Chẩn đoán và điều tị viêm túi mật cấp theo Tokyo 2018

1. BSNT. Nguyễn Văn Cường
Mail: nvcuong145@gmail.com
Medical Connection
Mail: medicalconectionmm@gmail.com

2. • Mô tả giải phẫu đường đường mật chính, phụ
• Chẩn đoán và phân độ viêm túi mật cấp theo Tokyo Guideline
• Xử trí ban đầu, hồi sức trước viêm túi mật cấp
• Phương pháp điều trị ngoại khoa viêm túi mật cấp
• Vận dụng Tokyo Guideline giải quyết Case lâm sàng
MỤC TIÊU

3. - Vị trí : Nằm tì vào gan tại hố túi mật
- Hình quả lê, dài:8 –10 cm, d: 3-5 cm
- Thể tích # 30 - 60 mL
- Gồm đáy, thân và cổ túi mật
- Ống túi mật # 1- 5cm; tb : 3cm
GIẢI PHẪU LIÊN QUAN

4. - Mô học: gồm 4 lớp
Niêm mạc có hõm sâu vào cơ à hố Luschka
Tại cổ hơi phình to à Túi Hartmann’s
- Ống túi mật đổ vào đường mất chính ở vị trí
trên tá tràng (# 80% trường hợp)
- Niêm mạc OTM có nếp à Van Heister’s:
điều hòa dòng dịch mật, hạn chế căng túi
mật quá mức.
GIẢI PHẪU LIÊN QUAN

5. GIẢI PHẪU LIÊN QUAN

6. - Động mạch túi mật –nhánh ĐM gan (P) , vài case từ ĐM
vị - tá tràng
- 15% từ ĐM gan P, đi trước ống gan chung và ống túi mật
- Tam giác Callot’s : Ống mật chủ – ĐM túi mật – Ống túi
mật
- Tam giác gan – mật :
- Ống mật phụ : Type A, Type B # ống Luschka
GIẢI PHẪU LIÊN QUAN

7. • Dịch mật : 97% nước, muối mật
phospholipd, cholesterol và bilirubin.
• Gan sản xuất # 40mL/giờ
• Chu trình gan – ruột à 95% dịch mật
tái hấp thu
• 0.5 mg/d đào thải qua thận.
SINH LÝ

8. • Túi mật là cơ quan dự trữ mật
• Cô đặc mật do tái hấp thu nước
• Cô đặc 5 – 10 lần
àVậy không cô đặc mật thì sẽ như
thế nào ?
• Túi mật tiết ra chất nhầy
• Điều hòa tiết : Đói/No, hormone
CCK
SINH LÝ

9. 1. Dưỡng chấp vào tá tràng
2. Niêm mạc ruột giải phóng CCK
3. CCK kích thích co túi mật
4. Mật vào đường mật à tá tràng
5. Cơ vòng Oddi giãn
SINH LÝ

10. • Viêm túi mật cấp là một trong những
bệnh lí ngoại khoa thường gặp
• Nguyên nhân:sỏi mật,NN tắc nghẽn khác
• Viêm túi mật không do sỏi # 10%
• # 20 – 30% sỏi túi mật có triệu chứng
trong 20 năm;
• 1% có biến chứng
ĐẠI CƯƠNG

11. ĐẠI CƯƠNG

12. • Đánh giá qua “5F”
Female – Giới nữ
Forty – tuổi trên 40
Fertile – Đa dạ
Fat/ Fluffy– Thể trạng béo
Fair – Da sáng màu/ Dễ bắt nắng
6F à thêm Family : Tiền căn gia đình
Một số NC à Thay Forty = Family
YẾU TỐ NGUY CƠ

13. Fitzpatrick Skin Type
Have fair skin (Fitzpatrick Skin Class I–III) than darker skin (Fitzpatrick Skin Scale IV–VI); 144/198 (73%) of patients with
cholelithiasis had fair skin versus 85/200(42.5%) – G. Bass et al 2013
YẾU TỐ NGUY CƠ

14. Đánh giá điểm tiên lượng sỏi túi mật có triệu chứng
G. Bass et al 2013
YẾU TỐ NGUY CƠ

15. Các loại sỏi mật
- Sỏi cholesterol
- Sỏi sắc tố
- Sỏi hỗn hợp
Tam giác Small
YẾU TỐ NGUY CƠ

16. Ho Joong Choi and Suk Joon Cho share co-first authorship, 2019

17. • Viêm của túi mật là do 2 cơ chế chính :
1. Tắc nghẽn ống túi mật
2. Chậm làm trống dịch mật
• Viêm túi mật à Hoại tử túi mật à Viêm phúc
mạc mật à Nhiễm trùng huyết à Sốc nhiễm
trùng à Tử vong.
• Nguyên nhân không do sỏi như các bệnh toàn
thân à gây viêm túi mật cấp
SINH LÝ BỆNH

18. Làm thế nào để phân biệt cơn đau quặn mật và viêm túi mật cấp ?
SINH LÝ BỆNH

19. Phân biệt cơn đau quặn mật và viêm túi mật cấp
SINH LÝ BỆNH

20. Viêm túi mật không do sỏi
SINH LÝ BỆNH

21. Tokyo Guideline ?
• Khuyến cáo lần đầu TG 2007, TG 2013 à TG 2018?
• Tăng độ nhạy, và độ đặc hiệu trong chẩn đoán.
• TG18 à Chẩn đoán + Phân độ
• TG 18 giúp lựa chọn hướng xử trí phù hợp
• Cập nhật những phương pháp điều trị

22. Tiêu chuẩn TG13/18 chẩn đoán viêm túi mật cấp
A. Đáp ứng viêm tại chỗ
(1) Dấu hiệu Murphy
(2) Mass/ấn đau/đề kháng hạ sườn phải
B. Đáp ứng viêm toàn thân.
(1) Sốt
(2) Tăng CRP
(3) Tăng bạch cầu
C. Hình ảnh học : Hình ảnh điển hình của viêm túi mật cấp qua siêu âm, CT hoặc
MRI.
A + B + Cà Chẩn đoán xác định
A + B à Chẩn đoán nghi ngờ
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Acute hepatitis, other acute abdominal diseases, and chronic cholecystitis should be excluded, Yokoe et al

23. Siêu âm được KC là lựa chọn hàng đầu
trong chẩn đoán VTM cấp
HÌNH ẢNH HỌC

24. Tiêu chuẩn siêu âm VTM cấp
o Dịch quanh túi mật
o Túi mật to : Dngang >=4 cm, Ddọc >= 8cm
o Thành dày > 3mm
o Sỏi túi mật +/-
o Dấu hiệu SonoMurphy(+)
o Tăng dòng chảy Doppler màu
HÌNH ẢNH HỌC

25. HÌNH ẢNH HỌC

26. a. Dịch quanh túi mật + sỏi túi
mật/vụn sỏi + túi mật căn to,
dày thành à điển hình viêm
túi mật cấp
b. Dấu hiệu “cờ bay” – trong long
túi mật, gợi ý VTM cấp hoại tử.
Hình ảnh siêu âm
HÌNH ẢNH HỌC

27. Chụp cắt lớp vi tình (CT-scan)
HÌNH ẢNH HỌC

28. HÌNH ẢNH HỌC

29. Xác định chẩn đoán
ĐIỀU TRỊ
PHÂN ĐỘ

30. • Tỉ lệ tử vong chung 30 ngày
• Tỉ lệ chuyển mổ mở
• Biến chứng trong mổ : Chấn
thương đường mật
• Giải phẫu bệnh sau mổ
• Thời gian nằm viện
PHÂN ĐỘ THEO TOKYO 2018

31. Bảng phân độ theo TG13/TG18
Độ III : Viêm túi mật kèm theo suy chức năng 1 trong các cơ quan/ hệ cơ quan sau
1. Suy chức năng tim mạch : tụt huyết áp cần dùng dopamine liều ≥ 5mg/kg/min hoặc bất kỳ liều
norepinephrine
2. Suy chức năng thần kinh : Suy giảm tri giác
3. Suy hô hấp : tỉ số PaO2/FiO2 < 300
4. Suy chức năng thận : thiểu niệu, Creatine máu > 2mg/dL
5. Suy chức năng gan : PT – INR > 1.5
6. Rối loạn huyết học : Số lượng tiểu cầu < 100 000 / mm3
Độ II : Viêm túi mật kèm theo bất kỳ dấu hiệu sau :
1. Tăng SL bạch cầu > 18 000/mm3
2. Sờ được mass ở hạ sườn P
3. Thời gian khởi phát bệnh > 72h
4. Viêm túi mật hoại tử / Áp xe quanh túi mật/ Áp xe gan/ Viêm phúc mạc mật/ Hoại thư sinh hơi túi
mật
Độ I : Viêm túi mật mức độ nhẹ
Không bao gồm tiêu chuẩn của Độ II và Độ III
Bảng phân độ theo TG13/TG18
PHÂN ĐỘ THEO TOKYO 2018

32. Xác định chẩn đoán
ĐIỀU TRỊ
PHÂN ĐỘ

33. Miura et al
• Sau khi có chẩn đoán à Phân độ à Đánh giá thang điểm Charlson/
PS/ ASA à Lựa chọn điều trị
ĐIỀU TRỊ

34. Nguyên tắc điều trị
Nội khoa
Ngoại khoa
Truyền dịch tích cực
Điều trị hỗ trợ : ABCDE
Kháng sinh
Triệu chứng
Lap - C
Dẫn lưu túi mật
ĐIỀU TRỊ

35. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU
• Hồi sức nội khoa các trường hợp mức độ
nặng :shock, MOD
• Truyền dịch, điện giải
• Kháng sinh
• Điều trị triệu chứng
ĐIỀU TRỊ

36. Nguyên tắc dùng kháng sinh
• Shock nhiễm trùng, cho kháng sinh trong vòng 1 giờ
• Các trường hợp khác # 6 giờ
• Mục đích : Giảm SIRS, giảm viêm tại chỗ à ngăn diến tiến nặng, thuận lợi
cho phẫu thuật.
• Đối với Grade I, Grade II à Kháng sinh vai trò phòng ngừa, Grade III à
Kháng sinh Tx -> đến khi cắt túi mật
• Lựa chọn kháng sinh dựa theo tác nhân thường gặp
àThường dùng : Cephalosporin genIII + Metronidazole
àKháng sinh đường tĩnh mạch
ĐIỀU TRỊ

37. Nguyên tắc dùng kháng sinh
ĐIỀU TRỊ

38. Nguyên tắc dùng kháng sinh
ĐIỀU TRỊ

39. • Chỉ định phẫu thuật phụ thuộc vào
+ Phân độ viêm túi mật
+ Tình trạng bệnh nhân : Thang điểm Charlson, điểm PS, ASA.
• Phẫu thuật được ưu tiên là PTNS cắt túi mật
+ Grade I, Grade II : Cắt túi mật sớm
+ Grade III : sau hồi sức nội khoa ổn
àBn đủ ĐK phẫu thuật à PT cắt túi mật ( TT chuyên khoa + PTV có
kinh nghiệm )
àBN không đủ ĐK : Hồi sức nội khoa + dẫn lưu túi mật
Điều trị ngoại khoa
ĐIỀU TRỊ

40. Thang điểm CCI và ASA
ĐIỀU TRỊ

41. µ, CCI 6 or greater and/or ASA class III or greater (not low risk);
△, in case of serious operative difficulty, bail-out procedures including conversion should be used.
BN CCI < 6, ASA < 3 à Phẫu thuật nội soi cắt túi mật sớm.
µ CCI >= 6, ASA >=3 à Điều trị nội khoa à đánh giá lại à PTNS cắt
túi mật sớm ;
Viêm túi mật cấp độ I
ĐIỀU TRỊ

42. • Viêm quanh túi mật nhiều à Cắt túi mật khó à Cần kinh nghiệm + trang thiết bị
• CCI <6, ASA < 3à PTNS cắt túi mật
• Không đáp ứng điều trị bước đầu à cân nhắc dẫn lưu túi mật
• CCI >= 6, ASA >= 3 à Điều trị nội khoa , cân nhắc cắt túi mật trì hoãn
Viêm túi mật cấp độ II
ĐIỀU TRỊ

43. Cắt túi mật trì hoãn à sau 6 tuần
Viêm túi mật cấp độ III
CCI >= 4 and ASA >= 3
ĐIỀU TRỊ

44. Phương pháp dẫn lưu túi mật
ĐIỀU TRỊ

45. Phương pháp dẫn lưu túi mật
ĐIỀU TRỊ
Percutanues transhepatic gallbladder drain - PTGBD

46. Phương pháp dẫn lưu túi mật
ĐIỀU TRỊ
Transpapillary and transmural (transduodenal) drainage
EUS guide drainage

47. ĐIỀU TRỊ
• Mổ mở cắt túi mật
• Phẫu thuật nội soi cắt túi mật
PTNS truyền thống
PTNS qua một lỗ trocar
• Phẫu thuật cắt túi mật qua các lỗ tự nhiên
• Phẫu thuật robot
Phẫu thuật cắt túi mật

48. ĐIỀU TRỊ
o Trước năm 1800, phẫu thuật mở túi mật lấy sỏi
o Năm 1882, Carl Langebuch lần đầu phẫu thuật cắt túi mật.
o Đường mổ Kocher’s

49. ĐIỀU TRỊ
Phẫu thuật nội soi cắt túi mật
o Năm 1985, PTV người Đức – Erich
Mühe cắt túi mật qua dung cụ nội soi
o Dụng cụ ban đầu : laparoscope, the
hemoclip, and the pistol grip scissors
o Năm 1995, PTNS cắt túi mật một vết
mổ
o Năm 2000, hệ thống phẫu thuật
robot
o Đến nay à PTNS là pt tiêu chuẩn
Litynski GS. Highlights in the History of Laparoscopy. Frankfurt, Germany: Barbara Bernert Verlag; 1996
Walker Reynold, The First laparosopic cholecystectomy, 2001 Jan-Mar; 5(1): 89–94.

50. • Kỹ thuật CVS - Năm 1995, Strasberg và CS đã mô tả cách tiếp cận
“Critical view of safety” (CVS)
• CVS bao gồm, 3 nội dung chính :
1. Phẫu tích mô mỡ và sợi để tam giác Calot’s rõ ràng
2. 1/3 túi mật phải phẫu tích khỏi giường túi mật
3. Động mạch túi mật và ống túi mật là 2 cấu trúc vào túi mật
Phẫu thuật nội soi cắt túi mật

51. CVS anterior view CVS posterior view

52. Phẫu thuật nội soi cắt túi mật
ĐIỀU TRỊ

53. ĐIỀU TRỊ
Phương pháp phẫu thuật mới
Phẫu thuật robot cắt túi mật (nhiều trocar)

54. Phẫu thuật robot cắt túi mật 1 trocar
Phương pháp phẫu thuật mới
ĐIỀU TRỊ

55. Phương pháp phẫu thuật mới
ĐIỀU TRỊ
Nội soi qua lỗ tự nhiên cắt túi mật – NOTES Cholecystectomy

56. ĐIỀU TRỊ

57. • Nhiễm trùng vết mổ
• Chảy máu sau mổ
• Rò mật
• Chấn thương đường mật
• Hội chứng sau cắt túi mật
• Biến chứng do nằm lâu
BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT

58. CASE LÂM SÀNG
o Dùng smartphone scan QR
o Tài liệu PDF sẽ được truy cập trong Link

59. • Chẩn đoán và phân độ VTM cấp theo TG 18 giúp thuận lợi cho xử trí, điều trị
• Yếu tố nguy cơ hình thành sỏi : nên là 5F hơn là 4F
• Nguyên tắc điều trị chung là phối hợp Nội khoa + Ngoại khoa
• PTNS cắt túi mật dựa trên quy trình CVS giúp an toàn, giảm các tai trong mổ
• VTM cấp độ I, II nên PTNS cắt túi mật sớm khi có đủ trang thiết bị, nhân lực
• Cân nhắc dẫn lưu túi mật khi cần thiết
• Nhiều phương pháp xâm lấn tối thiểu điều trị ngoại khoa
TỔNG KẾT