hémorragie digestive

1. CAT devant une hémorragie
digestive haute

2. Introduction - Définition
• Hgie provenant du tractus digestif supérieur allant de la
bouche oesophagienne (Killian) à l’angle duodéno-jéjunal
(Treitz)
• Urgence médico-chirurgicale grave pouvant mettre en jeu
le pronostic vital (choc hémorragique)
• 3 principales étiologies
– La maladie ulcéreuse gastro-duodénale
– L’hypertension portale
– Les gastro-duodénites aigues

3. CAT
• diagnostic positif
• diagnostic de gravité
• Réanimation et conditionnement
• Diagnostic étiologique
• Traitement spécifique

4. CAT
• Diagnostic positif
• diagnostic de gravité
• Réanimation et conditionnement
• Diagnostic étiologique
• Traitement spécifique

5. DIAGNOSTIC POSITIF
Il est clinique
Toucher rectal:
Lavage gastrique:
FOGD +/-
Hémorragie extériorisée
• Hématémèse
• Maelena
• Rectorragies
Hémorragie non extériorisée
• Anémie aigue
• Choc hémorragique
• anémie chronique

6. DIAGNOSTIC POSITIF
HOSPITALISATION EN REANIMATION CHIRURGICALE
Quelque soit l’abondance car EVOLUTION IMPREVISIBLE
CONDITIONNEMENT
EVALUATION DE L’ABONDANCE ET GRAVITE

7. CAT
• Diagnostic positif
• Diagnostic de gravité
• Réanimation et conditionnement
• Diagnostic étiologique
• Traitement spécifique

8. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
A) L’abondance
ABONDANCE Faible Moyenne Grande
Pouls (bt/min) <100 100 - 120 >120
Tas (mmHg) >12 10 - 12 < 10
Hb (g/dl) >12 9 - 12 <9
Ht (%) >35 25 - 35 <25
Nbr de CG
transfusés
< 500 cc 500 - 1500 > 1500 cc
Classification d’ Edelman

9. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
A) L’abondance
B) Le Terrain Age > 60 ans
Comorbidité
Corticothérapie au long cours
Anticoagulants
C) Évolutivité de l’hémorragie
-Arret spontanné: 80% des cas
- Persistance de l’hémorragie hémostase
-Récidive hémorragique: Cataclysmique ++++
D) L’étiologie
- Cirrhose est plus grave que l’ulcère GD

10. CAT
• Diagnostic positif
• Diagnostic de gravité
• Réanimation et conditionnement
• Diagnostic étiologique
• Traitement spécifique

11. REANIMATION
BUTS:
- Restaurer la volémie
- Lutter contre l’hypoxie cellulaire
- Lutter contre les troubles de la coagulation
EVOLUTION
Hgie Cataclysmique
Etat de choc
CHIRURGIE EN URGENCE
En l’absence de signes d’HTP
CHD stables ou
stabilisées
Surveillance +++
Préparation gastrique pour FOGD

12. CAT
• Diagnostic positif
• Diagnostic de gravité
• Réanimation et conditionnement
• Diagnostic étiologique
• Traitement spécifique

13. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
INTERROGATOIRE EXAMEN PHYSIQUE BIOLOGIE
Douleurs
ATCD ictère
Vomissements
ATCD de cirrhose
Signes d’HTP
- SMG
- Ascite
- CVC
Bilan hépatique
Cholestase et signes
d’IHC
FOGD dans les 12 heures
Maître examen, diagnostic étiologique dans 95% des cas.
Triple intérêt: Diagnostic – Thérapeutique – Pronostic
Malade calme déchoqué
Estomac bien préparé (LG ou Erythromycine IV)

14. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
MALADIE ULCEREUSE GD (50 à 60%)
HDH complication la plus fréquente de l’UGD
20 à 30% des UGD
Peut révéler la maladie
HP est incriminé dans plus de 95% des cas
Ulcères juxta-artériels
Souvent saignement en jet
(artériel, ou artériolaire)
Ulcères calleux (m) ou
angiotérébrants (toutes)

15. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
MALADIE ULCEREUSE GD (50 à 60%)
Classification endoscopique de FORREST
Type I: Hgie ACTIVE
Type Ia: Hgie en jet
Type Ib: Hgie en nappe
Type II: Stigmate de saignement récents
Type IIa: Vaisseaux visible
Type IIb: Caillot adhérent
Type IIC: Taches pigmentaires
Type III: Cratère ulcéreux sans signes d’Hgie
Fréquence Récidive
40% <5%
15%
15%
20%
45%
20%
10%
15% 55%

16. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
MALADIE ULCEREUSE GD (50 à 60%)
CRITERES PREDICTIFS DE RECIDIVE HGIQUE
• AGE > 60 ANS
• Etat de Choc à l’admission
• Siège sur la face postérieure du bulbe
ou petite courbure gastrique
• Types I, IIa IIb de Forrest
• Existence d’une comorbidité

17. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
HYPERTENSION PORTALE (HTTP): 20 à 25%
Pression >12mm Hg ou gradient PS >5mmHg
En Tunisie : 1ère
étiologie : La cirrhose post-hépatitique
Risque Hgique en cas de Cirrhose: 20 à 50%
Causes d’hémorragie en cas d’HTP
- Rupture de VO et cardiotubérositaires : 80%
- Gastropathie hypertensive :
- UGD associé :
20%
C’est les variations brutales de pression qui entraînent un éclatement des VO
5 derniers cm de l’œsophage +++
Grade IV +++
Risque de récidive Hgique: degré d’IHC (Child A: 20% contre 60% dans Child C)

18. CAT
• Diagnostic positif
• Diagnostic de gravité
• Réanimation et conditionnement
• Diagnostic étiologique
• Traitement spécifique

19. TRAITEMENT DE L’ULCERE HGIQUE
TRAITEMENT MEDICAL
-Réfrigération gastrique
-IPP en IV (8mg/h/j) à la PSE pendant 72h
-Trithérapie ( n’arrête pas l’Hgie mais pour la cicatrisation)
TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
- clips métalliques
- injection de polidocanol
- injection d’adrénaline
TRAITEMENT CHIRURGICAL

20. TRAITEMENT DE L’ULCERE HGIQUE
TRAITEMENT CHIRURGICAL
INTERVENTION DE WEINBERG: Suture + BVT + Pyloroplastie à la Mickulitz

21. TRAITEMENT CHIRURGICAL
Ligature vasculaire élective
BVT antrectomie
Polya

22. INDICATIONS: QUI et QUAND OPERER ?
H.D.H d’origine ulcéreuse
Etat hémodynamique stable
FOGD
Etat hémodynamique instable
(pas d’HTP)
CHIRURGIE EN URGENCE
E
Hgie active
(type I)
Type IIa, IIb
Chirurgie semi urgente (24h)
Type IIc III
Tt MEDICAL
2ème
épisode
Anticoag
AINS

23. TRAITEMENT DE LA RUPTURE DE VO
BUTS DU TRAITEMENT
- Assurer l’hémostase
- Prévenir l’encéphalopathie
- Prévenir l’infection
- Prévenir la récidive précoce

24. TRAITEMENT DE LA RUPTURE DE VO
REANIMATION SPECIFIQUE
-Remplissage PFC ou CG
-TA moyenne à 8 avec Ht>25%
- O2 à la SN (encéphalopathie)
-Ponction d’ascite
-Oflocet (infection dans 30 à 40% des cas)
-Lavement au lactulose (chélateur d’ammonium)
- correction des troubles métaboliques et h/e

25. TRAITEMENT DE LA RUPTURE DE VO
TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE
SANDOSTATINE: vasoconstricteur sélectif du territoire splanchnique
B Bloquant
Dérivés nitrés
TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
-Ligature élastique (LE)
- Sclérothérapie
- Colle biologique

26. TRAITEMENT DE LA RUPTURE DE VO
SONDES DE TAMPONNEMENT
BLAKEMORE

27. TRAITEMENT DE LA RUPTURE DE VO
TIPS (shunt porto-systémique par voie transjugulaire)

28. TRAITEMENT DE LA RUPTURE DE VO
TRAITEMENT CHIRURGICAL
TRANSECTIONS OESOPHAGIENNESANASTOMOSE PORTO-CAVE

29. INDICATIONS
Rupture de VO
REANIMATION
CHD instables
Blakemore + Tt Vasoactif
Echec
TIPS ou Chirurgie
CHD stables
FOGD
Hgie active Pas d’Hgie
SE/LE
HEMOSTASE Echec
PREVENTION DES RECIDIVES

30. LESIONS AIGUES GASTRO-DUODENALES
Traitement de choix: ULCAR – IPP
Peuvent nécessiter une chirurgie en urgence voire même une gastrectomie totale
JAMAIS D’ASSOCIATION de 2 A.I.N.S

31. Dans l’hémorragie digestive haute :
• A) Le saignement est toujours extériorisé sous forme d’hématémèse
• B) Le saignement peut provenir de la 3ème
portion du duodénum
• C) Le diagnostic positif de l’hémorragie digestive repose
essentiellement sur la fibroscopie.
• D)L’approche du diagnostic étiologique se base sur l’artériographie
coelio-mésentérique.
• E) Un lavage gastrique clair élimine formellement le diagnostic
d’hémorragie digestive haute.
• F) La récidive de l’hémorragie est dans la majorité des cas plus
abondante que l’épisode initial.
Réponse :: B-C-F

32. • Dans l’hémorragie digestive haute de faible abondance :
A) La tension artérielle moyenne est normale.
B) Il existe une tachycardie supérieure à 100 battements par minutes.
C) Il existe une anémie aigue de moins de 10g/dl normocytaire et
normochrome.
D) La fibroscopie digestive haute peut être réalisée le lendemain
puisque l’hémorragie est de faible abondance.
E ) Le saignement peut s’extérioriser sous forme de rectorragies.
Réponse : A

33. HEMORRAGIE DIGESTIVE
BASSE

34. UN patient âgé de 75 ans, sans antécédents, est hospitalisé pour des rectorragies
évoluant depuis 24 heures. A l’examen, le patient est en bon état général, les
conjonctives sont légèrement décolorées, l’examen de la marge anale est normal
et le TR est normal avec un doigtier souillé de sang rouge. pouls à 85 btt/mn, TA
11/6.
Biologie : GS Apositif, Hb= 10g/dl, Ht = 30% TP=100%
Question 1: Quel tableau clinique présente ce patient? Justifier votre réponse
Réponse: HD basse justification: rectorragies avec état hémodynamique stable

35. UN patient âgé de 75 ans, sans antécédents, est hospitalisé pour des rectorragies
évoluant depuis 24 heures. A l’examen, le patient est en bon état général, les
conjonctives sont légèrement décolorées, l’examen de la marge anale est normal
et le TR est normal avec un doigtier souillé de sang rouge. pouls à 85 btt/mn, TA
11/6.
Biologie : GS Apositif, Hb= 10g/dl, Ht = 30% TP=100%
Question 2 : Quelles sont les 3 étiologies les plus probables à l’origine de ces
rectorragies chez ce patient.
Réponse:
-Diverticulose
-Cancer colorectal
-angiodysplasie

36. UN patient âgé de 75 ans, sans antécédents, est hospitalisé pour des rectorragies
évoluant depuis 24 heures. A l’examen, le patient est en bon état général, les
conjonctives sont légèrement décolorées, l’examen de la marge anale est normal
et le TR est normal avec un doigtier souillé de sang rouge. pouls à 85 btt/mn, TA
11/6.
Biologie : GS Apositif, Hb= 10g/dl, Ht = 30% TP=100%
Question 3 : Quelle exploration paraclinique demandez vous de première intention
pour étayer le diagnostic étiologique ?
A) Artériographie coelio-mésentérique
B) Rectosigmoidoscopie
C) Lavement baryté
D) Transit du grêle
E) Fibroscopie oeso-gastro-duodénale
Réponse: B

37. UN patient âgé de 75 ans, sans antécédents, est hospitalisé pour des rectorragies
évoluant depuis 24 heures. A l’examen, le patient est en bon état général, les
conjonctives sont légèrement décolorées, l’examen de la marge anale est normal
et le TR est normal avec un doigtier souillé de sang rouge. pouls à 85 btt/mn, TA
11/6.
Biologie : GS Apositif, Hb= 10g/dl, Ht = 30% TP=100%
L’exploration que vous avez demandée en urgence n’a pas permis d’identifier
l’origine du saignement, vous décidez de garder le patient en observation et
sous surveillance puisque l’hémorragie s’est arrêtée avec une stabilité
hémodynamique et l’absence de déglobulisation à la biologie. Le lendemain, le
patient présente une récidive de ses rectorragies sans incidence sur l’état
hémodynamique. Quelle serait votre attitude ?
A) Vous proposez une laparotomie en urgence pour assurer l’hémostase
B) Vous indiquez une artériographie coelio-mésentérique en urgence
C) Vous indiquez une rectosigmoidoscopie en urgence
D) Vous indiquez un lavement baryté en urgence
E) Vous indiquez une fibroscopie digestive haute en urgence
Réponse: B

38. Un patient âgé de 22 ans, sans antécédents, est hospitalisé en urgence pour des
rectorragies. A l’examen le patient est pale, angoissé, pouls à 120 btt/min, TA 8/4,
l’abdomen est souple depressible indolore. L’examen de la marge anale est
normal et le TR est normal avec un doigtier qui ramène du sang rouge.
Aux urgences, deux voies veineuses de gros calibres sont mises en place, avec
remplissage par des macromolécules et stabilisation de l’état hémodynamique. La
biologie trouve GS=A positif, Hb= 7g/dl, Ht= 21%
Quel est l’abondance de cette hémorragie ?
Réponse: Grande abondance

39. 1)Quel examen demandez-vous en urgence de première intention ?
A)Une anuscopie
B)Une artériographie coelio-mésentérique
C)Une coloscopie
D) Un transit du grêle en urgence
E)Un lavage gastrique
Réponse: E

40. Un patient âgé de 18 ans est hospitalisé en urgence pour une hémorragie
digestive basse de moyenne abondance. L’exploration coloscopique est
revenue négative, aucune lésion colique n’a été identifiée.
Quelle exploration demandez-vous à ce patient tout en sachant que le
saignement s’est arrêté depuis déjà 3 jours ?
Réponse: Transit du grèle ou enteroscanner

41. Un patient âgé de 18 ans est hospitalisé en urgence pour une hémorragie
digestive basse de moyenne abondance. L’exploration coloscopique est
revenue négative, aucune lésion colique n’a été identifiée.
Quelle exploration demandez-vous à ce patient tout en sachant que le
saignement s’est arrêté depuis déjà 3 jours ?
Quelle serait l’étiologie la plus probable ?
Réponse: diverticule de Meckel