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LICENCIATURA EN ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
EDEMA AGUDO DE PULMON

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INDICE
INTRODUCCION -------------------------------------------------------------------------------------------- 3
OBJETIVOS-------------------------------------------------------------------------------------------------- 4
MARCO TEORICO DE LAFISIOPATOLOGIA ------------------------------------------------------ 5
¿QUE ES EL EDEMA AGUDO DE PULMON? --------------------------------------------------- 5
CLASIFICACION -------------------------------------------------------------------------------------- 6
SIGNOS Y SINTOMAS------------------------------------------------------------------------------- 6
DIAGNOSTICO ---------------------------------------------------------------------------------------- 6
COMPLICACIONES ---------------------------------------------------------------------------------- 7
PATRONES DE MARGORY GONDON---------------------------------------------------------------- 8
GUIADE VALORACION ---------------------------------------------------------------------------------- 9
PATRON FUNCIONAL 1 PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LASALUD. --------------------10
PATRON FUNCIONAL 2 NUTRICIONAL METABÓLIC0------------------------------------11
PATRON FUNCIONAL 3 ELIMINCACION E INTERCAMBIO -------------------------------13
PATRON FUNCIONAL 4 DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO-------------------------------------16
PATRON FUNCIONAL 5 REPOSO Y SUEÑO---------------------------------------------------18
PATRON FUNCIONAL 6 COGNITIVO PERCEPTUAL ----------------------------------------18
PATRON FUNCIONAL 7 AUTOPERCEPCIÓN--------------------------------------------------20
PATRON FUNCIONAL 8 ROL Y RELACIONES ------------------------------------------------21
PATRON FUNCIONAL 9 SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN ------------------------------22
PATRON FUNCIONAL 10 ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRES----------------23
PATRON FUNCIONAL 11 VALORES Y CREENCIAS-----------------------------------------24
CASO CLINICO---------------------------------------------------------------------------------------------25
EXPLORACION FISICADEL PACIENTE------------------------------------------------------------25
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA --------------------------------------------------------------------27
RESULTADO ESPERADO NOC -----------------------------------------------------------------------28
INTERVENCION--------------------------------------------------------------------------------------------29
EVALUACION-----------------------------------------------------------------------------------------------31
CONCLUSION ----------------------------------------------------------------------------------------------32
BIBLIOGRAFIAS-------------------------------------------------------------------------------------------33

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INTRODUCCION
El edema agudo de pulmón consiste en la acumulación de líquido en el pulmón, el
cual impide la normal oxigenación de la sangre y ocasiona hipoxia tisular; es un
cuadro clínico secundario por lo que requiere de los cuidados de enfermería para
seguir un plan de acción jerarquizando las necesidades vitales afectadas.
Esta patología es el resultado de la acumulación de líquido en los espacios
extravasculares y en los tejidos del pulmón, siendo una complicación importante de
diversas enfermedades cardiacas y pulmonares que representan una amenaza para
la vida.

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OBJETIVOS
 Proporcionar cuidados de enfermería para contribuir a la recuperación de
su estado de salud, involucrando a la familia.
 Identificar problemas reales y/o potenciales en base a patrones
funcionales.
 Establecer una relación entre profesional y paciente para mejorar la
comunicación y así lograr la mejoría en el estado de salud del paciente.

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MARCO TEORICO DE LA FISIOPATOLOGIA
Los pulmones son dos órganos esponjosos y ligeros, los más grandes
delorganismo,se encuentran situados en la cavidad torácicaprotegidos
por las costillas uno a cada lado del corazón. Los dos no son
exactamente iguales, el pulmón derecho es mayor que el izquierdo esto
es así porque el corazón se encuentra alojado entre ellos. El pulmón
derecho se divide en tres porciones llamados lóbulos y el izquierdo en
dos. Su función principal es el intercambio de gases y también actúan
como filtro de agentes externos.
¿QUE ES EL EDEMA AGUDO DE PULMON?
Es la acumulación de líquido en el pulmón lo cual impide la normal
oxigenación de la sangre y ocasiona hipoxia tisular, este líquido se
acumula enlos componentesextravasculares delpulmón,lo que incluye
el intersticio pulmonar como los espacios alveolares.

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CLASIFICACION
• Edema pulmonar cardiogénico ( aumento de la presión capilar
pulmonar)
• Edema pulmonar no cardiogénico: alteraciones de la membrana
alveolo capilar (síndrome de dificultad respiratoria.
SIGNOS Y SINTOMAS
 Aumento de la FR
 Aumento de la FC
 Inquietud
 Cianosis en las zonas distales
 Oliguria
 Diaforesis
 Tiros intercostales.
 Ruidos respiratorios.
 Disnea
DIAGNOSTICO
 Exploración física
 Gasometría arterial
 Rx de tórax
 Electrocardiograma
 Análisis de sangre
 Ecocardiograma

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COMPLICACIONES
 Compromiso severo de oxigenación hemática
 Hipoxia
 Disminución de oxígeno en el cerebro
 Edema cerebral

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PATRONES DE MARGORY GONDON
Los Patrones Funcionales de Margory Gordon, define los patrones que
contribuyen a su salud, proporcionanpara la valoración la edad, el nivel
de cuidados o la patología.
De los patrones funcionales se obtiene una importante cantidad de
datos relevantes de la persona (físicos, psíquicos, sociales, del
entorno), de una manera ordenada, lo que facilita a su vez el análisis
de los mismos.La valoración se realiza mediante la recogidade datos
subjetivos,objetivos,la revisiónde la historia clínicaó informes de otros
profesionales.
Los 11 patrones de Margory Gordonson una división, estructurada del
funcionamiento humano integrado.
Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera:
 Patrón 1: Percepción - manejo de la salud.
 Patrón 2: Nutricional - metabólico.
 Patrón 3: Eliminación.
 Patrón 4: Actividad - ejercicio.
 Patrón 5: Sueño - descanso.
 Patrón 6: Cognitivo - perceptual.
 Patrón 7: Autopercepción - autoconcepto.
 Patrón 8: Rol - relaciones.
 Patrón 9: Sexualidad - reproducción.
 Patrón 10: Adaptación - tolerancia al estrés.
 Patrón 11: Valores - creencias.

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GUIA DE VALORACION
DATOS GENERALES
Nombre (solo las iniciales): A.V.P Edad: 41 años Fecha de Nacimiento: 20/05/76
Peso 66kg Talla 1.55 IMC: 27.47 Tipo de sangre O + Factor Rh: positivo
Género F ( X ) M( ) Ocupación: Costurera Número de seguro
Estado civil: Casada Grado Escolar:
Bachillerato
Servicio: observaciones adulto Cama: 2
Lugar de origen: San Luis Religión: Católica
Domicilio actual: C.2 de noviembre #6 Alergias: Negadas
Diagnóstico de ingreso: EDEMA AGUDO DE
PULMON
Fecha de ingreso: 23-05-17 Hora de ingreso: 16:25 hrs
Temperatura: 37.3 Respiración: 24 Pulso 82 Presión arterial: 148/73
Llega por su propio pie: Si (x) No ( ).
Motivo de hospitalización y/o solicitud de atención: Dificultad Respiratoria/ Tos
ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes familiares:
1. Diabetes mellitus ( x ) IRCT ( ) Hipertensión Arterial ( x ) Cáncer especifique: _____ otros _______
2. En su familia alguien fuma? Si ( ) no ( x )
¿Quién? Padre ( ) Madre ( ) Abuelos ( ) Tíos ( ) Hermanos ( )
3. En su familia alguien consume bebidas alcohólicas? Si ( x ) no ( )
¿Quién? Padre ( ) Madre ( ) Abuelos ( ) Tíos ( ) Hermanos ( x ) Otro, especifique__________________
4. En su familia alguien consume drogas? Si ( ) no ( x )
¿Quién? Padre ( ) Madre ( ) Abuelos ( ) Tíos ( ) Hermanos ( ) Otro, especifique__________________
5. Algún familiar directo que haya fallecido por alguna enfermedad. Si ( ) No ( x ) ¿Cuál?
Antecedentes personales patológicos:
1. Ha padecido de: Varicela ( ) Rubeola ( ) Sarampión ( ) Parotiditis ( ) Otra: ___________________
2 . Ha tenido algún tipo de accidente si ( ) No ( x )
¿De qué tipo? Automovilístico ( ) En el hogar ( ) Deportivo ( ) Otro, especifique:_________________
3. Ha tenido algún tipo de cirugía. Si ( ) No ( )
Edad: ________ Tipo de cirugía:
4. Alguna enfermedad de importancia desde su infancia :____ninguna_____________ a qué edad: _______
Recibió tratamiento. Si ( ) No ( ) ¿Cuál?___________________________________________________
Antecedentes personales no patológicos:
1. Cumplió con el esquema de vacunación: si ( x ) no ( )
¿Qué vacuna le faltó?:
2. Acontecimiento importante de su nacimiento o su crecimiento:

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PATRON FUNCIONAL 1 PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD.
1. Historia de salud: sano ( ) Regula ( ) Enfermo ( x ) ¿Qué enfermedad? DM2, HAS,¿Qué
medicamento consume? Lozartan
2. ¿Cómo percibe su salud en este momento? Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( x )
3. Hábitos de cuidado bucodental: tres veces al día ( ) dos o menos ( x ) Nunca ( )
4. Hábitos de higiene general: baño diario ( x ) cada tercer día ( ) Otro, especifique:
__________________
5. Cambio de ropa al bañarse ( x ) sin bañarse ( )
6. Lavado de manos: si ( x ) no ( ) a veces ( ) antes de comer: si ( x ) no ( ), después de comer si (
) no ( x ) antes de ir al baño si ( ) no ( x ) después de ir al baño si ( x ) no ( )
7. ¿Usted fuma? Si ( ) no ( x )
¿Cuántos cigarrillos al día? ____ ¿Desde cuándo?___________________________________________
Dejo de fumar: si ( ) no ( ) desde cuándo
__________________________________________________
8. Padece de problemas Respiratorios o Cardiacos Si ( x ) No ( x )
¿Desde cuándo? Hace tres semanas ¿Cuál? Insuficiencia cardiaca
9. ¿Usted consume bebidas alcohólicas? Si ( ) no ( x )
Con qué frecuencia: Diario ( ) Una o dos veces a la semana ( ) Dos o tres veces al mes ( )
Si es diario ¿Cuántas copas al día? ¿Desde cuándo?
Dejó de tomar alcohol si ( ) no ( ) ¿desde cuándo?: ________________________________________
10. ¿Usted consume drogas? Si ( ) no ( x )
¿Qué tipo? Marihuana ( ) Cocaína ( ) éxtasis ( ) Crack ( ) Otra Especifique: _____________________
Cantidad al día _____ ¿Desde cuándo? _______________
Dejó de consumir drogas: si ( ) no ( ) desde cuándo: _________________________________________
11. Ha padecido de algún tipo de alergia: Si ( ) No ( x ) síntomas:
___________________________________
¿Qué tipo? Alimentos ( ) Medicamentos ( ) Polvo ( ) Animales ( ) Otro:
________________________
12. Asiste a revisión médica aunque no se sienta enfermo. Si ( x ) no ( )
¿Con qué frecuencia? __cada mes_______ Motivo: control de la Diabetes mellitus, tratamiento de HAS
13. ¿Acude al dentista? Si ( ) No (x) ¿Cada qué tiempo? Motivo:
14. ¿Acude al oftalmólogo? Si ( ) No ( x ) ¿Cada qué tiempo?_______________
Motivo:____________________
15. Realiza acciones preventivas propias de su edad si ( x ) no ( ) Cuáles: Higiene en todo
16. Ha recibido alguna transfusión sanguínea si ( ) no ( x ) hace que tiempo:
17. Ha tenido ingreso hospitalarios si ( ) no ( x ) Causa:
18. Está expuesta a algún tipo de infección si ( ) no ( x ) de qué tipo:
19. Realiza ejercicio si ( x ) no ( ) de qué tipo: _trotar__ ¿cuánto tiempo?__30 a 40 min
diarios___
20. Utiliza remedios caseros o de otro tipo para curarse: si () no (x) ¿Cuál?______________
21. Conoce la causa de la hospitalización y el objetivo si ( x ) no ( ) especifique:
22. 22. Sigue el tratamiento y/o las recomendaciones médicas o de enfermería: si ( x ) no ( )
¿Por qué? Para poder mejorar en cuestión de mi salud y regresar a trabajar
CONDICIONES DE VIVIENDA

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1. Material de construcción:
Piso: tierra ( ) concreto ( ) loseta ( x ) Otro, especifique: _______________________________________
Techo: concreto ( ) lámina ( ) block ( x ) Otro, especifique:
____________________________________
Paredes adobe ( ) lámina ( ) concreto ( x ) Otro, especifique:
__________________________________
2. Cuenta con ventilación: natural ( x ) artificial ( )
3. Los cuartos tienen ventanas: si ( x ) no ( ).
4. Cuenta con cocina: si ( x ) no ( ), baño de regadera si ( x ) no ( ) cuartos o dormitorios si ( x ) no (
) Otro, especifique:
_______________________________________________________________________
5. Cuenta con los siguientes servicios básicos: luz ( x ) agua potable ( x ) alcantarillado ( x )
Recolección de basura ( x ) teléfono ( )
6. La disposición de excretas es: sanitario o drenaje ( x ) fosa séptica ( ) terreno ( ) letrina ( )
Otro, especifique: _______________________________________________________________________
7. Ubicación del sanitario en la vivienda: dentro ( x ) fuera ( ) distancia de la toma de agua o vivienda:
8. Aseo diario de la vivienda: si ( x ) no ( ), otro, especifique:
____________________________________
9. Presencia de vectores ( cucarachas, moscas, roedores) si ( ) no ( x ) otro, especifique:
Medidas de control :
10. Convivencia con animales dentro de la vivienda si ( x ) no ( ) especifique: Gato
PATRON FUNCIONAL 2 NUTRICIONAL METABÓLIC0
1. ¿Con qué frecuencia te pesas? Cada mes
2. ¿Cómo considera su alimentación? Buena ( x ) regular ( ) Mala ( )
3. 3. Piezas dentarias: completas ( x ) incompletas ( ) prótesis ( )
4. Tipo de dieta: enteral ( ) NPT ( ) ______ ml/hr.
5. ¿Tiene alguna dificultad para ingerir alimento? si ( ) no ( x ) especifique __________
6. 6. Menú de un día típico ( especificar tipo y cantidad)
TIPO CANTIDAD
DESAYUNO Leche/ Pan 1 vaso/media
pieza
COMIDA Caldo de verduras, arroz y fruta 1 plato
CENA Te 1 vaso
7. Alimentos que consume con frecuencia frutas (4/7) verduras (7/7) carnes rojas 2/7) carnes blancas
8. (2/7) leguminosas (3/7).
9. Alimentos que consume entre las comidas: fruta
10. ¿Algunos alimentos le causan alergia? Si ( ) no ( x ) especifique _________________________
11. ¿Tiene horarios fijos para consumir los alimentos? Si ( x ) no ( )
12. Indique el horario de acuerdo a su ingesta: Desayuno: 7 hrs Comida: 16 hrs Cena: 21hrs
Colaciones:12 hrs/19 hrs
13. Acostumbra a saltarse alguna comida si ( ) No ( x ) ¿cuál?
14. En los últimos 6 meses ha presentado: aumento de peso ( x ) pérdida de peso ( )
15. ¿Cómo es su apetito? bueno ( x ) Regular ( ) Malo ( )
16. Consume suplementos alimenticios Si ( x ) no ( ) ¿Cuáles? __vitaminas__________Hace qué tiempo:
___tres años______
17. Alimentos que le desagradan:
Digestión

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17. Tiene problemas de reflujo si ( ) no ( x ) desde cuándo ______________________
18. Al ingerir alimentos presenta: nauseas ( ) vomito ( ) Otro, especifique:
____________________
19. Después de cada alimento presenta:
Cólicos ( ) Ruidos Intestinales anormales ( ) Distención abdominal ( ) Agruras ( ) Ninguno (
x )
Absorción
20. Después de Ingerir alimentos presenta: Diarrea ( ) flatulencias ( ) otro, especifique:
21. ¿Cuál es el perímetro abdominal que presenta? : 95 cm
Metabolismo
22. Padece algún trastorno alimenticio: Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) desnutrición ( )
ninguno( x )
Hidratación
23. Total de líquido que ingiere al día menos de ½ litro ( ) de 1 a 2 litros ( x ) más de 3 litros (
) otro, especifique: _______________
24. Tipos de líquidos que ingiere con mayor frecuencia: café ( ) té ( x ) jugos ( x ) agua simple
( x ) otros ( ) especifique ______
25. Líquidos intravenoso: 1000 ml Total de líquido infundido en 24 hrs
26. Tipo de solución: Base ( ) Fisiológica ( x ) Glucosa ( ) Hipertónica ( ) otro especifique
________
27. Problemas de piel o cicatrización: Ninguno ( x ) Anormal ( ) Especifique:
___________________________
28. Cambios en el cuero cabelludo: si ( ) no ( x ) especifique:
______________________________________
29. Cambio en las uñas si ( ) no ( x ) especifique:
_________________________________________________
30. Uso de algún tipo de sonda para la nutrición: oro gástrica ( ) Nasogástrica ( ) Gastrostomía
( ) Trasnpilórica ( ) otro, especifique: _______________________

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PATRON FUNCIONAL 3 ELIMINCACION E INTERCAMBIO
FUNCIÓN RENAL:
1. Cantidad de orina en 24hrs 215 ml Frecuencia en 24 hrs 4 veces
2. Presenta molestias al orinar si ( ) no ( x )
¿Cuáles? Ardor ( ) Dolor ( ) Incontinencia ( ) Orina frecuentemente ( ) Otro especifique:
3. En caso de dolor indique del 1 al 10 la intensidad: _____________
4. 4. Presenta sudoración habitual al miccionar: si ( ) no ( x ) especifique:
5. Características de la orina: Ámbar ( x ) Transparente ( ) con sangre ( ) turbio ( ) otro
especifique ______
6. Olor de la orina: si ( x ) no ( ) débil ( x ) fuerte ( ) semejante a:________
7. pH: Densidad: Urea: Creatinina:
8. Vía uretral permeable si ( x ) no ( )
9. Obstrucción total ( ) parcial ( ) causa__________
10. Sonda vesical si ( ) no ( x )
11. Presencia de globo vesical si ( ) no( )
12. Labstix: Proteínas: glucosa: Bilis: Leucos:
13. Utiliza algún medicamentopara su eliminación urinaria si ( ) no ( x ) desde cuándo ________
14. ¿Qué medicamento?________________________________________________
15. ¿Con que frecuencia sufre de infecciones de las vías urinarias? Poco frecuente
16. ¿Qué tratamiento ha recibido? Ceftriaxona
FUNCIÓN GASTROINTESTINAL
1. Cuantas veces al día evacua 1
2. Características de las evacuaciones: pastosas ( ) duras( x ) con sangre( ) semilíquidas
( )
3. Presenta dolor al evacuar si ( ) no ( x ) Intensidad: ________ Desde cuándo:
______________________
4. Presenta flatulencias. si ( x ) no ( ) especifique: ____________________________
5. Ha tenido problemas para evacuar: si ( ) no (x) ¿Con qué frecuencia? ________________
6. ¿Cuál? Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) hemorroides ( ) No evacua ( )
7. Cantidad de la evacuación: 150 mg
8. ¿Cuándo inicio su problema?___________________________
9. Utiliza algún medicamento para evacuar si ( ) no ( x ) Cuál
___________________________
10. Tiene:: estomas: si ( ) no ( x ) especifique:
__________________________________________________

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FUNCIÓN TEGUMENTARIA
1. Hidratación de mucosas: Buena ( ) Regular ( X ) Mala ( ) otra, especifique:
____________________
2. Coloración de piel: Rosado ( ) Palidez ( X ) Ictericia ( ) Cianótico ( ) Otros:
___________________
Estado de la piel: Resequedad ( X ) Eritema ( ) Dolor ( ) Fragilidad (
)
Sensación de picor ( ) Induración ( ) Maceración ( ) Temperatura (
)
Petequias ( ) Edema ( ) Excoriación ( ) Especificar: _________________________
ESCALA DE BRADEN

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CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
GRADO I
Piel enrojecida que no desaparece al retirar la presión en los 30 segundos siguientes a aliviarla
Cambios en consistencia de la piel, temperatura o sensación
GRADO II
Pérdida del grosorde la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas
Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión o ampolla
GRADO III
Pérdida total del grosorde la piel, lesión o necrosis del tejido subcutáneo.Puede
extenderse hasta (pero no a través)de la fascia subyacente
GRADO IV
Pérdida total del grosorde la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en
músculo, hueso o estructuras de sostén
FUNCION RESPIRATORIA:
1. Vía aérea permeable si ( X ) no( )
2. Dispositivo en vía aérea: Traqueotomía ( ) Cánula oro traqueal ( ) mascarilla facial (
)
puntas nasales ( X ) Casco cefálico ( ) otro especifique_______________
3. Apoyo ventilatorio:
Ciclado por: Volumen ( ) Presión ( ) Modo: Controlado ( ) Asisto-control ( )
SIMV ( ) Frecuencia________ : Flujo P_______: Sensibilidad______: Fi02:________
PEEP________: P Insp________ ReI I:E ______
CPAP ( ) VAFO ( ) otros especifique ____________
4. S02______% Frecuencia respiratoria _24_x min.
5. Tipo de respiración: Normal ( ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( X ) Ortopnea ( ) Cheyne-
Stokes ( )
Kussmaul ( ) Otra ( ) especificar:___________
6. Tos Productiva ( ) Tos irritativa ( )
7. Secreciones: Hialinas ( ) Espesas ( ) Coloración___________
8. Silverman___

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PATRON FUNCIONAL 4 DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO
VALORACIÓN NEUROLÓGICA: ESCALA DE GLASGOW
APERTURA DE OJOS RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
 Espontánea 4  Orientada 5 Obedece 6
Con respuesta a la voz 3 Conversación confusa 4  Localiza al dolor 5
Con repuesta al dolor 2 Palabras inadecuadas 3 Retira al dolor (flexión) 4
Sin respuesta 1 Sonidos incomprensibles 2 Flexión anormal 3
Sin respuesta 1 Respuesta extensora 2
Sin respuesta 1
Calificación de Glasgow 9 Se encuentra en estado de coma: si ( ) no ( X )
RESPUESTA PUPILAR
O. D. O. I.
Reactiva
Si SI SI
No
Diámetro pupilar
Miosis (CONTRACCION PUPILAR) 4 4
Midriasis (DILATACION PUPILAR) 4 4
Anisocoria (ASIMETRIA PUPILAR) NO NO
1. Realiza ejercicio
Diario ( x ) 2 veces por semana( ) 1 vez por semana( ) nunca ( )
2. Especifique el tipo de ejercicio:
3. Especifique el tiempo de ejercicio: 30 a 40 min
4. Consume algún medicamento para tener mayor rendimiento físico Si ( ) no ( x ) Cuál
________
Desde hace que tiempo: ______________
5. Ha presentado alguna lesión al realizar el ejercicio si ( ) no ( x ) Cuál :__________________
6. Tiene una limitación física si ( ) no ( x )
localización/características____________
7. Dispositivo de ayuda:
Muletas ( ) bastón ( ) sillas de rueda( ) férula( ) Prótesis (
) vendaje( ) yeso ( ) otros especifique___________
8. Tono muscular:
Mano derecha fuerte( x ) débil ( ) ausente( ) espástico ( )
Mano izquierda fuerte( x ) débil ( ) ausente( ) espástico ( )
Pierna derecha fuerte( x ) débil ( ) ausente( ) espástico ( )
Pierna izquierda fuerte( x ) débil ( ) ausente( ) espástico ( )
9. Presenta cambios en la función cardiaca al realizar actividades cotidianas: si ( ) no ( x )
especifique: ____

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10. Ha presentado cambios en el patrón respiratorio si ( X ) no ( )
¿Cuál? Dificultad para respirar ( X ) Sin disnea ( )
Disnea de pequeños esfuerzos ( x )
Disnea de medianos esfuerzos ( ) Disnea de grandes esfuerzos ( )
Observaciones:
_____________________________________________________________
11. Auscultación de Ruidos Pulmonares:
Soplo: ( ) Características: _______Localización: _________ EIC Lóbulo:
___________
Sibilancias: ( ) Características: _______ Localización: ________ EIC Lóbulo:
___________
Estertores: ( ) Características:________ Localización:_______ EIC Lóbulo:
________
Otros: ( ) Características: _______ Localización: _______ EIC Lóbulo___________
12. Presencia de cianosis:
No hay presencia de cianosis ( ) Cianosis distal ( X ) Cianosis ungüeal ( )
Cianosis peribucal ( ) Cianosis Generalizada ( )
13. Auscultación de Frecuencia Cardiaca: FC.: 82 Ritmo:_______
Intensidad:_______
Normal ( ) Bradicardia:( ) __________ Taquicardia:(especificar)
Arritmia: si ( ) no ( x ) Tipo: ______________ Dolor precordial:
_____________________
Otros: ________________________
14. Toma y registro de Presiones:
Método PA : auscultada ( ) Invasiva ( ) No Invasiva ( x )
Presión arterial: 148/73 PAM _____ Hora _____ Reposo: ( x )
Especifique posición del paciente y extremidad en la cual fue tomada la T/A: brazo izquierdo
15. Referencia de cambio en el estado vascular periférico: si ( ) no ( x )
¿Cuáles? Distensión venosa ( ) distención yugular ( ) equimosis ( ) hematomas ( ) varices ( )
16. Referencia de cambios neuromusculares: si ( ) no ( x )
¿Cuáles? Calambres ( ) dolor ( ) disminución de la sensibilidad ( ) limitación del movimiento (
) ESCALA DE EVA
AUTOCUIDADO
17. Selección de ropa:
Lo realiza solo ( x ) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( )
18. Capacidad de vestirse y desvestirse:
Lo realiza solo ( x ) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( )
Hay situaciones que influyen en su manera de vestirse: ninguna

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PATRON FUNCIONAL 5 REPOSO Y SUEÑO
1. Sueño nocturno si( x ) no ( ) hrs __8__
2. Sueño diurno si( ) no ( x ) hrs ______
3. Normal ( x ) Profundo ( ) Ligero ( ) satisfactorio si( x ) no(
)
4. ¿Qué actividades realiza antes de dormir? Ve televisión ( x ) Lee ( X ) Reza ( )
5. Toma medicamentos que inducen el sueño: si ( ) no ( x )
Cuales:__________________________
6. 6. ¿Cuándo se despierta, cómo se encuentra?
Fatigado ( ) Descansado ( ) Alterado ( ) Enojado ( ) Tranquilo ( x ) Bosteza ( )
7. Mientras duerme ronca si ( ) no ( x )
8. Padece: Insomnio ( ) Sonambulismo ( ) Pesadillas ( ) otro, especifique:
______________
ESCALA DEL NIVEL DE SEDACIÓN DE RAMSAY.
Nivel
Descripción
DESPIERTO
1
2
3
Ansioso y/o agitado.
Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontánea de ojos.
Somnoliento.
Responde a estímulos verbales.
DORMIDO
4
5
6
Quieto, ojos cerrados. Rápida respuesta a ligero golpecito glabelar o
estímulos verbales fuertes.
Respuesta lenta. Solo responde a estímulos importantes.
No responde.
PATRON FUNCIONAL 6 COGNITIVO PERCEPTUAL
1. Muestra deterior de la respuesta sensorial y motora si( ) no( x )
2. ¿Tiene dificultad para recordar detalles de escenas familiares? Si ( ) no ( x )
3. Al realizarle estímulo auditivo voltea al lado contrario si ( ) no( x )
4. Toma algún medicamento para la memoria si ( ) no ( x ) Cuál
__________________________
5. Realiza algún ejercicio para la memoria si ( ) no ( X ) ¿Cuál?
____________________________
ORIENTACIÓN
1. Camina de una manera repetitiva o sin propósito definido si ( ) no ( x )
2. Sabe que día es hoy y la hora si ( x ) no ( )
3. Tiene dificultad para tomar decisiones si ( ) no ( x )
4. Es capaz de concentrarse en alguna conversación si ( x ) no ( )

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SENSACIÓN / PERSEPCIÓN
1. Su agudeza visual es adecuada si ( x ) no( )
2. Usa algún accesorio visual si ( ) no ( x ) Cuál :
3. Padece alguna enfermedad de la agudeza visual si ( ) no ( x ) Cuál:
4. ¿Con qué frecuencia visita al oculista? Nunca
5. Su agudeza auditiva es adecuada si( x ) no( )
6. Usa algún dispositivo auditivo si ( ) no ( x ) Cuál : ____________________________ 7.
Padece de alguna enfermedad de la audición: si ( ) no ( x )
¿cuál?_____________________________
8. Presenta algún tipo de alucinaciones si ( ) no ( x )
¿Cuál?:______________________________
9. Presenta alguna alteración al identificar olores: si ( ) no ( x ) ¿cuál?:
____________________________
10. Presenta cambios en la sensibilidad al : tacto ( ) frio ( ) calor ( ) dolor ( )
COGNICIÓN
1. ¿A tenido alguna experiencia de olvido con frecuencia? Si( ) no( x )
2. Presenta dificultad para concentrarse si ( ) no ( x ) Con qué frecuencia:
__________________
3. Presenta problemas con el aprendizaje si ( ) no ( x ) ¿Cuál?:
___________________________________
4. Su forma de aprender es : escuchando( x ) Observando ( x ) con dibujos ( ) leyendo
( ) otro: ________
5. Presenta dificultad para tomar decisiones: si ( ) no ( x ).
COMUNICACIÓN
1. Se comunica con su familiares y amigos a través de: expresión oral ( x ) expresión
corporal ( ) escritura ( )
2. Recibe visitas familiares SI ( x ) no ( )
3. Presenta cambios en el tono de voz: si ( ) no ( x )
4. Presenta cambios en la fluidez del discurso: si ( ) no ( x ) cuál?:
_____________________________

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PATRON FUNCIONAL 7 AUTOPERCEPCIÓN
1. ¿Qué piensas de ti como persona? Soy buena persona y buena madre para mis hijos.
___________________________________________________________________________
2. Su autoestima como la considera buena ( x ) mala( ) regular( )
3. Te sientes bien contigo mismo si ( x ) no ( ) ¿por qué? :____________
4. ¿Cuál es su estado de ánimo más frecuente?
Alegre ( x ) Triste ( ) Enojado ( ) Deprimido ( ) Ansiedad ( ) Frustración ( )
5. Te consideras una persona feliz si ( x ) no ( ) ¿por qué? Me gusta mi vida
6. Tienes preocupaciones en relación con: hospitalización ( x ) enfermedad ( ) aspectos
económicos ( )
Aspectos de autocuidado ( ) empleo ( ) cicatrices ( ) otro:
_____________________________
7. Temor a perder o renunciar a algo que te guste: si ( x ) no ( ) a qué: __no quiero dejar
solos a mis hijos________
8. Está conforme con lo que es: si ( x ) no ( ) ¿por qué?
9. Ha presentado pérdida del interés por algo: si ( ) no ( x ) a qué:
10. Ha tenido ideas de acabar con su vida en alguna ocasión: si ( ) no ( x ) ¿por
qué?:__________________
11. Ha tenido alguna pérdida y/o cambios importantes en el último año: si ( x ) no ( ) ¿cuál?:
_la muerte de mi hermana_____
12. ¿Qué le ayudaría a sentirse mejor en éste momento? Salir del hospital ya recuperada para
estar con mis hijos.
IMAGEN CORPORAL
13. ¿cómo considera tu imagen corporal?
alta ( ) robusta( x ) delgada( ) gorda ( ) fea( ) bonita( )
14. Ha tenido cambios notables en su cuerpo Si ( x ) no ( ) Cuáles: aumento de
peso
15. Como los ha asumido
Bien ( ) Mal ( x ) Indiferente ( )

21
PATRON FUNCIONAL 8 ROL Y RELACIONES
1. Situación actual: empleado ( x ) desempleado ( ) incapacitado ( ) pensionado ( )
jubilado ( ) estudiando ( )
2. ¿Con quién vives?
solo ( ) familia ( x ) amigo ( ) pareja ( ) Otro Especifique: _____________
3. ¿Cuántas personas integran su núcleo familiar?
Numero: 4 ¿Quién? Esposo e hijos ¿De quién depende el ingreso familiar? De mi
esposo y mia
padre ( x ) madre ( ) abuel@ ( ) hermano ( ) Otro:
4. ¿Qué rol desempeña en la familia? Esposa y madre
papá ( ) mamá ( ) esposo ( ) abuelo ( ) hijo/a ( ) Otro Especifique : ________________
5. ¿Cuidas algún familiar o persona enferma? Si ( ) no ( x ) a quién: ___________
6. ¿Te limita algo para continuar cuidándolo? Si( ) no( x ) qué:
______________________________
7. Dificultad para comunicarse: si ( ) no ( x ) ¿con quién?____________ ¿a qué lo
atribuye?____________
RELACIONES FAMILIARES:
9. Describe la relación que llevas con tus familiares: es una buena relación en cualquier
situación nos apoyamos y buscamos la forma de salir de ellos.
10. Tiene problemas con: Padre ( ) Madre ( ) Hijos ( ) Pareja ( ) Otro Especifique:
11. La convivencia familiar es:
Cordial ( x ) Conflictivo ( ) Indiferente ( ) Otro especifique:
_______________________
12. Cómo actúa la familia en cuanto a problemas de salud:
Apoyo ( x ) Indiferencia ( ) Rechazo ( ) Otro especifique:
___________________________
DESEMPEÑO DE ROL
13. ¿De acuerdo a lo que dedicas realizas alguna actividad en específico? No
_______________________
14. Tiene problemas laborales o escolares si ( ) no ( x ) ¿Cuál?
__________________________
15. Su desempeño laboral o escolar es satisfactorio si ( x ) no ( ) ¿Por
qué?:_____________________
16. Pertenece a algún club, grupo o asociación social si ( ) no ( x ) Especifique a cuál:
_______________
17. Tienes amigos si ( x ) no ( )
18. Cómo es la relación que llevas con ellos
Buena ( x ) Regular ( ) Mala ( ) Deficiente ( )
19. Te sientes parte de la comunidad en la que habitas si ( x ) no ( ) ¿por
qué?______________________
20. Convives con tus vecinos: si ( x ) no ( )
21. Cómo es la relación que llevas con ellos
Buena ( x ) Regular ( ) Mala ( ) Deficiente ( )

22
PATRON FUNCIONAL 9 SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
MUJER:
1. Edad de inicio menstrual: 13 años
2. Ciclo menstrual: Regular ( ) Irregular ( x )
3. Lapso de tiempo entre una menstruación y otra: 25-28 dias
4. 4. Duración:6 días
5. Presentas flujo si ( ) no ( x ) Abundante ( ) Moderado ( ) Escaso ( )
6. Color: Blanco ( ) Amarillo ( ) Transparente ( ) Café ( ) Verdoso ( ) otro ¿Cuál? ___________
7. Olor: Sin olor ( ) Mal olor ( ) Otro especifique: ___________________
8. Durante su menstruación presenta: Dismenorrea ( ) Hipermenorrea ( )
Metrorragia ( )
9. Sin vida sexual activa ( )
10. Edad de inicio de vida sexual activa: 18
11. Preferencia sexual: Hombre ( x ) Mujer ( ) Ambos ( )
12. Número de parejas: 4
13. Examen de Papanicolaou si ( x ) no ( ) cuando: agosto 2015
14. Presenta alguna enfermedad que dificulte las funciones sexuales y reproductivas: si ( ) no
( x )
¿Cuál? _______________________
15. Usa algún tipo de anticonceptivo Si ( x ) no ( ) Cuál: __preservativo______
16. Se encuentra en la menopausia si ( ) no ( x )
17. Durante la menopausia presenta: Sangrado ( ) Sequedad vaginal ( ) Sofoco ( ) Bochorno ( )
Cambio de humor ( )
18. Se realiza la exploración de mama de forma mensual: Si ( x ) no ( ) ¿por qué? Para prevenir el
cáncer de mama
19. Practica el sexo seguro si ( x ) No ( )
HOMBRE:
20. Edad de inicio de vida sexual activa: ________________
21. Preferencia sexual: Hombre ( ) Mujer ( ) Ambos ( )
22. Número de parejas: ________
23. Se ha realizado el examen de próstata si ( ) no ( ) por qué? ____________________
24. Se ha realizado la autoexploración testicular mensual si ( ) no ( ) ¿por qué? _______________________
25. Presenta alguna enfermedad que dificulte las funciones sexuales y reproductivas: si ( )
26. no ( )
Cuál:_______________________
27. Usa algún tipo de anticonceptivo Si ( ) no ( ) Cuál: ________ 27. Practica el sexo seguro: si ( ) no ( )
REPRODUCCIÓN:
1. Edad de su primer embarazo: 22 años

23
2. Número de hijos: 2
3. Fecha de su última menstruación: 26-08-16
4. Historia del embarazo:
Gesta__2___ Parto__2___ Aborto____ Cesárea__________ Óbito________
5. Durante el embarazo presentó alguna complicación Si ( ) no ( x ) Cuál ____________
6. ¿Está satisfecho con el número de hijos ¿ si ( x ) no ( )
¿por qué? _____fue planeado con mi esposo____________________________
PATRON FUNCIONAL 10 ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRES
RESPUESTA AL AFRONTAMIENTO:
1. Expresión habitual a la tensión o preocupación: llanto ( x ) Ira ( ) coraje ( ) Malestar
físico ( )
2. Acciones que realiza para controlar la tensión o la ira: beber alcohol ( ) fumar ( ) comer
( ) leer ( x )
Tomar medicamentos ( ) tomar café ( ) otro:____________________________
3. ¿Tiene o ha tenido algún tipo de accidente? Si ( ) no ( x )
especifique________________
4. ¿Cómo ha sido su reacción ante esta situación?
_____________________________________
5. Has sufrido alguna pérdida de algún ser querido si ( x ) no ( )
6. Hace que tiempo especifique_____ hace 5 años______
7. ¿Qué estrategias de afrontamiento usó?__ el apoyo de mi familia_________
8. ¿A quién acude cuándo tiene problemas?
Familia ( x ) Amigos ( ) Pareja ( ) Otro,
especifique:_______________________________
ESTRÉS NEUROCOMPARTAMENTAL
9. ¿Cómo reacciona emocionalmente ante un problema?
10. Agresivo ( ) Tranquilo ( x ) Enojado ( ) Indiferente ( ) Otro,
especifique:_______________
11. Ha tenido alguna crisis emocional últimamente si ( ) no ( x )
Especifique:____________________
12. Qué actividades le causan estrés: ninguna
¿Con qué frecuencia se estresa? Muy frecuente ( ) Regular ( ) poco frecuente ( x )
13. Qué actividades realiza para disminuir el estrés: Leer, ir a trotar

24
PATRON FUNCIONAL 11 VALORES Y CREENCIAS
1. Practica alguna religión Si ( x ) No ( ) ¿por
qué?
2. ¿Cuál su apego a su religión? Mucho ( x ) Poco ( ) Nada ( )
3. ¿Qué tiempo le dedica? Diario ( ) 2 a 3 veces por semana ( x ) Cuando tiene problemas ( ) Otro,
especifique:
4. Realiza alguna labor en la religión que profesa si ( ) no ( x ) Cuál: ___________
5. Su religión le permite recibir la atención médica cuando se enferma si ( x ) no ( )
6. Su religión le prohíbe: Transfusiones sanguíneas ( ) Trasplantes de órganos ( ) Amortajamiento (
)
Autopsias ( ) Otro, especifique: _________________________
7. Los ritos religiosos que fortalecen sus valores si ( ) no ( x ) Cuáles__________________
8. ¿Qué piensa acerca de la vida? La vida es maravillosa y ay que disfrutarla con los
seres que amamos
9. ¿Qué piensa acerca de la muerte? Es algo que pasa tarde o temprano ya que la vida solo
es prestada
10. Ha acudido a cultos o utilizado métodos de su religión para atender o mejorar su salud
11. En los últimos días ha atendido su salud con remedios caseros si ( ) no ( x )
Cuál____________
12. Habría algún problema si la atención médica que recibe, fuera de una persona del sexo
opuesto? Si ( ) no ( x ) Porque: porque ay una igualdad de género y ambos son capaces de
realizar su trabajo.
_______________________________________
13. Su religión le prohíbe alguna bebida o alimento si ( ) no ( x )
¿Cuál?___________________
14. Requiere de apoyo espiritual: Si ( ) no ( x ) Cuál ____________________
15. Cuenta con su familia para fortalecer sus valores si ( x ) no ( )
16. La familia requiere de apoyo espiritual si ( ) no ( x )
17. Rechaza el tratamiento médico debido a sus creencias si ( ) no ( x )
18. La familia requiere fortalecer sus valores si ( x ) no( )
19. El paciente tiene en su unidad clínica algún objeto indicativo de determinados
valores y creencias si ( ) no ( x )
Especifique_______________________________________________________

25
CASO CLINICO
Paciente femenino de 41 años de edad que refiere al nombre de A.V.P
ingresa a la unidad Hospitalaria General alrededor de las 16:25 hrs de
Urgencias a Observación adultos refiriendo dificultad respiratoria,
presenta palidez de tegumentos, cianosis distal y disnea de pequeños
esfuerzos, al ingresar presenta los siguientes signos:
Peso: 66 kg Talla: 1.55 IMC: 27.47 F.C 82x’ F.R: 24 x’
Temperatura: 37.3 T/A: 148/73 mmHg
EXPLORACION FISICA DEL PACIENTE

26
Aspectos generales
Paciente femenino, consciente, orientado en tiempo y espacio, colaborador,
responde a estímulos verbales y visuales, tez morena, cabello color negro con
presencia de algunas canas, presenta palidez de tegumentos, cianosis distal y
disnea de pequeños esfuerzos.
Cabeza
Normo encéfalo, ovalada y simétrica con buena implantación de cabello, cara en
forma redondeada ojos grandes, nariz ancha con signo de aleteo nasal, dentadura
completa y signos faciales de angustia.
Cuello
Cilíndrico, corto, ancho y redondeado, simétrico de acuerdo a la edad con
acumulación de tejido adiposo “papada”.
Tórax
Normal, ritmos cardiacos audibles con taquipnea, dificultad para respirar (disnea)
asistida por oxigenoterapia por puntas nasales 5 litros por minuto con
respiraciones pronunciadas, sus mamas son simétricas.
Abdomen
Blando y depresible al tacto sin dolor, globoso espeso de panículo adiposo.
Extremidades
Miembros superiores e inferiores aparentemente normales con presencia de
cianosis distal, sin ninguna característica de importancia mayor.
Miembro superior derecho canalizado con punzocat #18 colocado a una solución
fisiológica de 0.9% para 24 horas.

27
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Nombre del paciente A.V.P RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
DATOS SIGNIFICATIVOS ANÁLISIS DE LA
INFORMACIÓN Y
AGRUPACIÓN DE DATOS
TIPO DE
PROBLEMA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA:
OBJETIVOS:
T’: 36.6c.
F.R:24 x´
F.C : 82x¨
T/A: 148/73
IMC:
Peso: 57 kg
Talla: 1.60 m
SUBJETIVOS
Realiza ejercicio
Palidez de tegumentos
Dificultad para respirar
Cianosis distal
1 PERCEPCIÓN Y MANEJO DE
LA SALUD.
Pulso : 82x¨
Presión arterial 148/73mmHg
Talla: 1.55 m
Realiza ejercicio
2 NUTRICIONAL METABÓLIC0
- Obesidad
Peso 66 kg
3 ELIMINCACION E
INTERCAMBIO
Palidez de tegumentos
Temperatura 37.3c
Respiración:24 x´
4 ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Cianosis distal
FC: 82 X’
Dificultad para respirar
Independiente:
Dx: Deterioro del
intercambio de
gases
Interdependiente
DX:
Edema agudo de
pulmón
Etiqueta Diagnóstica:
Deterioro del intercambio de gases
Factores relacionados:
Cambios de la membrana alveolo-
capilar
Características definitorias: color
anormal en la piel, patrón
respiratorio anormal.

28
RESULTADO ESPERADO NOC
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Nombre del paciente: A.V.P
Edad: 41 AÑOS Fecha de ingreso: 23-05-17
Servicio / Contexto: OBSERVACIONES ADULTO
Dx Médico: EDEMA AGUDO DE PULMON
Formulación Diagnóstica: Deterioro del intercambio de gases R/C Cambios de la membrana alveolo-capilar M/P, color anormal en la
piel, patrón respiratorio anormal.
Dominio: 3 Eliminación e intercambio Clase: 04 Función respiratoria
Resultado esperado (NOC): Estado respiratorio
Puntuación Diana: Puntuación basal___3___ Mantener a:______3______ Aumentar a:____4_____
Indicadores:
Disnea en reposo_____________________3
Cianosis_____________________________4
Tos_________________________________3
Grave_______________________1
Sustancial____________________2
Moderado____________________3
Leve________________________4
Ninguno______________________5

29
INTERVENCION
PLANEACIÓN : EJECUCIÓN
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
(NIC)
FUNDAMENTACION
CIENTÍFICA
ACTIVIDADES ACCIONES Y
PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTACIÓN
Campo 2 Fisiológico
complejo
Clase K Control
respiratorio
OXIGENOTERAPIA
Son los mecanismos que
ajustan la respiración
para mantener la buena
función de los gases
sanguíneos adaptando
la respiración para
responder a la demanda
periférica
La oxigenoterapia es
una medida terapéutica
que consiste en la
administración de
oxígeno a
concentraciones
mayores que las que se
encuentran en aire del
ambiente
-
-Mantener la
permeabilidad de las vías
aéreas.
-Administrar oxigeno
suplementario según
órdenes.
-Vigilar el flujo de litros de
oxigeno
Vigilancia continua de la
administración de oxigeno
indicado.
Toma de presión
Toma de frecuencia cardiaca
Toma de frecuencia respiratoria
Canalizar vías y tomar muestras
de laboratorio
Radiografía de tórax
23-05-17

30
Manejo de la vía
aérea
Asegurar la permeabilidad de
la vía aérea
-Colocar al paciente para
maximizar el potencial de
ventilación.
-Auscultar los sonidos
respiratorios, observando
las áreas de disminución o
ausencia de ventilación y
la presencia de sonidos
adventicios.
-Colocar al paciente en
una posición que alivie la
disnea.
-Vigilar el estado
respiratorio y de
oxigenación, según
corresponda.

31
EVALUACION
La evaluación de la paciente ha sido realizada durante los días que ha estado el
servicio de observaciones adulto . Los cuidados brindados por el personal de salud
especialmente de enfermería durante su estancia en el hospital priorizando en los
cuidados donde la paciente participara en poder identificar signos y síntomas de
alarma que pudieran presentarse esto con la finalidad de actuar oportunamente para
mantener una estabilidad y equilibrio a su salud.

32
CONCLUSIÓN
El edema agudo de pulmón es definido como el cuadro clínico
secundario a insuficiencia aguda del ventrículo izquierdo o por una
estenosis de laválvula mitral, conel consiguiente aumento de la presión
capilar pulmonar y extravasación de líquido al intersticio y alvéolos
pulmonares. Su atención debe de ser de forma inmediata y precisa así
evitando posteriores complicaciones o que se vea comprometidala vida
del paciente.

33
BIBLIOGRAFIAS
 NANDA
 NOC
 NIC
 Tratado de Fisiología Médica. Guyton A. Octava edición 1992. Editorial
McGraw-Hill Interamericana Editores S.A. de C.V.
 Fisiología Médica. Ganong W. 13° edición 1992. Editorial El Manual
Moderno, S.A. de C.V.
 Patología Humana. Kumar-Cotran-Robbins. Quinta edición 1995. Editorial
McGraw-Hill Interamericana Editores S.A. de C.V.