Diabetes mellitus 2

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Diabetes mellitus 2

  1. 1. DIABETES  MELLITUS  TIPO  2   Raúl  Jara  Latorre   Interno  medicina     6º  año   UNIVERSIDAD  MAYOR   FACULTAD  DE  MEDICINA   ESCUELA  DE  MEDICINA   INTERNADO  DE  ATENCIÓN  PRIMARIA  EN  SALUD  
  2. 2. TEMAS  A   TRATAR     •  Definición  y  clasificación   •  Impacto  y  epidemiología   •  Tamizaje  y  sospecha   •  Confirmación  diagnósBca.   •  Pre-­‐  diabetes   •  Evaluación  del  paciente  diabéBco   •  Riesgo  CV  en  el  paciente  con  DM   •  Tratamiento  de  DM    
  3. 3. DIABETES  MELLITUS:  DEFINICIÓN   Grupo  de  enfermedades  metabólicas   caracterizadas  por  hiperglicemia,  consecuencia   de  defectos  en  la  secreción  y/o  en  la  acción  de   la  insulina.  La  hiperglicemia  crónica  se  asocia  en   el  largo  plazo  daño,  disfunción  e  insuficiencia  de   diferentes  órganos  especialmente  de  los  ojos,   riñones,  nervios,  corazón  y  vasos  sanguíneos.     hQp://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/IntegradoTercero/ApFisiopSist/ nutricion/NutricionPDF/DiabetesMellitus.pdf  
  4. 4. CLASIFICACIÓN  DIABETES  MELLITUS   1.  DM  Bpo  1:  deficiencia  de  insulina.   2.  DM  Bpo  2  trastornos  con  grados  variables  de  RI,   alteraciones  en  la  secreción  de  insulina  y  una   producción  excesiva  de  glucosa  hepáBca.   3.  Otros  Bpos  específicos  comprenden  la  DM:   -­‐  Causada  por  defectos  genéBcos  (diabetes  del  adulto  de   inicio  juvenil  [MODY]       -­‐  Enfermedades  del  páncreas  exocrino   -­‐  Endocrinopaaas  (acromegalia,  síndrome  de  Cushing)   -­‐  Fármacos  (ácido  nicoanico,  glucocorBcoides,  Bazidas  e   inhibidores  de  la  proteasa)   -­‐  Embarazo  (DM  gestacional).     Dennis  L.  Kasper,  Eugene  Braunwald,  Anthony  S.  Fauci,  Stephen  L.  Hauser,  Dan  L.  Longo,  J.  Larry  Jameson  and  Kurt  J.  Isselbacher,  Eds.  Harrison  principios  de   medicina  interna.  BLENGIO  PINTO,  José.  Ed.  Mcgraw-­‐hill.  18th  Edición,  2011.    
  5. 5. IMPACTO  EN  LA  SALUD   HIPERGLICEMIA  CRÓNICA   DAÑO   MICROANGIOPÁTICO   DAÑO             MACROVASCULAR   REDUCCIÓN  EXPECTATIVAS  DE  VIDA   AUMENTO  DEL   RIESGO  DE   COMPLICACIONES     AUMENTO  DEL  RIESGO   DE  EVENTOS   MÓRBIDOS     RELACIONADOS  CON   LAS  COMPLICACIONES   CRÓNICAS   REDUCCIÓN  CALIDAD  DE  VIDA   AUMENTO  DE  COSTOS   MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.  
  6. 6. EPIDEMIOLOGÍA   •  Prevalencia  Chile:  4,2  (Encuesta  MINSAL  2003)  y  7,5%  (encuesta   ADICH,  2006)   •  85%  conoce  su  condición.   •  Bajo  porcentaje  de  enfermos  con  buen  control   (19,7%  y  17,6%  respecBvamente).   •  Sin  diferencias  entre  ambos  sexos   •  Aumenta  después  de  los  44  años  (0,2%  <44  a  y   15,8%  en  >65  años)   •  Estratos  socioeconómicos  mas  bajos.   •  Obesidad  es  factor  independiente  de  desarrollo   de  DM  (22%  con  IMC  >30)   MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.  
  7. 7. EPIDEMIOLOGÍA   •  Bajo  porcentaje  de  enfermos  con  buen  control   MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.  
  8. 8. TAMIZAJE  Y  SOSPECHA   >45  años  /  <45  años  SP  (IMC  ≥25)  mas  1  FR   GLICEMIA  EN  AYUNAS   <  1OO  MG/DL   REPETIR   EXAMEN  EN  3   AÑOS.    1OO-­‐  125  MG/ DL   PTGO   MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.  
  9. 9. TAMIZAJE  Y  SOSPECHA   >45  años  /  <45  años  SP  (IMC  ≥25)  mas  1  FR   GLICEMIA  EN  AYUNAS   <  1OO  MG/DL   REPETIR   EXAMEN  EN  3   AÑOS.    1OO-­‐  125  MG/ DL   PTGO   MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.   –  Parientes  de  primer  grado  diabéBcos  (padres,  hermanos)     –  Mujer  con  antecedente  de  hijos  macrosómicos  (≥  4  Kg)  o   historia  de  diabetes  gestacional.     –  Sedentarismo     –  Hipertensos  (≥140/90  mmHg)     –  Col  HDL  ≤35  mg/dl  y/o  triglicéridos  ≥  250  mg/dl     –  Examen  previo  con  intolerancia  a  la  glucosa.     –  Estados  de  insulino  resistencia.  (SOP,  acantosis  nigricans)     –  Historia  de  enfermedad  cardiovascular.  
  10. 10. TAMIZAJE  Y  SOSPECHA   >45  años  /  <45  años  SP  (IMC  ≥25)  mas  1  FR   GLICEMIA  EN  AYUNAS   <  1OO  MG/DL   REPETIR   EXAMEN  EN  3   AÑOS.    1OO-­‐  125  MG/ DL   PTGO   MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.  
  11. 11. CONFIRMACIÓN  DIAGNÓSTICA   1.  SÍNTOMAS  CLÁSICOS  (polidipsia,  poliuria,  polifagia  y  baja   de  peso)  +    glicemia  en  cualquier  momento  >  o  =  200   mg/dl,   sin   relación   con   Bempo   transcurrido   desde   la   úlBma  comida.     2.  GLICEMIA   EN   AYUNAS   MAYOR   O   IGUAL   A   126   mg/dl.   Debe   confirmar   con   una   segunda   glicemia   ≥126   mg/dl,   en  un  día  diferente.  (Ayuno:  sin  ingesta  mín.  8  horas).     3.  GLICEMIA  MAYOR  O  IGUAL  A  200  MG/DL  DOS  HORAS   DESPUÉS  DE  UNA  CARGA  DE  75  G  DE  GLUCOSA  durante   una  PTGO.   MÉTODOS  DIAGNÓSTICOS:  GLICEMIA  DE  AYUNAS  Y  HbA1c  (>  o  =  6,5/técnica  est  NGSP)     MÉTODOS  SEGUIMIENTO:  GLICEMIA  CAPILAR  Y  HbA1c     MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.  
  12. 12. CONFIRMACION  DIAGNOSTICA   PTOG   Glicemia  en  ayunas  y    a  las  2  horas  post  carga  de  75  g   de  glucosa  en  250  cc  de  agua  (ó  1,75  g  de  glucosa  /kg   de  peso  en  niños,  con  máximo  de  75  g)   Condiciones  para  efectuar  la  prueba:   •  Alimentación   previa   sin   restricciones   y   acBvidad   ysica  habitual,  al  menos  3  días  previos  al  examen.     •  Suspender  hiperglicemiantes  (corBcoides,  Bazidas)   5  días  antes  de  la  prueba.     •  Permanecer   en   reposo   y   sin   fumar   durante   el   examen.   •  No   efectuar:   cuadro   febril,   infecciones   o   que   cumplan  los  criterios  diagnósBcos  de  diabetes  con   glicemias  en  ayunas  (≥  126  mg/dl).     SOSPECHA  DIABETES   AUTOINMUNE  (DM1  o   LADA):   Referir  a  especialista  para  el   diagnósBco  diferencial.     Especialista  decide:  si   requiere  anBcuerpos:  anB-­‐   islote  (ICA),  anB  GAD,  anB-­‐ insulina).   MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.  
  13. 13. DIAGNÓSTICO  PRE-­‐DIABETES   Glicemia  alterada  en  ayunas  (GAA)   –  Glicemia  en  ayunas  ≥100mg/dl  y  <126mg/dl,  en  2  días   diferentes.     •  Intolerancia  a  la  glucosa  (IGO)   –  Glicemia  en  ayunas  ≥100  mg/dl  y  glicemia  a  las  2   horas  post  carga  entre  140-­‐199  mg/dl.   Factor  ALTO  riesgo  DM2,  Enf  Coronaria,  Mortalidad  Cardiovascular   Tto  NF:  1ª  línea:EfecBvidad  58%  de  reducción  del  riesgo  de  diabetes  à  Baja   peso  inicial  5-­‐7%    +  150  min  de  acBvidad  ysica  moderada  a  la  semana.       2ª  Línea  obesos  con  IMC  ≥35  y  menores  de  60  años:  agregar  METFORMINA   MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.  
  14. 14. EVALUACIÓN  DEL  PACIENTE  CON   DM2   •  Síntomas  y  resultados  de  exámenes   diagnósBcos.     •  Eº  nutricional,  atcd  peso  corporal.     •  Tto  previo,  actual,  autocontrol.     •  AcBvidad  ysica   •  Complicaciones  agudas  de  DM  e   infecciones.     •  Complicaciones  crónicas  de  la  diabetes  y   tratamiento  efectuado.   •  Uso  de  otros  medicamentos.     •  FR  CV:  atcd  familiares  de  enfermedad   CV,  tabaco,  hipertensión  arterial,   dislipidemia.     •  Antecedentes  familiares  de  diabetes.       •  Nivel  de  escolaridad  y  condición   psicosocial.     •  Consumo  de  alcohol  y/o  drogas.     ANAMNESIS   EXAMEN  FÍSICO   EXÁMENES  DE   LABORATORIO   MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.  
  15. 15. EVALUACIÓN  DEL  PACIENTE  CON   DM2   •  Peso,   talla,   IMC   y   circunferencia   de   cintura  (CC).     •  PA  (acostado  y  de  pie).     •  Piel   (acantosis   nigricans,   acrocordones,   viBligo).     •  Exploración  de  la  cavidad  oral.     •  Examen  CV:  Corazón,  caróBdas,  arterias   periféricas   de   ambas   extremidades   (femorales,   poplíteas,   Bbiales   posteriores  y  pedias).     •  EEII:   Neurológico   (ROT,   sensibilidad   superficial).  Alteraciones  ortopédicas  de   los  pies.   ANAMNESIS   EXAMEN  FÍSICO   EXÁMENES  DE   LABORATORIO   MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.  
  16. 16. EVALUACIÓN  DEL  PACIENTE  CON   DM2   1.  Glicemia  en  ayunas  o  post-­‐prandial.     2.  HbA1c.     3.  P.  Lipídico(colesterol  total,  HDL,  LDL,  y   TG).     4.  CreaBnina   sérica,   para   esBmar   VFG   Orina   completa   (glucosa,   cetonas,   proteínas  y  sedimento).   5.  Microalbuminuria   en   pacientes   sin   proteinuria.   ANAMNESIS   EXAMEN  FÍSICO   EXÁMENES  DE   LABORATORIO   MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.  
  17. 17. RIESGO  CARDIOVASCULAR  Y  DM   + DM   AUMENTO  DEL  RIESGO  CV:   Se  asocia  a  duración  y  control  de  DM   (HbA1c,  proteinuria       RIESGO  CV:  probabilidad  de  tener  un  evento  CV  en  un  período  de   Bempo  determinado  (10  años).     Tablas  de  riesgo  CV  para  la  población  de  Chile:    División  en  4   grupos  de  riesgo:    Bajo,  Moderado,  Alto  y  Muy  alto.   MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.  
  18. 18. RIESGO  CARDIOVASCULAR  Y  DM   MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.   NO  CORRESPONDE  ESTRATIFICAR  SEGÚN  TABLA  
  19. 19. TRATAMIENTO  DE  DM2   OBJETIVOS  DEL  TRATAMIENTO   DETECCIÓN  DE  COMPLICACIONES   TRATAMIENTO  DE  OTRAS  PATOLOGÍAS  QUE  SE   RELACIONAN  CON  AUMENTO  DE  RIESGO  CV   TRATAMIENTO  DE  DM  
  20. 20. TRATAMIENTO  DE  DM2   OBJETIVOS  DEL  TRATAMIENTO   DETECCIÓN  DE  COMPLICACIONES   TRATAMIENTO  DE  OTRAS  PATOLOGÍAS  QUE  SE   RELACIONAN  CON  AUMENTO  DE  RIESGO  CV   TRATAMIENTO  DE  DM  
  21. 21. OBJETIVOS  DE  TRATAMIENTO   1.  Reducir  riesgo  CV   2.  Prevenir  complicaciones  mico  y  macroangiopáBcas   MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.  
  22. 22. TRATAMIENTO  DE  DM2   OBJETIVOS  DEL  TRATAMIENTO   DETECCIÓN  DE  COMPLICACIONES   TRATAMIENTO  DE  OTRAS  PATOLOGÍAS  QUE  SE   RELACIONAN  CON  AUMENTO  DE  RIESGO  CV   TRATAMIENTO  DE  DM  
  23. 23. DETECCION  COMPLICACIONES   RETINOPATÍA   DIABÉTICA   NEFROPATÍA   DIABÉTICA   PIE  DIABÉTICO   MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.  
  24. 24. DETECCION  COMPLICACIONES   RETINOPATÍA   DIABÉTICA   NEFROPATÍA   DIABÉTICA   PIE  DIABÉTICO   BUSCAR  DESDE  EL  DIAGNÓSTICO   Proteinuria:  marcador  de  daño   renal   Función  renal   Anormalidades  en  sed.  Urinario   Hematuria,  imágenes  renales   MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.   OC   Proteinuria    +   Prot/crea  orina   >0,3:  derivar  nefro   Proteinuria  -­‐   Microalbuminuria   +:  30-­‐300mg/día   RepeBr  en  6m   -­‐:  control  1  año  
  25. 25. DETECCION  COMPLICACIONES   RETINOPATÍA   DIABÉTICA   NEFROPATÍA   DIABÉTICA   PIE  DIABÉTICO   MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.  
  26. 26. TRATAMIENTO  DE  DM2   OBJETIVOS  DEL  TRATAMIENTO   DETECCIÓN  DE  COMPLICACIONES   TRATAMIENTO  DE  OTRAS  PATOLOGÍAS  QUE  SE   RELACIONAN  CON  AUMENTO  DE  RIESGO  CV   TRATAMIENTO  DE  DM  
  27. 27. HIPERTENSION   ARTERIAL   RCV:  aumenta  2  a  7   veces   DM:  <130/80  (en  2  d   diferentes)   DM  +  nefropaaa:   <125/75   MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.  
  28. 28. DISLIPIDEMIA   Patrón:  HiperTG,  HDL   bajo,  LDL  N  o  leve   aumento  con  paraculas   densas.   Hiperglicemia  favorece   aterogenicidad.   Realizar  P.  Lipídico  al  dg   Si  es  normal:  control  en   1-­‐3  años   MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.
  29. 29. TRATAMIENTO  ANTIPLAQUETARIO   FR  CV   Tabaco,  HTA,  Hiperglicemia,  DLP:  puede  acelerar   ateroesclerosis   ESTADO  PROCOAGULANTE   AAS  75  –  100  mg/  diaà  pcte    RCV  ALTO   MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.  
  30. 30. TRATAMIENTO  DE  DM2   OBJETIVOS  DEL  TRATAMIENTO   DETECCIÓN  DE  COMPLICACIONES   TRATAMIENTO  DE  OTRAS  PATOLOGÍAS  QUE  SE   RELACIONAN  CON  AUMENTO  DE  RIESGO  CV   TRATAMIENTO  DE  DM  
  31. 31. TRATAMIENTO:  CAMBIOS  DE  ESTILO  DE   VIDA   1.  Alimentación  Saludable   2.  Terapia  nutricional:  Nutricionista  (reduce  HbA1c  1-­‐2%)   3.  Índice   glicémico:   A   menor   IG,   menor   hiperglicemia   postprandial  (legumbres  secas,  porotos,  arvejas)   4.  Fibra   dietaria   (pecBna,   psyllum):Reduce   fluctuaciones   de   glucosa  post-­‐prandial   5.  Uso  de  edulcorantes  no  calóricos  (NO  fructosa)   6.  Grasa   dietaria   y   Colesterol:Restricción   de   Ac.   Grasos   saturados  reduce  niveles  Col  T  y  LDL   7.  Suspender  Alcohol,  Tabaquismo:  Disminuye  RCV   8.  Disminución  ingesta  de  Na.   9.  Reducción   de   peso:   PRINCIPAL   OBEJTIVO.   Prevenir   el   aumento  de  peso  y  disminuir  circunferencia  de  cintura   10. Aumentar  acBvidad  ysica   MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.  
  32. 32. TRATAMIENTO  FARMACOLÓGICO  
  33. 33. TRATAMIENTO:  MONITOREO  HbA1c  Y   AUTOCONTROL   •  La   HbA1C:   Método   más   exacto   para   medir   el   control   glicémico   y   refleja  el  promedio  de  la  glicemia  de  los  úlBmos  2-­‐3  meses.   •  Autocontrol:  medición  de  la  glicemia  en  sangre  capilar,  el  paciente   es  responsabilidad  del  manejo  de  su  enfermedad  (equipos  y  cintas).   TRATAMIENTO  QUIRURGICO   Cirugía  bariátrica:  pacientes  obesos  mórbidos  (IMC  ≥  35  kg/m2)  +  DM2,  siempre  que:   –  Diabetes  de  menos  de10  años  de  evolución   –  Edad  15  –  60  años.   –  Mala  respuesta  al  tratamiento  médico  de  la  obesidad  y  de  la  diabetes   –  Paciente  informado,  psicológicamente  estable  y  compromeBdo  con  el   tratamiento     MINISTERIO  DE  SALUD.  GUÍA  CLÍNICA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  2.  SANTIAGO:  MINSAL,  2010.  
  34. 34. TRATAMIENTO  DE  DM2   CONTROL  GLICEMIA   CONTROL  FRCV   REDUCE   COMP  CV   CUIDADO  CON  EL  AM   PERSONALIZACIÓN  DE  TERAPIA   EDAD-­‐  ESPERANZA  DE  VIDA   TIEMPO  DE  LA  ENFERMEDAD-­‐  COMORBILIDADES   ADHERENCIA  AL  TRATAMIENTO  Y  ACTITUD  DEL  PACIENTE   ACCESO  A  LOS  RECURSOS-­‐  RAM       Silvio  E.  Inzucchi,  Richard  M.  Bergenstal,  JohnB.Buse,  MichaelaDiamant.  Management  of  Hyperglycemia  in  Type  2  Diabetes,  2015:  A  Paient-­‐  Centered  Approach.   Diabetes  Care  2015;38:140–149.  Volume  38,  January  2015    
  35. 35. TRATAMIENTO:  INHIBIDORES  DE   COTRANSPORTADOR  Na-­‐  Glu  2   NUEVO   J.J.  Mediavilla  Bravo.  Aportaciones  de  los  SGLT-­‐2  y  nuevos  fármacos  en  invesigación.  Semergen.   2014;40(Supl  2):    
  36. 36. TRATAMIENTO:  INHIBIDORES  DE   COTRANSPORTADOR  Na-­‐  Glu  2   NUEVO   J.J.  Mediavilla  Bravo.  Aportaciones  de  los  SGLT-­‐2  y  nuevos   fármacos  en  invesigación.  Semergen.  2014;40(Supl  2):    
  37. 37. TRATAMIENTO:  INHIBIDORES  DE   COTRANSPORTADOR  Na-­‐  Glu  2   •  Reducción  reabsorción  de  la  glucosa  y  creciente   excreción  de  glucosa  urinaria.   •  Reducen  HbA1c  por  0,5  a  1,0%  v/s  placebo.   •  Independiente  de  insulina   •  Menos  eficaz  con  VFG  <  45-­‐  60ml/min  /  1,73  m2   NUEVO   DAPAGLIFLOZIN   CANAGLIFLOZIN   EMPAGLIFLOZIN     Silvio  E.  Inzucchi,  Richard  M.  Bergenstal,  JohnB.Buse,  MichaelaDiamant.  Management  of   Hyperglycemia  in  Type  2  Diabetes,  2015:  A  Paient-­‐  Centered  Approach.  Diabetes  Care   2015;38:140–149.  Volume  38,  January  2015    
  38. 38. VENTAJAS     •  Pérdida  peso:  2  Kg  y  estabilización  a  12  meses   •  Disminución  de  PAS  (2-­‐4mmHg)  y  PAS  (1-­‐2mmHg)   •   Reducción  albuminuria   RAM   •  Aumento  de  infecciones  micóBcas  genitales   •  Leve  aumento  de  ITU   •  Efecto  diuréBco:  diuresis  osmóBca   •  Leve  aumento  de  crea   TRATAMIENTO:  INHIBIDORES  DE   COTRANSPORTADOR  Na-­‐  Glu  2   Silvio  E.  Inzucchi,  Richard  M.  Bergenstal,  JohnB.Buse,  MichaelaDiamant.  Management  of   Hyperglycemia  in  Type  2  Diabetes,  2015:  A  Paient-­‐  Centered  Approach.  Diabetes  Care   2015;38:140–149.  Volume  38,  January  2015    
  39. 39. VFG:  45  a  60  ml  /  min  /  1,73  m2:  ajuste  dosis     SUSPENDER   VFG:  30  ml  /  min  /  1,73  m2   Intolerancia     Hipersensibilidad  
  40. 40. Puede  iniciar  en  pacientes  que   están  muy  sobre  la  meta   (HbA1c>  9)  
  41. 41. PIOGLITAZONA:   Aumento  de  peso,  edema   periférico,  insuficiencia   cardíaca,  riesgo  de  fracturas   óseas  (mayor  en  mujeres)    
  42. 42. Saxaglipina:  no  tubo  beneficio  en   reducir  RCV  global.   Aloglipina:   sin   efecto   sobre   el   RCV  (en  18  meses).   Familia   farmacológica:   asociación   con  pancreaBBs  y  ca  de  páncreas?  
  43. 43. DM2   de   larga   data:   disminución   capacidad   secretora   insulina   pancreáBca.   Leve  mejoría  en  comparación  con   adición  de  insulina  prandial:   Más  baja  de  peso.   Menos  hipoglicemia  
  44. 44. TRATAMIENTO  DE  DM2:  METAS   •  Educar  al  paciente   •  IMC:  18-­‐25  Kg/m2  (bajar  mínimo  7%  de  peso   corporal  en  1º  año  de  Qo).   •  Perímetro  de  cintura:  H/M  <  94/90  cm   •  HbA1c  <7%  (<60  años,  sin  deterioro  y  reciente   dg:  6,5%.  AM  con  deterioro  <8,0%)   •  Recomienda  el  autocontrol   •  cLDL  <100mg/dl  y  con  ECV  <70mg/dl   •  TG<150mg/dl  y  cHDL>  40mg/dl   Aschner,  Pablo.  Guía  ALAD  sobre  el  diagnósico,  control  y  tratamiento  de  la  diabetes  melitus  ipo  2  con  medicina  basada  en  evidencia.  Edición  2013.    
  45. 45. DETECCIÓN  DE  DAÑO   RETINA   -­‐  Evaluación  de  reBna  al  dg  de  DM2.     -­‐  Si  N:  repeBr  cada  2  años.   -­‐  Si  alterado:  repeBr  examen  por  o•almólogo   (enviar  solo  casos  posiBvos)     FUNCIÓN  RENAL   -­‐  Evaluar  al  dg  de  DM:  crea  sérica  y  VFG  (MDRD)   -­‐  Medir  anualmente  albuminuria   Aschner,  Pablo.  Guía  ALAD  sobre  el  diagnósico,  control  y  tratamiento  de  la  diabetes  melitus  ipo  2  con  medicina  basada  en  evidencia.  Edición  2013.    
  46. 46. DEBE  INICIAR  TRATAMIENTO  FARMACOLÓGICO  AL   MOMENTO  DEL  DIAGNÓSTICO,  SIN  EMBARGO  EN   CASOS  QUE  SE  ENCUENTRE  EQUIPO  QUE  LOGRE   ADECUADO  CONTROL  DE  DIETA,  ESTE  SE  PUEDE   APLAZAR  
  47. 47. SINTOMÁTICO,   CAD,  SHH   RAM  GI   XR  
  48. 48. MEJOR   ALTERNATIVA  DE   ADICIÓN:  POCA   HIPOGLICEMIA  Y   NO  AUMENTO  DE   PESO     (ajuste  VFG:  50)  
  49. 49. AGONISTAS  GLP-­‐1:   REEMPLAZAN  MTF   (leve  pérdida  peso)  
  50. 50. AGONISTAS  GLP-­‐1:   REEMPLAZAN  MTF   (leve  pérdida  peso)   INHIBIDORES  DE   SGLT-­‐2:  NO  HAN  SIDO   PROBADOS  COMO   MONOTERAPIA  
  51. 51. SEGUNDO  FÁRMACO  SE   ADICIONA  CUANDO  NO  SE   LOGRAN  METAS  EN  3-­‐6   MESES  
  52. 52. TERCER  FÁRMACO  DEBE  SER   AGREGADO  EN  APOYO  DE   ESPECIALIDAD:  NO  HA   DEMOSTRADO  MEJORES   EFECTOS  (CASOS   INDIVIDUALES)  
  53. 53. PRECAUCIÓN     •  ERC:   MegliBdinas   puede   reemplazar   me‚ormina.   •  Tiazolidinedionas   pueden   reemplazar   me‚ormina   en   algunos   países   (épeso,   êglicemia  y  +  lento,  edema  periférico)   •  VFG:  30-­‐45:  MTF  dosis  ½:  1.000mg   •  SU:  hipoglicemias  (pueden  reemplazar  MTF)   •  SU  +  insulina:  especial  precaución.     Aschner,  Pablo.  Guía  ALAD  sobre  el  diagnósico,  control  y  tratamiento  de  la  diabetes  melitus  ipo  2  con  medicina  basada  en  evidencia.  Edición  2013.    
  54. 54. CONTRAINDICACIONES   •  MTF:  no  en  OH  ni  VFG<  30ml/min   •  IDDP4:  no  en  falla  hepáBca  severa.   •  Glibenclamida:  no  en  ERC   •  Tiazolidinedionas:  no  en  falla  cardiaca   Aschner,  Pablo.  Guía  ALAD  sobre  el  diagnósico,  control  y  tratamiento  de  la  diabetes  melitus  ipo  2  con  medicina  basada  en  evidencia.  Edición  2013.    
  55. 55. GRACIAS  
  56. 56. DIABETES  MELLITUS   Raúl  Jara  Latorre   Interno  medicina     6º  año   UNIVERSIDAD  MAYOR   FACULTAD  DE  MEDICINA   ESCUELA  DE  MEDICINA   INTERNADO  DE  ATENCIÓN  PRIMARIA  EN  SALUD  

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