5. МАМЫ И ПАПЫ!
УВАЖАЕМЫЕ РОДИТЕЛИ!
Своевременно проведённые профилактические прививки надёжно защитят ваших детей от наиболее опасных заболеваний при поступле-
нии их в детские дошкольные учреждения, школу, спортивные секции, кружки, в туристических походах и путешествиях .
Безопасны ли вакцины? - Да. Они многие годы используются не только в нашей стране, но и в других странах. Миллионы детей были при-
виты этими вакцинами без каких-либо осложнений.
Могут ли быть побочные реакции на прививку? Большинство детей хорошо переносят прививку. В то же время в течение 2-3 недель после
иммунизации в организме формируется выработка защиты от соответствующих болезней. Иногда у отдельных детей в этот период может
незначительно повышаться температура, появляться кратковременная сыпь. После каждой прививки необходимо обеспечить ребёнку бла-
гоприятный режим дня, питания, избегать переохлаждения, контакта с больными.
Риск осложнений чрезвычайно незначительный. В то же время ребёнок постоянно рискует заразиться и заболеть.
Нужно ли прививать ослабленных, часто болеющих детей? - Да, этих детей необходимо привить в первую очередь. Они наиболее тяжело
переносят инфекционные заболевания. Лечащий врач составит индивидуальный график прививок.
Проект «Благотворительность вместо рекламы» поздравляет вас с тем, что недавно увеличилась ваша
И в вашем появился маленький человечек.
Следующие 16 лет вам будут помогать заботиться о нём добрые .
Поэтому мы решили помочь детским поликлиникам и написали во многие организации Самары .
В этой карточке вы видите рекламу тех, кто сделал медикам и родителям
Именно их силами напечатана зелёная , которую вы держите в руках.
Спасибо им за их добрые .
Здоровья Вам и Вашим деткам!
Проект «Благотворительность вместо рекламы»
6. Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 г. № 19н
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ____________________________________, ______________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией
в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)__________________
года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше
16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической не-
восприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет
перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Рос-
сийской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекци-
онных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными
медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ
в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникнове-
ния эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными
болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высо-
ким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок» ).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения
профилактической прививки _________________________________________ (название прививки), возможных прививочных реакциях и поствакцинальных ослож-
нениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки ________________
(название прививки), добровольно отказываюсь от проведения прививки __________________ (название прививки) несовершеннолетнему ___________________
___________________________ (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет).
Я, нижеподписавшийся (аяся) ______________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в воз-
расте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет/несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте старше 16 лет).
Дата _______________ Подпись ________________________________________________________
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач ________________________ _________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
7. История развития ребёнка
Министерство здравоохранения РФ Учетная форма № 112
наименование учреждения Утверждена Министерством
здравоохранения СССР
Его адрес 04.10.80г.№1030
Свидетельство о рождении: Страховой полис:
Серия Номер Серия Номер
Участок №
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Домашний адрес
Домашний телефон
8. 1 мес. 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес.
Педиатр + + + + +
Невролог + + + +
Хирург + + +/- +
Травматолог-ортопед +/- + +
Офтальмолог + +
Оториноларинголог +
Психиатр +
Аудиологический скрининг педиатра +
Стоматолог +/- +
Ч.С.С. Ч.Д. А.Д. + + + + +
ОАК + + + +
ОАМ + + + +
Сахар крови +
УЗИ сердца +
Нейросонография +
УЗИ брюшной полости +
УЗИ, в том числе тазобедренного сустава +
ЭКГ +
ПЛАН НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
9. Дата (число,
месяц, год)
обращения
Возраст
Заключительные (уточненные) диагнозы
Впервые установленные отметить знаком «+»
+
Подпись врача
(фамилию указать
разборчиво)
Отметка о госпита-
лизации (название
стационара, даты)
ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ
10. Дата (число,
месяц, год)
обращения
Возраст
Заключительные (уточненные) диагнозы
Впервые установленные отметить знаком «+»
+
Подпись врача
(фамилию указать
разборчиво)
Отметка о госпита-
лизации (название
стационара, даты)
ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ
11. Специальность врача
(медицинской сестры)
Возраст ребенка при осмотре
месяцы первого года жизни
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
дата осмотра ребенка
Педиатр в поликли-
нике
Педиатр на дому
Медсестра
Травматолог-ортопед
Невропатолог
(психоневролог)
Офтальмолог
Стоматолог
Другие специалисты
ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
Даты профилактических осмоторов врачами и наблюдений медицинской сестрой
13. Против дифтерии, ко-
клюша, столбняка
Дата
проведения
Возраст
ребенка
Доза Серия
Срок годно-
сти вакцины
Производи-
тель
Реакция
местная общая
Вакцина-
ция
I
II
III
РПГА
Ревакцина-
ция БЦЖ
I
II
III
IV
Против кори
Дата
проведения
Возраст
ребенка
Доза Серия
Срок годно-
сти вакцины
Производи-
тель
Реакция
местная общая
Вакцинация
РПГА
Ревакцинация
Против паротита
Дата
проведения
Возраст
ребенка
Доза Серия
Срок годно-
сти вакцины
Производи-
тель
Реакция
местная общая
Вакцинация
РПГА
Ревакцинация
КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ
17. Наименование прививки
Отвод прививки Срок
(указать на какой)Дата Причина
№ Возраст ребенка При рожд. 3 мес. 6 мес. 9 мес. 1 год 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет
1 Вес (г)
2 Рост (см)
3 Окружность головы (см)
4 Окружность груди (см)
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРИВИВОК
АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
18. Родители и дети (Ф.И.О.) Год рождения
Место работы, должность, телефон
(для детей - детские учреждения)
Наличие хронических
заболеваний
Мать
Отец
Дети
СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ С «__________» по «_________»
Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире
Жилищно-бытовые условия
Дополнительные данные
Социальный анамнез
20. ДОРОДОВЫЙ ПАТРОНАЖ ВРАЧА №1
Ф.И.О. беременной
Адрес
Возраст Профессия
Место работы
Наличие профессиональных вредностей
Ф.И.О. мужа
Возраст Профессия
Место работы
Наличие профессиональных вредностей
Прочие члены семьи
Бытовые условия и гигиена жилища
Материальная обеспеченность
Здоровье родителей и членов семьи:
а) туберкулез б) вен.заболевания
в) нервно-психические г) аллергические
д) сердечно-сосудистые е) эндокринные
ж) онкологические заболевания
Вредные привычки (нужное подчеркнуть): алкоголизм отца: да, нет алкоголизм матери: да, нет
курение отца: да, нет курение матери: да, нет
Акушерский анамнез: беременность по счету закончилась родами живых детей
причины смерти
Выкидыш: да, нет (подчеркнуть), причины выкидыша
21. Срок настоящей беременности
Течение беременности
Состояние здоровья
Самочувствие
Перенесенные острые заболевания в период беременности
(в какие сроки)
Исключены ли профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), с какого месяца беременности
Выдерживает ли она режим отдыха, прогулок: да, нет (подчеркнуть)
Правильно ли питается беременная (с учетом рекомендаций женской консультации)
Специфическая антенатальная профлактика рахита:
Гимнастика
Предполагаемый срок родов
Выводыврачаподанномуобследованию
Прогнозируемые группы риска плода
Степень перинатальной патологии
Профилактика гипогалактии
Рекомендации беременной
Дата
Подпись
22. ДОРОДОВЫЙ ПАТРОНАЖ ВРАЧА №2
Ф.И.О. беременной Дата патронажа Срок беременности
Факторы риска перинатальной патологии, выявившиеся в течении беременности
Степень риска перинатальной паталогии (в баллах)
Выполнение мероприятий, рекомендованных педиатром при первом осмотре
Изменение труда Осложнения в период беременности
Результат УЗИ
Перенесенные острые заболевания в период беременности
Мероприятия по оздоровлению: получала диетпитание, находилась в профилактории, в терапевтическом стационаре, СДП и др.
Проводится ли подготовка сосков Санация очагов инферкции
Санитарно-гигиеническое состояние и содержание помещения
Подготовка к принятию новорожденного Проведение занятий в школе будущей матери
Заключение:
• характеристика в/у развития ребенка
• прогноз будущего ребенка
• профилактика гипогалактии
Рекомендации беременной:
Рекомендации врачу-акушеру:
Подпись врача
24. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА
Вскармливание
Грудное Смешанное Искусственное
С какого
возраста
по какой
возраст
Причины перевода
На смешанное
вскармливание
На искусственное
вскармливание
1 Болезнь матери 1
2 Отсутствие матери 2
3 Гипоталактия 3
4 Отсутствие лактации 4
5 Выход на работу (учебу) 5
6 По желанию матери 6
7 Особенности и патологические состояния ребенка 7
8 Другие причины 8
ПРИМЕЧАНИЕ: Cоответствующая цифра обводится кружком, при переводе на сме-
шанное вскармливание в колонке слева, на искусственное - в колонке справа.
Срок введения прикорма
Дата Возраст ребенка Продукт
25. ПАТРОНАЖ ВРАЧА И МЕДСЕСТРЫ №1
Ребенок от беременности, протекавшей
Роды при рождении масса рост
Оценка по Апгар к груди приложен на
Выписан на сутки
Вскармливание лактация
Жалобы
Кожные покровы
Зрачки на свет реагируют глазные щели симметричные
Выражение лица (обычное)
Носовое дыхание (свободное, затрудненное)
Стигм (нет)
Голова (правильной формы)
Большой родничок см, края (плотные), мембрана вровень с краями
Телосложение (правильное)
Поза (флексорная)
Спонтанная двигательная активность (выражена, симметрична)
Тактильная чувствительность адекватная
Крик громкий
Костная система без патологии ключицы (целы)
26. Грудные железы
Пупочная ранка
Рефлексы новорожденного
Слизистая носоглотки
Дыхание ЧД
Тоны сердца ЧСС
Печень край селезенка
Половые органы сформированы правильно по
Стул
Диурез (свободный) раз в сутки
Ds:
Группа риска
Группа здоровья
Прогноз по гипогалактии
Матери: диета и режим кормящей, беседа по профилактике лактостаза, гипогалактии
27. РЕКОМЕНДАЦИИ
Вскармливание Питьевой режим
Свободное пеленание Туалет кожи и слизистых
Туалет пупочной ранки
Грудь матери по требованию ребенка, обязательное ночное кормление
Ежедневные гигиенические ванны, обработка пупочной ранки 5% раствором марганца.
Туалет ушей, носа, глаз, обработка складок растительным маслом или детским кремом.
ПРОФИЛАКТИКА ГИПОГАЛАКТИИ:
Режим дня и питание кормящей матери, прогулки на свежем воздухе.
Правильное прикладывание новорожденного к груди.
Проф. мероприятия: никотиновая кислота 0,05 за 20 минут до кормления 3 р. в день, апилак 0,01 3 р. в день, поливитамины
– по 1 др. 3 р. в день, витамин Е – по 1 др. 3 р. в день. Фитотерапия - отвар крапивы, шиповника, корней одуванчика.
После кормления сцеживать молочную железу и массаж ее (курс 2 недели).
ПЛАН НАБЛЮДЕНИЙ
ПЕДИАТР: до 10 дней, на 21 день, до 3 месяцев - 2 раза в месяц, затем ежемесячно до 1 года
НЕВРОПАТОЛОГ: к 1-му месяцу, в 3 месяца, в 6 месяца, в 12 месяцев
ХИРУРГ: в 1 месяц и в 12 месяцев
ОКУЛИСТ: в 1 месяц и в 12 месяцев
ЛОР: в 12 месяцев
Ежемесячная антропометрия, контроль за размерами головы и большого родничка
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: в 3 месяца, в 12 месяцев
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: в 3 месяца, в 12 месяцев
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ: по календарю
ПРОФИЛАКТИКА АНЕМИИ, ГИПОТРОФИИ, РАХИТА
Медсестра Врач
28. ОСМОТР ВРАЧОМ РЕБЕНКА В 1 МЕСЯЦ
Дата
Возраст
tо
с
ЧСС
ЧД
Огол
Огр
Рост
Вес
БЦЖ
Регион. л/у
Жалобы на
Вскармливание грудное, свободное
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
Телосложение: правильное сон
Аппетит
б/родничок
края родничка плотные
Кожа: чистая
Зев: чистый, розовый
Миндалины (не) увеличены
Лимфоузлы (не) увеличены
Дыхание: пуэрильное, хрипов нет
Тоны сердца: звучные, ритмичные
Живот: мягкий, б/болезненный
Печень (не) увеличена (+______см, ниже края реберной дуги)
Селезенка (не) увеличена
Стул однородный раз в сутки
Мочеиспускание: свободное, б/болезненное
Нервно-психическое развитие: соответствует возрасту
30. ОСМОТР ХИРУРГА
ОСМОТР ТРАВМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА
Дата возраст
Жалобы на
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное.
Кожные покровы чистые, опухолевидные образования на коже, в мягких тканях не обнаружены.
Грудные железы не увеличены. Лимфатические узлы не пальпируются. Живот мягкий, безболезненный.
В пупочной области опухолевидных образований не выявлено. В паховых областях опухолевидных
образований не выявлено. Стул и диурез в норме.
Диагноз
Рекомендации
Врач
Дата возраст
Жалобы на
Телосложение правильное. Кожные покровы Ягодичные складки симметричны, не симметричны
Нижние конечности одинаковой длины, укорочение справа, слева.
Разведение в тазобедренных суставах в полном объеме, ограничено - справа, слева.
Сгибание и отведение в тазобедренных суставах в полном объеме, ограничено - справа, слева.
Ротационные движения в тазобедренных суставах в полном объеме, ограничено - справа, слева.
Диагноз
Рекомендации
Врач
31. ОСМОТР НЕВРОЛОГА
ОСМОТР ОФТАЛЬМОЛОГА
Дата возраст
Жалобы на
ОГ , + за 1 мес. Б.Р. , края ЧМН
Мышечный тонус Кожные покровы
Тракция
Опора
Рефлексы: Куссмауля Робинсона Моро
Бабинского Р. ходьбы Бауэра
НПР
Диагноз
Рекомендации
Врач
Дата возраст
Объективные данные
Диагноз
Рекомендации
Врач
32. ОСМОТР ВРАЧОМ РЕБЕНКА В 2 МЕСЯЦА
Дата
Возраст
tо
с
ЧСС
ЧД
Огол
Огр
Рост
Вес
БЦЖ
Регион. л/у
Жалобы на
Вскармливание грудное, свободное
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
Телосложение: правильное сон
Аппетит
б/родничок
края родничка плотные
Кожа: чистая
Зев: чистый, розовый
Миндалины (не) увеличены
Лимфоузлы (не) увеличены
Дыхание: пуэрильное, хрипов нет
Тоны сердца: звучные, ритмичные
Живот: мягкий, безболезненный
Печень (не) увеличена (+______см, ниже края реберной дуги)
Селезенка (не) увеличена
Стул однородный раз в сутки
Мочеиспускание: свободное, безболезненное
Нервно-психическое развитие: соответствует возрасту
34. ОСМОТР ВРАЧОМ РЕБЕНКА В 3 МЕСЯЦА
Дата
Возраст
tо
с
ЧСС
ЧД
Огол
Огр
Рост
Вес
БЦЖ
Регион. л/у
Жалобы на
Вскармливание грудное, свободное
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
Телосложение: правильное сон
Аппетит
б/родничок
края родничка плотные
Кожа: чистая
Зев: чистый, розовый
Миндалины (не) увеличены
Лимфоузлы (не) увеличены
Дыхание: пуэрильное, хрипов нет
Тоны сердца: звучные, ритмичные
Живот: мягкий, безболезненный
Печень (не) увеличена (+______см, ниже края реберной дуги)
Селезенка (не) увеличена
Стул однородный раз в сутки
Мочеиспускание: свободное, безболезненное
Нервно-психическое развитие: соответствует возрасту
36. ОСМОТР ВРАЧОМ РЕБЕНКА В 4 МЕСЯЦА
Дата
Возраст
tо
с
ЧСС
ЧД
Огол
Огр
Рост
Вес
БЦЖ
Регион. л/у
Жалобы на
Вскармливание грудное, свободное
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
Телосложение: правильное сон
Аппетит
б/родничок
края родничка плотные
Кожа: чистая
Зев: чистый, розовый
Миндалины (не) увеличены
Лимфоузлы (не) увеличены
Дыхание: пуэрильное, хрипов нет
Тоны сердца: звучные, ритмичные
Живот: мягкий, безболезненный
Печень (не) увеличена (+______см, ниже края реберной дуги)
Селезенка (не) увеличена
Стул однородный раз в сутки
Мочеиспускание: свободное, безболезненное
Нервно-психическое развитие: соответствует возрасту
38. ОСМОТР НЕВРОЛОГА
Дата возраст
Жалобы на
ОГ , + за 1 мес. Б.Р. , края ЧМН
Мышечный тонус
Тракция
Опора
Рефлексы:
Кожные покровы
НПР
Диагноз
Рекомендации
Обследование
Врач
39.
40. ЭПИКРИЗ В 6 МЕСЯЦЕВ
Дата
Возраст
tо
с
ЧСС
ЧД
Огол
Огр
Рост
Вес
БЦЖ
Регион. л/у
От беременности, на фоне
Родов срочных
Период новорожденности протекал
Вскармливание
Перенесенные заболевания
ПП – с мес. по (инд.) общей схеме. Вакцинальный комплекс – закончен, в стадии
Риск по группе реализован: по группе
не реализован; сохраняется риск по группе
«Д» осмотр
Хирург
Невролог
Окулист
Травматолог-ортопед
ЛОР
НПР: гулит, начинает лепетать, самостоятельно (с поддержкой) сидит, ползает, перекла-
дывает игрушки из рук в руки, пьет из чашки, ест с ложки, (не) знает горшок, мышечный
тонус удовлетворительный (снижен, повышен).
Ds: