SÍNDROME DE
INTESTINO IRRITABLE
INT. ELIZABETH LEIVA
INT. MELISA MIRANDA
Miércoles 01 de julio, 2015
TEMAS A TRATAR
• Definición
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Criterios diagnósticos
• Diagnósticos diferenciales
• Manejo
DEFINICIÓN
Trastornos digestivos funcionales: “Combinación variable de
síntomas gastrointestinales crónicos o recurrentes,...
Las Enfermedades Funcionales
Gastrointestinales y Roma III. A.
Zolezzi. Rev. Gastroenterol. Perú
2007; 27: 177-184
Camillieri et al. Al Pharmacol Ther, 1997
Muller – Lisner et al. Digestion 2001
Gentileza Dra. Ana María Madrid.
13%
10 – ...
EPIDEMIOLOGÍA
• Se estima que es entre el 25-50% de las
consultas al gastroenterólogo
• Sólo el 15% busca ayuda médica
• E...
FISIOPATOLOGÍA
Enfoque
tradicional
Enfoque
actual
FISIOPATOLOGÍA
Adaptado de: Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A
Clinical Review. JAMA 2015 Vol 31...
Acta Gastroenterológica Latinoamerica Dic 2013: 43 (4)
Gentileza Dra. Ana María Madrid
EJE MICROBIOTA-
VÍSCERAS-CEREBRO
Irritable Bowel Syndrome. A Clinical
Review. Chey, W. Kurlander, J. JAMA
March 3, 2015. v...
COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA
Cerca del 50% de los pacientes con SII, especialmente
aquellos de centros terciarios, tienen alg...
Mayores niveles de
ansiedad que controles
(moderada asociación)
en un reciente meta-
análisis
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orgánica
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DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES
Enfermedad
Celiaca
• 4 veces más
común en SII
• Se recomienda
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prevalencia > 1%
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DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES
Malabsorción de
ácidos biliares
• 1/3 de pacientes con
síntomas de SII-D.
• Prueba empírica con...
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313
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MANEJO DE PACIENTE
CON SII
Síntomas Compatibles con SII
Síntomas de Alarma
No Si
Derivar a Gastroenterologo
para colonosco...
MEDIDAS GENERALES
Actividad
física: 20
min/d
Dieta
libre/baja
en
FODMAP
Relación
Médico-
Paciente
CAMBIOS EN LA DIETA
Extraído de Clase Síndrome de Intestino Irritable 2012. Dra. Ana María Madrid. Facultad de
Medicina, U...
FODMAP Fructuosa Polioles Lactosa Fructanos y Galactanos
Alto contenido de
FODMAP
(Fermentables
Oligo- Di- y
Monosacaridos...
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO SII-D
• Loperamida (4-12 mg/día)
• Dismininuye frecuencia de deposiciones y aumenta su consisten...
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO SII-C
• Fibra soluble: Psyllum y cáscara de ispaghula
• Beneficios modestos en sintomas globales...
OTRAS
INTERVENCIONES
 Modificación de la microbiota:
• Probióticos: Mejoran dolor abdominal, hinchazón y flatulencia. Dif...
PROBIÓTICOS
Cáceres P, Gotteland M.
Alimentos Probióticos en
Chile: ¿Qué cepas y qué
propiedades
saludables?. Rev. chil.
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PROBIÓTICOS
Cáceres P, Gotteland M. Alimentos Probióticos en Chile: ¿Qué cepas y qué propiedades saludables?. Rev.
chil. n...
Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958
MANEJO DE PACIENTE
CON SII
Enfoque
multidisciplinario
Manejo del dolor
Antidepresivos
MEDIDAS GENERALES:
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  1. 1. SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE INT. ELIZABETH LEIVA INT. MELISA MIRANDA Miércoles 01 de julio, 2015
  2. 2. TEMAS A TRATAR • Definición • Epidemiología • Fisiopatología • Criterios diagnósticos • Diagnósticos diferenciales • Manejo
  3. 3. DEFINICIÓN Trastornos digestivos funcionales: “Combinación variable de síntomas gastrointestinales crónicos o recurrentes, dependientes de la edad, que no pueden ser explicados por alteraciones estructurales o bioquímicas” Criterios Roma I, 1989
  4. 4. Las Enfermedades Funcionales Gastrointestinales y Roma III. A. Zolezzi. Rev. Gastroenterol. Perú 2007; 27: 177-184
  5. 5. Camillieri et al. Al Pharmacol Ther, 1997 Muller – Lisner et al. Digestion 2001 Gentileza Dra. Ana María Madrid. 13% 10 – 20 % 18% 30 % 22 % 25 % 12 % 17 % 23 % Santiago: 29% Mapuches Carahue: 24% Estudiantes de medicina: 26% Región Geográfi ca Nº estudi os Prevalenc ia % Europa del norte 21 12.0 Sudeste asiático 19 7.0 América del Norte 10 11.8 Europa del Sur 9 15.0 Medioriente 8 7.5 Asia del sur 4 17.0 Sudaméric a 4 21.0 Australia 3 14.0 Africa 2 19.0 EPIDEMIOLOGÍA SII EN EL MUNDO
  6. 6. EPIDEMIOLOGÍA • Se estima que es entre el 25-50% de las consultas al gastroenterólogo • Sólo el 15% busca ayuda médica • Es la segunda causa de mayor ausentismo laboral después del resfrío • Prevalencia por género: • Mujeres: 14 % (> dolor y constipación) • Hombres: 8.9 % (> diarrea) • Prevalencia disminuye con la edad Up to Date. Última actualización en octubre del 2014.
  7. 7. FISIOPATOLOGÍA Enfoque tradicional Enfoque actual
  8. 8. FISIOPATOLOGÍA Adaptado de: Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958 Factores ambientales Estresores tempranos en la vida (Abuso, estresores psicosociales) Intolerancia alimentaria Antibióticos Infecciones entéricas Factores individuales Percepción del dolor alterada Interacción cerebro-estómago alterada Disbiósis Incremento en permeabilidad intestinal Incremento en la activación inmune de mucosa gástrica Hipersensibilidad visceral
  9. 9. Acta Gastroenterológica Latinoamerica Dic 2013: 43 (4) Gentileza Dra. Ana María Madrid
  10. 10. EJE MICROBIOTA- VÍSCERAS-CEREBRO Irritable Bowel Syndrome. A Clinical Review. Chey, W. Kurlander, J. JAMA March 3, 2015. vol. 313. N° 9, pp 949- 958.
  11. 11. COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA Cerca del 50% de los pacientes con SII, especialmente aquellos de centros terciarios, tienen algún síntoma o trastorno psiquiátrico Surdea-Blaga T. World J Gastroenterol 2012; 18(7): 616-626
  12. 12. Mayores niveles de ansiedad que controles (moderada asociación) en un reciente meta- análisis Henningsen et al. Psychosom Med 2003; 65:528-33 Ansiedad Rasgos de personalidad Procesos cognitivos y conductuales SII -Comportamiento de enfermedad. Whitehead et al. Dig Dis Sci 1982;27:2002-2008 -Hipervigilancia de síntomas. Mayer et al. Am J Med 1999;107:15-45 -Interpretación de la causa de los síntomas. Van der Horst et al. Gut 1997;41:669-674 -Mayor estrés por sucesos vitales -Más sucesos vitales estresantes. Bennet et al. Gut 1997;42:414-420 -Estilos de afrontamiento menos eficaces. Drossman et al. Psychom Med 2000;62:309-317 Mayor grado de neuroticismo Talley et al. Gut 1998; 42:47-53 Extraído de Clase Trastornos funcionales GI 2012. Dra. Ana María Madrid. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Gentileza Dra. Ana María Madrid. COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA
  13. 13. Criterios Diagnósticos: Criterios Roma III para SII Longstreth GF, Grant WT, Chey WD, Houghton L, Mearin F, Spiller RC. Functional Bowel Disorders. Gastroenterology 2006 Vol 130 (5): 1480-1491 • Recurrente al menos 3 días/mes • Criterios de enfermedad en los últimos 3 meses con inicio de los síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico Malestar y /o disconfort abdominal Mejoría con la defecación Asociado a cambio en la frecuencia Asociado a cambio en la consistencia
  14. 14. 0 25 50 75 0 25 50 75 100 % Deposiciones sueltas o acuosas SII-ind SII-C SII-M SII-D Roma III Subtipos de SII 100 %Deposicionesduras % Extraído de Clase Síndrome de Intestino Irritable 2012. Dra. Ana María Madrid. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Gentileza Dra. Ana María Madrid.
  15. 15. DIAGNÓSTICO Presencia de síntomas + Exclusión de patología orgánica Clasificación según predominio Clasificación según severidad
  16. 16. DIAGNÓSTICO Adaptado de: Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958 Características Típicas de SII Deposiciones blandas/frecuentes Constipación Hinchazón Cólicos abdominales, molestias o dolor Síntomas desencadenados por alimentos o sensibilidad específica Síntomas dinámicos en el tiempo (Cambia localización del dolor, etc) Características de enfermedad orgánica Síntomas se presentan sobre los 50 años Síntomas severos o empeoramiento progresivo Pérdida de peso inexplicable Diarrea nocturna Historia familiar de enf gastroenterológica Sangrado rectal o melena Anemia ferropénica inexplicable
  17. 17. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Enfermedad Celiaca • 4 veces más común en SII • Se recomienda screening en prevalencia > 1% (Chile 0.6-0.75%) • Mantener bajo umbral de sospecha en SII-D • Solicitar Ac ATG + niveles IgA Colitis Microscópica • Más probable frente a características de enf. Orgánica. • Si se solicita colonoscopía, pedirla con biopsias escalonada EII • 1/3 de los pacientes cumplen criterios de Roma para SII • <1% en pacientes con SII sin características de enf. orgánica • Biomarcadores no invasivos: Calciprotectina fecal, PCR <0.5 mg/dL Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958 ENS 2009-2010
  18. 18. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Malabsorción de ácidos biliares • 1/3 de pacientes con síntomas de SII-D. • Prueba empírica con secuestrador de ácidos biliares Cáncer Colorrectal • Evidencia contradictoria en relación a Ca y constipación. • Ensayos prospectivos: <1% en pacientes con SII sin características de enf. orgánica • Recomendación: Screening colorrectal según edad si no hay características de organicidad. Defecación Dissinérgica • Pacientes con SII-C refractaria a tratamiento: Referir a especialista (examen digital anal, manometría anorectal, test de expulsión de balón, imagen ano- rectal) Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958
  19. 19. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958
  20. 20. MANEJO DE PACIENTE CON SII Síntomas Compatibles con SII Síntomas de Alarma No Si Derivar a Gastroenterologo para colonoscopía/otros exámenes Enfoque multifactorial de tratamiento: MG Hiperalgesia Motilidad Flora bacteriana Psicosocial Síntoma predominante: Fcos Diarrea Dolor Estreñimiento Normal Causa orgánica Hemograma
  21. 21. MEDIDAS GENERALES Actividad física: 20 min/d Dieta libre/baja en FODMAP Relación Médico- Paciente
  22. 22. CAMBIOS EN LA DIETA Extraído de Clase Síndrome de Intestino Irritable 2012. Dra. Ana María Madrid. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Gentileza Dra. Ana María Madrid.
  23. 23. FODMAP Fructuosa Polioles Lactosa Fructanos y Galactanos Alto contenido de FODMAP (Fermentables Oligo- Di- y Monosacaridos y Polioles No recomendables Manzanas, cerezas , peras, sandía, espárragos, alcachofas, guisantes , miel y jarabe de maíz Manzanas, damascos, cerezas, peras, duraznos ciruelas, sandía, palta, coliflor, champiñones guisantes, edulcorantes artificiales (sorbitol, manitol, maltitol, y xilitol) leche , yogur , helado, crema, natillas, y quesos cremosos (ricota y cotage) alcachofas , espárragos , remolachas,repollos Bruselas, brócoli , coliflor, hinojo, ajos , puerros , ají turco, cebollas , legumbres, trigo, centeno , cebada , manzanas , melocotones, caqui, sandía y los pistachos. Alternativa con bajo contenido Recomendable Naranja, mandarina limón, berries (frutillas, arandales, frambuesa) melón, kiwi, mangos edulcorantes, como el azúcar, la glucosa, otros edulcorantes artificiales que no terminen en ol (sucralosa, aspartame) productos lácteos libres de lactosa, como leche de arroz, quesos duros Almidones, como el arroz, el maíz, papa, quinoa. Vegetales: tales como la zapallos, lechuga, espinacas, pepinos, pimientos, porotos verdes, tomate, berenjena Extraído de Clase Síndrome de Intestino Irritable 2012. Dra. Ana Maria Madrid. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Gentileza Dra. Ana María Madrid. CAMBIOS EN LA DIETA
  24. 24. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SII-D • Loperamida (4-12 mg/día) • Dismininuye frecuencia de deposiciones y aumenta su consistenciaAntidiarreicos • Alosteron y Ondansetron (4-8 mg 1-3/día) • Mejora consistencia deposiciones, síntomas generales, urgencia, frecuencia deposiciones e hinchazón PERO NO EL DOLOR. Antagonistas 5HT3 • Anticolinérgicos (Trimebutina) y bloq CC (Otilonio) • Relajan musculatura intestinal. Dolor abd y sintomas grales. • Otilonio: Colicos abd postprandiales y deposiciones blandas. Antiespasmódicos • Posee bloq CC • 187-225 mg 3/día beneficiaría a algunos pacientes. Aceite menta piperita Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958 Loperamida 2mg disponible en CESFAM Ondansentron 8mg (15 comp) = 35000 cp Alosteron no disponible en Chile Trimebutina 300mg (15 comp) = 500 cp Otilonio 40mg (30 comp) Aceite menta piperita (100ml) = 5000 cp Mebeverina 200mg = cp (Cuando síntoma ppal es dolor)
  25. 25. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SII-C • Fibra soluble: Psyllum y cáscara de ispaghula • Beneficios modestos en sintomas globales • Iniciar con dosis baja (5g) y titular gradualmente hasta 20- 30 g. Suplementos con fibra • Laxantes osmóticos: PEG iniciar 17 g en jugo o agua. • Mejora frecuencia de deposiciones y consistencia pero no dolor o hinchazón. Pueden empeorar estos síntomas. • Sin estudios controlados randomizados para SII-C Agentes laxantes • Lubiprostone 8-24 ug 2/día y Linaclotide 290 ug/d • Mejora global, disminución dolor abdominal e hinchazón. • RAMs: Nauses. Diarrea. Agentes prosecretores Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958 No disponibles en Chile Fibrasol 100 g Mebeverina 200mg = cp
  26. 26. OTRAS INTERVENCIONES  Modificación de la microbiota: • Probióticos: Mejoran dolor abdominal, hinchazón y flatulencia. Diferentes preparaciones. No existe una recomendación específica. 2 probióticos tienen mejor resultado que uno solo. • Rifaximina: Mejora de síntomas generales e hinchazón en pacientes no constipados. Dosis 550 mg 3/d x 14 d Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958  Medicinas complementarias • Escasez de estudios que las respalden  Intervenciones a nivel central: • Antidepresivos: Efectivos para dolor abdominal en SII mod. A severo. • ATC preferidos en SII-D, insomnio, anorexia o perdida de peso • IRSS preferidos en SII-C, ansiedad.  Psicoterapia: • Importancia de acceso y adherencia.
  27. 27. PROBIÓTICOS Cáceres P, Gotteland M. Alimentos Probióticos en Chile: ¿Qué cepas y qué propiedades saludables?. Rev. chil. nutr. Santiago, 2010, 37(1):97-109
  28. 28. PROBIÓTICOS Cáceres P, Gotteland M. Alimentos Probióticos en Chile: ¿Qué cepas y qué propiedades saludables?. Rev. chil. nutr. Santiago, 2010, 37(1):97-109
  29. 29. Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958
  30. 30. MANEJO DE PACIENTE CON SII Enfoque multidisciplinario Manejo del dolor Antidepresivos MEDIDAS GENERALES: Educación, Actividad Física y Modificación de la dieta FODMAP + + Farmacoterapia Antiespasmódicos Antibióticos Probioticos Tratamiento sicológico Síntomas infrecuentes y de baja intensidad. Buena calidad de vida. No busca atención médica Mayor disconfort y persistencia de síntomas. Afecta algunos aspectos de la calidad de vida. Consultan. Síntomas más frec, más persistentes y más intensos. Marcado compromiso de calidad de vida, comorbilidades psicosociales.
  31. 31. FIN

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