Hombro doloroso

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Hombro doloroso

  1. 1. Valentina Arbizu HOMBRO DOLOROSO
  2. 2. ANATOMIA • Escapula   • Apófisis   coracoides   • Acromion   • Glenoides   • Húmero   • Clavícula   • A.   acromioclavicula r   • A.   esternoclavicular   Elementos   óseos  
  3. 3. ANATOMIA   • Deltoides  y  pectoral  mayor   • Bursa:  separa  el  manguito  rotador  del  deltoides   y  el  acromion.   • Músculos  del  manguito  rotador  y  tendón  de  la   porción  larga  del  bíceps   • Anterior:  subescapular  (rotador  interno)   • Superior  –  posterior:  supraespinoso  (elevador)   • Posterior:  infraespinoso  y  redondo  menor   (rotadores  externos)   • Capsula  arHcular  y  ligamentos  glenohumerales   Tejidos   blandos  
  4. 4. Manguito  rotador   funciona  como   depresor  de  la   cabeza  humeral  en   el  momento  en  que   el  musculo  deltoides   abduce  el  hombro.   Al  estar  inflamado   se  vuelve  ineficaz  en   la  depresion  y  se   produce  el   pinzamiento.  
  5. 5. EVALUACION DEL PACIENTE CON HOMBRO DOLOROSO • Enfermedades   • Sobreuso  (antecedentes   laborales)   • TraumaHsmos   • CaracterisHcas  del  dolor   (localizacion,  inicio,  duracion,   gaHllantes,  nocturno)   • Síntoma  primario   • Dolor   • Debilidad   • Restricción  de  movilidad   • Descartar  dolor  referido  cervical   ANAMNESIS
  6. 6. EXAMEN FÍSICO COMPARAR AMBOS HOMBROS INSPECCIÓN • Deformidades   • Signos  de  atrofia  muscular:  sugiere   desuso  o  déficit  neurológico.   PALPACIÓN •  Esternoclavicular   •  Clavícula   •  AC   •  Inserción  del  manguito  rotador  en  el   humero  proximal   •  Tendón  del  bíceps  (cara  anterior  de  la   cabeza  humeral)   RANGO ARTICULAR • Rangos  acHvos  de  abducción   • Rotación  externa   • Rotación  interna   • Flexión   • Extensión  
  7. 7. Asimetrías  del  rango   arHcular  acHvo  obliga  la   evaluación  del  rango   arHcular  pasivo.  
  8. 8. EVALUACIÓN DE LA FUERZA Evaluar  fuerza  de   los  músculos  del   manguito  rotador   Se  evalúa  a   contra  resistencia  
  9. 9. MANIOBRA DE JOBE O EMPTY CAN TEST Evalúa  el  m.  supraespinoso   +  dolor  la  cara  anterior  del  hombro  o  cuando  no  logra   mantener  la  posición  del  brazo  
  10. 10. ROTACIÓN EXTERNA E INTERNA (SIGNO DE PATTE) Movimientos  de   rotación  externa  e   interna  a   contraresistencia   Externa:   infraespinoso  y   redondo  menor   Interna:   subescapular   +  dolor  o  asimetría   de  la  fuerza  
  11. 11. SIGNO DE GERBERT O LIFT OFF TEST •  Evalúa  músculo   subescapular  
  12. 12. MANIOBRAS DE PINZAMIENTO SIGNO DE NEER • Dolor  en  la  cara  anterior  a  la  flexión   glenohumeral  máxima   • Debido  a  pinzamiento  del  tendón   supraespinoso  inflamado   SIGNO DE HAWKING • Paciente  con  flexión  a  90º  y  rotación   neutra.   • Se  lleva  el  hombro  a  rotacion  interna   • Dolor  por  compresion  del  tendon   supraespinoso  
  13. 13. SIGNO DE SPEED Evalúa   TENDINITIS BICCIPITAL
  14. 14. RADIOLOGÍA Realizarlo  en  cuadro  dolorosos  persistentes   Proyecciones:  AP,  OBLICUA  Y  OUTLET   Descartar  neoplasias   ACROMIÓN: •  Tipo 1: plano de superficie inferior lisa •  Tipo 2: curva hacia abajo •  Tipo 3: gancho
  15. 15. TRASTORNOS INTRÍNSICOS ESPECIFICOS DEL HOMBRO •  MANGUITO  ROTADOR   – Pinzamiento  y  rotura     – TendiniHs  cálcica   •  TENDINITIS  BICCIPITAL   •  CAPSULITIS  ADHESIVA   •  ARTROSIS  GLENOHUMERAL   •  ARTRITIS  REUMATOIDE   •  ARTRITIS  SEPTICA  
  16. 16. MANGUITO ROTADOR
  17. 17. Atrapamiento  de  los  tendones  del   manguito  rotador   Ocurren  durante  la  movilización  de  la   arHculación  glenohumeral   Dolor  crónico  –  anterolateral   • Puede  irradiaarse  al  cuello  o  al  brazo.  Raro   irradiacion  bajo  el  codo.   Dolor  nocturno  que  interfiere  con  el   sueño  es  signo  de  tendiniHs  o  desgarro   del  manguito.   Asociación  a  tendiniHs  del  biccipital   ESPACIO   SUBACROMIAL   Cabeza   humeral   Acromión   Ligamento   coracoacromial   PINZAMIENTO
  18. 18. Pinzamiento   Multifactoriales Estructurales •  Sobreuso:  movimientos   abducción  del  hombro   •  TendiniHs  senil:   disminución  de  la   vascularización  y   degeneración  de  los   tendones  asociados  al   desuso.  Provocando   reducción  de  la  fuerza  de   los  músculos  del  manguito.   •  Artrosis   •  TraumaHsmos   •  AR   Funcionales •  Inestabilidad   glenohumeral:  mas   frecuente  la  anterior.     •  Pinzamiento  a   persistente  en  pacientes   jóvenes.   •  Asociado  a  hiperlaxitud   CAUSAS
  19. 19. EXAMEN FÍSICO • Neer  S  88%  y  E  51%   • Hawkins  S  88  %  y  E  43  %   Signo  de  Neer  y   Hawkins  específicos   para  síndrome  de   pinzamiento  del   manguito  rotador.   • Entre  60  y  120º  de   abducción  acHva.     • Movilización  pasiva  escaso   o  sin  dolor.   Limitación  discreta   de  los  rangos   arHculares  
  20. 20. PRUEBA DE DROP Evalúa  debilidad  de   los  músculos  del   manguito  rotador.   Permite  evaluar   compromiso   masivo   (  +  )  cuando  el   paciente  es  incapaz   de  descender  el   brazo  desde  la   abducción  en   forma  lenta,  y  por   el  contrario  la  EE   cae.  
  21. 21. TEST DE NEER • Test  (  +)   • Sugerente  de   patología  del   manguito  rotador.   Alivio  el   dolor     • Sospechar  rotura   del  manguito   rotador   Persiste   debilidad  +   alivio  del   dolor   • Sospecha   patología   extrinseca  de   hombro   Persistencia   del  dolor   Inyectar  lidocaína  en  espacio   subacromial  
  22. 22. MANEJO Síntomas leves • Reposo • AINEs • KNT • Preservar rango articular • Fortalecer músculos del manguito rotador. • Evitar inmovilización. Riesgo de capsulitis adhesiva. Síntomas persistentes • Infiltraciones con corticoesteroides
  23. 23. Síntomas  persisten  >  3  meses  con   tratamiento  medico.     Solicitar  exámenes  de  imagen:   • Ecotomograma   • RMN  
  24. 24. •  Inflamación  del  tendón  y  edema   •  Bajo  25  años   Etapa  I     •  Degeneración  de  fibras  tendinosas   •  25  y  40  años   Etapa  II   •  Desgarro  completo  del  manguito   rotador   •  Después  de  los  40  años  Etapa  III   I y II REVERSIBLES CON TRATAMIENTO MEDICO APROPIADO ETAPAS
  25. 25. CIRUGÍA Pacientes  jóvenes  con  desgarro  del  manguito   rotador  post  TMT   Adultos  mayores  con  desgarros  masivos  de  larga   evolución  que  han  fracasado  a  tratamiento  medico   Adherenciolisis artroscópica Acromioplastia
  26. 26. TENDINITIS CALCICA Calcificación  del  manguito  rotador.  Autolimitada.   FASE INICIAL ASINTOMÁTICA •  Deposito  de  calcio   en  el  tendón     •  Mayor  frecuencia   afecta  al   supraespinoso   FASE SINTOMÁTICA Reabsorción  del   deposito,  que  es  la   causa  del  proceso   inflamatorio   agudo   FASE DE RESOLUCIÓN Se  asocia  a  la   rotura  del   deposito  de  calcio  
  27. 27. CUADRO CLINICO •  Inicio  agudo   •  Generalmente  no  se  relaciona  con  los   movimientos,  pero  en  algunas  ocasiones   refiere  dolor  con  los  movimientos  sobre  la   cabeza  (pinzamiento  de  la  tendiniHs  cálcica)   •  Duración  de  días  hasta  3  meses   •  Autolimitado  
  28. 28. RADIOGRAFÍA Deposito  de  calcio  en  los  tendones  del   manguito  rotador  
  29. 29. MANEJO FASE AGUDA • Hielo   • KNT   • AINEs   •  INFILTRACIÓN CON CORTICOIDES EVACUACIÓN ARTROSCÓPICA DEL DEPOSITO CÁLCICO • En  fracaso  de  medidas  conservadoras  
  30. 30. TENDINITIS BICCIPITAL Se  manifiesta   como  dolor  en  la   región  anterior  del   hombro.   Aislado  o  en   asociación  con   pinzamiento  del   manguito  rotador.   Dolor  usualmente   crónico   Pinzamiento  del   tendón  del  bíceps   por  el  acromion.  
  31. 31. EXAMEN FISICO Dolor  a  la  palpación  del SURCO BICIPITAL PRUEBA DE YERGASON • Dolor  a  la  supinación  contra  resistencia  del   antebrazo  con  codo  flectado  en  90º   PRUEBA DE SPEED • Flexión  anterior  del  hombro  contra   resistencia  con  el  codo  extendido  
  32. 32. MANEJO Reposo   AINEs   KNT:  compresas   calienes,  US,   ejercicios  pasivos  y   luego  acHvos  
  33. 33. CAPSULITIS  ADHESIVA   HOMBRO  CONGELADO   •  Restricción  dolorosa  de  los  movimientos  acHvos  y   pasivos  del  hombro.   •  Reacción  inflamatoria  de  la  capsula,  lo  que   aumenta  su  espesor  y  disminuye  el  liquido   arHcular.  Además  se  contraen  m.  manguito.   •  Mas  frecuente  en  mujeres  en  la  sexta  década   •  Bilateral  hasta  un  34%   •  Asociación  con  patologías  como  DM,  HLA  B27,   hipoHroidismo.  
  34. 34. Dolor   Reducción  de   la  movilidad   Inmovilización.  
  35. 35. Dolorosa   • Semanas  a  meses   • Dolor  sin   desencadenante.     • Despiertan   durante  la  noche.   • Evitan  uHlizar  la   EE.   Rigidez   • Secundaria  a  la   inmovilización.   • Disminución   progresiva  del   rango  arHcular   ResHtución   • Lenta   recuperacion  de   la  movilidad   • Meses  a  años   C. ADHESIVA PRIMARIA   IdiopáHca   3  fases:   duración   variable  
  36. 36. Intrínsecos   • Pinzamiento   • Rotura   • TendiniHs   cálcica   • Etc   Extrínsecos   • Radiculopapa   cervical   • Fracturas  de   codo   • Etc   C. ADHESIVA SECUNDARIA  
  37. 37. EXAMEN FISICO Disminución  de  la   movilidad  pasiva  del   hombro  
  38. 38. RADIOGRAFÍA •  Suele  ser  negaHva  
  39. 39. MANEJO AINEs   KNT   Infiltraciones  de  corHcoesteroides  
  40. 40. ARTROSIS GLENOHUMERAL •  Artrosis  primaria  afecta  el  hombro.   •  Menor  frecuencia  que  las  arHculaciones  que   soportan  peso   •  Generalmente  asociado  a  trastornos   subyacentes  del  hombro   – Subluxaciones  múlHples   – Patología  del  manguito  rotador   – Fractura  previa  de  hombro  
  41. 41. EXAMEN FISICO •  Disminución  del  rango  arHcular   •  Dolor  con  la  movilización  en  todos  los  planos   •  Atrofia  muscular   •  Crepitaciones  
  42. 42. RADIOGRAFIA •  Estrechamiento  del  espacio  arHcular   •  Formación  de  osteofitos  en  proyección  AP  y   axilar   •  Puede  exisHr  migracion  hacia  cefálico  de  la   cabeza  humeral  (por  atrofia  muscular)  
  43. 43. MANEJO •  Tratamiento  medico  con  analgesia:   paracetamol   •  Ejercicio   •  Evitar  la  inmovilización  prolongada   •  Casos  avanzados  con  gran  limitación  de  la   acHvidades  de  la  vida  diaria  à  Cx  para   reemplazo  arHcular  
  44. 44. ARTRITIS REUMATOIDE Con  frecuencia  afecta  al   hombro  como  parte  del   compromiso  poliarHcular   Rara  vez  lo  afecta  de   forma  exclusiva.   COMPROMISO MAS DIFUSO DEL HOMBRO QUE EN LA ARTROSIS • Atrofia  de  los  músculos  del   manguito  rotador   • Dolor   • Perdida  de  movilidad   RADIOGRAFÍA • Estrechamiento  del   espacio  arHcular,   osteopenia,   irregularidades.   MANEJO • Enfermedad  de  base  +   fisioterapia   • En  compromiso  avanzado:   reemplazo  arHcular  
  45. 45. ARTRITIS SEPTICA •  URGENCIA  MEDICA  –  DERIVACIÓN  INMEDIATA   •  Dolor,  inflamación,  fiebre,  calofríos,   leucocitosis,  VHS  elevada.   •  Liquido  de  la  punción  arHcular:     •  >  50.000  GB  por  mm3  con  predominancia  de  PMN   •  Staphylococcus  aureus  principal  agente   •  Existe  destrucción  del  carplago  arHcular  
  46. 46. TRASTORNOS ESPECIFICOS EXTRINSECOS DEL HOMBRO •  Comúnmente  los  síntomas  de  patología   extrínseca  son  mas  difusos  y  sobreponen  los   limites  anatómicos.   •  Sospechar   – Dolor  que  se  irradia  debajo  del  codo  à  sospecha   de  radiculopapa  cervical,  plexopapa  braquial  y   neoplasias   – Dolor  supraclavicular  à  neoplasias,   especialmente  cáncer  pulmonar  
  47. 47. TRASTORNOS ESPECIFICOS EXTRINSECOS DEL HOMBRO Trastornos  de   columna  cervical   • Sospecha  al  exisHr  dolor  a  la   movilización  cervical,  irradiación   bajo  el  codo.     • Usualmente  acompañados  de   cambios  neurológicos  distales   como  debilidad  y  perdida  de   sensibilidad   NeuropaHa   supraescapular   • Lesion  en  el  nervio  que  inerva  los   musculos  supraespinoso  e   infraespinoso   • Se  presenta  como  debilidad  a  la   abducción  y  rotación  externa.   • Causas:  TMT,  sobreuso,  gangliones  o   fractura  de  escapula.   • Dg:  estudio  electrofisiológico   • TTO:  fisioterapia,  infiltraciones  con   corHcooides,  descompresión  quirurgica   Plexopapa  braquial   • Dolor  agudo  y  produndo  del  hombro   • Se  agrava  con  la  abduccion  y  rotacion.   Acompañado  de  debilidad  de  la  cintura   escapular.   • Causas:  TMT,  tumor,  radioación,  DM,   infecciones,  idiopaHca,  secundario  a  cx.   • Dg:  electromiografia   • Recuperacion  variable  entre  meses  y   años  
  48. 48. hrps://www.youtube.com/ watch?v=b5AzbsckIeU  

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