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Aspectos fundamentales de la ley aseguradora en el sector salud

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Dr. Carlos Rosales Briceño
Presidente Centro Médico “ Dr. Rafael Guerra Méndez”
Presidente Cámara de Centros Asistenciales para la Salud de la región central (CACENTRO)
Vicepresidente de la Asociación Venezolana de Clínicas y Hospitales (AVCH).
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Aspectos fundamentales de la ley aseguradora en el sector salud

  • 1. LOGO Dr. Carlos Rosales Briceño Presidente Centro Médico “ Dr. Rafael Guerra Méndez” Presidente Cámara de Centros Asistenciales para la Salud de la región central (CACENTRO) Vicepresidente de la Asociación Venezolana de Clínicas y Hospitales (AVCH).
  • 2. Artículo 83 Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, 1999
  • 5. Salud es más que atención médica
  • 6. El sector privado Fuertemente regulado Alta demanda Importante contribución a fondos fiscales Reinversión. Tecnologías al servicio del paciente Alta participación laboral / Remuneración competitiva Dificultades financieras Sin consideraciones especiales. Restricciones y altos costos Atraso en los pagos
  • 7. Encuesta gubernamental, 2005 70% no tiene ningún tipo de cobertura y costea su atención con fondos propios 70% no tiene ningún tipo de cobertura y costea su atención con fondos propios 30% busca algún tipo de atención privada Sobre los pacientes
  • 10. La nueva Ley de la Actividad Aseguradora contempla una serie de elementos de influencia en los diversos aspectos del negocio asegurador, comprometiendo la estabilidad del sector y afectando por consecuencia a los sectores conexos, entre ellos el sector auto-sustentado de salud (privado). “Si el pagador esta mal el sistema estará … PREMISA: “Si el pagador esta bien el sistema esta bien”. MAL”.
  • 11. Tanto en la redacción propia de la ley como en la ausencia de un reglamento que establezca la objetividad de su rango de aplicación, se evidencian dos elementos fundamentales de imprecisión en el texto, por lo que muchas de las medidas establecidas no están sujetas a la medición de sus consecuencias, por tanto, muchas de las adecuaciones ó recomendaciones derivadas de la entrada en vigencia de esta nueva ley, estarán sujetas a los avances y aclaratorias que sucedan de las deliberaciones y acciones por parte de actores involucrados, así como la eventual y necesaria incorporación del reglamento correspondiente.
  • 12. 1. Reforma de la superintendencia de seguros, ahora superintendencia de la actividad aseguradora: Aumenta la potestad de supervisión y control sobre la actividad de las empresas de seguros. 2. Creación de un nuevo aporte equivalente al 1% de las primas vendidas para el nuevo fondo del sistema público nacional de salud. 3. Aumento del aporte a la superintendencia de la actividad aseguradora del 400% aproximadamente. 4. Eliminación de la pre-existencia como factor excluyente de cobertura. 5. Eliminación de la clave de emergencia como elemento necesario para la atención del paciente. 6. Obligatoriedad de asegurar personas sin discriminación de edad ni de estado de salud.
  • 13. 6. Exigencia de aumento significativo a los fondos de reservas técnicas y custodias. 7. Obligatoriedad para la creación de seguros “solidarios” a personas con ingresos menores a Bs. 1.600 8. Prohibición de pagar precios a pacientes asegurados mayores a los ofertados a los pacientes particulares. 9. Separación del sistema banca – seguros. 10. Prohibición de suspender pólizas por incumplimiento de pago del cliente. 11. Los seguros y planes autoadministrados propiedad del estado no estarán sujetos a las disposiciones de ésta Ley.
  • 14. Mayores expectativas de los pacientes  presión en los servicios Traspaso del riesgo financiero a los prestadores de servicios Incremento de las cuentas por cobrar (> 100 días)  mayores costos financieros Eliminación de otorgamiento de descuentos especiales a pacientes Traslado de la responsabilidad de salud del sector público hacia el sector privado Incremento de los pacientes en emergencia sin cobertura adecuada Disminución del número de asegurados Desconocimiento del deducible por parte de los usuarios Al no contar con convenios  procesos lentos y engorrosos Población asegurada con una mayor tasa de siniestralidad
  • 16. Identificar reales Emergencias disminuir tiempos de Espera atención a un mayor número de pacientes Implementar un sistema de triaje en las emergencias:  disminuir tiempos de espera  mejor manejo del riesgo  incremento de la eficiencia en los procesos administrativos Contar con sistema ágil y sistematizado de verificación de datos y coberturas en las emergencias  agiliza el proceso de facturación  estandarización de los procesos Utilizar un Catálogo Único de Cuentas Acuerdos Mesa Técnica CAV-AVCH Establecer acuerdos con las seguradoras a fin de implementar mecanismos que incrementen la eficiencia y favorezcan a ambos sectores
  • 18. LOGO
  • 19. El Ministerio del Poder Popular para la Salud podrá intervenir o tomar posesión de una Institución Privada Prestataria de Servicios de Salud para administrarla transitoriamente, de manera total o parcial, cuando se pueda afectar gravemente la prestación del servicio de salud a los usuarios.
  • 20. Para los efectos de esta Ley, se consideran Instituciones Privadas Prestatarias de Servicios de Salud a toda Clínica, Policlínica, Instituto, Hospital, Ambulatorio, Centro de Atención y demás establecimientos dotados y autorizados por el Ministerio con competencia en Salud y Desarrollo Social para dar atención médica en sus diferentes niveles y formas, recibiendo a cambio el pago de los gastos en los que razonablemente hubiere incurrido para prestar la debida asistencia médica a quien la requiriere, salvo las excepciones que puedan estar establecidas en estas u otras Leyes y Reglamentos. Articulo 3. …..un lapso no mayor de sesenta (60) días continuos posteriores a la entrada en vigencia de la presente Ley …… Observaciones:  No queda claro que se entiende por gastos razonables
  • 21. Se crea la Oficina Nacional Reguladora de Salud de las Instituciones Privadas de Salud (ONAREIPSA), órgano desconcentrado Funcionalmente con patrimonio propio, adscrito al Ministerio con competencia en materia de salud y desarrollo social La ONAREIPSA, estará integrada de la siguiente manera: 1.Tres (3) representantes del Ministerio del Poder Popular para la Salud y Desarrollo Social, uno de ellos la presidirá mediante una terna que será llevada a la aprobación del Presidente de la República. 2. Un representante del IVSS 3. Dos (2) representantes de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora. 4. Tres (3) Comisionados expertos en la materia designados por el Presidente de la República, de ternas enviada por la Academia Nacional de Medicina, de la Federación Medica y/o Colegio de Médicos, de la Asociación de Clínicas Privadas de Venezuela, esta ultima deberá cumplir todos los requisitos de Ley para su reconocimiento ante el Ministerio de Desarrollo Social y la Superintendencia de la Actividad Aseguradora. 5. Dos (2) representantes de los Usuarios debidamente organizados y conocedores de la materia de salud. 6. En la conformación de la ONAREIPPSA deben haber además de médicos, actuarios, economistas, sociólogos y abogados entre otros.
  • 22. - Emergencias médicas que requirieren de atención inmediata art. 14 - Nomenclatura y Clasificación de Enfermedades art. 16 - Nomenclatura y Clasificación de las Intervenciones y Procedimientos Médico quirúrgicos art. 17 - Servicios a ser facturados art. 21 - Rubros y costos a incluir en la renglón “clínica” de la factura art. 31 - Parámetros para los costos de “Exámenes de Laboratorio” art. 33 - Costos de “Imágenes y Estudios Endoscópicos” incluye los procesos de diagnóstico por Radiología, Tomografía Axial Computarizada, Resonancia Magnética Nuclear, Ultrasonografía, Gammagrafía y Endoscopias art. 34 - Equipos que se podrán incluir por separado dentro de la facturación y sus costos art. 35 - Los Honorarios de los Médicos art. 36 - Costo para los procedimientos e intervenciones (lista con costo único) art. 47
  • 23. a) Síndrome coronário agudo, infarto; angina; arritmias e insuficiências cardíacas. b) Crisis hipertensiva o emergencia hipertensiva. c) Accidente cerebrovascular. d) Síncope. e) Convulsiones. f) Intoxicaciones. g) Infección respiratoria baja, neumonía. h) Laringo-traqueitis y laringo-traqueo bronquitis. i) Crisis asmática. j) Hemorragias digestivas. k) Apendicitis aguda. l) Dolor abdominal agudo. m) Síndrome emético. n) Síndrome diarréico agudo febril, Gastroenteritis. o) Síndrome febril agudo de etiología viral o bacteriana. p) Cólico nefrítico. q) Politraumatismos, traumatismos cráneo-encefálicos. r) Fracturas. s) Aborto Observaciones:  Pueden presentarse casos inclusive más graves que los señalados Es excluyente  Las emergencias no deberían estar determinadas en esta Ley  materia de entes científicos
  • 24. Las Instituciones Privadas Prestadoras de Servicios de Salud deberán adecuar sus sistemas y utilizar en todos sus procesos la Nomenclatura y Clasificación de Enfermedades, Intervenciones y Procedimientos Médico-quirúrgicos, incluidas en la presente Ley. Pueden presentarse casos inclusive más graves que los señalados Es excluyente Las emergencias no deberían estar determinadas en esta Ley  materia de entes científicos
  • 25. Artículo 16. La Nomenclatura y Clasificación de Enfermedades  CIE 9 Artículo 17. La Nomenclatura y Clasificación de Intervenciones y Procedimientos Médico-quirúrgicos  CIP  Se refiere a la CIE 9 y CIP  Debería hacer referencia a las Clasificaciones a utilizar para que se actualice dinámicamente, en lugar de presentar el listado  Dificultades para su implementación  Sería mas conveniente tener un esquema elaborado de manera conjunta con los entes científicos
  • 26. a) Servicios de Clínica b) Material Médico-quirúrgico c) Medicamentos d) Exámenes de Laboratorio e) Imágenes y Estudios Endoscópicos f) Equipos Especiales g) Honorarios Profesionales
  • 27. HABITACIÓN PRIVADA HABITACIÓN AMBULATORIA ACOMPAÑANTE TELEFONO TELEVISION ADMISION KIT DE ADMISION NUTRICION Y DIETETICA MEDICO RESIDENTE SERVICIO DE ENFERMERIA QUIROFANO QUIROFANO AMBULATORIO OXIDO NITROSO OXIGENO EQUIPOS Y MONITOR EN QUIROFANO INSTRUMENTISTA CIRCULANTE SALA DE RECUPERACION SALA DE PARTO RETEN INCUBADORA TERAPIA INTENSIVA EQUIPOS Y MONITOR EN TERAPIA ENFERMERA DE TERAPIA SERVICIO DE EMERGENCIA OBSERVACION EMERGENCIA MEDICO RESIDENTE DE EMERGENCIA
  • 28. Artículo 32. En los apartes de “Material Médico-quirúrgico” y “Medicamentos”, los montos a facturar por los mismos deberá corresponder al precio de adquisición por parte del Prestador Privado de Servicios de Salud, más un treinta por ciento (30%) de costo de administración y deposito. Cuando la Institución Privada Prestadora de Servicios de Salud utilice el sistema de “Unidosis”, el costo de cada dosis no puede ser superior al resultado de dividirle costo de adquisición del medicamento entre la cantidad de dosis que contenga el mismo. Si el Prestador Privado de Servicios de Salud utiliza la figura de intermediación para la compra de los insumos a los cuales se refiere este artículo, el incremento mencionado en el primer párrafo de este artículo se aplicará al costo de adquisición por parte del tercero que se los suministra a la Institución, independientemente que se trate o no de filiales o afiliadas.
  • 29. Todo paciente tiene derecho a tomar conocimiento y obtener copias de su historia clínica, así como de los informes, registros de tratamientos indicados, estudio y análisis cumplidos o no, sus resultados y cualquier otro dato debidamente documentado; salvo resolución judicial decidida en contrario. De igual forma este derecho del paciente se lo otorga a aquellas empresas de seguros, de medicinapre pagado, administrador de planes de salud o cualquier otra que este asumiendo en todo o en parte el costo de la atención medica que le fuese suministrada. Observaciones: VIOLA LOS DERECHOS DEL PACIENTE
  • 30. El ajuste de la UT se encuentra rezagada con relación a la inflación Los períodos de ajuste de la UT no se corresponden con la dinámica de cambios de precios del sector salud Propuesta:  Utilizar IPC con ajustes trimestral  Precio de base: Precios promedios actuales (en lugar de “costos razonables¨)
  • 31. Clasificación de Clínicas en ABC (COVENIN) y Caracas e Interior  Trabajar en una clasificación de clínicas más ajustada a la realidad que se relacione con los servicios ofrecidos y la complejidad Propuesta:
  • 32. o Creación de un listado de intervenciones específicas (más frecuentes) las cuales tendrán un costo único independientemente de los rubros utilizados de acuerdo a las nomenclaturas preestablecidas. o Creación del fondo nacional de enfermedades catastróficas administrado por la ONAREIPSA. o Esta Ley deroga todas las disposiciones legales y reglamentarias que existan y coliden con la presente Ley. o El M.P.P.S.D.S. podrá Intervenir ó Tomar Posesión de una institución privada de manera total ó parcial cuando… se pueda “afectar gravemente el servicio de salud a los usuarios” , en cuyo caso habrá de manera inmediata: • Separación de sus funciones de la Junta Directiva. • Separación del Comisario. • Prohibición a cualquier operación de venta, sesión, arrendamiento ó traspaso del dominio por parte de la institución intervenida salvo expresa autorización del órgano interventor.
  • 33. • El M.P.P.S.D.S. podrá Intervenir una institución de salud cuando: – Se haya revocado (ó no renovado) la autorización para funcionar por parte de la ONAREIPSA. – Cuando sobrevengan hechos graves que pongan en “peligro” la vida o salud de sus usuarios. – Por razones de orden público. • Salvo en los casos de orden público, todos los costos derivados de la intervención serán a cargo de la institución. • En ningún caso la intervención hará responsable al estado sobre los compromisos que la institución mantenga con terceros.
  • 35. • Planificación y ejecución de estudios técnicos regionales y nacionales. • Diseño y formulación de estrategias comunicacionales serias y documentadas dirigidas a: – Estado. – Seguros. – Opinión Pública. • Velar por un espacio de representación del sector ante la Asamblea Nacional. • Asambleas informativas nacionales y regionales para los agremiados. • Establecimiento de “Mesa de Negociación y Acuerdos” con la Cámara Aseguradora Venezolana (C.A.V.).
  • 37. Nuestro sector enfrenta hoy lo que quizás sea su momento de mayor dificultad y amenaza, solo puede ser enfrentado con los resultados producto de la unión, la participación y la sensatez de todos los que en este sistema convivimos, solo así nos aseguraremos la permanencia de nuestros éxitos y la continuidad de los innumerables e incuestionables aportes que hemos otorgado al Sistema de Salud Venezolano. … Gracias
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