาถึงปัจจัยที่มีอทธิพลต่อ
                                                   ิ
พฤติกรรมการดูแลผู้ป่วยที่บานของญาติผู้ดูแลผู้ปวยโรคหลอด
                              ้                      ่
เลือดสมอง ในการศึกษาวรรณกรรมและงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง ผู้
วิจัยได้ศึกษาตำารา เอกสาร บทความ และงานวิจัยต่าง ๆ เพื่อ
นำามาเป็นแนวทางในการศึกษาดังนี้

         ١. โรคหลอดเลือดสมอง
          1.1 ความหมายของโรคหลอดเลือดสมอง
          1.2 สาเหตุของโรคหลอดเลือดสมอง
          1.3 พยาธิสภาพของโรคหลอดเลือดสมอง
          1.4 อาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลือดสมอง
          1.5 การรักษาโรคหลอดเลือดสมอง
          1.6 การพยากรณ์โรค
          1.7 ภาวะแทรกซ้อน
          1.8 การฟืนฟูสภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
                     ้
          1.9 ผลกระทบต่อผู้ป่วยและครอบครัว
         2. แนวคิดเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยทีบ้าน บทบาทและภาระ
                                           ่
ของผู้ดูแล
          2.1 วัตถุประสงค์การดูแลสุขภาพทีบ้าน่
          2.2 รูปแบบการดูแลสุขภาพที่บาน  ้
          2.3 บทบาทและภาระของผู้ดูแล
         3. บทบาทพยาบาลเวชปฏิบัติชุมชนในการดูแลครอบครัว
ที่มีผป่วยเรื้อรังในบ้าน
      ู้
         4. ทฤษฏีการปรับตัวของรอย
         5. ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อพฤติกรรมการดูแลผูป่วยที่บ้าน
                                                  ้
12




1. โรคหลอดเลือดสมอง
        โรคหลอดเลือดสมอง หรือ สโตร็ค (Stroke) เป็นความ
พร่องทางระบบประสาทที่เกิดขึ้นเนื่องจากมีความพร่องของระบบ
ไหลเวียนในสมอง ในทางการแพทย์เดิมเรียกว่า
Cerebrovascular accident หรือ CVA แต่ปัจจุบันเรียกใหม่วา่
Cerebrovascular disease หรือ CVD, สโตร็ค (Stroke) เป็น
ศัพท์ภาษาชาวบ้านที่พูดติดปากกันโดยทั่วไปในชาวตะวันตก ใช้
ภาษาอังกฤษเป็นภาษาแม่ ความหมายเหมือนกับคำาว่า “
อัมพาต” (นิพนธ์ พวงวรินทร์, 2544: 11) ซึ่งมีความรู้ต่าง ๆ
เกี่ยวกับโรคดังต่อไปนี้

        1.1 ความหมายของโรคหลอดเลือดสมอง
        ฮิกกี (Hickey, 1986: 495) ได้ให้ความหมายว่าโรคหลอด
เลือดสมองคือกลุ่มอาการซึ่งมีความผิดปกติของระบบประสาทซึ่ง
เกี่ยวข้องโดยตรงหรือโดยทางอ้อมกับสมองขาดเลือดไปเลี้ยง
อาการเกิดขึ้นทันทีทันใดไม่มีอาการนำามาก่อน
        โมเวอร์ (Mower, 1997: 34 - 39) ได้ให้ความหมายว่า
โรคหลอดเลือดสมองคือกลุ่มโรคที่มีการรบกวนต่อระบบการไหล
เวียนเลือดไปที่สมอง ทำาให้เกิดการทำาลายเซลล์สมองและสูญ
เสียการทำาหน้าที่ของร่างกายที่สมองส่วนนั้นควบคุมอยู่
        ดังนั้นโรคหลอดเลือดสมองคือ กลุมอาการของโรคที่มี
                                        ่
ความผิดปกติของระบบการไหลเวียนของเลือดไปที่สมอง ทำาให้
สมองขาดเลือดไปเลี้ยง เซลล์สมองถูกทำาลายและสูญเสียการทำา
หน้าที่ของร่างกายที่สมองส่วนนั้นควบคุมอยู่

        1.2 สาเหตุของโรคหลอดเลือดสมอง
        แบ่งเป็น 3 ประการใหญ่ ๆ (สุรเกียรติ อาชานานุภาพ,
2544: 374 - 378)
          1. หลอดเลือดสมองตีบ (Thrombotic stroke) เกิดจาก
ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งและตีบ ซึ่งจะค่อย ๆเกิดขึ้นทีละน้อย
ในที่สุดจะมีลิ่มเลือดหรือ Thrombosis เกิดขึ้นจนอุดตันเส้นเลือด
ทำาให้เซลล์สมองตายเพราะขาดเลือดไปเลี้ยง พบมากในคนสูง
อายุ เนื่องจากคนกลุ่มนี้มักมีภาวะหลอดเลือดแดงแข็งจากไขมัน
13




เกาะ ซึ่งภาวะนี้เป็นสาเหตุของการอัมพาตครึ่งซีกที่พบได้บ่อย
กว่าสาเหตุอื่นๆ และมีอันตรายน้อยกว่าหลอดเลือดแตก
          2. ภ า ว ะ สิ่ ง หลุ ด อุ ด ตั น ห ล อ ด เ ลื อ ด ส ม อ ง (Embolic
stroke) เนื่องจากมี “ สิ่งหลุด”
 (Embolus) เป็นลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นในหลอดเลือดที่อยู่นอกสมอง
หลุดลอยตามกระแสเลือดขึ้นไป อุดตันในหลอดเลือดที่ไปเลี้ยง
สมองทำา ให้ เ ซลล์ ส มองตายเพราะขาดเลื อ ด ที่ พ บบ่ อ ยคื อ ลิ่ ม
เลือดที่เกิดขึ้นในหัวใจ
          3. หลอดเลือดสมองแตก หรือการตกเลือดในสมอง
(Hemorrhagic stroke) ทำาให้เนื้อสมองโดยรอบตายนับว่าเป็น
สาเหตุที่มีอันตรายร้ายแรงอาจทำาให้ผู้ป่วยตายได้ในเวลารวดเร็ว
โดยสาเหตุของเลือดออกในสมองได้แก่ (รังษี ธีระศิลป์ ใน
เวชศาสตร์ฉุกเฉิน, 2542: 322)
            1. ภาวะความดันโลหิตสูง จะทำาให้เกิด
Arteriosclerotic change ภายในหลอดเลือดสมองโดยเฉพาะ
แขนงของ middle cerebral artery แล้วทำาให้เกิด aneurysm ที่
มีชื่อเรียกว่า
Charcot-Bouchard aneurysm เมื่อแตกออกทำาให้มีเลือดออก
ในสมอง
            2.ในผู้ปวยที่ความดันโลหิตไม่สูงแต่เกิด Cerebral
                     ่
amyloid angiopathy ทำาให้ผนังหลอดเลือดอ่อนแอ และแตก
ออกมาได้
            3. Angiomatous malformation
            4. Abnormal vessel ใน Intracranial tumor บางชนิด
เช่น High grade astrocytoma
            5. มีการแตกของ Burry aneurysm
            6. ได้ยา หรือสารพิษบางอย่าง เช่น Amphetamine
และ Cocaine
            7. ใช้ Anticoagulant therapy
            8.โรคเลือด เช่น Leukemia
         บริเวณที่เกิดเลือดออกในสมองที่พบบ่อยประกอบด้วย
Thalamus, Internal capsule, Basal ganglion, Pons และ
Cerebellum ซึ่งเลือดที่ออกนี้จะไปทำาลาย Brain tissue โดยตรง
และกดเบียดเนื้อสมองส่วนข้างเคียง
14




        ปัจจัยเสี่ยงของโรคนี้อาจแบ่งออกเป็น 2 ประการคือ ปัจจัย
เสี่ยงหลัก (Major risk factors) และปัจจัยเสี่ยงรอง (Minor risk
factors)
        ปัจจัยเสี่ยงหลัก ได้แก่
        1. ความดันโลหิตสูง (Hypertension) เป็นปัจจัยที่เสี่ยง
สำาคัญที่สุด พบว่าผู้ปวยโรคหลอด
                      ่
เลือดสมองร้อยละ 70 ความดันโลหิตสูงจะทำาให้เกิดการเสื่อม
ของโรคหลอดเลือดสมองผนังหลอดเลือดจะหนาและแข็งทำาให้
เกิดเลือดออกในสมองและเลือดไปเลียงสมองไม่พอ นอกจากนี้
                                       ้
ความดันโลหิตสูงจะทำาให้กลไกรักษาระดับเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง
(Auto regulation) เสียไปและทำาให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว ผลที่
ตามมาคือเลือดไปเลี้ยงสมองน้อย
        2. โรคหัวใจ (Heart disease) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำาคัญ
อีกอย่างหนึ่งของการเกิดโรคหลอด
เลือดสมอง พบว่าผู้ปวยทีมีภาวะ Atrail fibrillation หรือ AF มี
                        ่   ่
โอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมองได้มากกว่าคนปกติถึง 6 เท่า ถ้า
มีภาวะหัวใจเต้นระริกร่วมกับโรค Rheumatic heart disease จะมี
โอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมองได้สูงถึง 17 เท่าของคนปกติ
ภาวะ Atrail fibrillation จะทำาให้มีอาการคั่งของเลือดและมีการ
รวมตัวกันเป็นลิ่มเลือดลอยไปอุดหลอดเลือดสมอง
        3. โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus) ผูที่เป็นโรคเบา
                                                   ้
หวานมีโอกาสเป็นโรคหลอดเลือด
สมองมากกว่าคนปกติ 2 - 3 เท่า กลไกของโรคเบาหวานทีทำาให้     ่
เกิดโรคหลอดเลือดสมองเชื่อว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิด
Atherosclerosis และความดันโลหิตสูงซึ่งมีผลทำาให้เกิดภาวะ
สมองขาดเลือดไปเลี้ยง
        4. ภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis) ทำาให้การ
ไหลเวียนโลหิตผิดปกติเกิดภาวะสมองขาดเลือดไปเลี้ยง
        ปัจจัยเสี่ยงรอง ได้แก่
         อายุ เชื้อชาติ การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา ภาวะไขมันในเลือด
สูง โรคเลือด การรับประทานยาคุมกำาเนิด ความอ้วน ภาวะขาด
การออกกำาลังกาย ประวัติครอบครัวมีบิดามารดาเสียชีวิตด้วยโรค
หลอดเลือดสมอง และเคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน
(Prior stroke)
15




       ดังนั้นโรคหลอดเลือดสมองจึงมีสาเหตุจาก หลอดเลือด
แดงในสมองตีบ มีการอุดตัน หรือแตก โดยมีปัจจัยเสี่ยงของการ
เกิดโรคได้แก่โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคเบาหวาน
ภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง ปัจจัยส่วนบุคคลเช่น อายุ เชื้อชาติ
และอื่นๆ

         1.3 พยาธิสภาพของโรคหลอดเลือดสมอง
                      1. สมองมีระบบหลอดเลือดแดงที่ไปเลียง  ้
สมองส่วนหน้าและหลัง มีโครงสร้างและกลไกที่สามารถป้องกัน
ตนเองจากการขาดเลือดไปเลี้ยงหลายอย่าง ได้แก่ การเชื่อม
ประสานกันของแขนงหลอดเลือดแดงและกลไกรการปรับตัว เพื่อ
ที่จะเพิ่มเลือดไปเลียงสมอง และเพิ่มการสกัดเอากลูโคสและ
                    ้
ออกซิเจนจากหลอดเลือดไปเลี้ยงสมองมากขึ้น ในภาวะปกติ
สมองมีเลือดมาเลียงประมาณ 50 - 55 มล. /100 กรัมของสมอง/
                  ้
นาที ถ้าปริมาณเลือดมาเลี้ยงส่วนใดส่วนหนึ่งลดตำ่ากว่า 18
มล. /100 กรัมของสมอง/ นาที เซลล์สมองจะเสียหน้าทีทาง      ่
สรีระแต่ยังไม่ตายจะทำาหน้าที่ได้เป็นปกติถ้ามีเลือดมาเลียงไป
                                                       ้
ปริมาณเท่าเดิม ถ้าสมองได้รับเลือดน้อยกว่า 15 มล./100 กรัม
ของสมอง/ นาที จะเกิดการเปลี่ยนแปลงของเซลล์สมองอย่าง
ถาวร และถ้าสมองขาดเลือดไปเลียงโดยสิ้นเชิงเกิน 3 - 8 นาที
                                  ้
เซลล์สมองจะถูกทำาลายไม่สามารถฟื้นได้ (จเร ผลประเสริฐ,
2528: 379-480)
           2. พยาธิสภาพของโรคหลอดเลือดสมองจากการขาด
เลือดไปเลี้ยง เกิดจากมีการตีบตันหรืออุดตันของหลอดเลือดใด
หลอดเลือดหนึ่ง ในระยะแรกร่างกายจะสามารถปรับตัวได้ มีการ
ไหลเวียนไปตามหลอดเลือดที่เชื่อมประสานกัน เพื่อเบนทิศทาง
ไหลไปจากบริเวณที่อุดตัน เมื่อการตีบ หรืออุดตันมีมากขึ้นจึง
ทำาให้สมองมีเลือดไปเลี้ยงไม่พอความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น
ก็จะเกิด อาการผิดปกติทางสมองเฉพาะที่อาการที่พบจะขึ้นอยู่
กับตำาแหน่งของหลอดเลือด พยาธิสภาพของการขาดเลือดไป
เลี้ยงจะเปลียนไปตามระยะเวลา ถ้าสมองขาดเลือดมาเลี้ยงชั่วครู่
             ่
อาจจะเกิดเพียง 2 – 3 นาที ถึงนานเป็นชั่วโมงแล้วหายไปก็ได้
ถ้าสมองขาดเลือดมาเลี้ยงนานก็จะเกิดอาการนานและถ้าเกิดการ
16




เปลียนแปลงของเซลล์สมองอย่างถาวรก็จะทำาให้เกิดอาการอยู่
    ่
อย่างถาวร
          3. พยาธิสภาพของโรคหลอดเลือดสมองจากการแตก
ของหลอดเลือด เกิดจากความดันโลหิตสูงซึ่งพบมากถึงร้อยละ
80 ของผู้ปวยที่มีการแตกของหลอดเลือดสมองทั้งหมดเมื่อ
            ่
หลอดเลือดแตกเลือดจะเข้าไปในเนื้อเยื่อของสมองโดยยังไม่
เข้าไปในช่องใต้อะแรคนอยด์(Subarachnoid) แต่เมื่อก้อนเลือด
โตขึ้นจากการที่เลือดออกมาเรื่อยๆ ก็จะซึมเข้าไปในโพรงของ
สมอง (Ventricular system) ถ้าความดันโลหิตไม่สูงมากเลือด
ที่ออกจะก่อตัวเป็นก้อนตรงบริเวณที่แตกและปิดหลอดเลือด แต่
ถ้าความดันโลหิตสูงหลอดเลือดที่แตกจะไม่สามารถปิดได้ ก้อน
เลือดในสมองจะเบียดและกดเนื้อสมองที่อยู่ใกล้เคียง ทำาให้
ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น หากเลือดออกมากจะทำาให้ก้าน
สมองถูกกดเกิดภาวะสมองเคลื่อนตัวลงมา ทำาให้ผู้ป่วยถึงตายได้
       สรุปได้วาสมองจะมีระบบหลอดเลือดแดงที่เชื่อมประสาน
                 ่
กันและมีกลไกการปรับตัว ดังนั้นผู้ปวยโรคหลอดเลือดสมองที่มี
                                  ่
พยาธิสภาพจากการขาดเลือดไปเลี้ยง ในระยะแรกร่างกายจะมี
การปรับตัวได้ถาสมองขาดเลือดเพียงชั่วคราว แต่ถาสมองขาด
               ้                               ้
เลือดไปเลี้ยงนานจะทำาให้เกิดอาการอยู่อย่างถาวร แต่ในรายที่
หลอดเลือดสมองแตก อาจทำาให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้เนื่องจากก้าน
สมอง ถูกกด

        1.4 อาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลือดสมอง
           1. ผู้ป่วยที่เป็นอัมพาตเนื่องจากหลอดเลือดสมองตีบ
จะมีอาการแขนขาซีกหนึ่งอ่อน
แรงลงทันทีทันใด อาจสังเกตพบอาการอัมพาตขณะตื่นนอน หรือ
ขณะเดินหรือทำางานอยู่ก็รู้สึกทรุดล้มลงไป อาจมีอาการชาตาม
แขนขา ตามัว ตาเห็นภาพซ้อน พูดไม่ได้หรือพูดอ้อแอ้ ปากเบี้ยว
หรือกลืนไม่ได้รวมด้วย บางรายอาจมีอาการปวดศีรษะ วิงเวียน
                  ่
หรือ มีความรู้สึกสับสนนำามาก่อนที่จะมีอาการอัมพาตของแขน ขา
ผู้ป่วยมักจะมีความผิดปกติที่ซีกใดซีกหนึ่งของร่างกายเพียงซีก
เดียวเท่านั้น กล่าวคือถ้าการตีบตันของหลอดเลือดเกินขึ้นใน
สมองซีกซ้าย ก็จะมีอาการอัมพาตที่ซีกขวา และอาจพูดไม่ได้
เพราะศูนย์ควบคุมการพูดอยู่ในสมองซีกซ้าย ถ้าเกิดขึ้นในสมอง
17




ซีกขวาก็จะเกิดอัมพาตซีกซ้าย อาการอัมพาตมักจะเป็นอยู่นาน
กว่า 24 ชั่วโมงขึ้นไปและจะเป็นอยู่นานเป็นแรมเดือนแรมปีหรือ
ตลอดชีวิต
             2. ผู้ป่วยที่เป็นอัมพาตเนื่องจากภาวะสิ่งหลุดอุดตัน
หลอดเลือดสมอง อาการอัมพาต
มักเกิดขึ้นฉับพลันทันที
             3. ผู้ป่วยอัมพาตเนื่องจากหลอดเลือดสมองแตก มักพบ
ในคนหนุ่มสาวหรือวัย
กลางคน อาการมักเกิดขึ้นทันทีทันใด ขณะทำางานออกแรงมากๆ
โดยไม่มีสิ่งบอกเหตุล่วงหน้าอาจบ่นปวดศีรษะรุนแรง หรือปวด
ศีรษะซีกเดียวอย่างไม่เคยเป็นมาก่อน แล้วก็มีอาการปากเบี้ยว
พูดไม่ได้ แขนขาค่อย ๆ อ่อนแรง อาจชัก และหมดสติในเวลา
รวดเร็ว ถ้าตกเลือดรุนแรง ผู้ป่วยมักมีอาการหมดสติตัวเกร็ง รู
ม่านตาเล็กทั้ง 2 ข้าง ซึ่งมักตายใน 1 - 2 วัน ถ้าตกเลือดไม่
รุนแรงก็อาจมีโอกาสฟื้นและค่อย ๆดีขึ้น หรือถ้าได้รับการผ่าตัดได้
ทันทีก็อาจช่วยให้รอดได้ (สุรเกียรติ            อาชานานุภาพ,
2544: 374 - 378)
         ระยะของโรคหลอดเลือดสมอง อาการของผู้ป่วยแบ่งได้
เป็น 3 ระยะได้แก่ (นิพนธ์ พวงวรินทร์, 2544: 11 - 37)
         1. ระยะเฉียบพลัน (Acute stage) หมายถึง ระยะที่ผู้ปวย   ่
เริ่มมีอาการ กระทั่งอาการคงที่
ระยะนี้มักเกิดอาการอัมพาตขึ้นทันที มักจะใช้เวลา 24 - 48
ชั่วโมง ปัญหาสำาคัญในระยะนี้ได้แก่ อาการหมดสติ มีภาวะความ
ดันในกะโหลกศีรษะสูง ระบบการหายใจและการทำางานของหัวใจ
ผิดปกติ เป็นระยะที่ต้องคงสภาพหน้าที่สำาคัญของอวัยวะต่าง ๆ
ในร่างกายเพื่อรักษาชีวิตผู้ป่วยเอาไว้
         2. ระยะหลังเฉียบพลัน (Post acute stage) หมายถึง
ระยะที่ผป่วยเริมมีอาการคงที่ โดยที่
          ู้     ่
ระดับความรู้สึกตัวไม่เปลียนแปลงไปในทางที่เลว ส่วนใหญ่ใช้
                              ่
เวลา 1- 14 วัน
         3. ระยะฟื้นฟูสภาพ (Recovery stage) หมายถึง ระยะนี้
อาจมีอาการไม่รู้สึกตัวร่วมด้วย
หรือรู้สึกตัวแต่กล้ามเนื้อแขนขาข้างที่เป็นอัมพาตจะอ่อนปวกเปียก
หลังผ่าน 48 ชั่วโมงกล้ามเนื้อที่อ่อนปวกเปียกจะค่อย ๆ เกร็งแข็ง
18




ขึ้น การดูแลรักษาเน้นที่การฟื้นฟูเพื่อลดความพิการและป้องกัน
ภาวะแทรกซ้อน ซึ่งในระยะนี้ยังแบ่งเป็นระยะฟื้นฟูเพื่อลดความ
พิการและป้องกันภาวะแทรกซ้อน ซึงในระยะนียังแบ่งเป็นระยะ
                                    ่         ้
ฟื้นฟูระยะแรก (Early recovery) และระยะฟื้นฟูระยะหลัง
(Late recovery) เป็นระยะที่มีการฟืนฟูการทำาหน้าที่ของร่างกาย
                                      ้
ฟื้นฟูเกี่ยวกับการพึ่งพาตนเอง ซึ่งจะเกิดขึ้นใน 3 เดือนแรกหลัง
เป็นโรคหลอดเลือดสมอง ระยะฟื้นฟูระยะหลัง เป็นระยะทีมีการ  ่
ดูแลอย่างต่อเนื่องจากระยะฟื้นฟูระยะแรก ระยะนี้การฟื้นฟูสภาพ
ของผู้ป่วยจะมีการพัฒนาได้ดีขึ้น เช่น การเคลื่อนไหวการช่วย
เหลือตนเอง การทำางานของระบบประสาท การใช้ภาษา การพูด
ซึ่งระยะนี้อาจใช้เวลา 4 - 6 เดือน หรือในบางรายอาจนานถึง 1 ปี
        สรุปได้วาผู้ป่วยที่เกิดจากสมองขาดเลือดไปเลี้ยงอาการ
                 ่
อัมพาตจะเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน ส่วนที่เกิดเนื่องจากหลอด
เลือดในสมองแตกอาการมักเกิดขึ้นทันทีทันใด ขณะทำางานออก
แรงมากๆ มักพบในคนหนุ่มสาว หรือวัยกลางคน
19




        1.5 การรักษาโรคหลอดเลือดสมอง
        การรักษามีจุดมุ่งหมายที่สำาคัญเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยมีอาการ
ทุเลาลง มีความพิการน้อยที่สุด       และป้องกันการเกิดซำ้าของ
โรคนี้
          1. โรคหลอดเลือดสมองที่เกิดจากการขาดเลือดไป
เลี้ยง
        การที่เนื้อสมองตาย จะไม่มีการรักษาใดที่จะทำาให้เนื้อ
สมองกลับคืนสู่สภาพเดิมได้ แต่ถ้าขาดเลือดไปเลียงชั่วคราวเนื้อ
                                                  ้
สมองก็มีโอกาสกลับคืนสู่สภาพเดิมได้ ดังนั้นจึงต้องให้สมองได้
รับเลือดมากที่สุด โดยใช้วิธีการรักษาดังนี้ (อดุลย์ วิริยเวชกุล,
2532: 60 - 75)
            1.1 รักษาระดับความดันโลหิตให้พอเหมาะในผูป่วยที่ ้
ความดันโลหิตสูงไม่ลดให้
ความดันไดแอสโตลิค ตำ่ากว่า 90 - 100 ม.ม.ปรอท เนื่องจาก
กลไกรักษาระดับเลือดที่ไปเลียงสมองของหลอดเลือดบริเวณนั้น
                             ้
เสียไปถ้าความดันโลหิตลดตำ่าเกินไปจะทำาให้สมองขาดเลือดไป
เลี้ยงและบริเวณเนื้อสมองตายจะขยายกว้างขึ้น นอกจากนี้ในราย
หลอดเลือดสมองบริเวณอื่นมีพยาธิสภาพที่จะอุดตันอยู่แล้ว
โอกาสที่จะขาดเลือดจะเพิ่มขึ้นอีก
            1.2 การให้ยากันเกล็ดเลือดเกาะกลุ่ม (Platelet anti-
aggregation drug) พบว่า
สามารถลดอัตราการเกิดเนื้อสมองตายจากการขาดเลือดไปเลี้ยง
เป็นครั้งคราว และลดอัตราการเกิดซำ้าในกลุมผู้ป่วยที่เคยเกิดเนื้อ
                                            ่
สมองตายมาแล้ว
            1.3 การให้ยากันเลือดแข็ง (Anticoagulant) โดยใช้
ในรายสมองขาดเลือดไปเลียง   ้
ชั่วคราวและในผู้ปวยที่เกิดจากลิ่มเลือดหลุดลอยมาจากอวัยวะอื่น
                    ่
ไปอุดตัน
            1.4 ให้ยาลดสมองบวมที่ นิ ย มใช้ มี 2 วิธีคือ สตี ร อยด์
(Steroid) และสารเข้มข้น
(Hyperosmolar) ต่ า งๆ เช่ น เมนนิ ต อล (Mannital) ซึ่ ง ใช้ ใ น
ระยะที่สมองบวมมาก
          2. โรคหลอดเลื อ ดสมองจากการแตกของหลอดเลื อ ด
การรักษามีจุดมุ่งหมายป้องกัน
20




เลือดออกเพิ่มขึ้นและลดความดันในกะโหลกศีรษะ โดยเน้นการ
รักษาแบบประคับประคอง ส่วนยา
ที่นยมใช้มีดังนี้
    ิ
             2.1 ยาลดความดันโลหิตสำาหรับผูป่วยที่หลอดเลือด
                                               ้
สมองแตก เนื่องจากความดัน
โลหิตสูง แต่การให้ยาลดความดันโลหิตต้องใช้ด้วยความ
ระมัดระวังเพราะอาจทำาให้เลือดไปเลียงสมองน้อยลง
                                       ้
             2.2 การผ่ า ตั ด เอาก้ อ นเลื อ ดออก (Evacuation of
hematoma) ในรายที่ก้อนเลือดไปเบียดสมอง
             2.3 การผ่าตัดเพื่อระบายนำ้าไขสันหลังจากโพรงสมอง
เข้าสู่ช่องต่าง ๆของร่างกาย
(Ventricular drainage) ในรายที่มีเลือดไหลซึมเข้าไปในโพรง
สมอง
         สรุปได้วาการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมีจุด
                  ่
ประสงค์เพื่อช่วยให้อาการของผู้ป่วยทุเลาลง ลดความพิการ และ
ป้องกันการเกิดโรคซำ้า โดยในรายที่สมองขาดเลือดไปเลียงต้อง
                                                       ้
ให้สมองได้รับเลือดมากที่สุดจากการควบคุมความดันโลหิตให้
เหมาะสม ให้ยากันการแข็งตัวของเลือด และให้ยาลดสมองบวม
ส่วนในรายที่เกิดจากหลอดเลือดสมองแตกเน้นการรักษาแบบประ
คับประคอง ป้องกันเลือดออกมากขึ้นและลดความดันในกะโหลก
ศีรษะโดยการให้ยาและการผ่าตัดรักษา
         1.6 การพยากรณ์โรค
         การพยากรณ์โรคจะดีถ้ามีเลือดไปเลี้ยงบริเวณที่ขาดเลือด
ได้อีก ก้อนเลือดกดเนื้อสมองน้อยลง ภาวะสมองบวมลดลง ดังนั้น
การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับ
            1. อายุ ผูที่มีอายุน้อย การพยากรณ์โรคดีกว่าผู้ป่วย
                      ้
อายุมาก
            2. สาเหตุของโรค ถ้าเกิดจากการแตกของหลอดเลือด
แล้วได้รับการรักษาโดยเร็วทำา
ให้การฟื้นตัวของสมองดีกว่าเกิดจากการขาดเลือดไปเลี้ยง ถ้ามี
การอุดตันเพียงเล็กน้อยการพยากรณ์โรคจะดีกว่าการอุดตันมาก
การอุดตันของหลอดเลือดนอกกะโหลกศีรษะการพยากรณ์โรคจะ
ดีกว่ามีการอุดตันของหลอดเลือดในกะโหลกศีรษะ
21




          3. ขนาดรอยโรค ถ้ารอยโรคมีขนาดใหญ่โอกาสฟื้นตัว
มักน้อย
          4. ตำาแหน่งของรอยโรค ถ้ารอยโรคอยู่บริเวณเปลือก
สมอง (Cortex) การพยากรณ์
โรคเลวกว่าบริเวณก้านสมอง (Brain stem) เพราะรอยโรคใน
เปลือกสมองจะทำาลายส่วนที่ช่วยปรับการทำางานของสมอง ถ้า
รอยโรคอยู่ในสมองด้านไม่เด่น (Non-dominant hemisphere)
จะพยากรณ์โรคเลวกว่าสมองด้านเด่น (Dominant hemisphere)
เพราะรอยโรคด้านไม่เด่นมักทำาให้ผู้ป่วยลืมกาลเวลา บุคคล และ
สถานที่ และไม่เอาใจใส่ร่างกายด้านที่อ่อนแรงซึ่งเป็นอุปสรรคใน
การฟืนฟูสภาพและช่วยเหลือตนเองของผู้ป่วย
     ้
       สรุปได้วาการพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับอายุของผู้ป่วย สาเหตุ
                ่
การเกิดโรค ขนาดและตำาแหน่งของรอยโรค

       1.7 ภาวะแทรกซ้อนที่พบในผู้ป่วยโรคหลอดเลือด
สมอง
          ผู้ป่วยที่มีภาวะเจ็บป่วยเป็นเวลานาน ญาติขาดความพร้อม
ในการดูแลผู้ปวยทำาให้เกิดโรคแทรกซ้อนต่าง ๆ ตามมาที่พบมาก
                  ่
ได้แก่
           1. แผลกดทับ สาเหตุใหญ่ที่ทำาให้เกิดแผลกดทับคือแรง
กด โดยเฉพาะแรงกดบริเวณ
เนื้อเยื่อระหว่างปุ่มกระดูกกับพื้นผิวที่ร่างกายกดทับอยู่ หรือจาก
การเสียดทานและแรงถูไถซึ่งเป็นสาเหตุภายนอกร่างกายหรือเกิด
จากสาเหตุภายในร่างกายที่ส่งเสริมให้เกิดแผลกดทับ เช่น การถูก
จำากัดการเคลื่อนไหวการสูญเสียประสาทรับความรู้สึกของผิวหนัง
การมีการไหลเวียนโลหิตลดลง การขาดสารอาหาร การบวม การ
ติดเชื้อ เป็นต้น (Maklebust, 1987 อ้างใน สุธาพร ขจรฤทธิ,      ์
2547: 17 - 18) บริเวณที่พบมากคือ จุดรับนำ้าหนักของร่างกาย
เช่น ก้นกบ ศอก สะบัก ท้ายทอย ใบหู สะโพก เข่า ส้นเท้า และ
ตาตุ่ม
           2. ข้อติดแข็งเนื่องจากไม่มีการเคลื่อนไหวของข้อต่อ
ทำาให้พังผืดใกล้ข้อหดตัว หรือนำ้าไขข้อลดลง หรือมีหินปูนมาเกาะ
22




          3. ปอดบวมเนื่องจากการสำาลักหรือสำารอกอาหารจากการ
ผิดปกติของการกลืนการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อช่วยหายใจและ
กระบังลม หรือการมีการคั่งของเสมหะในปอด
          4. การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจากการคั่งค้างของ
ปัสสาวะ จากการที่ถุงปัสสาวะอยู่สูงกว่าระดับกระเพาะปัสสาวะใน
รายที่คาสายสวนปัสสาวะ จากการมีเลือดหรือนำ้าเมือกแห้งติดตรง
บริเวณที่สายออกจากร่างกายหรือจากการเคลื่อนที่ไปมาของสาย
สวนปัสสาวะทำาให้เกิดการ        เสียดสีขึ้น
          5.โรคแทรกซ้อนอื่นๆ ได้แก่ อาการท้องผูก กลั้นปัสสาวะ
ไม่อยู่ ปัสสาวะรดที่นอน นิวในทางเดินปัสสาวะ ปลายเท้าตก ขา
                           ่
แบะ กระดูกกร่อนและเปราะง่าย

          1.8 การฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
          แกรนเกอร์ และคณะ (Granger et. al., 1989: 100 –
103) ได้ทำาการศึกษาผู้ปวยสโตร์ค (stroke) จาก
                             ่
Comprehensive rehabilitation program หลังจากถูกจำาหน่าย
6 เดือน ผูป่วยสโตร์ค (stroke) ร้อยละ 70 กลับไปสู่ชุมชน
             ้
โดยทีร้อยละ 68 ใช้ชีวิตอยู่ในชุมชนได้มากกว่า 6 เดือน จากการ
        ่
ติดตามผลพบว่าผูที่มีค่า Barthel ADL Index สูง สามารถใช้ชีวิต
                    ้
อยู่ในชุมชนได้มากกว่า ดังนั้นการฟื้นฟูสภาพจึงเป็นสิ่งสำาคัญ
โดยมีหลักการฟื้นฟูสภาพดังนี้
           1. วางแผนการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ปวยภายหลังอาการ
                                                ่
ทางการแพทย์คงที่ หรือภายใน
 24 – 48 ชั่วโมง หลังจากมีอาการสิ่งที่สำาคัญคือพยาบาลต้องจัด
ให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลคุยกับแพทย์ผู้รักษา เพื่อทราบถึงการพยากรณ์
โรค และแนวทางการช่วยเหลือ
           2. การช่วยให้ผู้ป่วยพึ่งพาผู้อื่นน้อยลง และให้ครอบครัว
ได้ช่วยเหลือในการทำากิจวัตร
ประจำาวัน เริ่มตั้งแต่ตื่นนอนถึงเข้านอนคือ การลุกจากที่นอนหรือ
จากเตียง การล้างหน้า แปรงฟัน หวีผม โกนหนวด รับประทาน
อาหาร เข้าห้องสุขา อาบนำ้า ขึ้นลงบันได การสวมใส่เสื้อผ้า และ
การกลั้นอุจจาระ ปัสสาวะ ทีมสหสาขาวิชาชีพต้องให้การช่วย
เหลือและส่งเสริมการฟื้นฟูสภาพดังนี้ (นิพนธ์ พวงวรินทร์, 2544:
11 - 37)
23




            2.1 ส่งเสริมให้มีการเคลื่อนไหวแขนขา มือโดยการฝึก
ให้กำามือ เหยียดมือ และงอข้อมือ เหยียดและงอข้อศอก กางแขน
หุบแขนและหมุนแขน
            2.2 การทำา งานของกล้ า มเนื้ อ ปาก ลิ้ น และใบหน้ า
ประกอบด้วยการฝึกกลืน การออก
เสียง การเม้มปาก การเคี้ยว การดูด การเป่าปาก การแสดงสีหน้า
ต่าง ๆ
            2.3 ฝึกการจัดท่าต่าง ๆ การยืน การนัง การนอน ซึ่งอาจ
                                                 ่
ต้องใช้เครื่องช่วยพยุง เครื่องดาม หรือการใช้ไม้เท้าและรถเข็น
จากผลของโรคหลอดเลือดสมองที่ก่อให้เกิดปัญหาแก่ผู้ป่วย
ทั้งด้านร่างกาย จิตใจ และสังคม ทำาให้ผู้ป่วยทีรอดชีวิตมีข้อจำากัด
                                               ่
ในการดูแลตนเอง ดำารงชีวิตด้วยความลำาบากซึ่งได้มีแบบประเมิน
ความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำาวันพื้นฐาน
(Barthel ADL Index) ดังนี้ 1) ล้างหน้า แปรงฟัน หวีผม 2) การ
อาบนำ้า 3) การแต่งตัว 4) การกินอาหาร 5) การปัสสาวะ 6) การ
ถ่ายอุจจาระ 7) การเข้าห้องนำ้า 8) การขึ้นลงจากเตียง 9) การ
เคลื่อนไหว นั่ง ยืน เดิน 10) การขึ้นบันได รวมทั้ง 10 ด้าน การ
แปลผลคะแนน 0 ถึง 100 คะแนนดังนี้ (โสรญา สุดสาระ, 2547:
211)
          0 – 20     คะแนน       หมายถึง    ระดับความรุนแรงที่
พึ่งพาผู้ดูแลทั้งหมด
        25 – 45      คะแนน       หมายถึง   ระดับความรุนแรงที่
พึ่งพาผู้ดูแลมาก
        50 – 70      คะแนน       หมายถึง   ระดับความรุนแรงที่
พึ่งพาผู้ดูแลปานกลาง
        75 – 95      คะแนน       หมายถึง   ระดับความรุนแรงที่
พึ่งพาผู้ดูแลเล็กน้อย
              100 คะแนน         หมายถึง ระดับความรุนแรงที่ผู้
ป่วยสามารถดูแลตัวเองได้ทั้งหมด

       1.9 ผลกระทบต่อผู้ป่วยและครอบครัว
       การเจ็บป่วยของผู้ปวยเกิดจากการมีพยาธิสภาพที่สมองซึ่ง
                         ่
ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงต่อระบบต่างๆ ของร่างกาย การ
24




เปลียนแปลงของร่างกายนี้ ขึ้นอยู่กับความรุนแรงและปัจจัยเสี่ยงที่
      ่
เกิด
ร่วม ซึ่งก่อให้เกิดผลกระทบดังนี้
           1. ผลกระทบด้านร่างกาย เมื่อผู้ป่วยเกิดภาวะสมองขาด
เลือดไปเลี้ยง สมองส่วนที่ขาด
เลือดจะสูญเสียหน้าที่การทำางาน ซึ่งระยะเวลาของการสูญเสีย
และการฟืนคืนขึ้นอยู่กับว่าสมองขาดเลือดไปเลียงนานเพียงใด
            ้                                      ้
และขึ้นอยู่กับว่าสมองส่วนไดเกิดพยาธิสภาพ ผู้ปวยที่มีหลอด
                                                       ่
เลือดสมองซีกซ้ายผิดปกติ (Brain’s left hemisphere) ผู้ปวยจะ    ่
มีแขน ขาซีกขวาอ่อนแรงหรือเกิดอัมพาต มีความผิดปกติของการ
พูด พูดไม่ได้ (Aphasia) หรือพูดไม่ชัด (Dysarthria) อ่านและ
เขียนไม่ได้ มีปัญหาเกี่ยวกับสติปัญญาและมีความจำาในระยะสั้น
ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดซีกขวาผิดปกติ             (Brain’s right
hemisphere) ผู้ป่วยจะมีแขน ขาซีกซ้าย อ่อนแรง หรืออัมพาต มี
ความพร่องด้านความจำา พฤติกรรม อารมณ์ การรับรู้ตำาแหน่งของ
ร่างกาย และความสนใจ มีความพร่องในการ กะระยะ ความผิด
ปกติที่เกิดกับผู้ป่วยมักทำาให้มีการสูญเสียการทำางานเกี่ยวกับการ
เคลื่อนไหว          การรับรู้ความรู้สึก สูญเสียอำานาจการควบคุมตัว
เองทำาให้ผู้ป่วยไม่สามารถดูแลตนเองได้ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตร
ประจำาวันได้ ไม่สามารถนั่งหรือเดินได้ บางรายมีปัญหาการพูด
เคี้ยวและการกลืน ไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้
           2. ผลกระทบด้านจิตสังคม เมื่อเกิดผลกระทบทางด้าน
ร่างกายแก่ผู้ป่วยดังกล่าวส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดความรู้สึกสูญเสีย
คุณค่าและความเป็นตัวของตัวเอง เกิดภาวะซึมเศร้า ซึงแสดง     ่
อาการคือการถอยหนีจากสังคมเช่น แยกตัวเอง แสดงอารมณ์
หงุดหงิด หมดหวัง โกรธง่าย ก้าวร้าว (Bronstein, 1991: 1007
- 1017)
           3. ผลกระทบต่อครอบครัว เมื่อสมาชิกในครอบครัวเจ็บ
ป่วยด้วยโรคหลอดเลือดสมอง
และต้องการความช่วยเหลือจากบุคคลอื่น ครอบครัวต้องต้องมีการ
เปลียนแปลงบทบาทหน้าที่ และแบบแผนการดำาเนินชีวิตเพื่อดูแล
        ่
ผู้ป่วย ครอบครัวจะเป็นแรงสนับสนุนทางสังคมที่สำาคัญในการ
ฟื้นฟูสมรรถภาพและการกลับเข้าสู่สังคมของผู้ป่วย (Farzan,
1991: 1037 - 1047) ครอบครัวต้องช่วยให้ผู้ปวยกลับสู่สภาพ
                                                     ่
25




เดิมมากที่สุด ทังระดับความสามารถด้านร่างกาย ความรู้สึกมี
                ้
คุณค่า และคงไว้ซึ่งบทบาทในสังคมของผู้ป่วย (Reinhard,
1994: 70 - 74)

2. แนวคิดเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน บทบาทและภาระ
ของผู้ดูแล
        การดูแลสุขภาพที่บ้าน เป็นบริการที่ให้แก่บุคคลทั้งในภาวะ
สุขภาพดี เจ็บป่วย พิการหรือป่วยหนัก ภายใต้สิ่งแวดล้อมที่เขา
เป็นอยู่ เพื่อทุเลาความเจ็บปวดทุกข์ทรมานหรือตายอย่างสงบ
เป็นบริการที่ครอบคลุมการป้องกันโรค การส่งเสริมสุขภาพ
เศรษฐกิจ วัฒนธรรม และปัจจัยที่มีผลกระทบต่อสุขภาพของ
บุคคล เป็นการพึ่งพาตนเองของบุคคล ครอบครัว ชุมชน เพื่อให้
เขาสามารถช่วยเหลือตนเองได้ และการดำารงชีีวิตอยู่ในสังคม
อย่างมีความสุข โดยเน้นการร่วมมือของสมาชิกในครอบครัวและ
ชุมชน (ประนอม โอทกานนท์, 2536: 56 - 70)

         2.1 วัตถุประสงค์การดูแลสุขภาพที่บ้าน
         การให้บริการดูแลสุขภาพที่บ้านมีวัตถุประสงค์ 3 ประการ
ดังนี้ (Stewart, 1979)
          1. เพื่อส่งเสริมสุขภาพและป้องกัน (Health promotion
and disease prevention) เป็น
การดูแลรักษาเพื่อป้องกันความพิการตั้งแต่ปฐมภูมิ ทุติยภูมิและ
ตติยภูมิ โดยส่งเสริมความผาสุก ป้องกันไม่ให้เกิดความเจ็บป่วย
แก่ผู้รับบริการ
          2. เพื่อฟื้นฟูสภาพ (Health restoration) เพื่อให้ผู้รับ
บริการกลับคืนสู่สภาวะสุขภาพที่ดีเท่าที่เป็นไปได้ และช่วยเหลือ
ตนเองให้ได้มากที่สุดภายใต้การเจ็บป่วยนั้น ๆ
          3. เพื่อคงไว้ซึ่งสุขภาพ (Health maintenance) ทังใน ้
ขณะปกติ หรือขณะเจ็บป่วยได้
อย่างสูงสุด แม้จะเจ็บป่วยเรื้อรังหรือพิการให้สามารถรักษาตัวอยูที่่
บ้านได้ โดยมีเจ้าหน้าที่สุขภาพระดับวิชาชีพติดตามดูแล

       2.2 รูปแบบการดูแลสุขภาพที่บ้าน
26




         รูปแบบการดูแลสุขภาพที่บาน หมายถึง แบบแผนเบื้องต้น
                                   ้
ทีใช้ในการดูแลสุขภาพทีบ้าน โดยมีการจัดอย่างเป็นระบบในการ
   ่                      ่
ให้การดูแลอย่างต่อเนื่อง เป็นการให้บริการแก่บุคคลที่เจ็บป่วย
หรือพิการทีบ้าน สถานที่พักอาศัย ซึ่งมีจุดมุ่งหมายเพื่อส่งเสริมสุข
              ่
ภาพ รักษาพยาบาล และบำาบัดต่าง ๆ เพื่อช่วยให้รับบริการกลับสู่
ภาวะสุขภาพทีปกติ สามารพึ่งตนเองได้มากที่สุด และดำารงชีวิต
                ่
อยู่ในสังคมได้อย่างปกติสุขเท่าที่จะทำาได้ (พรทิพย์ เกยุรานนท์,
2539: 50 - 54)
         รูปแบบการดูแลสุขภาพที่บานมี 3 รูปแบบดังนี้
                                     ้
           1. การให้การดูแลที่บ้าน โดยนำาศาสตร์ทางการพยาบาล
ที่เกี่ยวข้องมาใช้เป็นแนวคิดในการบริการสุขภาพ
           2. การให้บริการดูแลสุขภาพที่บ้าน โดยการผสมผสาน
บริการสาธารณสุขพื้นฐานกับ
สาธารณสุขมูลฐาน เพื่อให้บริการที่บ้านครอบคลุมบริการพื้นฐาน
4 อย่าง คือ การป้องกัน           การส่งเสริมสุขภาพ และการฟื้นฟู
สภาพ
           3. การใช้กรอบหรือรูปแบบทางระบาดวิทยา ประกอบกับ
กระบวนการพยาบาล โดย
ถือว่า Host คือ ครอบครัว Environment คือ บ้าน Agent คือ
Stressor ทางร่างกาย จิตใจ และ/หรือธรรมชาติทางสังคม

         2.3 บทบาทและภาระของผู้ดูแล
         ในผู้ปวยโรคหลอดเลือดสมองนั้นเมื่อกลับจากโรงพยาบาล
               ่
ไปสู่บานผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด และต่อเนื่อง ญาติ
       ้
ผู้ดูแลต้องมีกิจกรรมการพยาบาลที่บ้าน ซึงถ้ากระทำากิจกรรมการ
                                       ่
พยาบาลไม่ถูกต้อง ผูป่วยอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาได้ ดัง
                     ้
นั้นครอบครัวจึงมีความสำาคัญและจำาเป็นในการดูแลการส่งเสริม
การพึ่งพาตนเองของบุคคล ครอบครัว ชุมชนเพื่อให้เขาสามารถ
ช่วยเหลือตนเองได้ ย่อมรับภาวะสุขภาพ และสามารถดำารงชีวิต
อยู่ในสังคมอย่างมีความสุข โดยเน้นความร่วมมือของสมาชิกใน
ครอบครัว ซึ่งกิจกรรมการดูแลผู้ปวยประกอบด้วย (สุดธิดา
                                ่
รัตนสมาหาร, 2542: 61 - 71)
          1. การดูแลช่วยเหลือในการประกอบกิจวัตรประจำาวัน ผู้
ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส่วนใหญ่ไม่สามารถประกอบกิจวัตร
27




ประจำาวันได้ด้วยตัวเองทั้งหมด ต้องอาศัยความช่วยเหลือจากผู้
ดูแล โดยยึดหลักพยายามกระตุ้นให้ผู้ป่วยช่วยตัวเองให้มากที่สุด
ผู้ป่วยควรได้รับการช่วยเหลือเฉพาะสิ่งที่ผู้ป่วยทำาเองไม่ได้ พร้อม
ทั้งได้รับกำาลังใจเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความเชื่อมั่นในตัวเองซึ่งจะ
ทำาให้ผู้ป่วยรู้สึกมีคุณค่าในตนเอง ซึ่งส่งผลให้ผู้ป่วยประกอบ
กิจวัตรประจำาวันด้วยตนเองมากขึ้น การดูแลด้านกิจวัตรประจำาวันมี
ดังต่อไปนี้
            1.1 การรับประทานอาหาร เนื่องจากผู้ป่วยโรคหลอด
เลือดสมองบางรายมีปัญหาในการเคี้ยวและการกลืน ผู้ป่วยควรได้
รับประทานอาหารอย่างน้อยวันละ 2 - 3 มื้อ/วัน และได้รบนำ้าอย่าง
                                                            ั
เพียงพอประมาณ 8 - 10 แก้ว ขณะรับประทานอาหารผู้ป่วยอาจ
สำาลักได้ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รบอาหารครบถ้วน ผู้ดูแลควรให้การช่วย
                              ั
เหลือผู้ป่วยโดยเริ่มทดสอบรีเฟล็กซ์ในการกลืนของผูป่วย โดยเริ่ม
                                                        ้
จากป้อนอาหารเหลวที่มีลักษณะข้นครั้งละน้อยๆ ถ้าผู้ป่วยกลืนได้
ให้กระตุ้นการกลืนโดยการป้อนของเหลวอื่น หรืออาหารที่มี
ลักษณะอ่อนนุ่มให้บ่อยครั้งขึ้น ต่อจากนั้นจึงให้ดื่มนำ้าเมื่อผู้ปวย
                                                                ่
สามารถกลืนได้ดี สำาหรับผูป่วยที่มีการอ่อนแรงในการหดตัวของ
                                ้
กล้ามเนื้อหลอดคอ จะทำาให้อาหารติดคอและสำาลักได้ง่าย ดังนั้น
การกลืนควรให้ผู้ปวยนั่งในท่าก้มหัวคางชิดอก จะช่วยให้ผู้ป่วย
                      ่
กลืนนำ้าได้ เนื่องจากฝากล่องเสียงจะปิด ต้องทำาความสะอาดใน
ช่องปากก่อนรับประทานอาหารเพื่อกระตุ้นนำ้าลาย และรู้สึกอยาก
รับประทานอาหาร ควรตักอาหารคำาเล็กๆ ในกรณีที่ผู้ปวยสามารถ  ่
ป้อนอาหารได้เองควรสนับสนุนให้ผู้ป่วยเป็นผู้กระทำาเอง โดยผู้
ดูแลเป็นผู้ให้การสนับสนุนกระตุ้นให้ผู้ปวยใช้อุปกรณ์หรือการกลืน
                                         ่
ทีถูกต้อง รวมทังให้เวลาผู้ป่วยในการรับประทานอาหาร เมื่อผู้ป่วย
   ่               ้
รับประทานเสร็จแล้วควรให้ผู้ป่วยอยู่ในที่นั่งอีก 30 - 45 นาที เพื่อ
ป้องกันการสำาลัก ในกรณีที่ผู้ปวยไม่สามารถกลืนได้จำาเป็นต้อง
                                    ่
ได้รับอาหารทางสายยาง ผู้ดูแลควรดูแลให้สายอาหารอยู่ใน
ตำาแหน่งที่กำาหนดไว้ ไม่มีการเลื่อนเข้าออก หรือหลุด ผู้ปวยควร ่
ได้รับอาหารวันละ 4 - 6 มื้อหรือประมาณ 2,000 - 3,000 กิโล
แคลอรี่ต่อวัน ซึ่งขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วยแต่ละราย
            1.2 การขับถ่ายปัสสาวะ ผูป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
                                       ้
ส่วนใหญ่จะมีปัญหามีปัสสาวะไหลตลอดเวลา ดังนั้นผู้ดูแลต้อง
ดูแลไม่ให้ผิวหนังบริเวณก้นเปียกชื้น อาจใส่ถุงรองรับนำ้าปัสสาวะ
28




สำาหรับผู้ชาย และใส่ผ้ากันซึม หรือใช้วิธีเปลียนผ้าบ่อย ๆ และ
                                              ่
ให้การช่วยเหลือทำาความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธ์หลังจากขับ
ถ่ายทุกครั้ง เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ
            1.3 การขับถ่ายอุจจาระผู้ปวยควรได้รับการดูแลความ
                                      ่
สะอาดหลังถ่ายอุจจาระทุกครั้ง และได้รบการกระตุ้นในการออก
                                         ั
กำาลังกล้ามเนื้อหน้าท้องและมีการเคลื่อนไหวร่างกายบ่อยๆ ควร
หัดให้ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระโดยนังส้วมหรือกระโถนในเวลาเดียวกัน
                                ่
ทุกวัน แม้วาจะไม่ปวดเพื่อฝึก สุขนิสัย โดยเฉพาะหลังอาหาร
                ่
เช้าเพราะอาหารเช้าจะช่วยกระตุ้นให้ลำาไส้เคลื่อนไหว ให้รับ
ประทานอาหารที่มีกากประเภทผัก ผลไม้เพื่อกระตุ้นการ
เคลื่อนไหวของลำาไส้ ให้ผู้ป่วยดื่มนำ้ามาก ๆ 2 - 3 ลิตรต่อวัน
สำาหรับผู้ปวยที่ไม่ถายอุจจาระ 3 - 4 วัน หรืออุจจาระอัดแน่นเป็น
            ่        ่
ก้อนแข็ง อาจต้องใช้ยาเหน็บ หรือสวนอุจจาระหรืออาจจะล้วงทุก
2 - 3 วัน และทุกครั้งที่ผู้ปวยต้องการขับถ่ายต้องรีบให้ถาย หรือ
                            ่                            ่
พาไปห้องนำ้าทันที ไม่ควรให้ผู้ป่วยรอหรือพลัดเวลาออกไป เพราะ
จะทำาให้ผู้ปวยหายปวดและมีการดูดซึมนำ้ากลับทำาให้อุจจาระแข็ง
                  ่
ได้ การขับถ่ายจะดีขึ้นเมื่อผู้ป่วยมีสมรรถภาพทางกายดีขึ้น คือ
สามารถ นัง ยืน แต่งตัว อาบนำ้า เคลื่อนย้าย ออกกำาลังกายและ
              ่
เดินได้ เพราะกิจกรรมเหล่านี้จะทำาให้ความดันในช่องท้องเพิ่มขึ้น
เรื่อย ๆและช่วยให้มีการเคลื่อนไหวของลำาไส้ดีขึ้น ดังนั้นการฟืนฟู
                                                              ้
สภาพอย่างแข็งขันแต่เนิ่นๆ จะทำาให้ผู้ป่วยมีการขับถ่ายอุจจาระ
อย่างปกติได้
            1.4 การดูแลสุขอนามัย การสนับสนุนให้ผู้ป่วยได้ช่วย
ตัวเองมากที่สุดเป็นประโยชน์
แก่ผู้ป่วยอย่างยิ่ง ในผูป่วยที่ช่วยเหลือตัวเองได้น้อยหรือไม่ได้เลย
                        ้
ผู้ดูแลต้องช่วยทำาความสะอาดผิวหนังโดยใช้สบู่อ่อนๆ และนำ้า
สะอาด หลังจากล้างสบู่ออกหมดซับให้แห้งด้วยผ้านุ่ม
            1.5 การแต่งกาย ควรเลือกเสื้อผ้าที่สวมใส่และถอดง่าย
สะดวก หลวมๆใส่สบาย เสื้อผ้าต้องโปร่งไม่ขัดขวางต่อการ
ระบายความร้อนออกจากร่างกาย เพื่อป้องกันความอับชื้น ผู้ป่วย
ควรได้รับการกระตุ้นให้ช่วยตนเองให้มากที่สุดในการเปลี่ยน
เสื้อผ้า และแต่งกายอื่นๆ เช่น หวีผม ทาแป้ง โกนหนวดซึ่งขึ้นอยู่
กับสภาพผู้ป่วยที่เอื้ออำานวยในการทำากิจกรรม ควรสวมใส่ข้างที่
เป็นอัมพาตก่อนใส่ข้างที่ดี และถอดข้างที่ดีก่อน
29




            1.6 การนอนหลับ ควรให้ผู้ปวยได้เข้านอนเป็นเวลา
                                            ่
และควรได้รับการช่วยเหลือใน
การจัดเตรียมที่นอน สิ่งแวดล้อมให้สะอาด ลดสิ่งกระตุ้นที่รบกวน
การนอนหลับ เช่น แสงสว่าง กลิ่น และควรได้รับการจัดท่านอนที่
ถูกต้องเพื่อให้รู้สึกสุขสบาย มีการไหลเวียนของโลหิตได้ดี โดย
จัดแขนข้างที่เป็นอัมพาตให้ปลายมือสูงกว่าข้อศอก และให้
ข้อศอกสูงกว่าไหล่ ควรกระตุ้นให้ผู้ปวยมีกิจกรรมช่วงกลางวัน
                                         ่
เพื่อให้ผู้ป่วยตื่นในช่วงกลางวันและสามารถหลับได้นานในเวลา
กลางคืน ผู้ดูแลควรหาสาเหตุททำาให้ผู้ปวยนอนไม่หลับ
                                   ี่         ่
           2. การฟืนฟูสภาพผู้ป่วยภาระที่ญาติผู้ดูแลต้องกระทำาต่อ
                    ้
ผู้ป่วยเมื่อกลับไปอยูบ้านก็คือ
                         ่
การช่วยให้ผู้ป่วยกลับสู่สภาพเดิมมากที่สุด คงไว้ซึ่งความ
สามารถด้านร่างกาย ความรู้สึกมีคุณค่า และบทบาทในสังคมของ
ผู้ป่วย การที่ผู้ป่วยต้องพึ่งพาผู้อื่นมากขึ้น หรือระดับความสามารถ
ของร่างกายลดลง จะส่งผลให้ผู้ดูแลมีความวิตกกังวลมากขึ้น
การฟืนฟูสภาพเป็นระบบการที่ช่วยให้ผู้ปวยสามารถทำากิจกรรม
       ้                                        ่
ต่าง ๆได้สูงสุดทั้งทางร่างกาย จิตใจและสังคม ภายใต้ข้อจำากัด
ของโรคและพยาธิสภาพที่เป็นอยู่โดยมีเป้าหมายคือ ป้องกันความ
พิการที่อาจจะเกิดขึ้น ดำารงรักษาอวัยวะส่วนที่ดีให้คงไว้ ช่วย
ฟื้นฟูการทำาหน้าที่ต่าง ๆของอวัยวะที่เสียไปให้กลับคืนมา
            2.1 การฟืนฟูสภาพร่างกาย โดยมีฟื้นฟูสภาพในกิจกรรม
                       ้
ดังนี้
              1. การบริหารกล้ามเนื้อ การออกกำาลังกายแบบ Active
และ Passive range of
motion การเคลื่อนย้ายตัวเองและการฝึกเดิน ซึ่งการฝึกเดินของ
ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในระยะเวลา 1 - 3 เดือน หลังเกิดโรค
เป็นระยะเวลาที่ได้ประโยชน์และได้ผลดีที่สุด การออกกำาลัง
เคลื่อนไหวข้อต่าง ๆ เพื่อป้องกันความพิการและส่งเสริมทักษะ
ของร่างกายด้านที่เสียไป เพื่อเสริมสร้างการทำาหน้าที่ของร่างกาย
ด้านดีให้แข็งแรง และทำางานได้มากที่สุด สามารถปฏิบัติกิจวัตร
ประจำาวันได้ด้วยตนเองอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้เกิดความมั่นใจและมี
คุณค่าในตัวเอง ลดการพึ่งพาผู้อื่น หลักการฟื้นฟูอยู่ที่ เน้นการ
ลงนำ้าหนักบนส่วนร่างกายทั้งสองด้านเท่าๆ กัน พยายามฟื้นฟู
สภาพส่วนที่เสียไปให้กลับมาทำาหน้าที่ได้ตามปกติ มีความตึกตัว
30




ของกล้ามเนื้อ ลักษณะท่าทาง และการเคลื่อนไหวอย่างปกติ การ
ฟื้นฟูสภาพต้องกระทำาไปพร้อม ๆกับการกระตุ้นเสียง การสัมผัส
ร่างกาย การใช้สายตา เพื่อเป็นการกระตุ้นให้ผู้ป่วยเกิดความยาก
เรียนรู้ซึ่งทำาให้กระบวนการฟื้นฟูสำาเร็จ
                2. การสื่อสาร ผู้ดูแลควรเข้าใจสภาพอารมณ์และจิตใจ
ของผู้ป่วยที่เปลี่ยนไป ไม่
แสดงอารมณ์โกรธ หรือแสดงความไม่พอใจต่อหน้าผู้ปวย และไม่   ่
ปล่อยให้ผู้ป่วยอยู่คนเดียวนานๆ ต้องคอยสังเกตการสื่อสารและ
ความต้องการของผู้ปวย ซึ่งหลักในการฝึกพูดหรือสื่อสารในผู้
                             ่
ป่วย
โรคหลอดเลือดสมองคือใช้ประโยคที่สั้น ง่าย ชัดเจน และพูดซำ้า
ถ้าไม่เข้าใจ ควรถามทีละคำาถาม การใช้หลายคำาถาม จะทำาให้ผู้
ป่วยสับสนได้ ไม่คาดคั้นให้ผู้ป่วยตอบเพราะทำาให้ผู้ปวยเกิด
                                                       ่
ความเครียดหรือเบื่อหน่าย ไม่ควรแสดงอาการรำาคาญ
                3. การกลืน ผูป่วยที่มีปัญหากับการกลืนลำาบาก ลิน
                               ้                              ้
ปากข้างอัมพาตจะชา สูญเสีย
Gag reflex ผู้ป่วยควรได้รับการฝึกการกลืนและการรับประทาน
อาหาร
               2.2 การฟืนฟูสภาพจิตใจ โรคหลอดเลือดสมองเป็นโรค
                         ้
ที่มีความพิการเกิดขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ผู้ป่วยจะเกิดความเครียด
ซึ่งในแต่ละคนจะแตกต่างกันออกไป โดยความเครียดจะเพิ่มขึ้น
ตามความสามารถในการทำาหน้าที่และภาวะพึ่งพา การ
เปลียนแปลงในบทบาทหน้าที่ สภาวะเศรษฐกิจทีแย่ลง อาการที่
     ่                                             ่
แย่ลง ผู้ปวยบางรายมีอารมณ์เปลี่ยนแปลงง่าย ควบคุมตนเองไม่
             ่
ได้ มีความอดทนต่อความเครียดน้อยลง การเผชิญความเครียด
ของผู้ป่วยจะเป็นแบบใดขึ้นอยู่กับโรคและภาวะคุกคามของโรค ผู้
ป่วยจึงจำาเป็นต้องได้รับการประเมิน และการดูแลด้านจิตใจ โดย
ได้รับการช่วยเหลือให้เข้าใจถึงวิถีชีวิตและบทบาทหน้าที่ ที่
เปลียนแปลงไป ได้รบการกระตุ้นและให้กำาลังใจในการทำากิจกรรม
       ่                   ั
ต่างๆ มีการสื่อสารกับคนอื่นๆ พร้อมทั้งได้รบข้อมูลต่างๆเพิ่มเติม
                                               ั
ตามความต้องการ
            3. การป้องกันภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากผู้ป่วยโรคหลอด
เลือดสมองมีข้อจำากัดหลาย
31




ด้านดังนั้นผู้ป่วยเหล่านี้จงมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ได้
                           ึ
มากเช่น แผลกดทับ การติดเชื้อในระบบต่าง และภาวะข้อติด
เป็นต้นดังนั้นผู้ป่วยจึงควรได้รับการดูแลต่อไปนี้
32




               3.1 การดูแลเพื่อป้องกันแผลกดทับ ผู้ป่วยที่มระยะ
                                                           ี
เวลาการเจ็บป่วยยาวนานจะมี
โอกาสเกิดแผลกดทับถึงร้อยละ 45 การดูแลควรมีการป้องกัน
โดยเปลียนท่านอนทุก 2 ชั่วโมง ได้รับการตรวจดูผิวหนังบริเวณที่
           ่
ถูกกดทับทุกครั้งที่เปลียนท่า หรือขณะทำากิจกรรมให้ผู้ป่วยหลีก
                          ่
เลี่ยงท่าที่ทำาให้เลือดไหลกลับไม่สะดวก ไม่เลื่อนผู้ปวยด้วยวิธี
                                                       ่
ลากเพราะผิดหนังจะเกิดการเสียดสีทำาให้เกิดการระคายเคืองและ
เป็นแผล นอกจากนี้ผู้ป่วยควรได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอโดย
เฉพาะโปรตีน เพื่อซ่อมแซมเนื้อเยื่อในกระบวนการหายของแผล
               3.2 การดูแลเพื่อป้องกันการติดเชื้อ การติดเชื้อโดย
มากที่พบได้แก่ การติดเชื้อทาง
เดินปัสสาวะ และทางเดินหายใจ การดูแลคือสังเกตอาการไข้
ลักษณะผิดปกติของเสมหะ และการเปลียนแปลงของระดับความ
                                          ่
รู้สึกตัว รวมทั้งป้องกันการสำาลักอาหารหรือนำ้า และดูแลเพื่อลด
การคั่งค้างของเสมหะเช่น การเคาะปอด การดูดเสมหะ พยายาม
ให้ผู้ป่วยได้เคลื่อนไหวเช่น พลิกตะแคงตัวทุก 1 - 2 ชั่วโมง พยุง
นั่ง เดิน ส่วนการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ อาจมาจากหลาย
สาเหตุ เช่น จากการใส่สายสวนปัสสาวะ การคั่งค้างของปัสสาวะ
ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลในการป้องกันการติดเชื้อโดยผู้ดูแลสังเกต
อาการไข้ ลักษณะของปัสสาวะ และดูแลความสะอาดบริเวณ
อวัยวะ สืบพันธ์
               3.3 การดูแลเพื่อป้องกันภาวะกล้ามเนื้อลีบ และข้อติด
แข็ง ผู้ปวยควรได้รับการ
             ่
ส่งเสริมในการออกกำาลังกายเคลื่อนไหวข้อต่าง ๆ ในแต่ละท่า
ประมาณ 5 - 10 ครั้ง วันละ 1 - 2 ครั้งในการเคลื่อนไหวแขน ขา
และมือ โดยฝึกให้กำามือ เหยียดมือ หรือหยิบจับสิ่งของ การ
เคลื่อนย้ายร่างกายบนเตียง โดยการขยับพลิกตะแคงตัวฝึกนั่งจาก
ท่านอน ฝึกนั่งตัวตรงเพื่อบริหารกล้ามเนื้อลำาตัว ฝึกการยืนขึ้น
และนั่งลง
         การดูแลที่ถูกต้องและเหมะสมสำาหรับผูป่วยโรคหลอด
                                                 ้
เลือดสมองที่บ้านเป็นสิ่งจำาเป็น เพราะมีผลต่อการฟื้นตัวของผูป่วย้
ผู้ป่วยแต่ละคนอาจจะได้รบการดูแลที่แตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับ
                              ั
ครอบครัว และขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่น ๆ ดังนั้นการดูแลที่บานของ
                                                         ้
ญาติจึงเป็นสิ่งจำาเป็น การช่วยเหลือให้ญาติเกิดความรู้ความเข้าใจ
33




และลดปัจจัยที่เป็นอุปสรรคต่อการดูแลของญาติจะช่วยให้ผู้ป่วย
ได้รับการดูแลที่ครอบคลุมซึงจะช่วยลดปัญหาความพิการ ภาวะ
                          ่
แทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้
34




3. บทบาทพยาบาลเวชปฏิบัติชุมชนในการดูแลครอบครัวที่
มีผู้ป่วยเรื้อรังในบ้าน

        ความเจ็บป่วยเรื้อรัง
        ความเจ็บป่วยเรื้อรัง (Chronic illness) ตามความหมายที่
กำาหนดโดยคณะกรรมการเกี่ยวกับโรคเรื้อรัง (Commission of
chronic disease) ในปี ค.ศ.1949 หมายถึงพยาธิสภาพหรือโรค
ที่มลักษณะดังนี้ (สุจิตรา เหลืองอมรเลิศ, 2537: 18-39)
     ี
        1. พยาธิสภาพเกิดขึ้นแบบถาวร
        2. ก่อให้เกิดความพิการหรือข้อจำากัดของอวัยวะ
        3. ไม่สามารถแก้ไขหรือรักษาให้หาย หรือกลับคืนสู่สภาพ
เดิมได้
        4. ต้องการฝึกเกี่ยวกับสมรรถนะของร่างกายอย่างต่อเนื่อง
เช่น กายภาพบำาบัดและ
โปรแกรมการฟื้นฟูสภาพ
        5. ต้องการการดูแลใกล้ชิดจากแพทย์และพยาบาล เพื่อ
ติดตามประเมินอาการเป็นระยะ
ไปตลอดชีวิต
        การดูแลผู้ที่เจ็บป่วยเรื้อรังมักพบปัญหาทียุ่งยาก ซับซ้อน
                                                 ่
ผู้ป่วยและครอบครัวเต็มไปด้วยความทุกข์ ความเครียด วิถีการ
ดำาเนินชีวิติต้องเปลี่ยนแปลงไป ผู้ป่วยเรื้อรังจำานวนหนึ่งมี
คุณภาพชีวิตเลวลงมาก มีความเครียด ครอบครัวของผู้ป่วยมีแต่
ความกลัว โกรธ หรือสับสนต่อภาระที่เพิ่มขึ้นในการช่วยเหลือดูแล
ผู้ป่วยที่บาน ภาระนี้จะหนักมากและยาวนานสำาหรับครอบครัว
           ้
ครอบครัวต้องการการช่วยเหลือจากบุคคลทังด้านความรู้ การฝึก
                                             ้
ทักษะและการสนับสนุนด้านกำาลังใจ พยาบาลจึงมีบทบาทสำาคัญ
ในการพัฒนาและการคงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว
พยาบาลเวชปฏิบัติครอบครัวเป็นกลุ่มสาขาหนึ่งของพยาบาล
อนามัยชุมชน/พยาบาลสาธารณสุข แต่ชื่อนี้จะแสดงความเฉพาะ
เจาะจงของกลุ่มเป้าหมายและพื้นที่มากกว่า กล่าวคือ
        - กลุ่มเป้าหมาย (Target group) คือ สมาชิกทุกคนใน
ครอบครัว (Family members)
        - พื้นที่ปฏิบัติการ (Setting) คือ บ้านหรือที่พักอาศัยของ
กลุ่มเป้าหมาย
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง
บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

โครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdf
โครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdfโครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdf
โครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdfporkhwan
 
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058Aphisit Aunbusdumberdor
 
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจtechno UCH
 
แนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาล
แนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาล
แนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาลpiyarat wongnai
 
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...Dr.Suradet Chawadet
 
คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง แบบบูรณาการ
คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง แบบบูรณาการคู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง แบบบูรณาการ
คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง แบบบูรณาการUtai Sukviwatsirikul
 
การพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดเอ-ออร์ตาในช่องท้องโป่งพอง
การพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดเอ-ออร์ตาในช่องท้องโป่งพองการพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดเอ-ออร์ตาในช่องท้องโป่งพอง
การพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดเอ-ออร์ตาในช่องท้องโป่งพองChutchavarn Wongsaree
 
การพยาบาลผู้ป่วย CAD IHD & VHD edition 131059
การพยาบาลผู้ป่วย CAD IHD & VHD edition 131059การพยาบาลผู้ป่วย CAD IHD & VHD edition 131059
การพยาบาลผู้ป่วย CAD IHD & VHD edition 131059Aphisit Aunbusdumberdor
 
Clinical practice guideline_of_anemia(cpg)
Clinical practice guideline_of_anemia(cpg)Clinical practice guideline_of_anemia(cpg)
Clinical practice guideline_of_anemia(cpg)Loveis1able Khumpuangdee
 
การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจการดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจtechno UCH
 
แนวทางการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 2007
แนวทางการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง  2007แนวทางการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง  2007
แนวทางการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 2007Utai Sukviwatsirikul
 
การอ่านเเละเเปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เต้นผิดจังหวะสำหรับพยาบาล
การอ่านเเละเเปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เต้นผิดจังหวะสำหรับพยาบาลการอ่านเเละเเปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เต้นผิดจังหวะสำหรับพยาบาล
การอ่านเเละเเปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เต้นผิดจังหวะสำหรับพยาบาลChutchavarn Wongsaree
 
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ บุญเรือง
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ  บุญเรืองการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ  บุญเรือง
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ บุญเรืองUtai Sukviwatsirikul
 
โรคหลอดเลือดหัวใจ
โรคหลอดเลือดหัวใจโรคหลอดเลือดหัวใจ
โรคหลอดเลือดหัวใจWan Ngamwongwan
 
การพยาบาลDhf
การพยาบาลDhfการพยาบาลDhf
การพยาบาลDhfMaytinee Beudam
 
การอ่านค่า Ekg
การอ่านค่า Ekgการอ่านค่า Ekg
การอ่านค่า Ekgtechno UCH
 
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่แ...
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่แ...การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่แ...
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่แ...maxx061
 

La actualidad más candente (20)

โครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdf
โครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdfโครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdf
โครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdf
 
Stroke
StrokeStroke
Stroke
 
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
 
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
 
แนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาล
แนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาล
แนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาล
 
ภาวะซีด
ภาวะซีดภาวะซีด
ภาวะซีด
 
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...
 
คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง แบบบูรณาการ
คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง แบบบูรณาการคู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง แบบบูรณาการ
คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง แบบบูรณาการ
 
การพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดเอ-ออร์ตาในช่องท้องโป่งพอง
การพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดเอ-ออร์ตาในช่องท้องโป่งพองการพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดเอ-ออร์ตาในช่องท้องโป่งพอง
การพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดเอ-ออร์ตาในช่องท้องโป่งพอง
 
การพยาบาลผู้ป่วย CAD IHD & VHD edition 131059
การพยาบาลผู้ป่วย CAD IHD & VHD edition 131059การพยาบาลผู้ป่วย CAD IHD & VHD edition 131059
การพยาบาลผู้ป่วย CAD IHD & VHD edition 131059
 
Clinical practice guideline_of_anemia(cpg)
Clinical practice guideline_of_anemia(cpg)Clinical practice guideline_of_anemia(cpg)
Clinical practice guideline_of_anemia(cpg)
 
การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจการดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
 
แนวทางการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 2007
แนวทางการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง  2007แนวทางการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง  2007
แนวทางการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 2007
 
การอ่านเเละเเปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เต้นผิดจังหวะสำหรับพยาบาล
การอ่านเเละเเปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เต้นผิดจังหวะสำหรับพยาบาลการอ่านเเละเเปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เต้นผิดจังหวะสำหรับพยาบาล
การอ่านเเละเเปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เต้นผิดจังหวะสำหรับพยาบาล
 
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ บุญเรือง
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ  บุญเรืองการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ  บุญเรือง
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ บุญเรือง
 
โรคหลอดเลือดหัวใจ
โรคหลอดเลือดหัวใจโรคหลอดเลือดหัวใจ
โรคหลอดเลือดหัวใจ
 
การพยาบาลDhf
การพยาบาลDhfการพยาบาลDhf
การพยาบาลDhf
 
CAD IHD and VHD
CAD IHD and VHDCAD IHD and VHD
CAD IHD and VHD
 
การอ่านค่า Ekg
การอ่านค่า Ekgการอ่านค่า Ekg
การอ่านค่า Ekg
 
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่แ...
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่แ...การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่แ...
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่แ...
 

Similar a บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง

เรื่อง โรคหลอดเลือดแข็งตัว(Atherosclerosis)
เรื่อง โรคหลอดเลือดแข็งตัว(Atherosclerosis)เรื่อง โรคหลอดเลือดแข็งตัว(Atherosclerosis)
เรื่อง โรคหลอดเลือดแข็งตัว(Atherosclerosis)Wan Ngamwongwan
 
สุภาพร ชินโพธิ์คลัง
สุภาพร  ชินโพธิ์คลังสุภาพร  ชินโพธิ์คลัง
สุภาพร ชินโพธิ์คลังsupaporn90
 
ระบบหมุนเวียนเลือด
ระบบหมุนเวียนเลือดระบบหมุนเวียนเลือด
ระบบหมุนเวียนเลือดjoongka3332
 
หัวใจและระบบเลือด
หัวใจและระบบเลือดหัวใจและระบบเลือด
หัวใจและระบบเลือดkrutoyou
 
หลอดเลือดสมองตีบตัน
หลอดเลือดสมองตีบตันหลอดเลือดสมองตีบตัน
หลอดเลือดสมองตีบตันWan Ngamwongwan
 
หัวใจและระบบเลือด
หัวใจและระบบเลือดหัวใจและระบบเลือด
หัวใจและระบบเลือดtuiye
 
หัวใจและระบบเลือด
หัวใจและระบบเลือดหัวใจและระบบเลือด
หัวใจและระบบเลือดtuiye
 
การดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจ หลอดเลือด และ อัมพาต
การดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจ หลอดเลือด และ อัมพาตการดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจ หลอดเลือด และ อัมพาต
การดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจ หลอดเลือด และ อัมพาตUtai Sukviwatsirikul
 
แนวปฏิบัติการใช้ยา Thrombolytic agent
แนวปฏิบัติการใช้ยา Thrombolytic agentแนวปฏิบัติการใช้ยา Thrombolytic agent
แนวปฏิบัติการใช้ยา Thrombolytic agentSupang Mp
 
Principles of Pharmacotherapy in Chronic Heart Failure 56 01 30
Principles of Pharmacotherapy in Chronic Heart Failure 56 01 30Principles of Pharmacotherapy in Chronic Heart Failure 56 01 30
Principles of Pharmacotherapy in Chronic Heart Failure 56 01 30Utai Sukviwatsirikul
 
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute c...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute c...โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute c...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute c...Utai Sukviwatsirikul
 
โรคหัวใจตีบ
โรคหัวใจตีบโรคหัวใจตีบ
โรคหัวใจตีบWan Ngamwongwan
 
โรคไขมันอุดตันในเส้นเลือด M1 17 no na me (2)
โรคไขมันอุดตันในเส้นเลือด M1 17 no na me (2)โรคไขมันอุดตันในเส้นเลือด M1 17 no na me (2)
โรคไขมันอุดตันในเส้นเลือด M1 17 no na me (2)Jittys Supat
 
Common problems in trauma of elderly
Common problems in trauma of elderlyCommon problems in trauma of elderly
Common problems in trauma of elderlyKrongdai Unhasuta
 
โรคจากการสูบบุหรี
โรคจากการสูบบุหรีโรคจากการสูบบุหรี
โรคจากการสูบบุหรีWan Ngamwongwan
 

Similar a บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง (20)

เรื่อง โรคหลอดเลือดแข็งตัว(Atherosclerosis)
เรื่อง โรคหลอดเลือดแข็งตัว(Atherosclerosis)เรื่อง โรคหลอดเลือดแข็งตัว(Atherosclerosis)
เรื่อง โรคหลอดเลือดแข็งตัว(Atherosclerosis)
 
สุภาพร ชินโพธิ์คลัง
สุภาพร  ชินโพธิ์คลังสุภาพร  ชินโพธิ์คลัง
สุภาพร ชินโพธิ์คลัง
 
ระบบหมุนเวียนเลือด
ระบบหมุนเวียนเลือดระบบหมุนเวียนเลือด
ระบบหมุนเวียนเลือด
 
Moyamoya Disease
Moyamoya DiseaseMoyamoya Disease
Moyamoya Disease
 
หัวใจและระบบเลือด
หัวใจและระบบเลือดหัวใจและระบบเลือด
หัวใจและระบบเลือด
 
หลอดเลือดสมองตีบตัน
หลอดเลือดสมองตีบตันหลอดเลือดสมองตีบตัน
หลอดเลือดสมองตีบตัน
 
หัวใจและระบบเลือด
หัวใจและระบบเลือดหัวใจและระบบเลือด
หัวใจและระบบเลือด
 
หัวใจและระบบเลือด
หัวใจและระบบเลือดหัวใจและระบบเลือด
หัวใจและระบบเลือด
 
หัวใจคน
หัวใจคนหัวใจคน
หัวใจคน
 
การดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจ หลอดเลือด และ อัมพาต
การดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจ หลอดเลือด และ อัมพาตการดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจ หลอดเลือด และ อัมพาต
การดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจ หลอดเลือด และ อัมพาต
 
แนวปฏิบัติการใช้ยา Thrombolytic agent
แนวปฏิบัติการใช้ยา Thrombolytic agentแนวปฏิบัติการใช้ยา Thrombolytic agent
แนวปฏิบัติการใช้ยา Thrombolytic agent
 
Principles of Pharmacotherapy in Chronic Heart Failure 56 01 30
Principles of Pharmacotherapy in Chronic Heart Failure 56 01 30Principles of Pharmacotherapy in Chronic Heart Failure 56 01 30
Principles of Pharmacotherapy in Chronic Heart Failure 56 01 30
 
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute c...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute c...โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute c...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute c...
 
โรคหัวใจตีบ
โรคหัวใจตีบโรคหัวใจตีบ
โรคหัวใจตีบ
 
ชีพจร
ชีพจรชีพจร
ชีพจร
 
Transportation body
Transportation bodyTransportation body
Transportation body
 
โรคไขมันอุดตันในเส้นเลือด M1 17 no na me (2)
โรคไขมันอุดตันในเส้นเลือด M1 17 no na me (2)โรคไขมันอุดตันในเส้นเลือด M1 17 no na me (2)
โรคไขมันอุดตันในเส้นเลือด M1 17 no na me (2)
 
Common problems in trauma of elderly
Common problems in trauma of elderlyCommon problems in trauma of elderly
Common problems in trauma of elderly
 
โรคจากการสูบบุหรี
โรคจากการสูบบุหรีโรคจากการสูบบุหรี
โรคจากการสูบบุหรี
 
N sdis 126_60_5
N sdis 126_60_5N sdis 126_60_5
N sdis 126_60_5
 

บทที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง

  • 1. บทที่ 2 วรรณกรรมและงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง การวิจัยครั้งนี้เป็นการศึกษาถึงปัจจัยที่มีอทธิพลต่อ ิ พฤติกรรมการดูแลผู้ป่วยที่บานของญาติผู้ดูแลผู้ปวยโรคหลอด ้ ่ เลือดสมอง ในการศึกษาวรรณกรรมและงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง ผู้ วิจัยได้ศึกษาตำารา เอกสาร บทความ และงานวิจัยต่าง ๆ เพื่อ นำามาเป็นแนวทางในการศึกษาดังนี้ ١. โรคหลอดเลือดสมอง 1.1 ความหมายของโรคหลอดเลือดสมอง 1.2 สาเหตุของโรคหลอดเลือดสมอง 1.3 พยาธิสภาพของโรคหลอดเลือดสมอง 1.4 อาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลือดสมอง 1.5 การรักษาโรคหลอดเลือดสมอง 1.6 การพยากรณ์โรค 1.7 ภาวะแทรกซ้อน 1.8 การฟืนฟูสภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ้ 1.9 ผลกระทบต่อผู้ป่วยและครอบครัว 2. แนวคิดเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยทีบ้าน บทบาทและภาระ ่ ของผู้ดูแล 2.1 วัตถุประสงค์การดูแลสุขภาพทีบ้าน่ 2.2 รูปแบบการดูแลสุขภาพที่บาน ้ 2.3 บทบาทและภาระของผู้ดูแล 3. บทบาทพยาบาลเวชปฏิบัติชุมชนในการดูแลครอบครัว ที่มีผป่วยเรื้อรังในบ้าน ู้ 4. ทฤษฏีการปรับตัวของรอย 5. ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อพฤติกรรมการดูแลผูป่วยที่บ้าน ้
  • 2. 12 1. โรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดสมอง หรือ สโตร็ค (Stroke) เป็นความ พร่องทางระบบประสาทที่เกิดขึ้นเนื่องจากมีความพร่องของระบบ ไหลเวียนในสมอง ในทางการแพทย์เดิมเรียกว่า Cerebrovascular accident หรือ CVA แต่ปัจจุบันเรียกใหม่วา่ Cerebrovascular disease หรือ CVD, สโตร็ค (Stroke) เป็น ศัพท์ภาษาชาวบ้านที่พูดติดปากกันโดยทั่วไปในชาวตะวันตก ใช้ ภาษาอังกฤษเป็นภาษาแม่ ความหมายเหมือนกับคำาว่า “ อัมพาต” (นิพนธ์ พวงวรินทร์, 2544: 11) ซึ่งมีความรู้ต่าง ๆ เกี่ยวกับโรคดังต่อไปนี้ 1.1 ความหมายของโรคหลอดเลือดสมอง ฮิกกี (Hickey, 1986: 495) ได้ให้ความหมายว่าโรคหลอด เลือดสมองคือกลุ่มอาการซึ่งมีความผิดปกติของระบบประสาทซึ่ง เกี่ยวข้องโดยตรงหรือโดยทางอ้อมกับสมองขาดเลือดไปเลี้ยง อาการเกิดขึ้นทันทีทันใดไม่มีอาการนำามาก่อน โมเวอร์ (Mower, 1997: 34 - 39) ได้ให้ความหมายว่า โรคหลอดเลือดสมองคือกลุ่มโรคที่มีการรบกวนต่อระบบการไหล เวียนเลือดไปที่สมอง ทำาให้เกิดการทำาลายเซลล์สมองและสูญ เสียการทำาหน้าที่ของร่างกายที่สมองส่วนนั้นควบคุมอยู่ ดังนั้นโรคหลอดเลือดสมองคือ กลุมอาการของโรคที่มี ่ ความผิดปกติของระบบการไหลเวียนของเลือดไปที่สมอง ทำาให้ สมองขาดเลือดไปเลี้ยง เซลล์สมองถูกทำาลายและสูญเสียการทำา หน้าที่ของร่างกายที่สมองส่วนนั้นควบคุมอยู่ 1.2 สาเหตุของโรคหลอดเลือดสมอง แบ่งเป็น 3 ประการใหญ่ ๆ (สุรเกียรติ อาชานานุภาพ, 2544: 374 - 378) 1. หลอดเลือดสมองตีบ (Thrombotic stroke) เกิดจาก ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งและตีบ ซึ่งจะค่อย ๆเกิดขึ้นทีละน้อย ในที่สุดจะมีลิ่มเลือดหรือ Thrombosis เกิดขึ้นจนอุดตันเส้นเลือด ทำาให้เซลล์สมองตายเพราะขาดเลือดไปเลี้ยง พบมากในคนสูง อายุ เนื่องจากคนกลุ่มนี้มักมีภาวะหลอดเลือดแดงแข็งจากไขมัน
  • 3. 13 เกาะ ซึ่งภาวะนี้เป็นสาเหตุของการอัมพาตครึ่งซีกที่พบได้บ่อย กว่าสาเหตุอื่นๆ และมีอันตรายน้อยกว่าหลอดเลือดแตก 2. ภ า ว ะ สิ่ ง หลุ ด อุ ด ตั น ห ล อ ด เ ลื อ ด ส ม อ ง (Embolic stroke) เนื่องจากมี “ สิ่งหลุด” (Embolus) เป็นลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นในหลอดเลือดที่อยู่นอกสมอง หลุดลอยตามกระแสเลือดขึ้นไป อุดตันในหลอดเลือดที่ไปเลี้ยง สมองทำา ให้ เ ซลล์ ส มองตายเพราะขาดเลื อ ด ที่ พ บบ่ อ ยคื อ ลิ่ ม เลือดที่เกิดขึ้นในหัวใจ 3. หลอดเลือดสมองแตก หรือการตกเลือดในสมอง (Hemorrhagic stroke) ทำาให้เนื้อสมองโดยรอบตายนับว่าเป็น สาเหตุที่มีอันตรายร้ายแรงอาจทำาให้ผู้ป่วยตายได้ในเวลารวดเร็ว โดยสาเหตุของเลือดออกในสมองได้แก่ (รังษี ธีระศิลป์ ใน เวชศาสตร์ฉุกเฉิน, 2542: 322) 1. ภาวะความดันโลหิตสูง จะทำาให้เกิด Arteriosclerotic change ภายในหลอดเลือดสมองโดยเฉพาะ แขนงของ middle cerebral artery แล้วทำาให้เกิด aneurysm ที่ มีชื่อเรียกว่า Charcot-Bouchard aneurysm เมื่อแตกออกทำาให้มีเลือดออก ในสมอง 2.ในผู้ปวยที่ความดันโลหิตไม่สูงแต่เกิด Cerebral ่ amyloid angiopathy ทำาให้ผนังหลอดเลือดอ่อนแอ และแตก ออกมาได้ 3. Angiomatous malformation 4. Abnormal vessel ใน Intracranial tumor บางชนิด เช่น High grade astrocytoma 5. มีการแตกของ Burry aneurysm 6. ได้ยา หรือสารพิษบางอย่าง เช่น Amphetamine และ Cocaine 7. ใช้ Anticoagulant therapy 8.โรคเลือด เช่น Leukemia บริเวณที่เกิดเลือดออกในสมองที่พบบ่อยประกอบด้วย Thalamus, Internal capsule, Basal ganglion, Pons และ Cerebellum ซึ่งเลือดที่ออกนี้จะไปทำาลาย Brain tissue โดยตรง และกดเบียดเนื้อสมองส่วนข้างเคียง
  • 4. 14 ปัจจัยเสี่ยงของโรคนี้อาจแบ่งออกเป็น 2 ประการคือ ปัจจัย เสี่ยงหลัก (Major risk factors) และปัจจัยเสี่ยงรอง (Minor risk factors) ปัจจัยเสี่ยงหลัก ได้แก่ 1. ความดันโลหิตสูง (Hypertension) เป็นปัจจัยที่เสี่ยง สำาคัญที่สุด พบว่าผู้ปวยโรคหลอด ่ เลือดสมองร้อยละ 70 ความดันโลหิตสูงจะทำาให้เกิดการเสื่อม ของโรคหลอดเลือดสมองผนังหลอดเลือดจะหนาและแข็งทำาให้ เกิดเลือดออกในสมองและเลือดไปเลียงสมองไม่พอ นอกจากนี้ ้ ความดันโลหิตสูงจะทำาให้กลไกรักษาระดับเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง (Auto regulation) เสียไปและทำาให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว ผลที่ ตามมาคือเลือดไปเลี้ยงสมองน้อย 2. โรคหัวใจ (Heart disease) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำาคัญ อีกอย่างหนึ่งของการเกิดโรคหลอด เลือดสมอง พบว่าผู้ปวยทีมีภาวะ Atrail fibrillation หรือ AF มี ่ ่ โอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมองได้มากกว่าคนปกติถึง 6 เท่า ถ้า มีภาวะหัวใจเต้นระริกร่วมกับโรค Rheumatic heart disease จะมี โอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมองได้สูงถึง 17 เท่าของคนปกติ ภาวะ Atrail fibrillation จะทำาให้มีอาการคั่งของเลือดและมีการ รวมตัวกันเป็นลิ่มเลือดลอยไปอุดหลอดเลือดสมอง 3. โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus) ผูที่เป็นโรคเบา ้ หวานมีโอกาสเป็นโรคหลอดเลือด สมองมากกว่าคนปกติ 2 - 3 เท่า กลไกของโรคเบาหวานทีทำาให้ ่ เกิดโรคหลอดเลือดสมองเชื่อว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิด Atherosclerosis และความดันโลหิตสูงซึ่งมีผลทำาให้เกิดภาวะ สมองขาดเลือดไปเลี้ยง 4. ภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis) ทำาให้การ ไหลเวียนโลหิตผิดปกติเกิดภาวะสมองขาดเลือดไปเลี้ยง ปัจจัยเสี่ยงรอง ได้แก่ อายุ เชื้อชาติ การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา ภาวะไขมันในเลือด สูง โรคเลือด การรับประทานยาคุมกำาเนิด ความอ้วน ภาวะขาด การออกกำาลังกาย ประวัติครอบครัวมีบิดามารดาเสียชีวิตด้วยโรค หลอดเลือดสมอง และเคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน (Prior stroke)
  • 5. 15 ดังนั้นโรคหลอดเลือดสมองจึงมีสาเหตุจาก หลอดเลือด แดงในสมองตีบ มีการอุดตัน หรือแตก โดยมีปัจจัยเสี่ยงของการ เกิดโรคได้แก่โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคเบาหวาน ภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง ปัจจัยส่วนบุคคลเช่น อายุ เชื้อชาติ และอื่นๆ 1.3 พยาธิสภาพของโรคหลอดเลือดสมอง 1. สมองมีระบบหลอดเลือดแดงที่ไปเลียง ้ สมองส่วนหน้าและหลัง มีโครงสร้างและกลไกที่สามารถป้องกัน ตนเองจากการขาดเลือดไปเลี้ยงหลายอย่าง ได้แก่ การเชื่อม ประสานกันของแขนงหลอดเลือดแดงและกลไกรการปรับตัว เพื่อ ที่จะเพิ่มเลือดไปเลียงสมอง และเพิ่มการสกัดเอากลูโคสและ ้ ออกซิเจนจากหลอดเลือดไปเลี้ยงสมองมากขึ้น ในภาวะปกติ สมองมีเลือดมาเลียงประมาณ 50 - 55 มล. /100 กรัมของสมอง/ ้ นาที ถ้าปริมาณเลือดมาเลี้ยงส่วนใดส่วนหนึ่งลดตำ่ากว่า 18 มล. /100 กรัมของสมอง/ นาที เซลล์สมองจะเสียหน้าทีทาง ่ สรีระแต่ยังไม่ตายจะทำาหน้าที่ได้เป็นปกติถ้ามีเลือดมาเลียงไป ้ ปริมาณเท่าเดิม ถ้าสมองได้รับเลือดน้อยกว่า 15 มล./100 กรัม ของสมอง/ นาที จะเกิดการเปลี่ยนแปลงของเซลล์สมองอย่าง ถาวร และถ้าสมองขาดเลือดไปเลียงโดยสิ้นเชิงเกิน 3 - 8 นาที ้ เซลล์สมองจะถูกทำาลายไม่สามารถฟื้นได้ (จเร ผลประเสริฐ, 2528: 379-480) 2. พยาธิสภาพของโรคหลอดเลือดสมองจากการขาด เลือดไปเลี้ยง เกิดจากมีการตีบตันหรืออุดตันของหลอดเลือดใด หลอดเลือดหนึ่ง ในระยะแรกร่างกายจะสามารถปรับตัวได้ มีการ ไหลเวียนไปตามหลอดเลือดที่เชื่อมประสานกัน เพื่อเบนทิศทาง ไหลไปจากบริเวณที่อุดตัน เมื่อการตีบ หรืออุดตันมีมากขึ้นจึง ทำาให้สมองมีเลือดไปเลี้ยงไม่พอความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น ก็จะเกิด อาการผิดปกติทางสมองเฉพาะที่อาการที่พบจะขึ้นอยู่ กับตำาแหน่งของหลอดเลือด พยาธิสภาพของการขาดเลือดไป เลี้ยงจะเปลียนไปตามระยะเวลา ถ้าสมองขาดเลือดมาเลี้ยงชั่วครู่ ่ อาจจะเกิดเพียง 2 – 3 นาที ถึงนานเป็นชั่วโมงแล้วหายไปก็ได้ ถ้าสมองขาดเลือดมาเลี้ยงนานก็จะเกิดอาการนานและถ้าเกิดการ
  • 6. 16 เปลียนแปลงของเซลล์สมองอย่างถาวรก็จะทำาให้เกิดอาการอยู่ ่ อย่างถาวร 3. พยาธิสภาพของโรคหลอดเลือดสมองจากการแตก ของหลอดเลือด เกิดจากความดันโลหิตสูงซึ่งพบมากถึงร้อยละ 80 ของผู้ปวยที่มีการแตกของหลอดเลือดสมองทั้งหมดเมื่อ ่ หลอดเลือดแตกเลือดจะเข้าไปในเนื้อเยื่อของสมองโดยยังไม่ เข้าไปในช่องใต้อะแรคนอยด์(Subarachnoid) แต่เมื่อก้อนเลือด โตขึ้นจากการที่เลือดออกมาเรื่อยๆ ก็จะซึมเข้าไปในโพรงของ สมอง (Ventricular system) ถ้าความดันโลหิตไม่สูงมากเลือด ที่ออกจะก่อตัวเป็นก้อนตรงบริเวณที่แตกและปิดหลอดเลือด แต่ ถ้าความดันโลหิตสูงหลอดเลือดที่แตกจะไม่สามารถปิดได้ ก้อน เลือดในสมองจะเบียดและกดเนื้อสมองที่อยู่ใกล้เคียง ทำาให้ ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น หากเลือดออกมากจะทำาให้ก้าน สมองถูกกดเกิดภาวะสมองเคลื่อนตัวลงมา ทำาให้ผู้ป่วยถึงตายได้ สรุปได้วาสมองจะมีระบบหลอดเลือดแดงที่เชื่อมประสาน ่ กันและมีกลไกการปรับตัว ดังนั้นผู้ปวยโรคหลอดเลือดสมองที่มี ่ พยาธิสภาพจากการขาดเลือดไปเลี้ยง ในระยะแรกร่างกายจะมี การปรับตัวได้ถาสมองขาดเลือดเพียงชั่วคราว แต่ถาสมองขาด ้ ้ เลือดไปเลี้ยงนานจะทำาให้เกิดอาการอยู่อย่างถาวร แต่ในรายที่ หลอดเลือดสมองแตก อาจทำาให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้เนื่องจากก้าน สมอง ถูกกด 1.4 อาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลือดสมอง 1. ผู้ป่วยที่เป็นอัมพาตเนื่องจากหลอดเลือดสมองตีบ จะมีอาการแขนขาซีกหนึ่งอ่อน แรงลงทันทีทันใด อาจสังเกตพบอาการอัมพาตขณะตื่นนอน หรือ ขณะเดินหรือทำางานอยู่ก็รู้สึกทรุดล้มลงไป อาจมีอาการชาตาม แขนขา ตามัว ตาเห็นภาพซ้อน พูดไม่ได้หรือพูดอ้อแอ้ ปากเบี้ยว หรือกลืนไม่ได้รวมด้วย บางรายอาจมีอาการปวดศีรษะ วิงเวียน ่ หรือ มีความรู้สึกสับสนนำามาก่อนที่จะมีอาการอัมพาตของแขน ขา ผู้ป่วยมักจะมีความผิดปกติที่ซีกใดซีกหนึ่งของร่างกายเพียงซีก เดียวเท่านั้น กล่าวคือถ้าการตีบตันของหลอดเลือดเกินขึ้นใน สมองซีกซ้าย ก็จะมีอาการอัมพาตที่ซีกขวา และอาจพูดไม่ได้ เพราะศูนย์ควบคุมการพูดอยู่ในสมองซีกซ้าย ถ้าเกิดขึ้นในสมอง
  • 7. 17 ซีกขวาก็จะเกิดอัมพาตซีกซ้าย อาการอัมพาตมักจะเป็นอยู่นาน กว่า 24 ชั่วโมงขึ้นไปและจะเป็นอยู่นานเป็นแรมเดือนแรมปีหรือ ตลอดชีวิต 2. ผู้ป่วยที่เป็นอัมพาตเนื่องจากภาวะสิ่งหลุดอุดตัน หลอดเลือดสมอง อาการอัมพาต มักเกิดขึ้นฉับพลันทันที 3. ผู้ป่วยอัมพาตเนื่องจากหลอดเลือดสมองแตก มักพบ ในคนหนุ่มสาวหรือวัย กลางคน อาการมักเกิดขึ้นทันทีทันใด ขณะทำางานออกแรงมากๆ โดยไม่มีสิ่งบอกเหตุล่วงหน้าอาจบ่นปวดศีรษะรุนแรง หรือปวด ศีรษะซีกเดียวอย่างไม่เคยเป็นมาก่อน แล้วก็มีอาการปากเบี้ยว พูดไม่ได้ แขนขาค่อย ๆ อ่อนแรง อาจชัก และหมดสติในเวลา รวดเร็ว ถ้าตกเลือดรุนแรง ผู้ป่วยมักมีอาการหมดสติตัวเกร็ง รู ม่านตาเล็กทั้ง 2 ข้าง ซึ่งมักตายใน 1 - 2 วัน ถ้าตกเลือดไม่ รุนแรงก็อาจมีโอกาสฟื้นและค่อย ๆดีขึ้น หรือถ้าได้รับการผ่าตัดได้ ทันทีก็อาจช่วยให้รอดได้ (สุรเกียรติ อาชานานุภาพ, 2544: 374 - 378) ระยะของโรคหลอดเลือดสมอง อาการของผู้ป่วยแบ่งได้ เป็น 3 ระยะได้แก่ (นิพนธ์ พวงวรินทร์, 2544: 11 - 37) 1. ระยะเฉียบพลัน (Acute stage) หมายถึง ระยะที่ผู้ปวย ่ เริ่มมีอาการ กระทั่งอาการคงที่ ระยะนี้มักเกิดอาการอัมพาตขึ้นทันที มักจะใช้เวลา 24 - 48 ชั่วโมง ปัญหาสำาคัญในระยะนี้ได้แก่ อาการหมดสติ มีภาวะความ ดันในกะโหลกศีรษะสูง ระบบการหายใจและการทำางานของหัวใจ ผิดปกติ เป็นระยะที่ต้องคงสภาพหน้าที่สำาคัญของอวัยวะต่าง ๆ ในร่างกายเพื่อรักษาชีวิตผู้ป่วยเอาไว้ 2. ระยะหลังเฉียบพลัน (Post acute stage) หมายถึง ระยะที่ผป่วยเริมมีอาการคงที่ โดยที่ ู้ ่ ระดับความรู้สึกตัวไม่เปลียนแปลงไปในทางที่เลว ส่วนใหญ่ใช้ ่ เวลา 1- 14 วัน 3. ระยะฟื้นฟูสภาพ (Recovery stage) หมายถึง ระยะนี้ อาจมีอาการไม่รู้สึกตัวร่วมด้วย หรือรู้สึกตัวแต่กล้ามเนื้อแขนขาข้างที่เป็นอัมพาตจะอ่อนปวกเปียก หลังผ่าน 48 ชั่วโมงกล้ามเนื้อที่อ่อนปวกเปียกจะค่อย ๆ เกร็งแข็ง
  • 8. 18 ขึ้น การดูแลรักษาเน้นที่การฟื้นฟูเพื่อลดความพิการและป้องกัน ภาวะแทรกซ้อน ซึ่งในระยะนี้ยังแบ่งเป็นระยะฟื้นฟูเพื่อลดความ พิการและป้องกันภาวะแทรกซ้อน ซึงในระยะนียังแบ่งเป็นระยะ ่ ้ ฟื้นฟูระยะแรก (Early recovery) และระยะฟื้นฟูระยะหลัง (Late recovery) เป็นระยะที่มีการฟืนฟูการทำาหน้าที่ของร่างกาย ้ ฟื้นฟูเกี่ยวกับการพึ่งพาตนเอง ซึ่งจะเกิดขึ้นใน 3 เดือนแรกหลัง เป็นโรคหลอดเลือดสมอง ระยะฟื้นฟูระยะหลัง เป็นระยะทีมีการ ่ ดูแลอย่างต่อเนื่องจากระยะฟื้นฟูระยะแรก ระยะนี้การฟื้นฟูสภาพ ของผู้ป่วยจะมีการพัฒนาได้ดีขึ้น เช่น การเคลื่อนไหวการช่วย เหลือตนเอง การทำางานของระบบประสาท การใช้ภาษา การพูด ซึ่งระยะนี้อาจใช้เวลา 4 - 6 เดือน หรือในบางรายอาจนานถึง 1 ปี สรุปได้วาผู้ป่วยที่เกิดจากสมองขาดเลือดไปเลี้ยงอาการ ่ อัมพาตจะเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน ส่วนที่เกิดเนื่องจากหลอด เลือดในสมองแตกอาการมักเกิดขึ้นทันทีทันใด ขณะทำางานออก แรงมากๆ มักพบในคนหนุ่มสาว หรือวัยกลางคน
  • 9. 19 1.5 การรักษาโรคหลอดเลือดสมอง การรักษามีจุดมุ่งหมายที่สำาคัญเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยมีอาการ ทุเลาลง มีความพิการน้อยที่สุด และป้องกันการเกิดซำ้าของ โรคนี้ 1. โรคหลอดเลือดสมองที่เกิดจากการขาดเลือดไป เลี้ยง การที่เนื้อสมองตาย จะไม่มีการรักษาใดที่จะทำาให้เนื้อ สมองกลับคืนสู่สภาพเดิมได้ แต่ถ้าขาดเลือดไปเลียงชั่วคราวเนื้อ ้ สมองก็มีโอกาสกลับคืนสู่สภาพเดิมได้ ดังนั้นจึงต้องให้สมองได้ รับเลือดมากที่สุด โดยใช้วิธีการรักษาดังนี้ (อดุลย์ วิริยเวชกุล, 2532: 60 - 75) 1.1 รักษาระดับความดันโลหิตให้พอเหมาะในผูป่วยที่ ้ ความดันโลหิตสูงไม่ลดให้ ความดันไดแอสโตลิค ตำ่ากว่า 90 - 100 ม.ม.ปรอท เนื่องจาก กลไกรักษาระดับเลือดที่ไปเลียงสมองของหลอดเลือดบริเวณนั้น ้ เสียไปถ้าความดันโลหิตลดตำ่าเกินไปจะทำาให้สมองขาดเลือดไป เลี้ยงและบริเวณเนื้อสมองตายจะขยายกว้างขึ้น นอกจากนี้ในราย หลอดเลือดสมองบริเวณอื่นมีพยาธิสภาพที่จะอุดตันอยู่แล้ว โอกาสที่จะขาดเลือดจะเพิ่มขึ้นอีก 1.2 การให้ยากันเกล็ดเลือดเกาะกลุ่ม (Platelet anti- aggregation drug) พบว่า สามารถลดอัตราการเกิดเนื้อสมองตายจากการขาดเลือดไปเลี้ยง เป็นครั้งคราว และลดอัตราการเกิดซำ้าในกลุมผู้ป่วยที่เคยเกิดเนื้อ ่ สมองตายมาแล้ว 1.3 การให้ยากันเลือดแข็ง (Anticoagulant) โดยใช้ ในรายสมองขาดเลือดไปเลียง ้ ชั่วคราวและในผู้ปวยที่เกิดจากลิ่มเลือดหลุดลอยมาจากอวัยวะอื่น ่ ไปอุดตัน 1.4 ให้ยาลดสมองบวมที่ นิ ย มใช้ มี 2 วิธีคือ สตี ร อยด์ (Steroid) และสารเข้มข้น (Hyperosmolar) ต่ า งๆ เช่ น เมนนิ ต อล (Mannital) ซึ่ ง ใช้ ใ น ระยะที่สมองบวมมาก 2. โรคหลอดเลื อ ดสมองจากการแตกของหลอดเลื อ ด การรักษามีจุดมุ่งหมายป้องกัน
  • 10. 20 เลือดออกเพิ่มขึ้นและลดความดันในกะโหลกศีรษะ โดยเน้นการ รักษาแบบประคับประคอง ส่วนยา ที่นยมใช้มีดังนี้ ิ 2.1 ยาลดความดันโลหิตสำาหรับผูป่วยที่หลอดเลือด ้ สมองแตก เนื่องจากความดัน โลหิตสูง แต่การให้ยาลดความดันโลหิตต้องใช้ด้วยความ ระมัดระวังเพราะอาจทำาให้เลือดไปเลียงสมองน้อยลง ้ 2.2 การผ่ า ตั ด เอาก้ อ นเลื อ ดออก (Evacuation of hematoma) ในรายที่ก้อนเลือดไปเบียดสมอง 2.3 การผ่าตัดเพื่อระบายนำ้าไขสันหลังจากโพรงสมอง เข้าสู่ช่องต่าง ๆของร่างกาย (Ventricular drainage) ในรายที่มีเลือดไหลซึมเข้าไปในโพรง สมอง สรุปได้วาการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมีจุด ่ ประสงค์เพื่อช่วยให้อาการของผู้ป่วยทุเลาลง ลดความพิการ และ ป้องกันการเกิดโรคซำ้า โดยในรายที่สมองขาดเลือดไปเลียงต้อง ้ ให้สมองได้รับเลือดมากที่สุดจากการควบคุมความดันโลหิตให้ เหมาะสม ให้ยากันการแข็งตัวของเลือด และให้ยาลดสมองบวม ส่วนในรายที่เกิดจากหลอดเลือดสมองแตกเน้นการรักษาแบบประ คับประคอง ป้องกันเลือดออกมากขึ้นและลดความดันในกะโหลก ศีรษะโดยการให้ยาและการผ่าตัดรักษา 1.6 การพยากรณ์โรค การพยากรณ์โรคจะดีถ้ามีเลือดไปเลี้ยงบริเวณที่ขาดเลือด ได้อีก ก้อนเลือดกดเนื้อสมองน้อยลง ภาวะสมองบวมลดลง ดังนั้น การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับ 1. อายุ ผูที่มีอายุน้อย การพยากรณ์โรคดีกว่าผู้ป่วย ้ อายุมาก 2. สาเหตุของโรค ถ้าเกิดจากการแตกของหลอดเลือด แล้วได้รับการรักษาโดยเร็วทำา ให้การฟื้นตัวของสมองดีกว่าเกิดจากการขาดเลือดไปเลี้ยง ถ้ามี การอุดตันเพียงเล็กน้อยการพยากรณ์โรคจะดีกว่าการอุดตันมาก การอุดตันของหลอดเลือดนอกกะโหลกศีรษะการพยากรณ์โรคจะ ดีกว่ามีการอุดตันของหลอดเลือดในกะโหลกศีรษะ
  • 11. 21 3. ขนาดรอยโรค ถ้ารอยโรคมีขนาดใหญ่โอกาสฟื้นตัว มักน้อย 4. ตำาแหน่งของรอยโรค ถ้ารอยโรคอยู่บริเวณเปลือก สมอง (Cortex) การพยากรณ์ โรคเลวกว่าบริเวณก้านสมอง (Brain stem) เพราะรอยโรคใน เปลือกสมองจะทำาลายส่วนที่ช่วยปรับการทำางานของสมอง ถ้า รอยโรคอยู่ในสมองด้านไม่เด่น (Non-dominant hemisphere) จะพยากรณ์โรคเลวกว่าสมองด้านเด่น (Dominant hemisphere) เพราะรอยโรคด้านไม่เด่นมักทำาให้ผู้ป่วยลืมกาลเวลา บุคคล และ สถานที่ และไม่เอาใจใส่ร่างกายด้านที่อ่อนแรงซึ่งเป็นอุปสรรคใน การฟืนฟูสภาพและช่วยเหลือตนเองของผู้ป่วย ้ สรุปได้วาการพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับอายุของผู้ป่วย สาเหตุ ่ การเกิดโรค ขนาดและตำาแหน่งของรอยโรค 1.7 ภาวะแทรกซ้อนที่พบในผู้ป่วยโรคหลอดเลือด สมอง ผู้ป่วยที่มีภาวะเจ็บป่วยเป็นเวลานาน ญาติขาดความพร้อม ในการดูแลผู้ปวยทำาให้เกิดโรคแทรกซ้อนต่าง ๆ ตามมาที่พบมาก ่ ได้แก่ 1. แผลกดทับ สาเหตุใหญ่ที่ทำาให้เกิดแผลกดทับคือแรง กด โดยเฉพาะแรงกดบริเวณ เนื้อเยื่อระหว่างปุ่มกระดูกกับพื้นผิวที่ร่างกายกดทับอยู่ หรือจาก การเสียดทานและแรงถูไถซึ่งเป็นสาเหตุภายนอกร่างกายหรือเกิด จากสาเหตุภายในร่างกายที่ส่งเสริมให้เกิดแผลกดทับ เช่น การถูก จำากัดการเคลื่อนไหวการสูญเสียประสาทรับความรู้สึกของผิวหนัง การมีการไหลเวียนโลหิตลดลง การขาดสารอาหาร การบวม การ ติดเชื้อ เป็นต้น (Maklebust, 1987 อ้างใน สุธาพร ขจรฤทธิ, ์ 2547: 17 - 18) บริเวณที่พบมากคือ จุดรับนำ้าหนักของร่างกาย เช่น ก้นกบ ศอก สะบัก ท้ายทอย ใบหู สะโพก เข่า ส้นเท้า และ ตาตุ่ม 2. ข้อติดแข็งเนื่องจากไม่มีการเคลื่อนไหวของข้อต่อ ทำาให้พังผืดใกล้ข้อหดตัว หรือนำ้าไขข้อลดลง หรือมีหินปูนมาเกาะ
  • 12. 22 3. ปอดบวมเนื่องจากการสำาลักหรือสำารอกอาหารจากการ ผิดปกติของการกลืนการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อช่วยหายใจและ กระบังลม หรือการมีการคั่งของเสมหะในปอด 4. การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจากการคั่งค้างของ ปัสสาวะ จากการที่ถุงปัสสาวะอยู่สูงกว่าระดับกระเพาะปัสสาวะใน รายที่คาสายสวนปัสสาวะ จากการมีเลือดหรือนำ้าเมือกแห้งติดตรง บริเวณที่สายออกจากร่างกายหรือจากการเคลื่อนที่ไปมาของสาย สวนปัสสาวะทำาให้เกิดการ เสียดสีขึ้น 5.โรคแทรกซ้อนอื่นๆ ได้แก่ อาการท้องผูก กลั้นปัสสาวะ ไม่อยู่ ปัสสาวะรดที่นอน นิวในทางเดินปัสสาวะ ปลายเท้าตก ขา ่ แบะ กระดูกกร่อนและเปราะง่าย 1.8 การฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง แกรนเกอร์ และคณะ (Granger et. al., 1989: 100 – 103) ได้ทำาการศึกษาผู้ปวยสโตร์ค (stroke) จาก ่ Comprehensive rehabilitation program หลังจากถูกจำาหน่าย 6 เดือน ผูป่วยสโตร์ค (stroke) ร้อยละ 70 กลับไปสู่ชุมชน ้ โดยทีร้อยละ 68 ใช้ชีวิตอยู่ในชุมชนได้มากกว่า 6 เดือน จากการ ่ ติดตามผลพบว่าผูที่มีค่า Barthel ADL Index สูง สามารถใช้ชีวิต ้ อยู่ในชุมชนได้มากกว่า ดังนั้นการฟื้นฟูสภาพจึงเป็นสิ่งสำาคัญ โดยมีหลักการฟื้นฟูสภาพดังนี้ 1. วางแผนการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ปวยภายหลังอาการ ่ ทางการแพทย์คงที่ หรือภายใน 24 – 48 ชั่วโมง หลังจากมีอาการสิ่งที่สำาคัญคือพยาบาลต้องจัด ให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลคุยกับแพทย์ผู้รักษา เพื่อทราบถึงการพยากรณ์ โรค และแนวทางการช่วยเหลือ 2. การช่วยให้ผู้ป่วยพึ่งพาผู้อื่นน้อยลง และให้ครอบครัว ได้ช่วยเหลือในการทำากิจวัตร ประจำาวัน เริ่มตั้งแต่ตื่นนอนถึงเข้านอนคือ การลุกจากที่นอนหรือ จากเตียง การล้างหน้า แปรงฟัน หวีผม โกนหนวด รับประทาน อาหาร เข้าห้องสุขา อาบนำ้า ขึ้นลงบันได การสวมใส่เสื้อผ้า และ การกลั้นอุจจาระ ปัสสาวะ ทีมสหสาขาวิชาชีพต้องให้การช่วย เหลือและส่งเสริมการฟื้นฟูสภาพดังนี้ (นิพนธ์ พวงวรินทร์, 2544: 11 - 37)
  • 13. 23 2.1 ส่งเสริมให้มีการเคลื่อนไหวแขนขา มือโดยการฝึก ให้กำามือ เหยียดมือ และงอข้อมือ เหยียดและงอข้อศอก กางแขน หุบแขนและหมุนแขน 2.2 การทำา งานของกล้ า มเนื้ อ ปาก ลิ้ น และใบหน้ า ประกอบด้วยการฝึกกลืน การออก เสียง การเม้มปาก การเคี้ยว การดูด การเป่าปาก การแสดงสีหน้า ต่าง ๆ 2.3 ฝึกการจัดท่าต่าง ๆ การยืน การนัง การนอน ซึ่งอาจ ่ ต้องใช้เครื่องช่วยพยุง เครื่องดาม หรือการใช้ไม้เท้าและรถเข็น จากผลของโรคหลอดเลือดสมองที่ก่อให้เกิดปัญหาแก่ผู้ป่วย ทั้งด้านร่างกาย จิตใจ และสังคม ทำาให้ผู้ป่วยทีรอดชีวิตมีข้อจำากัด ่ ในการดูแลตนเอง ดำารงชีวิตด้วยความลำาบากซึ่งได้มีแบบประเมิน ความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำาวันพื้นฐาน (Barthel ADL Index) ดังนี้ 1) ล้างหน้า แปรงฟัน หวีผม 2) การ อาบนำ้า 3) การแต่งตัว 4) การกินอาหาร 5) การปัสสาวะ 6) การ ถ่ายอุจจาระ 7) การเข้าห้องนำ้า 8) การขึ้นลงจากเตียง 9) การ เคลื่อนไหว นั่ง ยืน เดิน 10) การขึ้นบันได รวมทั้ง 10 ด้าน การ แปลผลคะแนน 0 ถึง 100 คะแนนดังนี้ (โสรญา สุดสาระ, 2547: 211) 0 – 20 คะแนน หมายถึง ระดับความรุนแรงที่ พึ่งพาผู้ดูแลทั้งหมด 25 – 45 คะแนน หมายถึง ระดับความรุนแรงที่ พึ่งพาผู้ดูแลมาก 50 – 70 คะแนน หมายถึง ระดับความรุนแรงที่ พึ่งพาผู้ดูแลปานกลาง 75 – 95 คะแนน หมายถึง ระดับความรุนแรงที่ พึ่งพาผู้ดูแลเล็กน้อย 100 คะแนน หมายถึง ระดับความรุนแรงที่ผู้ ป่วยสามารถดูแลตัวเองได้ทั้งหมด 1.9 ผลกระทบต่อผู้ป่วยและครอบครัว การเจ็บป่วยของผู้ปวยเกิดจากการมีพยาธิสภาพที่สมองซึ่ง ่ ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงต่อระบบต่างๆ ของร่างกาย การ
  • 14. 24 เปลียนแปลงของร่างกายนี้ ขึ้นอยู่กับความรุนแรงและปัจจัยเสี่ยงที่ ่ เกิด ร่วม ซึ่งก่อให้เกิดผลกระทบดังนี้ 1. ผลกระทบด้านร่างกาย เมื่อผู้ป่วยเกิดภาวะสมองขาด เลือดไปเลี้ยง สมองส่วนที่ขาด เลือดจะสูญเสียหน้าที่การทำางาน ซึ่งระยะเวลาของการสูญเสีย และการฟืนคืนขึ้นอยู่กับว่าสมองขาดเลือดไปเลียงนานเพียงใด ้ ้ และขึ้นอยู่กับว่าสมองส่วนไดเกิดพยาธิสภาพ ผู้ปวยที่มีหลอด ่ เลือดสมองซีกซ้ายผิดปกติ (Brain’s left hemisphere) ผู้ปวยจะ ่ มีแขน ขาซีกขวาอ่อนแรงหรือเกิดอัมพาต มีความผิดปกติของการ พูด พูดไม่ได้ (Aphasia) หรือพูดไม่ชัด (Dysarthria) อ่านและ เขียนไม่ได้ มีปัญหาเกี่ยวกับสติปัญญาและมีความจำาในระยะสั้น ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดซีกขวาผิดปกติ (Brain’s right hemisphere) ผู้ป่วยจะมีแขน ขาซีกซ้าย อ่อนแรง หรืออัมพาต มี ความพร่องด้านความจำา พฤติกรรม อารมณ์ การรับรู้ตำาแหน่งของ ร่างกาย และความสนใจ มีความพร่องในการ กะระยะ ความผิด ปกติที่เกิดกับผู้ป่วยมักทำาให้มีการสูญเสียการทำางานเกี่ยวกับการ เคลื่อนไหว การรับรู้ความรู้สึก สูญเสียอำานาจการควบคุมตัว เองทำาให้ผู้ป่วยไม่สามารถดูแลตนเองได้ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตร ประจำาวันได้ ไม่สามารถนั่งหรือเดินได้ บางรายมีปัญหาการพูด เคี้ยวและการกลืน ไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้ 2. ผลกระทบด้านจิตสังคม เมื่อเกิดผลกระทบทางด้าน ร่างกายแก่ผู้ป่วยดังกล่าวส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดความรู้สึกสูญเสีย คุณค่าและความเป็นตัวของตัวเอง เกิดภาวะซึมเศร้า ซึงแสดง ่ อาการคือการถอยหนีจากสังคมเช่น แยกตัวเอง แสดงอารมณ์ หงุดหงิด หมดหวัง โกรธง่าย ก้าวร้าว (Bronstein, 1991: 1007 - 1017) 3. ผลกระทบต่อครอบครัว เมื่อสมาชิกในครอบครัวเจ็บ ป่วยด้วยโรคหลอดเลือดสมอง และต้องการความช่วยเหลือจากบุคคลอื่น ครอบครัวต้องต้องมีการ เปลียนแปลงบทบาทหน้าที่ และแบบแผนการดำาเนินชีวิตเพื่อดูแล ่ ผู้ป่วย ครอบครัวจะเป็นแรงสนับสนุนทางสังคมที่สำาคัญในการ ฟื้นฟูสมรรถภาพและการกลับเข้าสู่สังคมของผู้ป่วย (Farzan, 1991: 1037 - 1047) ครอบครัวต้องช่วยให้ผู้ปวยกลับสู่สภาพ ่
  • 15. 25 เดิมมากที่สุด ทังระดับความสามารถด้านร่างกาย ความรู้สึกมี ้ คุณค่า และคงไว้ซึ่งบทบาทในสังคมของผู้ป่วย (Reinhard, 1994: 70 - 74) 2. แนวคิดเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน บทบาทและภาระ ของผู้ดูแล การดูแลสุขภาพที่บ้าน เป็นบริการที่ให้แก่บุคคลทั้งในภาวะ สุขภาพดี เจ็บป่วย พิการหรือป่วยหนัก ภายใต้สิ่งแวดล้อมที่เขา เป็นอยู่ เพื่อทุเลาความเจ็บปวดทุกข์ทรมานหรือตายอย่างสงบ เป็นบริการที่ครอบคลุมการป้องกันโรค การส่งเสริมสุขภาพ เศรษฐกิจ วัฒนธรรม และปัจจัยที่มีผลกระทบต่อสุขภาพของ บุคคล เป็นการพึ่งพาตนเองของบุคคล ครอบครัว ชุมชน เพื่อให้ เขาสามารถช่วยเหลือตนเองได้ และการดำารงชีีวิตอยู่ในสังคม อย่างมีความสุข โดยเน้นการร่วมมือของสมาชิกในครอบครัวและ ชุมชน (ประนอม โอทกานนท์, 2536: 56 - 70) 2.1 วัตถุประสงค์การดูแลสุขภาพที่บ้าน การให้บริการดูแลสุขภาพที่บ้านมีวัตถุประสงค์ 3 ประการ ดังนี้ (Stewart, 1979) 1. เพื่อส่งเสริมสุขภาพและป้องกัน (Health promotion and disease prevention) เป็น การดูแลรักษาเพื่อป้องกันความพิการตั้งแต่ปฐมภูมิ ทุติยภูมิและ ตติยภูมิ โดยส่งเสริมความผาสุก ป้องกันไม่ให้เกิดความเจ็บป่วย แก่ผู้รับบริการ 2. เพื่อฟื้นฟูสภาพ (Health restoration) เพื่อให้ผู้รับ บริการกลับคืนสู่สภาวะสุขภาพที่ดีเท่าที่เป็นไปได้ และช่วยเหลือ ตนเองให้ได้มากที่สุดภายใต้การเจ็บป่วยนั้น ๆ 3. เพื่อคงไว้ซึ่งสุขภาพ (Health maintenance) ทังใน ้ ขณะปกติ หรือขณะเจ็บป่วยได้ อย่างสูงสุด แม้จะเจ็บป่วยเรื้อรังหรือพิการให้สามารถรักษาตัวอยูที่่ บ้านได้ โดยมีเจ้าหน้าที่สุขภาพระดับวิชาชีพติดตามดูแล 2.2 รูปแบบการดูแลสุขภาพที่บ้าน
  • 16. 26 รูปแบบการดูแลสุขภาพที่บาน หมายถึง แบบแผนเบื้องต้น ้ ทีใช้ในการดูแลสุขภาพทีบ้าน โดยมีการจัดอย่างเป็นระบบในการ ่ ่ ให้การดูแลอย่างต่อเนื่อง เป็นการให้บริการแก่บุคคลที่เจ็บป่วย หรือพิการทีบ้าน สถานที่พักอาศัย ซึ่งมีจุดมุ่งหมายเพื่อส่งเสริมสุข ่ ภาพ รักษาพยาบาล และบำาบัดต่าง ๆ เพื่อช่วยให้รับบริการกลับสู่ ภาวะสุขภาพทีปกติ สามารพึ่งตนเองได้มากที่สุด และดำารงชีวิต ่ อยู่ในสังคมได้อย่างปกติสุขเท่าที่จะทำาได้ (พรทิพย์ เกยุรานนท์, 2539: 50 - 54) รูปแบบการดูแลสุขภาพที่บานมี 3 รูปแบบดังนี้ ้ 1. การให้การดูแลที่บ้าน โดยนำาศาสตร์ทางการพยาบาล ที่เกี่ยวข้องมาใช้เป็นแนวคิดในการบริการสุขภาพ 2. การให้บริการดูแลสุขภาพที่บ้าน โดยการผสมผสาน บริการสาธารณสุขพื้นฐานกับ สาธารณสุขมูลฐาน เพื่อให้บริการที่บ้านครอบคลุมบริการพื้นฐาน 4 อย่าง คือ การป้องกัน การส่งเสริมสุขภาพ และการฟื้นฟู สภาพ 3. การใช้กรอบหรือรูปแบบทางระบาดวิทยา ประกอบกับ กระบวนการพยาบาล โดย ถือว่า Host คือ ครอบครัว Environment คือ บ้าน Agent คือ Stressor ทางร่างกาย จิตใจ และ/หรือธรรมชาติทางสังคม 2.3 บทบาทและภาระของผู้ดูแล ในผู้ปวยโรคหลอดเลือดสมองนั้นเมื่อกลับจากโรงพยาบาล ่ ไปสู่บานผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด และต่อเนื่อง ญาติ ้ ผู้ดูแลต้องมีกิจกรรมการพยาบาลที่บ้าน ซึงถ้ากระทำากิจกรรมการ ่ พยาบาลไม่ถูกต้อง ผูป่วยอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาได้ ดัง ้ นั้นครอบครัวจึงมีความสำาคัญและจำาเป็นในการดูแลการส่งเสริม การพึ่งพาตนเองของบุคคล ครอบครัว ชุมชนเพื่อให้เขาสามารถ ช่วยเหลือตนเองได้ ย่อมรับภาวะสุขภาพ และสามารถดำารงชีวิต อยู่ในสังคมอย่างมีความสุข โดยเน้นความร่วมมือของสมาชิกใน ครอบครัว ซึ่งกิจกรรมการดูแลผู้ปวยประกอบด้วย (สุดธิดา ่ รัตนสมาหาร, 2542: 61 - 71) 1. การดูแลช่วยเหลือในการประกอบกิจวัตรประจำาวัน ผู้ ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส่วนใหญ่ไม่สามารถประกอบกิจวัตร
  • 17. 27 ประจำาวันได้ด้วยตัวเองทั้งหมด ต้องอาศัยความช่วยเหลือจากผู้ ดูแล โดยยึดหลักพยายามกระตุ้นให้ผู้ป่วยช่วยตัวเองให้มากที่สุด ผู้ป่วยควรได้รับการช่วยเหลือเฉพาะสิ่งที่ผู้ป่วยทำาเองไม่ได้ พร้อม ทั้งได้รับกำาลังใจเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความเชื่อมั่นในตัวเองซึ่งจะ ทำาให้ผู้ป่วยรู้สึกมีคุณค่าในตนเอง ซึ่งส่งผลให้ผู้ป่วยประกอบ กิจวัตรประจำาวันด้วยตนเองมากขึ้น การดูแลด้านกิจวัตรประจำาวันมี ดังต่อไปนี้ 1.1 การรับประทานอาหาร เนื่องจากผู้ป่วยโรคหลอด เลือดสมองบางรายมีปัญหาในการเคี้ยวและการกลืน ผู้ป่วยควรได้ รับประทานอาหารอย่างน้อยวันละ 2 - 3 มื้อ/วัน และได้รบนำ้าอย่าง ั เพียงพอประมาณ 8 - 10 แก้ว ขณะรับประทานอาหารผู้ป่วยอาจ สำาลักได้ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รบอาหารครบถ้วน ผู้ดูแลควรให้การช่วย ั เหลือผู้ป่วยโดยเริ่มทดสอบรีเฟล็กซ์ในการกลืนของผูป่วย โดยเริ่ม ้ จากป้อนอาหารเหลวที่มีลักษณะข้นครั้งละน้อยๆ ถ้าผู้ป่วยกลืนได้ ให้กระตุ้นการกลืนโดยการป้อนของเหลวอื่น หรืออาหารที่มี ลักษณะอ่อนนุ่มให้บ่อยครั้งขึ้น ต่อจากนั้นจึงให้ดื่มนำ้าเมื่อผู้ปวย ่ สามารถกลืนได้ดี สำาหรับผูป่วยที่มีการอ่อนแรงในการหดตัวของ ้ กล้ามเนื้อหลอดคอ จะทำาให้อาหารติดคอและสำาลักได้ง่าย ดังนั้น การกลืนควรให้ผู้ปวยนั่งในท่าก้มหัวคางชิดอก จะช่วยให้ผู้ป่วย ่ กลืนนำ้าได้ เนื่องจากฝากล่องเสียงจะปิด ต้องทำาความสะอาดใน ช่องปากก่อนรับประทานอาหารเพื่อกระตุ้นนำ้าลาย และรู้สึกอยาก รับประทานอาหาร ควรตักอาหารคำาเล็กๆ ในกรณีที่ผู้ปวยสามารถ ่ ป้อนอาหารได้เองควรสนับสนุนให้ผู้ป่วยเป็นผู้กระทำาเอง โดยผู้ ดูแลเป็นผู้ให้การสนับสนุนกระตุ้นให้ผู้ปวยใช้อุปกรณ์หรือการกลืน ่ ทีถูกต้อง รวมทังให้เวลาผู้ป่วยในการรับประทานอาหาร เมื่อผู้ป่วย ่ ้ รับประทานเสร็จแล้วควรให้ผู้ป่วยอยู่ในที่นั่งอีก 30 - 45 นาที เพื่อ ป้องกันการสำาลัก ในกรณีที่ผู้ปวยไม่สามารถกลืนได้จำาเป็นต้อง ่ ได้รับอาหารทางสายยาง ผู้ดูแลควรดูแลให้สายอาหารอยู่ใน ตำาแหน่งที่กำาหนดไว้ ไม่มีการเลื่อนเข้าออก หรือหลุด ผู้ปวยควร ่ ได้รับอาหารวันละ 4 - 6 มื้อหรือประมาณ 2,000 - 3,000 กิโล แคลอรี่ต่อวัน ซึ่งขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วยแต่ละราย 1.2 การขับถ่ายปัสสาวะ ผูป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ้ ส่วนใหญ่จะมีปัญหามีปัสสาวะไหลตลอดเวลา ดังนั้นผู้ดูแลต้อง ดูแลไม่ให้ผิวหนังบริเวณก้นเปียกชื้น อาจใส่ถุงรองรับนำ้าปัสสาวะ
  • 18. 28 สำาหรับผู้ชาย และใส่ผ้ากันซึม หรือใช้วิธีเปลียนผ้าบ่อย ๆ และ ่ ให้การช่วยเหลือทำาความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธ์หลังจากขับ ถ่ายทุกครั้ง เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ 1.3 การขับถ่ายอุจจาระผู้ปวยควรได้รับการดูแลความ ่ สะอาดหลังถ่ายอุจจาระทุกครั้ง และได้รบการกระตุ้นในการออก ั กำาลังกล้ามเนื้อหน้าท้องและมีการเคลื่อนไหวร่างกายบ่อยๆ ควร หัดให้ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระโดยนังส้วมหรือกระโถนในเวลาเดียวกัน ่ ทุกวัน แม้วาจะไม่ปวดเพื่อฝึก สุขนิสัย โดยเฉพาะหลังอาหาร ่ เช้าเพราะอาหารเช้าจะช่วยกระตุ้นให้ลำาไส้เคลื่อนไหว ให้รับ ประทานอาหารที่มีกากประเภทผัก ผลไม้เพื่อกระตุ้นการ เคลื่อนไหวของลำาไส้ ให้ผู้ป่วยดื่มนำ้ามาก ๆ 2 - 3 ลิตรต่อวัน สำาหรับผู้ปวยที่ไม่ถายอุจจาระ 3 - 4 วัน หรืออุจจาระอัดแน่นเป็น ่ ่ ก้อนแข็ง อาจต้องใช้ยาเหน็บ หรือสวนอุจจาระหรืออาจจะล้วงทุก 2 - 3 วัน และทุกครั้งที่ผู้ปวยต้องการขับถ่ายต้องรีบให้ถาย หรือ ่ ่ พาไปห้องนำ้าทันที ไม่ควรให้ผู้ป่วยรอหรือพลัดเวลาออกไป เพราะ จะทำาให้ผู้ปวยหายปวดและมีการดูดซึมนำ้ากลับทำาให้อุจจาระแข็ง ่ ได้ การขับถ่ายจะดีขึ้นเมื่อผู้ป่วยมีสมรรถภาพทางกายดีขึ้น คือ สามารถ นัง ยืน แต่งตัว อาบนำ้า เคลื่อนย้าย ออกกำาลังกายและ ่ เดินได้ เพราะกิจกรรมเหล่านี้จะทำาให้ความดันในช่องท้องเพิ่มขึ้น เรื่อย ๆและช่วยให้มีการเคลื่อนไหวของลำาไส้ดีขึ้น ดังนั้นการฟืนฟู ้ สภาพอย่างแข็งขันแต่เนิ่นๆ จะทำาให้ผู้ป่วยมีการขับถ่ายอุจจาระ อย่างปกติได้ 1.4 การดูแลสุขอนามัย การสนับสนุนให้ผู้ป่วยได้ช่วย ตัวเองมากที่สุดเป็นประโยชน์ แก่ผู้ป่วยอย่างยิ่ง ในผูป่วยที่ช่วยเหลือตัวเองได้น้อยหรือไม่ได้เลย ้ ผู้ดูแลต้องช่วยทำาความสะอาดผิวหนังโดยใช้สบู่อ่อนๆ และนำ้า สะอาด หลังจากล้างสบู่ออกหมดซับให้แห้งด้วยผ้านุ่ม 1.5 การแต่งกาย ควรเลือกเสื้อผ้าที่สวมใส่และถอดง่าย สะดวก หลวมๆใส่สบาย เสื้อผ้าต้องโปร่งไม่ขัดขวางต่อการ ระบายความร้อนออกจากร่างกาย เพื่อป้องกันความอับชื้น ผู้ป่วย ควรได้รับการกระตุ้นให้ช่วยตนเองให้มากที่สุดในการเปลี่ยน เสื้อผ้า และแต่งกายอื่นๆ เช่น หวีผม ทาแป้ง โกนหนวดซึ่งขึ้นอยู่ กับสภาพผู้ป่วยที่เอื้ออำานวยในการทำากิจกรรม ควรสวมใส่ข้างที่ เป็นอัมพาตก่อนใส่ข้างที่ดี และถอดข้างที่ดีก่อน
  • 19. 29 1.6 การนอนหลับ ควรให้ผู้ปวยได้เข้านอนเป็นเวลา ่ และควรได้รับการช่วยเหลือใน การจัดเตรียมที่นอน สิ่งแวดล้อมให้สะอาด ลดสิ่งกระตุ้นที่รบกวน การนอนหลับ เช่น แสงสว่าง กลิ่น และควรได้รับการจัดท่านอนที่ ถูกต้องเพื่อให้รู้สึกสุขสบาย มีการไหลเวียนของโลหิตได้ดี โดย จัดแขนข้างที่เป็นอัมพาตให้ปลายมือสูงกว่าข้อศอก และให้ ข้อศอกสูงกว่าไหล่ ควรกระตุ้นให้ผู้ปวยมีกิจกรรมช่วงกลางวัน ่ เพื่อให้ผู้ป่วยตื่นในช่วงกลางวันและสามารถหลับได้นานในเวลา กลางคืน ผู้ดูแลควรหาสาเหตุททำาให้ผู้ปวยนอนไม่หลับ ี่ ่ 2. การฟืนฟูสภาพผู้ป่วยภาระที่ญาติผู้ดูแลต้องกระทำาต่อ ้ ผู้ป่วยเมื่อกลับไปอยูบ้านก็คือ ่ การช่วยให้ผู้ป่วยกลับสู่สภาพเดิมมากที่สุด คงไว้ซึ่งความ สามารถด้านร่างกาย ความรู้สึกมีคุณค่า และบทบาทในสังคมของ ผู้ป่วย การที่ผู้ป่วยต้องพึ่งพาผู้อื่นมากขึ้น หรือระดับความสามารถ ของร่างกายลดลง จะส่งผลให้ผู้ดูแลมีความวิตกกังวลมากขึ้น การฟืนฟูสภาพเป็นระบบการที่ช่วยให้ผู้ปวยสามารถทำากิจกรรม ้ ่ ต่าง ๆได้สูงสุดทั้งทางร่างกาย จิตใจและสังคม ภายใต้ข้อจำากัด ของโรคและพยาธิสภาพที่เป็นอยู่โดยมีเป้าหมายคือ ป้องกันความ พิการที่อาจจะเกิดขึ้น ดำารงรักษาอวัยวะส่วนที่ดีให้คงไว้ ช่วย ฟื้นฟูการทำาหน้าที่ต่าง ๆของอวัยวะที่เสียไปให้กลับคืนมา 2.1 การฟืนฟูสภาพร่างกาย โดยมีฟื้นฟูสภาพในกิจกรรม ้ ดังนี้ 1. การบริหารกล้ามเนื้อ การออกกำาลังกายแบบ Active และ Passive range of motion การเคลื่อนย้ายตัวเองและการฝึกเดิน ซึ่งการฝึกเดินของ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในระยะเวลา 1 - 3 เดือน หลังเกิดโรค เป็นระยะเวลาที่ได้ประโยชน์และได้ผลดีที่สุด การออกกำาลัง เคลื่อนไหวข้อต่าง ๆ เพื่อป้องกันความพิการและส่งเสริมทักษะ ของร่างกายด้านที่เสียไป เพื่อเสริมสร้างการทำาหน้าที่ของร่างกาย ด้านดีให้แข็งแรง และทำางานได้มากที่สุด สามารถปฏิบัติกิจวัตร ประจำาวันได้ด้วยตนเองอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้เกิดความมั่นใจและมี คุณค่าในตัวเอง ลดการพึ่งพาผู้อื่น หลักการฟื้นฟูอยู่ที่ เน้นการ ลงนำ้าหนักบนส่วนร่างกายทั้งสองด้านเท่าๆ กัน พยายามฟื้นฟู สภาพส่วนที่เสียไปให้กลับมาทำาหน้าที่ได้ตามปกติ มีความตึกตัว
  • 20. 30 ของกล้ามเนื้อ ลักษณะท่าทาง และการเคลื่อนไหวอย่างปกติ การ ฟื้นฟูสภาพต้องกระทำาไปพร้อม ๆกับการกระตุ้นเสียง การสัมผัส ร่างกาย การใช้สายตา เพื่อเป็นการกระตุ้นให้ผู้ป่วยเกิดความยาก เรียนรู้ซึ่งทำาให้กระบวนการฟื้นฟูสำาเร็จ 2. การสื่อสาร ผู้ดูแลควรเข้าใจสภาพอารมณ์และจิตใจ ของผู้ป่วยที่เปลี่ยนไป ไม่ แสดงอารมณ์โกรธ หรือแสดงความไม่พอใจต่อหน้าผู้ปวย และไม่ ่ ปล่อยให้ผู้ป่วยอยู่คนเดียวนานๆ ต้องคอยสังเกตการสื่อสารและ ความต้องการของผู้ปวย ซึ่งหลักในการฝึกพูดหรือสื่อสารในผู้ ่ ป่วย โรคหลอดเลือดสมองคือใช้ประโยคที่สั้น ง่าย ชัดเจน และพูดซำ้า ถ้าไม่เข้าใจ ควรถามทีละคำาถาม การใช้หลายคำาถาม จะทำาให้ผู้ ป่วยสับสนได้ ไม่คาดคั้นให้ผู้ป่วยตอบเพราะทำาให้ผู้ปวยเกิด ่ ความเครียดหรือเบื่อหน่าย ไม่ควรแสดงอาการรำาคาญ 3. การกลืน ผูป่วยที่มีปัญหากับการกลืนลำาบาก ลิน ้ ้ ปากข้างอัมพาตจะชา สูญเสีย Gag reflex ผู้ป่วยควรได้รับการฝึกการกลืนและการรับประทาน อาหาร 2.2 การฟืนฟูสภาพจิตใจ โรคหลอดเลือดสมองเป็นโรค ้ ที่มีความพิการเกิดขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ผู้ป่วยจะเกิดความเครียด ซึ่งในแต่ละคนจะแตกต่างกันออกไป โดยความเครียดจะเพิ่มขึ้น ตามความสามารถในการทำาหน้าที่และภาวะพึ่งพา การ เปลียนแปลงในบทบาทหน้าที่ สภาวะเศรษฐกิจทีแย่ลง อาการที่ ่ ่ แย่ลง ผู้ปวยบางรายมีอารมณ์เปลี่ยนแปลงง่าย ควบคุมตนเองไม่ ่ ได้ มีความอดทนต่อความเครียดน้อยลง การเผชิญความเครียด ของผู้ป่วยจะเป็นแบบใดขึ้นอยู่กับโรคและภาวะคุกคามของโรค ผู้ ป่วยจึงจำาเป็นต้องได้รับการประเมิน และการดูแลด้านจิตใจ โดย ได้รับการช่วยเหลือให้เข้าใจถึงวิถีชีวิตและบทบาทหน้าที่ ที่ เปลียนแปลงไป ได้รบการกระตุ้นและให้กำาลังใจในการทำากิจกรรม ่ ั ต่างๆ มีการสื่อสารกับคนอื่นๆ พร้อมทั้งได้รบข้อมูลต่างๆเพิ่มเติม ั ตามความต้องการ 3. การป้องกันภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากผู้ป่วยโรคหลอด เลือดสมองมีข้อจำากัดหลาย
  • 21. 31 ด้านดังนั้นผู้ป่วยเหล่านี้จงมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ได้ ึ มากเช่น แผลกดทับ การติดเชื้อในระบบต่าง และภาวะข้อติด เป็นต้นดังนั้นผู้ป่วยจึงควรได้รับการดูแลต่อไปนี้
  • 22. 32 3.1 การดูแลเพื่อป้องกันแผลกดทับ ผู้ป่วยที่มระยะ ี เวลาการเจ็บป่วยยาวนานจะมี โอกาสเกิดแผลกดทับถึงร้อยละ 45 การดูแลควรมีการป้องกัน โดยเปลียนท่านอนทุก 2 ชั่วโมง ได้รับการตรวจดูผิวหนังบริเวณที่ ่ ถูกกดทับทุกครั้งที่เปลียนท่า หรือขณะทำากิจกรรมให้ผู้ป่วยหลีก ่ เลี่ยงท่าที่ทำาให้เลือดไหลกลับไม่สะดวก ไม่เลื่อนผู้ปวยด้วยวิธี ่ ลากเพราะผิดหนังจะเกิดการเสียดสีทำาให้เกิดการระคายเคืองและ เป็นแผล นอกจากนี้ผู้ป่วยควรได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอโดย เฉพาะโปรตีน เพื่อซ่อมแซมเนื้อเยื่อในกระบวนการหายของแผล 3.2 การดูแลเพื่อป้องกันการติดเชื้อ การติดเชื้อโดย มากที่พบได้แก่ การติดเชื้อทาง เดินปัสสาวะ และทางเดินหายใจ การดูแลคือสังเกตอาการไข้ ลักษณะผิดปกติของเสมหะ และการเปลียนแปลงของระดับความ ่ รู้สึกตัว รวมทั้งป้องกันการสำาลักอาหารหรือนำ้า และดูแลเพื่อลด การคั่งค้างของเสมหะเช่น การเคาะปอด การดูดเสมหะ พยายาม ให้ผู้ป่วยได้เคลื่อนไหวเช่น พลิกตะแคงตัวทุก 1 - 2 ชั่วโมง พยุง นั่ง เดิน ส่วนการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ อาจมาจากหลาย สาเหตุ เช่น จากการใส่สายสวนปัสสาวะ การคั่งค้างของปัสสาวะ ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลในการป้องกันการติดเชื้อโดยผู้ดูแลสังเกต อาการไข้ ลักษณะของปัสสาวะ และดูแลความสะอาดบริเวณ อวัยวะ สืบพันธ์ 3.3 การดูแลเพื่อป้องกันภาวะกล้ามเนื้อลีบ และข้อติด แข็ง ผู้ปวยควรได้รับการ ่ ส่งเสริมในการออกกำาลังกายเคลื่อนไหวข้อต่าง ๆ ในแต่ละท่า ประมาณ 5 - 10 ครั้ง วันละ 1 - 2 ครั้งในการเคลื่อนไหวแขน ขา และมือ โดยฝึกให้กำามือ เหยียดมือ หรือหยิบจับสิ่งของ การ เคลื่อนย้ายร่างกายบนเตียง โดยการขยับพลิกตะแคงตัวฝึกนั่งจาก ท่านอน ฝึกนั่งตัวตรงเพื่อบริหารกล้ามเนื้อลำาตัว ฝึกการยืนขึ้น และนั่งลง การดูแลที่ถูกต้องและเหมะสมสำาหรับผูป่วยโรคหลอด ้ เลือดสมองที่บ้านเป็นสิ่งจำาเป็น เพราะมีผลต่อการฟื้นตัวของผูป่วย้ ผู้ป่วยแต่ละคนอาจจะได้รบการดูแลที่แตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับ ั ครอบครัว และขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่น ๆ ดังนั้นการดูแลที่บานของ ้ ญาติจึงเป็นสิ่งจำาเป็น การช่วยเหลือให้ญาติเกิดความรู้ความเข้าใจ
  • 24. 34 3. บทบาทพยาบาลเวชปฏิบัติชุมชนในการดูแลครอบครัวที่ มีผู้ป่วยเรื้อรังในบ้าน ความเจ็บป่วยเรื้อรัง ความเจ็บป่วยเรื้อรัง (Chronic illness) ตามความหมายที่ กำาหนดโดยคณะกรรมการเกี่ยวกับโรคเรื้อรัง (Commission of chronic disease) ในปี ค.ศ.1949 หมายถึงพยาธิสภาพหรือโรค ที่มลักษณะดังนี้ (สุจิตรา เหลืองอมรเลิศ, 2537: 18-39) ี 1. พยาธิสภาพเกิดขึ้นแบบถาวร 2. ก่อให้เกิดความพิการหรือข้อจำากัดของอวัยวะ 3. ไม่สามารถแก้ไขหรือรักษาให้หาย หรือกลับคืนสู่สภาพ เดิมได้ 4. ต้องการฝึกเกี่ยวกับสมรรถนะของร่างกายอย่างต่อเนื่อง เช่น กายภาพบำาบัดและ โปรแกรมการฟื้นฟูสภาพ 5. ต้องการการดูแลใกล้ชิดจากแพทย์และพยาบาล เพื่อ ติดตามประเมินอาการเป็นระยะ ไปตลอดชีวิต การดูแลผู้ที่เจ็บป่วยเรื้อรังมักพบปัญหาทียุ่งยาก ซับซ้อน ่ ผู้ป่วยและครอบครัวเต็มไปด้วยความทุกข์ ความเครียด วิถีการ ดำาเนินชีวิติต้องเปลี่ยนแปลงไป ผู้ป่วยเรื้อรังจำานวนหนึ่งมี คุณภาพชีวิตเลวลงมาก มีความเครียด ครอบครัวของผู้ป่วยมีแต่ ความกลัว โกรธ หรือสับสนต่อภาระที่เพิ่มขึ้นในการช่วยเหลือดูแล ผู้ป่วยที่บาน ภาระนี้จะหนักมากและยาวนานสำาหรับครอบครัว ้ ครอบครัวต้องการการช่วยเหลือจากบุคคลทังด้านความรู้ การฝึก ้ ทักษะและการสนับสนุนด้านกำาลังใจ พยาบาลจึงมีบทบาทสำาคัญ ในการพัฒนาและการคงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว พยาบาลเวชปฏิบัติครอบครัวเป็นกลุ่มสาขาหนึ่งของพยาบาล อนามัยชุมชน/พยาบาลสาธารณสุข แต่ชื่อนี้จะแสดงความเฉพาะ เจาะจงของกลุ่มเป้าหมายและพื้นที่มากกว่า กล่าวคือ - กลุ่มเป้าหมาย (Target group) คือ สมาชิกทุกคนใน ครอบครัว (Family members) - พื้นที่ปฏิบัติการ (Setting) คือ บ้านหรือที่พักอาศัยของ กลุ่มเป้าหมาย