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Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014

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Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014

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Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014

  1. 1. Pancreatitis aguda DX – TTO NELSON PÁEZ UNIVERSIDAD METROPOLITANA DE BARRANQUILLA IX SEMESTRE MEDICINA
  2. 2. Manifestaciones Clínicas Dolor abdominal  puede estar precedido por un cólico biliar o por consumo de alcohol en las 72 horas previas. Nauseas y vómitos (80%) Febrícula o fiebre Hipotensión, shock (tercer espacio) Diarrea Hematemesis Confusión Disnea (derrame pleural) Atelectasia Icc Síndrome agudo de dificultad respiratoria
  3. 3. Manifestaciones clínicas Al examen físico:  A la palpación «empastamiento» en epigastrio o abdomen superior con dolor  (Pancreatitis leve) leve sensibilidad a la palpación  Distensión abdominal  Ausencia de peristaltismo (íleo paralitico)  Ictericia secundaria a coledocolitiasis  Signo de Cullen y de Gray Turner  Necrosis grasa subcutánea en miembros inferiores  Hipoventilación Y en casos mas graves  Hipotensión, taquicardia, diaforesis, hipoperfusión
  4. 4. Diagnostico (Amilasa p) sérica y urinaria Lipasa Electrocardiograma Rx de torax Rx de abdomen Ecografia. TAC
  5. 5. Marcadores bioquímicos Reactantes de fase aguda.  PCR  Macroglobulina alfa2  Elastasa PMN  Antitripsina alfa1  Fosfolipasa A2  Il6  TAP
  6. 6. Scores de severidad Ranson Apache II BISAP Radiológica de Balthazar (TAC) PCR > 150mg/dl (48h) Glasgow Banks Agarwal Pitchumoni
  7. 7. Valoración de la gravedad
  8. 8. BISAP
  9. 9. Tomografía Indicaciones:  Caso de duda diagnostica  Deterioro clínico  Sepsis  Falla orgánica múltiple  Sospecha de necrosis pancreática  Valoración de complicaciones en caso de pancreatitis grave. Se debe practicar después de 72 h de iniciado el cuadro clínico o cuando persiste deterioro clínico, 6 a 10 días luego del ingreso.
  10. 10. TAC Método de imagen mas importante para el diagnostico de pancreatitis y estudio de su gravedad
  11. 11. Colangiopancreatografía retrograda endoscópica y esfinterotomía Indicada a las 72 h del comienzo del dolor en casos de pancreatitis aguda biliar  Colangitis (primeras 24 horas)  Ictericia (bilirrubina >3mg/dl)  Dilatación significativa del colédoco
  12. 12. Definición del diagnostico Dolor abdominal clínicamente sugestivo de pancreatitis Lipasa o amilasa pancreática 3>LSN Hallazgos característicos de pancreatitis aguda por TAC contrastada.
  13. 13. Tipos de pancreatitis aguda Pancreatitis aguda edematosa intersticial
  14. 14. Pancreatitis necrotizante
  15. 15. Necrosis pancreática infectada El diagnóstico de infección es muy importante por la necesidad de iniciar antibioticoterapia y la posibilidad de requerir cirugía. Infección:  Gas en tejido pancreático o peripancreático  TAC o cuando la punción con aguja fina guiada por imagen es positiva. (BACTERIAS U HONGOS EN CULTIVO O GRAM)  El desarrollo de infección está asociada con un incremento de la morbimortalidad
  16. 16. Clasificación - consenso de Atlanta 2012 severidad de la pancreatitis PANCREATITIS LEVE − No hay falla de órganos − No hay complicaciones sistémicas o locales PANCREATITIS MODERADAMENTE SEVERA − Presenta falla de órganos que se resuelve en menos de 48 horas − Presenta complicaciones locales o sistémicas PANCREATITIS SEVERA − Presenta falla de órganos persistente o Falla de un órgano o Falla multiorgánica
  17. 17. Actitud terapéutica en urgencias Indicaciones Cirugía Necrosis infectada Abseso pancreático Pseudoquiste infectado
  18. 18. Actitud terapéutica en urgencias Urgencias Criterios de hospitalización Analgesia  50-100 mg meperidina IV /4- 8 horas Nauseas y vómitos  10 mg de metoclopramida/8h Íleo paralitico  sonda nasogástrica Hidratación  ss isotónica 0,9% Oxigenoterapia  saturación de oxigeno <95% Todos los pacientes con criterios diagnósticos de pancreatitis aguda deben ser hospitalizados. Todo paciente con PA sea manejado como si tuviera criterios de gravedad. La PA en grave en 15-20% de los casos 2 semanas  SIRS 4 días necrosis pancreática y la infección de esta necrosis de 2- 3 semanas
  19. 19. Manejo inicial y prevención de complicaciones PA grave: UCI PA leve: hospitalización Colocar sonda vesical y un catéter venoso central Reanimación con líquidos IV (20-30ml/kg) Oxigeno (pao2 >95%) Prevención de la insuficiencia renal Protección gástrica Analgesia Seguimientos con biomarcadores (PCR-procalcitonina)
  20. 20. Antibióticos profilácticos Indicados en pancreatitis necrosante >30% en TAC  Limite superior de profilaxis 7-14 días.  No se recomienda profilaxis en PA sin confirmación de necrosis. Cefalosporinas Carbapenems Glucopeptidos Antimicoticos
  21. 21. nutrición PA leve: se restablece la vía oral cuando controla el dolor y aparecen signos de transito intestinal. (4-5 días del ingreso) PA grave: interconsulta con soporte nutricional  Nutrición entérica Gástrica o yeyunal  Nutrición parenteral si la entérica esta contraindicada
  22. 22. Indicaciones quirúrgicas pancreatitis aguda grave Abdomen agudo persistente Necrosis infectada absceso pancreático Necrosis estéril que evoluciona a síndrome de disfunción orgánica múltiple Sepsis de origen biliar  Piocolecisto  Colecistitis enfisematosa  Colangitis aguda Complicaciones agudas  Hemorragia intraabdominal  Íleo persistente  Perforación intestinal Complicaciones sistémicas  Sepsis  Shock
  23. 23. Procedimiento quirúrgico de elección Control del foco séptico y disminuir la liberación de mediadores proinflamatiorios  Necrosectomía  Desbridamiento  Marsupialización del compartimiento supramesocólico con empaquetamiento abdominal y lavados  Desbridamiento a repetición
  24. 24. Complicaciones de la pancreatitis Definición de la falla orgánica  Se evalúan los sistemas Cardiovascular Respiratorio Renal
  25. 25. Definición de complicaciones locales Las complicaciones locales son:  Colección líquida aguda peripancreática  Pseudoquiste pancreático  Colección necrótica aguda  Necrosis encapsulada. Otras complicaciones incluyen disfunción de la salida gástrica, trombosis venosa portal o esplénica y necrosis de colon. Se sospechan: - Persistencia o recurrencia de dolor abdominal - Incrementos de la actividad sérica de las enzimas pancreáticas - Incremento en la disfunción orgánica - Desarrollo de los signos clínicos de sepsis como fiebre y leucocitosis.
  26. 26. COLECCIONES: Estas complicaciones locales por sí solas no definen la severidad de la pancreatitis aguda LOCALIZACIÓN: PANCREATICAS PERIPANCREATICAS Contenido - Líquida - Sólida - Gas
  27. 27. COMPLICACIONES SISTÉMICAS Se define como complicación sistémica a la exacerbación de comorbilidades preexistentes como la enfermedad coronaria o enfermedad pulmonar crónica.
  28. 28. Definición de las colecciones
  29. 29. Colección líquida aguda peripancreática * No tiene pared definida * Homogénea * Confinada a los planos de la fascia normal del retroperitoneo * Pueden ser múltiples * No se asocian con necrosis * Permanecen estériles * Se resuelven espontáneamente sin intervención
  30. 30. Pseudoquiste pancreático Es una colección líquida encapsulada con una pared inflamatoria bien definida, fuera del páncreas con mínima necrosis o sin ella y la maduración ocurre después de 4 semanas del inicio de la pancreatitis
  31. 31. Colección necrótica aguda Es una colección que contiene cantidades variables de líquido y necrosis asociada con una pancreatitis necrótica La necrosis puede abarcar parénquima y tejidos peripancreáticos. Por TAC es heterogénea, con densidad no-líquida y no tiene una cápsula definida.
  32. 32. Necrosis encapsulada Colección madura encapsulada de tejido pancreático y/o peripancreático necrótico que ha desarrollado una pared de tejido inflamatorio bien definida. 4 semanas del inicio de la pancreatitis necrotizante. TAC: imagen heterogénea con densidades líquidas y no líquidas con varios lóculos, pared bien definida y completamente encapsulada.
  33. 33. Necrosis infectada Deterioro clínico del paciente o por la presencia de gas dentro de la colección corroborada por TAC. Punción con aguja fina (PAF) para cultivo.
  34. 34. Manejo de complicaciones Absceso pancreático y pseudoquiste pancreático  Drenaje percutáneo  Si falla, intervención quirúrgica Las colecciones liquidas peripancreáticas no requieren intervención , en ausencia de infección u obstrucción de víscera hueca

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