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INSTITUTO DE LA VISIÓN – Portoviejo
INSTITUTO DE LA VISIÓN - Manta
Paulo Emilio Macías y Tenis Club
Av. Flavio Reyes entre Calle 28 y 29
UNIVERSIDAD LAICA
“ELOY ALFARO” DE MANABI
Profesor de la Cátedra de Oftalmología
DESÓRDENES DE
PESTAÑAS Y PÁRPADOS
DESÓRDENES DE PESTAÑAS
1. Triquiasis
2. Pestañas Metaplásicas
3. Distiquiasis
4. Pitiriasis Palpebrarum
5. Madarosis
6. Poliosis
TRIQUIASIS
• Mal alineamiento posterior de
pestañas normales
• Afecta con más frecuencia al
párpado inferior
Complicaciones
• Epiteliopatía punteada Inferior
•Ulceración Corneal y pannus
Signos
OPCIONES TERAPÉUTICAS
PARA TRIQUIASIS
1. Depilación – recurrencia en pocas semanas
2. Electrólisis – requiere tratamientos repetidos
3. Crioterapia – para pestañas abundantes
4. Ablación Láser – para pocas pestañas dispersas
5. Cirugía – para pestañas localizadas resistentes
a otros métodos
PESTAÑAS METAPLÁSICAS
Conjuntivitis Cicatrizante (Penfigoide Ocular,
Stevens-Johnson, Quemaduras Químicas)
Pestañas aberrantes originadas en los
orificios de las glándulas de Meibomio
Signos Causas
DISTIQUIASIS
•Segunda fila de pestañas que se
originan de los orificios de las
glándulas de meibomio
•Congénitas
•Ocasionalmente herencia
dominante
•
•División en lamela anterior y posterior
•Crioterapia a la lamela posterior
•Reaposición de lamelas
TratamientoSignos
PITIRIASIS PALPEBRARUM• Infestation of lashes by pubic crab louse and its ova (nits)
• Típicamente afecta niños en pobres condiciones higiénicas
Tratamiento - remoción, destrucción y desinfestación
Piojos en la base de las pestañas Liendres y huevos vacíos adheridos a la
base de las pestañas
MADAROSIS
Disminución en número ó pérdida completa de pestañas
• Causas Locales
– Enfermedades Crónicas
del margen palpebral
anterior
– Tumores Infiltrantes
– Quemaduras, radioterapia
o crioterapia
• Causas Sistémicas
– Alopecia generalizada
– Mixedema
– L.E.S.
– Sífilis
– Lepra
• Por remoción mecánica
POLIOSIS
Emblanquecimiento prematuro y localizado
Asociaciones Oculares
• Blefaritis anterior crónica
• Oftalmía Simpática
• Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
• Síndrome de Waardenburg
Asociaciones Sistémicas
BLEFARITIS MARGINAL CRÓNICA
1. Anterior
• Estafilocócica
• Seborreica
2. Posterior
• Meibomianitis
• Seborrea Meibomiana
3. Tratamiento
• Antibioticoterapia
• Aseo de párpados y pestañas
BLEFARITIS ESTAFILOCÓCICA
• Hiperemia y telangiectasias del margen
palpebral anterior
• Cicatrización e hipertrofia a largo plazo
• Escamas en la base de las pestañas
(collaretes)
• Irritación crónica, peor de mañana
COMPLICACIONES DE
BLEFARITIS ESTAFILOCÓCICA
TRIQUIASIS
MADAROSIS
POLIOSIS
QUERATITIS
MARGINAL
ORZUELOS
RECURRENTES
INESTABILIDAD
DE LA PELÍCULA
LAGRIMAL
BLEFARITIS SEBOREICA
• Margen palpebral anterior brillante • Bordes grasientos
• Aglutinamiento de pestañas• Hiperemia del margen palpebral
MEIBOMIANITIS
ORIFICIOS DE
GLÁNDULAS DE
MEIBOMIO
INFLAMADOS Y
BLOQUEADOS
MARGEN
PALPEBRAL
POSTERIOR
ENGROSADO
PLACAS DE
“PASTA DENTAL”
A NIVEL DE LAS
GLÁNDULAS DE
MEIBOMIO
FORMACIÓN DE
QUISTES DE
MEIBOMIO
SEBORREA MEIBOMIANA
Glóbulos de aceite sobre los orificios de
las glándulas de meibomio
Película lagrimal aceitosa y espumosa
TRATAMIENTO DE BLEFARITIS
CRÓNICA
1. Higiene Palpebral - con champú de bebé al 25%
2. Sustitutos de la lágrima – Para la inestabilidad
asociada de la película lagrimal
3. Tetraciclinas Sistémicas – para blefaritis severa
posterior
4. Compresas Calientes – para derretir el sebo
solidificado en blefaritis posterior
ENFERMEDAD PALPEBRAL DIFUSA
1. Alérgica
• Edema Agudo
• Dermatitis de Contacto
• Dermatitis Atópica
• Blefarochalazis
2. Infecciones
• Celulitis preseptal
• Herpes simplex
• Herpes zoster oftálmico
• Impétigo
• Erisipelas
• Fasceítis Necrotizante
3. Misceláneas
• Herniación grasas
• Causas sistémicas
EDEMA ALÉRGICO AGUDO
• Causas – picaduras de insectos, urticaria y angioedema
• Unilateral o bilateral
• Indoloro, rojo, edema en la picadura
• Quemosis puede presentarse
•Autolimitado
DERMATITIS DE CONTACTO
• Sensibilidad a medicación tópica
• Unilateral o bilateral
• Edema indoloro y eritema
• Vesiculación y costras
• Engrosamento si es crónico
DERMATITIS ATÓPICA
•Asociada con asma y fiebre del heno
•Escozor y rascados crónicos
Facial – en niño pequeño Articular: rodillas, codos, muñecas y tobillos
ASOCIACIONES OCULARES
DE DERMATITIS ATÓPICA
Blefaritis Angular Enfermedad Vernal en niños
Engrosamiento, costras
y fisuras
Blefaritis por Estafilococo
ASOCIACIONES OCULARES
DE DERMATITIS ATÓPICA
QueratoconoQueratoconjuntivitis
Catarata en escudo D.R.
BLEFAROCHALAZIS
•Infrecuente, usualmente
bilateral
• Inicia en la pubertad
• Edema sin picadura y
recurrente
• Usualmente en párpados
superiores
• Se resuelve después de
pocos días
• Complicaciones: piel fina
y arrugada, y ptosis
aponeurótica ptosis
CELULITIS PRESEPTAL
Causas
• Trauma cutáneo o
picaduras de insectos
en los párpados o cejas
• Diseminación de
infección local
• Asociada a infección
ótica o respitatoria
superior
Signos
• Usualmente unilateral
• Doloroso, rojo y tenso
• Edema periorbitario
Tratamiento
• Antibióticos Sistémicos
• AINEs
HERPES SIMPLEX
Signos
• Racimos de pequeñas
vesículas
• Costras al romperse
• Sanan sin cicatriz
luego de 7 días
Complicaciones
• Conjuntivitis Folicular
• Queratitis
Tratamiento
• Antivirales Tópicos
HERPES ZOSTER OFTÁLMICO
•Ulceraciones costrosas
•Tratamiento – Antiviraless
tópicos y orales
•Vesículas y Pústulas Dolorosas
•Edema Periorbitario que puede
ser bilateral
IMPÉTIGO
• Infecciones con
Estafilococo ó
Estreptococo
• Inicialmente
pequeñas vesiculas
y bullas
• Tardíamente
costras dorado-
amarillentas
Tratamiento –
Antibióticos
sistémicos y tópicos
ERISIPELAS
•Infección por Estafilocos
a través de un sitio de
trauma menor
•Celulitis de
diseminación Aguda
•Placa subcutánea, bien
definida, roja y tensa
Treatment –
Antibióticos Sistémicos
FASCEÍTIS NECROTIZANTE
•Gangrena Cutánea
causada por
Estafilococo o
Estreptoco
•Afecta ancianos o
debilitados
•Puede causar necrosis
palpebral bilateral
Tratamiento –
Debridamiento
quirúrgico y
antibióticos sistémicos
HERNIACIÓN GRASA
•Relacionada a la
edad
•Usualmente
bilateral
•Bolsillos de
herniación grasa
en párpados
superiores
especialmente en
zona medial
Tratamiento
- Blefaroplastia
CAUSAS SISTÉMICAS DE
EDEMA PALPEBRAL
• Mixedema
• Enfermedad
Renal
• Insuficiencia
Cardíaca
Congestiva
• Obstrucción
de
vena cava
superior
• Enfermedad
de Fabry
LESIONES PALPEBRALES BENIGNAS
1. Nódulos
• Chalazión
• Orzuelo Agudo
• Molusco Contagioso
• Xantelasma
2. Quistes
• Quiste de Moll
• Quiste de Zeiss
• Quiste Sebáceo
• Hidrocistoma
3. Tumores
• Verrugas Virales
• Queratoacantoma
• Hemangioma Capilar
• Nevos
• Mancha de vino Oporto
• Granuloma Piogénico
• Cuerno Cutáneo
•
•
•
SIGNOS DE CHALAZIÓN
(QUISTE MEIBOMIANO)
Lesión redondeada, Indolora,
dura, en la placa tarsal
Puede romperse a través de la
Conjuntiva y causar un granuloma
HISTOLOGÍA DEL CHALAZIÓN
Múltiples, espacios redondos,
que previamente contenían grasa, con
inflamación granulomatosa
circundante
Células Células gigantes
Epitelioides Multinucleadas
TRATAMIENTO DEL CHALAZIÓN
Inyección de anestésico local Inserción de pinza Incisión y curetaje
ORZUELO AGUDO
• Estaf. Absceso de glándulas de
Meibomio
• Inflamación blanda de la placa
tarsal
• Puede supurar por la piel o la
conjuntiva
• Estaf. Absceso del folículo de la Pestaña
asociado a glándula de Zeiss o Moll
• Edema blando del margen palpebral
• Puede supurar a través de la piel
Orzuelo Interno
(Chalazión Agudo) Orzuelo Externo
MOLUSCO CONTAGIOSO
• Nódulo indoloro, grasoso y umbilicado • Conjuntivitis folicular crónica
•Pueden ser múltiples en pacientes con SIDA • Ocasionalmente queratitis superficial
Signos Complicaciones
HISTOLOGÍA DEL MOLUSCO CONTAGIOSO
• Lóbulos de epitelio hiperplásico
•Lesión circunscrita
• Superficie cubierta por epitelio
normal excepto en el centro
• Cuerpos de Inclusión Intracitoplásmicos
(Henderson-Patterson)
• Lesiones profundas son pequeñas y
eosinófilas
• Lesiones superficiales son grandes y
basófilas
XANTELASMA
• Usualmente bilateral y localizadas
medialmente
• Común en ancianos o en pacientes con
hipercolesterolemia
• Placas amarillentas, subcutáneas
conteniendo colesterol and lípidos
• Translúcido
• En márgen palpelbral
anterior
Quiste de Moll
• Similar a quiste de Moll
• No confinado al margen
palpebral
QUISTES PALPEBRALES
• Opaco
• En márgen palpelbral
anterior
Quiste of Zeiss
Hidrocistoma écrino
de Glándula Sudorípara
Quiste Sebáceo
• Contenido “queso”
• Frecuentemente en
canto interno
o
VERRUGA VIRAL
(PAPILOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS)
• Tumor más común del párpado superior
• Superficie aframbuesada
Pedunculado Sésil
HISTOLOGÍA DE VERRUGA VIRAL
Proyecciones dactilares de tejido
conectivo fibrovascular
Epidermis muestra acantosis (grosor
incrementado) e hiperqueratosis
Los cantos son elongados y doblados hacia
adentro
Seborreica
• Común en ancianos
• Lesión café, discreta y grasosa
• Superficie Verrugosa Friable
• Aspecto Plano “pegado”
Actínica
• Lesión de piel premaligna más común
• Rara en párpados
• Afecta ancianos, e individuos lampiños
• Lesión plana, escamosa e hiperqueratósica
QUERATOSIS
QUERATOACANTOMA
• Poco común, nódulo de crecimiento rápido
• Bordes enrollados y cráter lleno de queratina
• Involuciona espontáneamente en 1 año
• Lesión sobre la superficie del epitelio
• Cráter central lleno de queratina
• Infiltration Celular inflamatoria crónica
de la dermis
NEVOS
• Apariencia y clasificación determinada por la localización sobre la piel
• Tienden a ser más pigmentados en la pubertad
• Elevado
Intradérmico
• Puede ser no pigmentado
• Sin potencial maligno
• Plano, bien-circunscrito
• Bajo potencial maligno
De la Unión
• Tiene componentes tanto
intradérmicos como de la
Unión
Compuesto
• Pigmentado
HEMANGIOMA CAPILAR
• Raro tumor que se presenta pronto después
del nacimiento
• Inicia como una lesión roja,pequeña, más
frecuentemente en el párpado superior
• Blancos con presión e hinchazón con llanto
• Crece rápidamente durante el primer
año de vida
• Puede asociarse con extensión
intraorbitaria
• Comienza a involucionar
•Espontáneamente durante el segundo
año
HEMANGIOMA PERIOCULAR
• Inyecciones de Esteroides en la
mayoría de casos
• Resección quirúrgica en
casos seleccionados
• Falla cardíaca de gasto alto
Opciones deTratamiento
Asociaciones sistémicas
ocasionales
• Síndrome de Kasabach-Merritt -
trombocitopenia, anemia
y reducción de factores de la
coagulación
• Síndrome de Maffuci –
•Hemangiomas cutáneos
endrocondromas y
desviación de huesos largos
HISTOLOGÍA DEL HEMANGIOMA CAPILAR
Lóbulos de capilares Septos fibrosos finos Lóbulos bajo alta magnificación
MANCHA VINO OPORTO (NEVO EN FLAMA)
• Lesión congénita subcutánea rara
• Segmentada y usualmente unilateral
• Sin blanco sin presión
• Glaucoma Ipsilateral en 30%
• Síndrome de Sturge-Weber o
Klippel-Trenaunay-Weber
en el 5% de los casos
Asociaciones
PROGRESIÓN MANCHA VINO OPORTO
Inicialmente roja y plana Oscurecimiento e hipertrofia
subsecuentes de la piel
Piel se vuelve gruesa,
nodular y friable
GRANULOMA PIOGÉNICO
• Usualmente antecedido por cirugía o trauma
• Masa pedunculada ó sésil, rosada y de rápido
crecimiento
• Sangra fácilmente
CUERNO CUTÁNEO
• Infrecuente, lesión que protruye a través de
la piel y que simula un cuerno
• Puede estar asociada con queratosis actínica
subyacente o carcinoma de células escamosas
TUMORES PALPEBRALES MALIGNOS
1. Carcinoma de Células Basales
2. Carcinoma de Células Escamosas
3. Carcinoma de Glándula de Meibomio
4. Melanoma
5. Sarcoma de Kaposi
6. Carcinoma de células de Merkel
CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES
1. Es la malignidad humana más común
2. Usualmente afecta a los ancianos
3. Lento crecimiento, localmente invasivo
4. No tiene metástasis
5. Se presenta en cabeza y cuello en el 90%
6. Involucra los párpados en 10% de esos casos
7. Es el 90% de las malignidades palpebrales
HECHOS IMPORTANTES
FRECUENCIA DE LOCALIZACIÓN DE CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES
Párpado inferior- 70% Canto medial - 15%
Párpado superior- 10% Canto lateral - 5%
CARCINOMA NODULAR DE CÉLULAS BASALES
Temprano
• Nódulo brillante, indurado
• Vascularización superficial
• Progresión lenta
Avanzado
• Puede destruir grandes porciones del
párpado
CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES ULCERATIVO
(ÚLCERA ROÍDA)
Ulceración crónica Bordes, elevados, enrollados y sangrantes
Temprano Avanzado
CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES ESCLEROSANTE
• Placa indurada con pérdida de pestañas
• Se disemina radialmente bajo la
Epidermis normal
• Puede simular blefaritis crónica • Márgenes imposibles de delinear
Temprano Avanzado
HISTOLOGÍA DEL CARCINOMA
DE CÉLULAS BASALES
Crecimiento subpidérmico
de células basales, pequeñas,
oscuras y atípicas Palizadas periféricas
Nidos de células en
estroma fibroso
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
• Predilección por párpado inferior
• Nódulo duro e hiperqueratótico
• Menos común pero más agresivo que CCB
• Puede desarrollar costras
• Puede surgir de novo o de queratosis actínica
Ulcerativo
• No hay vascularización superficial
• Enrojecimiento basal
• Bordes bien definidos, indurados
y elevados
Nodular
r
Núcleos Prominentes y
abundante citoplasma
acidófilo
Grupos de tamaño variable de
células epiteliales atípicas en la
dermis
HISTOLOGÍA DEL CARCINOMA
DE CÉLULAS ESCAMOSAS
Perlas de Queratina
CARCINOMA DE GLÁNDULA DE MEIBOMIO
Diseminado
Nodular
• Tumor muy raro y agresivo con 10% de mortalidad
• Predilección por párpado superior
Nódulo duro; puede
Simular un chalazión
Tumor muy grande
Engrosamiento difuso del
Borde palpebral y
madarosis
Invasión Conjuntival; puede
simular conjuntivitis crónica
HISTOLOGÍA DEL CARCINOMA
DE GLÁNDULA DE MEIBOMIO
Células con tinción positiva para grasa
Células contienen citoplasma
vacuolado espumoso y núcleos
grandes e hipercromáticos
MELANOMA
De léntigo maligno
(Peca de Hutchinson)Nodular
• Nódulo negro-azulado piel
adyacente normal
• Placa con esquema
irregular
• Pigmentación variable
• Afecta a los ancianos
• Mácula pigmentada de lenta
expansión• Puede no estar pigmentado
Diseminación
Superficial
SARCOMA DE KAPOSI
AvanzadoTemprano
Lesión rosada, ó rojo-violeta
• Tumor vascular que presentan pacientes con SIDA
• Usualmente asociado con enfermedad avanzada
• Muy sensible a la radioterapia
Puede ulcerarse y sangrar
CARCINOMA DE CÉULAS DE MERKEL
• Altamente maligno con frecuentes metástasis en debút
• Nódulo bien demarcado, violáceo y crecimento rápido
• Piel sobreyacente intacta
• Predilección por el párpado superior
OPCIONES DE TRATAMIENTO
3. Crioterapia
2. Radioterapia
•CCB que no afecta al canto medial
1. Excisión Quirúgica
• Método de Elección
• CCB pequeño y superficial
indistintamente de su localización
• Adjunto a cirugía en casos seleccionados
• Sarcoma de Kaposi
RECONSTRUCCIÓN DEL PÁRPADO INFERIOR
LUEGO DE EXCISION DE TUMOR
Flap Rotación de la mejilla
de Mustarde en defectos
grandes
Flap de Tenzel flap en
Defectos moderados
Cierre Directo de defectos pequeños
a b
a
b b
PROCEDIMIENTO DE COMPARTICIÓN PALPEBRAL
Reconstrucción de la
lamela posterior
CCB Extenso y esclerosante Excisión total del párpado
inferior
Flap tarsoconjuntival
Reconstrucción de la lamela
anterior con injerto de piel
Apariencia después de la
cicatrización
ECTROPIÓN Y ENTROPIÓN
1. Ectropión
2. Entropión
• Involucional
• Cicatrizal
• Paralítico
• Mecánico
• Involucional
• Cicatrizal
• Congénito
• Epibléfaron
INVOLUCIONAL
• Afecta al párpado inferior de pacientes ancianos
• Puede causar Inflamación conjuntival crónica
y engrosamiento
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Posición de ectropión máximo
Laxitud-tendón cantal medial Laxitud-tendón cantal lateral
Laxitud palpebral Horizontal
TRATAMIENTO DE ECTROPIÓN MEDIAL
Leve
Severo Procedimiento en cuña
Conjuntivoplastía Medial
a b
TRATAMIENTO DE ECTROPIÓN EXTENSO
Sin exceso de piel marcado
Con exceso de piel marcado
Acortamiento palpebral horizontal
Procedimiento de Kuhnt-Szymanowski
a b
a b
CAUSAS DE ECTROPIÓN CICATRIZAL
• Contractura de la piel que tira el párpado lejos del globo ocular
• Unilateral o bilateral, dependiendo de la causa
Ectropión unilateral debido a
cicatrización por trauma
Ectropión bilateral debido a
dermatitis severa
TRATAMIENTO DEL ECTROPION CICATRIZAL
Métodos dependen de la severidad
Casos severos requieren flap de transposición
o injertos libres de piel
Casos leves y localizados son
tratados por excisión de la cicatriz
combinado con “Z”-plastía
ECTROPIÓN PARALÍTICO
Lagoftalmos y
Queratopatía por Exposición
Causado por parálisis del nervio facial que,
si es severa, puede originar lo siguiente:
• Falla del mecanismo de bomba lagrimal
• Incremento en la producción de lágrima
debido a la exposición corneal
Epífora causada por la combinación de:
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA
EL ECTROPIÓN PARALÍTICO
• Lubricación con sustitutos de la lágrima en casos leves
• Inyección de toxina Botulínica en el músculo elevador para la
exposición corneal
• Tarsorrafia Temporal en pacientes con pobre fenómeno de Bell
• Cantoplastia Medial si el tendón del canto medial está intacto
• Resección de cuña medial para corregir un ectropión medial
asociado con laxitud del canto medial
• Tironamiento del canto lateral para corregir ectropión
residual y levantar el canto lateral
2. Tratamiento Permanente
1. Tratamiento Temporal
ECTROPIÓN MECÁNICO
Eversión mecánica del párpado por tumor
• Remover la causa, si es posible
• Corrección de laxitud palpebral significativa
Tratamiento
ENTROPION INVOLUCIONAL
Afecta el párpado inferior porque
El párpado superior tiene un tarso
más ancho y es más estable
Si persiste mucho tiempo puede
causar ulceración corneal
PATOGÉNESIS DEL ENTROPIÓN INVOLUCIONAL
• Laxitud palpebral Horizontal
• Laxitud del tendon Cantal
• Debilidad de los retractores del
párpado inferior
• Invalidación preseptal sobre
el orbicular pretarsal durante el
cierre palpebral
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA
ENTROPIÓN INVOLUCIONAL
· Suturas de eversión
·Transversas (temporal)
· Procedimiento deWeis
(permanente) (Para recurrencias)
· Procedimiento de Jones
ENTROPIÓN CICATRIZAL
• Cicatrización severa de conjuntiva palpebral
que tira el margen palpebral hacia el globo
• Puede afectar párpado inferior y superior
• Causas incluyen: conjuntivitis cicatrizante,
tracoma y quemaduras químicas
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA
ENTROPIÓN CICATRIZAL
• Protección corneal para las pestañas por epilación o lentes de contacto
Procedimiento de fractura tarsal para casos leves
• Injertos de membrana mucosa para reemplazar tejido conjuntival
contraído en casos severos
ENTROPIÓN CONGÉNITO
• Muy raro – no debe confundirse con epibléfaron
• Introversión del párpado inferior entero y pestañas
• Ausencia surco palpebral inferior
• Cuando la piel es tironeada hacia abajo el párpado
también se aleja de globo ocular
• No se resuelve espontáneamente
EPIBLÉFARON
• Muy común, especialmente
en Orientales
• Pliegue de piel extra horizontal
a lo largo del margen palpebral
• Pestañas de disposición vertical,
especialmente las mediales
• Presencia del surco palpebral
inferior
• Cuando el pliegue de piel es
jalado hacia abajo las pestañas
Se orientan hacia afuera, pero
Permanecen en aposición al globo
• Frecuentemente se resuelve
de forma espontánea
CLASIFICACIÓN DE LAS PTOSIS
• Parálisis de Tercer nervio
1. Neurogénica
• Mala dirección del Tercer nervio
• Síndrome de Horner
• Síndrome de Marcus Gunn
• Miastenia gravis
• Distrofia miotónica
• Miopatías Oculares
• Congénita Simple
2. Miogénica
3. Aponeurótica
4. Mecánica
• Síndrome de Blefarofimosis
PTOSIS
• Pseudoptosis
• Ptosis Verdadera
1. Evaluación
• Ptosis Neurogénica
• Ptosis Miogénica
• Ptosis Aponeurótica
• Ptosis Mecánica
2. Clasificación
3. Opciones de Tratamiento
CAUSAS DE PSEUDOPTOSIS
Hipotropia Ipsilateral Ptosis de la ceja – piel de la
ceja excesiva
Dermatochalazis – piel del
párpado excesiva
Falta de soporte palpebral Retracción Palpebral
Contralateral
DISTANCIA DEL REFLEJO MARGINAL
• Distancia entre el margen del
párpado superior y el reflejo
luminoso marginal (RLM)
• Ptosis leve (2 mm del limbo)
• Ptosis Moderada (3 mm)
• Ptosis Severa (4 mm o más)
• Función Refleja del Elevador
• Normal (15 mm o más)
• Buena (12 mm o más)
• Suficiente (5-11 mm)
EXCURSIÓN DEL PÁRPADO SUPERIOR
• Pobre (4 mm o menos)
• Distancia entre márgenes palpebrales superior e inferior
• Margen palpebral superior normal descansa 2 mm bajo limbo superior
• Margen palpebral inferior descansa 1 mm sobre limbo inferior
• El monto de la ptosis unilateral se determina por comparación
ALTURA DE LA FISURA VERTICAL
SURCO PALPEBRAL
SUPERIOR
• Distancia entre margen palpebral y surco
palpebral en mirada abajo
• Normales - mujeres 10 mm; hombres 8 mm
• Ausencia en ptosis congenita indica pobre
función del elevador
• Surco Alto sugiere un defecto aponeurótico
• Distancia entre línea de pestañas y pliegue de
piel en posición primaria de la mirada
PLIEGUE PRETARSAL
Surco Pliegue
FENÓMENO DE BELL
Rotación hacia arriba del globo en el cierre palpebral
Buena Pobre – riesgo de exposición corneal
postoperatoria
PARÁLISIS DEL TERCER PAR IZQUIERDO
Ptosis severa unilateral y
Defecto en la adducción Abducción normal
Defecto de la elevación Defecto de la depresión
REGENERACIÓN ABERRANTE TERCER NERVIO
• Rara unilateral
• Regeneración aberrante luego de una parálisis adquirida del tercer nervio
• Pupila ocasionalmente involucrada
• Movimientos bizarros del párpado superior que acompañan los movimientos oculares
Ptosis derecha en
posición primaria
Empeora en mirada a la
derecha
Normal en mirada
a la izquierda
SÍNDROME DE HORNER
• Causado por una parálisis
oculosimpática
• Usualmente unilateral,
ptosis leve y miosis
• Ligera elevación del párpado
inferior
• Reacciones pupilares normales
• Hipocromía del Iris si es
congénita ó de larga evolución
• Anhidrosis si la lesión está bajo
el ganglio cervical superior
CAUSAS IMPORTANTES DE SÍNDROME DE HORNER
Central
(Neurona de Primer Orden)
• Enfermedad de Brainstem
(vascular, desmielinización)
• Enfermedad del cordón espinal
(Siringomielia, tumores)
Pre-ganglionar
(Neurona de Segundo Orden)
• Lesiones Intratorácicas
(Tumor de Pancoast, aneurismas)
• Lesiones del Cuello
(glándulas, trauma)
Post-ganglionar
(Neurona de Tercer Orden)
• Enfermedad de la arteria
carótida Interna
• Masa del Seno Cavernoso
HIPOTÁLAMO POSTERIOR
CENTRO CILIOSPINAL
( C8 - T2 )
GANGLIO CERVICAL
SUPERIOR
SÍNDROME DE MARCUS GUNN
• Es el 5% de todos los casos de Ptosis congénitas
• Retracción del párpado ptósico en conjunto con la
estimulation de los músculos pterigoideos ipsilaterales
Apertura de la boca
Movimiento Contralateral
de la mandíbula
MIASTENIA GRAVIS
• Infrecuente, típicamente afecta a mujeres jóvenes
1. Características Clínicas
• Prueba de Edrofonio (Camiston)
2. Investigaciones
• Médico: anticolinesterasas, esteroides y azatioprina
3. Opciones de Tratamiento
• Debilidad y fatiga de musculatura voluntaria
• Tres tipos - ocular, bulbar y generalizada
• Anticuerpos a receptores de acetilcolina
• TC o RMN para descartar timoma
• Electromiografía para confirmar la fatiga
• Quirúrgico: Timectomía
MIASTENIA OCULAR
• Insidiosa, bilateral pero asimétrica
• Empeora con fatiga y mirada arriba
Ptosis
• Párpado ptósico puede mostrar
signos de contracción nerviosa y saltos
involuntarios
• Intermitente y usualmente vertical
Diplopia
PRUEBA DE EDROFONIO
• Medir el monto de ptosis o
diplopia antes de la inyección
• Injectar 0.3 mg de Atropina I.V.
• Injectar la dosis de prueba de edrofonio I.V.
(0.2 ml-2 mg)
• Inyectar remanente (0.8 ml-8 mg) si no
hay hipersensibilidad
Antes de la inyección Resultado Positivo
DISTROFIA MIOTÓNICA
Debilidad Facial y
Ptosis palpebral
• Involucro de la lengua y músculos faríngeos
• Oftalmoplejia – poco común
• Pérdida de masa muscular • Hipogonadismo
• Calvicie Frontal en varones
• Deterioro Intelectual
• Cataratas estelares preseniles
Dificultad de soltar el apretón de manos
MIOPATÍAS OCULARES
• Aislada
• Distrofia Oculofaríngea
• Síndrome de Kearns-Sayre
(Retinopatía pigmentaria)
• Ptosis - lentamente progresiva
y simétrica
• Oftalmoplejía - lentamente
progresiva y simétrica
(sin diplopia)
Tipos Clínicos Características Oculares
PTOSIS CONGENITA SIMPLE• Distrofia del desarrollo del músculo elevador
• Ocasionalmente asociada a debilidad del recto superior
Ptosis unilateral o bilateral de
severidad variable
En la mirada abajo el ojo ptósico
está ligeramente más alto
Ausencia Frecuente del surco palpebral
superior
Usualmente pobre función del
elevador
SÍNDROME DE BLEFAROFIMOSIS
• Enfermedad congénita rara
• Herencia Dominante
• Ptosis simétrica moderada a severa
• Acortamiento de hendidura palpebral
horizontal
• Telecanto (desplazamiento lateral del
canto medial)
• Epicanto inverso (Pliegue palpebral
inferior más grande que el superior)
• Ectropión Lateral inferior
• Puente nasal pobremente desarrollado
e hipoplasia de rebordes orbitarios
superiores
PTOSIS APONEURÓTICA• Debilidad de la aponeurosis del elevador
• Causas - involucional, postoperatorio y blefarochalazis
Surco Palpebral superior elevado Buena función del elevador
Ausencia del surco palpebral superior Sulco Profundo
Leve
Severa
PTOSIS MECÁNICA
Causas
Dermatochalazis Grandes tumores
Edema palpebral severo Lesiones Orbitarias Anteriores
PROCEDIMIENTO DE FASANELLA-SERVAT
Excisión del borde del tarso superior, borde inferior del músculo
de Muller y conjuntiva sobreyacente
Indicado para ptosis leve con buena función del elevador
..
PROCEDIMIENTO DE FASANELLA-SERVAT
..
PROCEDIMIENTO DE FASANELLA-SERVAT
..
RESECCIÓN DE ELEVADOR
Acortamiento del complejo del
elevador
Indicada para cualquier ptosis con una función del elevador
de al menos 5 mm
Monto determinado por la
función de elevador y la
severidad de la ptosis
RESECCIÓN DE ELEVADOR
RESECCIÓN DE ELEVADOR
SUSPENSIÓN A LA CEJA Y EL FRONTAL
Fijación de tarso al músculo frontal con tira de fascia lata
Principales indicaciones
• Ptosis severa con pobre función del elevador ( 4 mm o menos )
• Síndrome de Marcus Gunn
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Desórdenes de pestañas y párpados

  • 1. INSTITUTO DE LA VISIÓN – Portoviejo INSTITUTO DE LA VISIÓN - Manta Paulo Emilio Macías y Tenis Club Av. Flavio Reyes entre Calle 28 y 29
  • 2. UNIVERSIDAD LAICA “ELOY ALFARO” DE MANABI Profesor de la Cátedra de Oftalmología
  • 4. DESÓRDENES DE PESTAÑAS 1. Triquiasis 2. Pestañas Metaplásicas 3. Distiquiasis 4. Pitiriasis Palpebrarum 5. Madarosis 6. Poliosis
  • 5. TRIQUIASIS • Mal alineamiento posterior de pestañas normales • Afecta con más frecuencia al párpado inferior Complicaciones • Epiteliopatía punteada Inferior •Ulceración Corneal y pannus Signos
  • 6. OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA TRIQUIASIS 1. Depilación – recurrencia en pocas semanas 2. Electrólisis – requiere tratamientos repetidos 3. Crioterapia – para pestañas abundantes 4. Ablación Láser – para pocas pestañas dispersas 5. Cirugía – para pestañas localizadas resistentes a otros métodos
  • 7. PESTAÑAS METAPLÁSICAS Conjuntivitis Cicatrizante (Penfigoide Ocular, Stevens-Johnson, Quemaduras Químicas) Pestañas aberrantes originadas en los orificios de las glándulas de Meibomio Signos Causas
  • 8. DISTIQUIASIS •Segunda fila de pestañas que se originan de los orificios de las glándulas de meibomio •Congénitas •Ocasionalmente herencia dominante • •División en lamela anterior y posterior •Crioterapia a la lamela posterior •Reaposición de lamelas TratamientoSignos
  • 9. PITIRIASIS PALPEBRARUM• Infestation of lashes by pubic crab louse and its ova (nits) • Típicamente afecta niños en pobres condiciones higiénicas Tratamiento - remoción, destrucción y desinfestación Piojos en la base de las pestañas Liendres y huevos vacíos adheridos a la base de las pestañas
  • 10. MADAROSIS Disminución en número ó pérdida completa de pestañas • Causas Locales – Enfermedades Crónicas del margen palpebral anterior – Tumores Infiltrantes – Quemaduras, radioterapia o crioterapia • Causas Sistémicas – Alopecia generalizada – Mixedema – L.E.S. – Sífilis – Lepra • Por remoción mecánica
  • 11. POLIOSIS Emblanquecimiento prematuro y localizado Asociaciones Oculares • Blefaritis anterior crónica • Oftalmía Simpática • Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada • Síndrome de Waardenburg Asociaciones Sistémicas
  • 12. BLEFARITIS MARGINAL CRÓNICA 1. Anterior • Estafilocócica • Seborreica 2. Posterior • Meibomianitis • Seborrea Meibomiana 3. Tratamiento • Antibioticoterapia • Aseo de párpados y pestañas
  • 13. BLEFARITIS ESTAFILOCÓCICA • Hiperemia y telangiectasias del margen palpebral anterior • Cicatrización e hipertrofia a largo plazo • Escamas en la base de las pestañas (collaretes) • Irritación crónica, peor de mañana
  • 15. BLEFARITIS SEBOREICA • Margen palpebral anterior brillante • Bordes grasientos • Aglutinamiento de pestañas• Hiperemia del margen palpebral
  • 16. MEIBOMIANITIS ORIFICIOS DE GLÁNDULAS DE MEIBOMIO INFLAMADOS Y BLOQUEADOS MARGEN PALPEBRAL POSTERIOR ENGROSADO PLACAS DE “PASTA DENTAL” A NIVEL DE LAS GLÁNDULAS DE MEIBOMIO FORMACIÓN DE QUISTES DE MEIBOMIO
  • 17. SEBORREA MEIBOMIANA Glóbulos de aceite sobre los orificios de las glándulas de meibomio Película lagrimal aceitosa y espumosa
  • 18. TRATAMIENTO DE BLEFARITIS CRÓNICA 1. Higiene Palpebral - con champú de bebé al 25% 2. Sustitutos de la lágrima – Para la inestabilidad asociada de la película lagrimal 3. Tetraciclinas Sistémicas – para blefaritis severa posterior 4. Compresas Calientes – para derretir el sebo solidificado en blefaritis posterior
  • 19. ENFERMEDAD PALPEBRAL DIFUSA 1. Alérgica • Edema Agudo • Dermatitis de Contacto • Dermatitis Atópica • Blefarochalazis 2. Infecciones • Celulitis preseptal • Herpes simplex • Herpes zoster oftálmico • Impétigo • Erisipelas • Fasceítis Necrotizante 3. Misceláneas • Herniación grasas • Causas sistémicas
  • 20. EDEMA ALÉRGICO AGUDO • Causas – picaduras de insectos, urticaria y angioedema • Unilateral o bilateral • Indoloro, rojo, edema en la picadura • Quemosis puede presentarse •Autolimitado
  • 21. DERMATITIS DE CONTACTO • Sensibilidad a medicación tópica • Unilateral o bilateral • Edema indoloro y eritema • Vesiculación y costras • Engrosamento si es crónico
  • 22. DERMATITIS ATÓPICA •Asociada con asma y fiebre del heno •Escozor y rascados crónicos Facial – en niño pequeño Articular: rodillas, codos, muñecas y tobillos
  • 23. ASOCIACIONES OCULARES DE DERMATITIS ATÓPICA Blefaritis Angular Enfermedad Vernal en niños Engrosamiento, costras y fisuras Blefaritis por Estafilococo
  • 24. ASOCIACIONES OCULARES DE DERMATITIS ATÓPICA QueratoconoQueratoconjuntivitis Catarata en escudo D.R.
  • 25. BLEFAROCHALAZIS •Infrecuente, usualmente bilateral • Inicia en la pubertad • Edema sin picadura y recurrente • Usualmente en párpados superiores • Se resuelve después de pocos días • Complicaciones: piel fina y arrugada, y ptosis aponeurótica ptosis
  • 26. CELULITIS PRESEPTAL Causas • Trauma cutáneo o picaduras de insectos en los párpados o cejas • Diseminación de infección local • Asociada a infección ótica o respitatoria superior Signos • Usualmente unilateral • Doloroso, rojo y tenso • Edema periorbitario Tratamiento • Antibióticos Sistémicos • AINEs
  • 27. HERPES SIMPLEX Signos • Racimos de pequeñas vesículas • Costras al romperse • Sanan sin cicatriz luego de 7 días Complicaciones • Conjuntivitis Folicular • Queratitis Tratamiento • Antivirales Tópicos
  • 28. HERPES ZOSTER OFTÁLMICO •Ulceraciones costrosas •Tratamiento – Antiviraless tópicos y orales •Vesículas y Pústulas Dolorosas •Edema Periorbitario que puede ser bilateral
  • 29. IMPÉTIGO • Infecciones con Estafilococo ó Estreptococo • Inicialmente pequeñas vesiculas y bullas • Tardíamente costras dorado- amarillentas Tratamiento – Antibióticos sistémicos y tópicos
  • 30. ERISIPELAS •Infección por Estafilocos a través de un sitio de trauma menor •Celulitis de diseminación Aguda •Placa subcutánea, bien definida, roja y tensa Treatment – Antibióticos Sistémicos
  • 31. FASCEÍTIS NECROTIZANTE •Gangrena Cutánea causada por Estafilococo o Estreptoco •Afecta ancianos o debilitados •Puede causar necrosis palpebral bilateral Tratamiento – Debridamiento quirúrgico y antibióticos sistémicos
  • 32. HERNIACIÓN GRASA •Relacionada a la edad •Usualmente bilateral •Bolsillos de herniación grasa en párpados superiores especialmente en zona medial Tratamiento - Blefaroplastia
  • 33. CAUSAS SISTÉMICAS DE EDEMA PALPEBRAL • Mixedema • Enfermedad Renal • Insuficiencia Cardíaca Congestiva • Obstrucción de vena cava superior • Enfermedad de Fabry
  • 34. LESIONES PALPEBRALES BENIGNAS 1. Nódulos • Chalazión • Orzuelo Agudo • Molusco Contagioso • Xantelasma 2. Quistes • Quiste de Moll • Quiste de Zeiss • Quiste Sebáceo • Hidrocistoma 3. Tumores • Verrugas Virales • Queratoacantoma • Hemangioma Capilar • Nevos • Mancha de vino Oporto • Granuloma Piogénico • Cuerno Cutáneo • • •
  • 35. SIGNOS DE CHALAZIÓN (QUISTE MEIBOMIANO) Lesión redondeada, Indolora, dura, en la placa tarsal Puede romperse a través de la Conjuntiva y causar un granuloma
  • 36. HISTOLOGÍA DEL CHALAZIÓN Múltiples, espacios redondos, que previamente contenían grasa, con inflamación granulomatosa circundante Células Células gigantes Epitelioides Multinucleadas
  • 37. TRATAMIENTO DEL CHALAZIÓN Inyección de anestésico local Inserción de pinza Incisión y curetaje
  • 38. ORZUELO AGUDO • Estaf. Absceso de glándulas de Meibomio • Inflamación blanda de la placa tarsal • Puede supurar por la piel o la conjuntiva • Estaf. Absceso del folículo de la Pestaña asociado a glándula de Zeiss o Moll • Edema blando del margen palpebral • Puede supurar a través de la piel Orzuelo Interno (Chalazión Agudo) Orzuelo Externo
  • 39. MOLUSCO CONTAGIOSO • Nódulo indoloro, grasoso y umbilicado • Conjuntivitis folicular crónica •Pueden ser múltiples en pacientes con SIDA • Ocasionalmente queratitis superficial Signos Complicaciones
  • 40. HISTOLOGÍA DEL MOLUSCO CONTAGIOSO • Lóbulos de epitelio hiperplásico •Lesión circunscrita • Superficie cubierta por epitelio normal excepto en el centro • Cuerpos de Inclusión Intracitoplásmicos (Henderson-Patterson) • Lesiones profundas son pequeñas y eosinófilas • Lesiones superficiales son grandes y basófilas
  • 41. XANTELASMA • Usualmente bilateral y localizadas medialmente • Común en ancianos o en pacientes con hipercolesterolemia • Placas amarillentas, subcutáneas conteniendo colesterol and lípidos
  • 42. • Translúcido • En márgen palpelbral anterior Quiste de Moll • Similar a quiste de Moll • No confinado al margen palpebral QUISTES PALPEBRALES • Opaco • En márgen palpelbral anterior Quiste of Zeiss Hidrocistoma écrino de Glándula Sudorípara Quiste Sebáceo • Contenido “queso” • Frecuentemente en canto interno o
  • 43. VERRUGA VIRAL (PAPILOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS) • Tumor más común del párpado superior • Superficie aframbuesada Pedunculado Sésil
  • 44. HISTOLOGÍA DE VERRUGA VIRAL Proyecciones dactilares de tejido conectivo fibrovascular Epidermis muestra acantosis (grosor incrementado) e hiperqueratosis Los cantos son elongados y doblados hacia adentro
  • 45. Seborreica • Común en ancianos • Lesión café, discreta y grasosa • Superficie Verrugosa Friable • Aspecto Plano “pegado” Actínica • Lesión de piel premaligna más común • Rara en párpados • Afecta ancianos, e individuos lampiños • Lesión plana, escamosa e hiperqueratósica QUERATOSIS
  • 46. QUERATOACANTOMA • Poco común, nódulo de crecimiento rápido • Bordes enrollados y cráter lleno de queratina • Involuciona espontáneamente en 1 año • Lesión sobre la superficie del epitelio • Cráter central lleno de queratina • Infiltration Celular inflamatoria crónica de la dermis
  • 47. NEVOS • Apariencia y clasificación determinada por la localización sobre la piel • Tienden a ser más pigmentados en la pubertad • Elevado Intradérmico • Puede ser no pigmentado • Sin potencial maligno • Plano, bien-circunscrito • Bajo potencial maligno De la Unión • Tiene componentes tanto intradérmicos como de la Unión Compuesto • Pigmentado
  • 48. HEMANGIOMA CAPILAR • Raro tumor que se presenta pronto después del nacimiento • Inicia como una lesión roja,pequeña, más frecuentemente en el párpado superior • Blancos con presión e hinchazón con llanto • Crece rápidamente durante el primer año de vida • Puede asociarse con extensión intraorbitaria • Comienza a involucionar •Espontáneamente durante el segundo año
  • 49. HEMANGIOMA PERIOCULAR • Inyecciones de Esteroides en la mayoría de casos • Resección quirúrgica en casos seleccionados • Falla cardíaca de gasto alto Opciones deTratamiento Asociaciones sistémicas ocasionales • Síndrome de Kasabach-Merritt - trombocitopenia, anemia y reducción de factores de la coagulación • Síndrome de Maffuci – •Hemangiomas cutáneos endrocondromas y desviación de huesos largos
  • 50. HISTOLOGÍA DEL HEMANGIOMA CAPILAR Lóbulos de capilares Septos fibrosos finos Lóbulos bajo alta magnificación
  • 51. MANCHA VINO OPORTO (NEVO EN FLAMA) • Lesión congénita subcutánea rara • Segmentada y usualmente unilateral • Sin blanco sin presión • Glaucoma Ipsilateral en 30% • Síndrome de Sturge-Weber o Klippel-Trenaunay-Weber en el 5% de los casos Asociaciones
  • 52. PROGRESIÓN MANCHA VINO OPORTO Inicialmente roja y plana Oscurecimiento e hipertrofia subsecuentes de la piel Piel se vuelve gruesa, nodular y friable
  • 53. GRANULOMA PIOGÉNICO • Usualmente antecedido por cirugía o trauma • Masa pedunculada ó sésil, rosada y de rápido crecimiento • Sangra fácilmente CUERNO CUTÁNEO • Infrecuente, lesión que protruye a través de la piel y que simula un cuerno • Puede estar asociada con queratosis actínica subyacente o carcinoma de células escamosas
  • 54. TUMORES PALPEBRALES MALIGNOS 1. Carcinoma de Células Basales 2. Carcinoma de Células Escamosas 3. Carcinoma de Glándula de Meibomio 4. Melanoma 5. Sarcoma de Kaposi 6. Carcinoma de células de Merkel
  • 55. CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES 1. Es la malignidad humana más común 2. Usualmente afecta a los ancianos 3. Lento crecimiento, localmente invasivo 4. No tiene metástasis 5. Se presenta en cabeza y cuello en el 90% 6. Involucra los párpados en 10% de esos casos 7. Es el 90% de las malignidades palpebrales HECHOS IMPORTANTES
  • 56. FRECUENCIA DE LOCALIZACIÓN DE CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES Párpado inferior- 70% Canto medial - 15% Párpado superior- 10% Canto lateral - 5%
  • 57. CARCINOMA NODULAR DE CÉLULAS BASALES Temprano • Nódulo brillante, indurado • Vascularización superficial • Progresión lenta Avanzado • Puede destruir grandes porciones del párpado
  • 58. CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES ULCERATIVO (ÚLCERA ROÍDA) Ulceración crónica Bordes, elevados, enrollados y sangrantes Temprano Avanzado
  • 59. CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES ESCLEROSANTE • Placa indurada con pérdida de pestañas • Se disemina radialmente bajo la Epidermis normal • Puede simular blefaritis crónica • Márgenes imposibles de delinear Temprano Avanzado
  • 60. HISTOLOGÍA DEL CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES Crecimiento subpidérmico de células basales, pequeñas, oscuras y atípicas Palizadas periféricas Nidos de células en estroma fibroso
  • 61. CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS • Predilección por párpado inferior • Nódulo duro e hiperqueratótico • Menos común pero más agresivo que CCB • Puede desarrollar costras • Puede surgir de novo o de queratosis actínica Ulcerativo • No hay vascularización superficial • Enrojecimiento basal • Bordes bien definidos, indurados y elevados Nodular r
  • 62. Núcleos Prominentes y abundante citoplasma acidófilo Grupos de tamaño variable de células epiteliales atípicas en la dermis HISTOLOGÍA DEL CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS Perlas de Queratina
  • 63. CARCINOMA DE GLÁNDULA DE MEIBOMIO Diseminado Nodular • Tumor muy raro y agresivo con 10% de mortalidad • Predilección por párpado superior Nódulo duro; puede Simular un chalazión Tumor muy grande Engrosamiento difuso del Borde palpebral y madarosis Invasión Conjuntival; puede simular conjuntivitis crónica
  • 64. HISTOLOGÍA DEL CARCINOMA DE GLÁNDULA DE MEIBOMIO Células con tinción positiva para grasa Células contienen citoplasma vacuolado espumoso y núcleos grandes e hipercromáticos
  • 65. MELANOMA De léntigo maligno (Peca de Hutchinson)Nodular • Nódulo negro-azulado piel adyacente normal • Placa con esquema irregular • Pigmentación variable • Afecta a los ancianos • Mácula pigmentada de lenta expansión• Puede no estar pigmentado Diseminación Superficial
  • 66. SARCOMA DE KAPOSI AvanzadoTemprano Lesión rosada, ó rojo-violeta • Tumor vascular que presentan pacientes con SIDA • Usualmente asociado con enfermedad avanzada • Muy sensible a la radioterapia Puede ulcerarse y sangrar
  • 67. CARCINOMA DE CÉULAS DE MERKEL • Altamente maligno con frecuentes metástasis en debút • Nódulo bien demarcado, violáceo y crecimento rápido • Piel sobreyacente intacta • Predilección por el párpado superior
  • 68. OPCIONES DE TRATAMIENTO 3. Crioterapia 2. Radioterapia •CCB que no afecta al canto medial 1. Excisión Quirúgica • Método de Elección • CCB pequeño y superficial indistintamente de su localización • Adjunto a cirugía en casos seleccionados • Sarcoma de Kaposi
  • 69. RECONSTRUCCIÓN DEL PÁRPADO INFERIOR LUEGO DE EXCISION DE TUMOR Flap Rotación de la mejilla de Mustarde en defectos grandes Flap de Tenzel flap en Defectos moderados Cierre Directo de defectos pequeños a b a b b
  • 70. PROCEDIMIENTO DE COMPARTICIÓN PALPEBRAL Reconstrucción de la lamela posterior CCB Extenso y esclerosante Excisión total del párpado inferior Flap tarsoconjuntival Reconstrucción de la lamela anterior con injerto de piel Apariencia después de la cicatrización
  • 71. ECTROPIÓN Y ENTROPIÓN 1. Ectropión 2. Entropión • Involucional • Cicatrizal • Paralítico • Mecánico • Involucional • Cicatrizal • Congénito • Epibléfaron
  • 72. INVOLUCIONAL • Afecta al párpado inferior de pacientes ancianos • Puede causar Inflamación conjuntival crónica y engrosamiento
  • 73. VALORACIÓN PREOPERATORIA Posición de ectropión máximo Laxitud-tendón cantal medial Laxitud-tendón cantal lateral Laxitud palpebral Horizontal
  • 74. TRATAMIENTO DE ECTROPIÓN MEDIAL Leve Severo Procedimiento en cuña Conjuntivoplastía Medial a b
  • 75. TRATAMIENTO DE ECTROPIÓN EXTENSO Sin exceso de piel marcado Con exceso de piel marcado Acortamiento palpebral horizontal Procedimiento de Kuhnt-Szymanowski a b a b
  • 76. CAUSAS DE ECTROPIÓN CICATRIZAL • Contractura de la piel que tira el párpado lejos del globo ocular • Unilateral o bilateral, dependiendo de la causa Ectropión unilateral debido a cicatrización por trauma Ectropión bilateral debido a dermatitis severa
  • 77. TRATAMIENTO DEL ECTROPION CICATRIZAL Métodos dependen de la severidad Casos severos requieren flap de transposición o injertos libres de piel Casos leves y localizados son tratados por excisión de la cicatriz combinado con “Z”-plastía
  • 78. ECTROPIÓN PARALÍTICO Lagoftalmos y Queratopatía por Exposición Causado por parálisis del nervio facial que, si es severa, puede originar lo siguiente: • Falla del mecanismo de bomba lagrimal • Incremento en la producción de lágrima debido a la exposición corneal Epífora causada por la combinación de:
  • 79. OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL ECTROPIÓN PARALÍTICO • Lubricación con sustitutos de la lágrima en casos leves • Inyección de toxina Botulínica en el músculo elevador para la exposición corneal • Tarsorrafia Temporal en pacientes con pobre fenómeno de Bell • Cantoplastia Medial si el tendón del canto medial está intacto • Resección de cuña medial para corregir un ectropión medial asociado con laxitud del canto medial • Tironamiento del canto lateral para corregir ectropión residual y levantar el canto lateral 2. Tratamiento Permanente 1. Tratamiento Temporal
  • 80. ECTROPIÓN MECÁNICO Eversión mecánica del párpado por tumor • Remover la causa, si es posible • Corrección de laxitud palpebral significativa Tratamiento
  • 81. ENTROPION INVOLUCIONAL Afecta el párpado inferior porque El párpado superior tiene un tarso más ancho y es más estable Si persiste mucho tiempo puede causar ulceración corneal
  • 82. PATOGÉNESIS DEL ENTROPIÓN INVOLUCIONAL • Laxitud palpebral Horizontal • Laxitud del tendon Cantal • Debilidad de los retractores del párpado inferior • Invalidación preseptal sobre el orbicular pretarsal durante el cierre palpebral
  • 83. OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA ENTROPIÓN INVOLUCIONAL · Suturas de eversión ·Transversas (temporal) · Procedimiento deWeis (permanente) (Para recurrencias) · Procedimiento de Jones
  • 84. ENTROPIÓN CICATRIZAL • Cicatrización severa de conjuntiva palpebral que tira el margen palpebral hacia el globo • Puede afectar párpado inferior y superior • Causas incluyen: conjuntivitis cicatrizante, tracoma y quemaduras químicas
  • 85. OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA ENTROPIÓN CICATRIZAL • Protección corneal para las pestañas por epilación o lentes de contacto Procedimiento de fractura tarsal para casos leves • Injertos de membrana mucosa para reemplazar tejido conjuntival contraído en casos severos
  • 86. ENTROPIÓN CONGÉNITO • Muy raro – no debe confundirse con epibléfaron • Introversión del párpado inferior entero y pestañas • Ausencia surco palpebral inferior • Cuando la piel es tironeada hacia abajo el párpado también se aleja de globo ocular • No se resuelve espontáneamente
  • 87. EPIBLÉFARON • Muy común, especialmente en Orientales • Pliegue de piel extra horizontal a lo largo del margen palpebral • Pestañas de disposición vertical, especialmente las mediales • Presencia del surco palpebral inferior • Cuando el pliegue de piel es jalado hacia abajo las pestañas Se orientan hacia afuera, pero Permanecen en aposición al globo • Frecuentemente se resuelve de forma espontánea
  • 88. CLASIFICACIÓN DE LAS PTOSIS • Parálisis de Tercer nervio 1. Neurogénica • Mala dirección del Tercer nervio • Síndrome de Horner • Síndrome de Marcus Gunn • Miastenia gravis • Distrofia miotónica • Miopatías Oculares • Congénita Simple 2. Miogénica 3. Aponeurótica 4. Mecánica • Síndrome de Blefarofimosis
  • 89. PTOSIS • Pseudoptosis • Ptosis Verdadera 1. Evaluación • Ptosis Neurogénica • Ptosis Miogénica • Ptosis Aponeurótica • Ptosis Mecánica 2. Clasificación 3. Opciones de Tratamiento
  • 90. CAUSAS DE PSEUDOPTOSIS Hipotropia Ipsilateral Ptosis de la ceja – piel de la ceja excesiva Dermatochalazis – piel del párpado excesiva Falta de soporte palpebral Retracción Palpebral Contralateral
  • 91. DISTANCIA DEL REFLEJO MARGINAL • Distancia entre el margen del párpado superior y el reflejo luminoso marginal (RLM) • Ptosis leve (2 mm del limbo) • Ptosis Moderada (3 mm) • Ptosis Severa (4 mm o más)
  • 92. • Función Refleja del Elevador • Normal (15 mm o más) • Buena (12 mm o más) • Suficiente (5-11 mm) EXCURSIÓN DEL PÁRPADO SUPERIOR • Pobre (4 mm o menos)
  • 93. • Distancia entre márgenes palpebrales superior e inferior • Margen palpebral superior normal descansa 2 mm bajo limbo superior • Margen palpebral inferior descansa 1 mm sobre limbo inferior • El monto de la ptosis unilateral se determina por comparación ALTURA DE LA FISURA VERTICAL
  • 94. SURCO PALPEBRAL SUPERIOR • Distancia entre margen palpebral y surco palpebral en mirada abajo • Normales - mujeres 10 mm; hombres 8 mm • Ausencia en ptosis congenita indica pobre función del elevador • Surco Alto sugiere un defecto aponeurótico • Distancia entre línea de pestañas y pliegue de piel en posición primaria de la mirada PLIEGUE PRETARSAL Surco Pliegue
  • 95. FENÓMENO DE BELL Rotación hacia arriba del globo en el cierre palpebral Buena Pobre – riesgo de exposición corneal postoperatoria
  • 96. PARÁLISIS DEL TERCER PAR IZQUIERDO Ptosis severa unilateral y Defecto en la adducción Abducción normal Defecto de la elevación Defecto de la depresión
  • 97. REGENERACIÓN ABERRANTE TERCER NERVIO • Rara unilateral • Regeneración aberrante luego de una parálisis adquirida del tercer nervio • Pupila ocasionalmente involucrada • Movimientos bizarros del párpado superior que acompañan los movimientos oculares Ptosis derecha en posición primaria Empeora en mirada a la derecha Normal en mirada a la izquierda
  • 98. SÍNDROME DE HORNER • Causado por una parálisis oculosimpática • Usualmente unilateral, ptosis leve y miosis • Ligera elevación del párpado inferior • Reacciones pupilares normales • Hipocromía del Iris si es congénita ó de larga evolución • Anhidrosis si la lesión está bajo el ganglio cervical superior
  • 99. CAUSAS IMPORTANTES DE SÍNDROME DE HORNER Central (Neurona de Primer Orden) • Enfermedad de Brainstem (vascular, desmielinización) • Enfermedad del cordón espinal (Siringomielia, tumores) Pre-ganglionar (Neurona de Segundo Orden) • Lesiones Intratorácicas (Tumor de Pancoast, aneurismas) • Lesiones del Cuello (glándulas, trauma) Post-ganglionar (Neurona de Tercer Orden) • Enfermedad de la arteria carótida Interna • Masa del Seno Cavernoso HIPOTÁLAMO POSTERIOR CENTRO CILIOSPINAL ( C8 - T2 ) GANGLIO CERVICAL SUPERIOR
  • 100. SÍNDROME DE MARCUS GUNN • Es el 5% de todos los casos de Ptosis congénitas • Retracción del párpado ptósico en conjunto con la estimulation de los músculos pterigoideos ipsilaterales Apertura de la boca Movimiento Contralateral de la mandíbula
  • 101. MIASTENIA GRAVIS • Infrecuente, típicamente afecta a mujeres jóvenes 1. Características Clínicas • Prueba de Edrofonio (Camiston) 2. Investigaciones • Médico: anticolinesterasas, esteroides y azatioprina 3. Opciones de Tratamiento • Debilidad y fatiga de musculatura voluntaria • Tres tipos - ocular, bulbar y generalizada • Anticuerpos a receptores de acetilcolina • TC o RMN para descartar timoma • Electromiografía para confirmar la fatiga • Quirúrgico: Timectomía
  • 102. MIASTENIA OCULAR • Insidiosa, bilateral pero asimétrica • Empeora con fatiga y mirada arriba Ptosis • Párpado ptósico puede mostrar signos de contracción nerviosa y saltos involuntarios • Intermitente y usualmente vertical Diplopia
  • 103. PRUEBA DE EDROFONIO • Medir el monto de ptosis o diplopia antes de la inyección • Injectar 0.3 mg de Atropina I.V. • Injectar la dosis de prueba de edrofonio I.V. (0.2 ml-2 mg) • Inyectar remanente (0.8 ml-8 mg) si no hay hipersensibilidad Antes de la inyección Resultado Positivo
  • 104. DISTROFIA MIOTÓNICA Debilidad Facial y Ptosis palpebral • Involucro de la lengua y músculos faríngeos • Oftalmoplejia – poco común • Pérdida de masa muscular • Hipogonadismo • Calvicie Frontal en varones • Deterioro Intelectual • Cataratas estelares preseniles Dificultad de soltar el apretón de manos
  • 105. MIOPATÍAS OCULARES • Aislada • Distrofia Oculofaríngea • Síndrome de Kearns-Sayre (Retinopatía pigmentaria) • Ptosis - lentamente progresiva y simétrica • Oftalmoplejía - lentamente progresiva y simétrica (sin diplopia) Tipos Clínicos Características Oculares
  • 106. PTOSIS CONGENITA SIMPLE• Distrofia del desarrollo del músculo elevador • Ocasionalmente asociada a debilidad del recto superior Ptosis unilateral o bilateral de severidad variable En la mirada abajo el ojo ptósico está ligeramente más alto Ausencia Frecuente del surco palpebral superior Usualmente pobre función del elevador
  • 107. SÍNDROME DE BLEFAROFIMOSIS • Enfermedad congénita rara • Herencia Dominante • Ptosis simétrica moderada a severa • Acortamiento de hendidura palpebral horizontal • Telecanto (desplazamiento lateral del canto medial) • Epicanto inverso (Pliegue palpebral inferior más grande que el superior) • Ectropión Lateral inferior • Puente nasal pobremente desarrollado e hipoplasia de rebordes orbitarios superiores
  • 108. PTOSIS APONEURÓTICA• Debilidad de la aponeurosis del elevador • Causas - involucional, postoperatorio y blefarochalazis Surco Palpebral superior elevado Buena función del elevador Ausencia del surco palpebral superior Sulco Profundo Leve Severa
  • 109. PTOSIS MECÁNICA Causas Dermatochalazis Grandes tumores Edema palpebral severo Lesiones Orbitarias Anteriores
  • 110. PROCEDIMIENTO DE FASANELLA-SERVAT Excisión del borde del tarso superior, borde inferior del músculo de Muller y conjuntiva sobreyacente Indicado para ptosis leve con buena función del elevador ..
  • 113. RESECCIÓN DE ELEVADOR Acortamiento del complejo del elevador Indicada para cualquier ptosis con una función del elevador de al menos 5 mm Monto determinado por la función de elevador y la severidad de la ptosis
  • 116. SUSPENSIÓN A LA CEJA Y EL FRONTAL Fijación de tarso al músculo frontal con tira de fascia lata Principales indicaciones • Ptosis severa con pobre función del elevador ( 4 mm o menos ) • Síndrome de Marcus Gunn
  • 117. SUSPENSIÓN A LA CEJA Y EL FRONTAL
  • 118. SUSPENSIÓN A LA CEJA Y EL FRONTAL