1. Trastorno Bipolar:
Prof: Oscar Medina Ortiz, MD, PhD
Psiquiatría
Facultad de Medicina
Universidad de los Andes
San Cristóbal – Venezuela
(oscarmedina61@yahoo.es)

2. ¿Qué se entiende por
Trastorno Bipolar?

3. Trastorno Bipolar
 Es un trastorno del estado de ánimo caracterizado por la
presencia de uno o más episodios con niveles anormalmente
elevados de energía, pensamiento y del estado de ánimo
 Alternado con episodios de depresión
 Se suele oscilar entre la alegría y la tristeza

4. FASE MANÍACA FASE DEPRESIVA

5. ¿Cuáles son los síntomas que
se deben reconocer?

6. Trastorno bipolar: fases
 Fase maníaca
 Hiperactividad
 Euforia
 Conducta desordenada
 Ideas delirantes

7. Trastorno bipolar: fases
 Fase depresiva
 Apatía
 Sensación de tristeza o
de vacío
 Deseo de morir
 Inhibición social

8. Trastorno bipolar: fases (cont.)
 Fase mixta
 Hostilidad
 Cambios rápidos de humor
 Comportamiento descontrolado
 Insomnio

9. Trastorno bipolar:
características clínicas
 Como media, se producen 4 episodios cada 10 años
 Algunos pacientes experimentan más (p. ej., cicladores rápidos
≥4 episodios al año)
 Trastorno crónico que afecta de forma importante la
vida diaria y la calidad de vida del paciente

10. Manía y manía mixta: síntomas dominantes
Humor y comportamiento Disforia o humor
maníaco y comportamiento
 Euforia negativo
 Grandiosidad  Depresión
 Habla acelerada  Ansiedad
 Impulsividad  Irritabilidad
 Libido excesiva  Hostilidad
 Conducta imprudente  Violencia o suicidio
 Necesidad de sueño
disminuida
Síntomas cognitivos
 Taquipsiquia
 Distraibilidad
Síntomas psicóticos  Escasa conciencia de
enfermedad
 Delirios  Desorganización
Desorganizació
 Alucinaciones  Inatención
Inatenció
 Hiperactividad sensorial  Confusión
Confusió

11. ¿Cuándo puede iniciarse la
identificación de los
síntomas?
Respuesta:
1. Antes de estructurar una nueva familia
2. Antes de casarse

12. Heredabilidad de distintos
trastornos mentales
Trastorno Heredabilidad (%)
Trastorno de ansiedad generalizada 30
Fobias 35
Depresión mayor 30-40
Trastorno de angustia 40
Suicidio 45
Alcoholismo 60
Esquizofrenia 60-80
Trastorno bipolar 70-80

13. Incidencia del trastorno bipolar
 Crecimiento en los últimos años debido a:
 Anticipación genética: aparición de enfermedades genéticas
con precocidad creciente en cada generación
 Extensión generalizada del uso de antidepresivos y del
trastorno bipolar III

14. Prevalencia-vida
 Trastorno bipolar I
 0 – 1,7%
 Trastornos del espectro bipolar
 2,6 – 6,5%
Angst, 1998

15. Edad de inicio
s
 Cada vez hay más indicios de inicio del trastorno bipolar en

a o
la pubertad o antes, aunque de forma inespecífica y sutil
ñ
Edad de inicio más frecuente: 20 años

2 0
Edad de inicio mayor para el trastorno bipolar II respecto del
trastorno bipolar I
Angst, 1998

16. Trastorno bipolar infantojuvenil
 Prevalencia-vida de trastorno
bipolar: 1%
 Prevalencia-vida de trastorno
bipolar subsindrómico: 5%
DelBello, 2004

17. Trastorno bipolar infantojuvenil
 Caracterizado por:
 55% episodios mixtos
 60% síntomas psicóticos
 87% cicladores rápidos
 Elevadas tasas de comorbilidad con trastorno por déficit de
atención con hiperactividad (TDAH)
DelBello, 2004

19. Bipolaridad en niños
Medina O y col., Archivos venezolanos de psiquiatría. 2007

20. Bipolaridad en niños
 Sus síntomas no tienden a ser característicos
 Pueden pasar de un estado agradable a irritable
 Explosiones de rabia y llanto
 Se confunde con Trastorno por déficit de atención e
hiperactividad

21. Bipolaridad en la adolescencia
 Puede iniciar con cuadros depresivos
 Puede iniciar con un episodio
maníaco franco
 Tienden a ser mixtos o cicladores
rápidos
 Se asocia al consumo de alcohol y
otras sustancias
 Al igual que en niños pueden haber
episodios de agresividad y
explosividad

22. Género
 En las mujeres predominan
los episodios depresivos,
mientras que en los
hombres los episodios
maníacos igualan o superan
a los depresivos
Rasgon, 2004

23. El espectro bipolar
 Casos típicos
Bipolar I: episodios
maníacos (con humor
eufórico o irritable) y
episodios de depresión
mayor

24. El espectro bipolar (cont.)
 Fases seudounipolares
 Bipolar II: episodios de depresión mayor y episodios de
hipomanía
 Bipolar III: episodios de depresión mayor y episodios de
hipomanía secundarios a antidepresivos

25. Trastorno bipolar y comorbilidad
Trastornos comórbidos Prevalencia-vida (%)
Abuso/dependencia de alcohol 39-61
Abuso/dependencia de sustancias 18-60
Trastorno obsesivo-compulsivo 18-35
Migraña 29
Trastorno del control de los impulsos 13-23
Trastorno de pánico 17-16
Bulimia nerviosa 12-15
Strakowski y cols., 1992; McElroy y cols., 1995; Regier y cols., 1990;
Kruger y cols., 1995

26. Trastorno bipolar: curso natural
 Aproximadamente el 40-70% se recuperan
 Aproximadamente el 60-70% recaen
 El trastorno bipolar comporta peor funcionamiento y más
intentos de suicidio, ansiedad comórbida, trastornos de
conducta y utilización de servicios de salud mental que las
depresiones unipolares

27. Trastorno bipolar: curso natural
 El trastorno bipolar comporta peor funcionamiento y más intentos
de suicidio, ansiedad comórbida, trastornos de conducta y
utilización de servicios de salud mental que las depresiones
unipolares
 Los pacientes suelen tomar múltiples medicaciones (eutimizantes,
antidepresivos, estimulantes)
 El trastorno bipolar produce conflictos familiares (p. ej., problemas
de relación entre progenitores y problemas económicos en la
familia)

28. Información esencial para el paciente
y su familia
 Los cambios inexplicables en el estado de ánimo y
comportamiento son signos de enfermedad mental
 Existen tratamientos eficaces a corto y largo plazo (preventivos)
 Si se dejan de tratar los episodios maníacos pueden generar
situaciones peligrosas y conflictivas (pérdida del trabajo,
problemas legales o económicos, desinhibición sexual)
 Existe un riesgo de suicidio aumentado

29. Recomendaciones Específicas a
Pacientes y sus Familiares
 Pregunte sobre un posible
riesgo de suicidio durante el
estado depresivo

30. Recomendaciones Específicas a Pacientes
y sus Familiares
 Durante los episodios maníacos:
 Evitar confrontaciones y prevenir actos peligrosos
 Ser precavido ante un comportamiento impulsivo o
peligroso
 Estrecha vigilancia del paciente
 Considerar la necesidad de internar al paciente

31. Tratamiento

32. Tratamiento
OBJETIVOS
DEL TRATAMIENTO
Minimizar el riesgo de
Reducir/Eliminar
recaídas y
signos, síntomas
reincidencias
Restablecer el
funcionamiento
normal

33. Eutimizantes
Tipo 1
Tipo 2
 Tipo 1: preferentemente antimaníacos: litio, valproato,
carbamazepina/oxcarbazepina, antipsicóticos atípicos, etc.
 Tipo 2: preferentemente antidepresivos: lamotrigina

34. Eutimizantes en el trastorno bipolar
 Clásicos (acción preferentemente antimaníaca):
 Litio
 Valproato (Cicladores rápidos, manía disfórica, comorbilidad
alcohol)
 Carbamazepina
 Nuevos:
 Lamotrigina (acción preferentemente antidepresiva)
 Topiramato (acción preferentemente antimaníaca)
 Oxcarbazepina (acción preferentemente antimaníaca)

35. Recomendaciones APA (2.ª ed. , 2002)
 Profilaxis:
 Litio o valproato; como alternativa: lamotriginia
 DEPRESIÓN:
 Litio o lamotrigina; como alternativa: TEC
 MANÍA:
 Litio o valproato + antipsicótico atípico; como alternativa:
carbamazepina/oxcarbazepina
 Ciclado rápido:
 Litio o valproato; como alternativa: lamotrigina
 El litio sigue siendo el medicamento de referencia

36. Litio: efectos secundarios y tóxicos
Agudos: Crónicos:
 Temblor  Renales
 Poliuria  Obesidad
 Diarrea  Hipotiroidismo
 Náuseas  Alteraciones cognitivas
 Polidipsia  Toxicidad neurológica
Chen y Silverstone, 1990; Nemeroff, 2000; Strakowski y cols., 2001; APA, 2002

37. Dosis iniciales y habituales
Dosis iniciales Dosis habituales
LITIO: 600mg/día. 1200-2100 mg/día
Alcanzar litemias de 0,8-1,2mEq/l
CARBAMACEPINA: 400mg/día. 1000 mg/día
Alcanzar niveles plasmáticos 4-12 ng/ml.
VALPROICO: 250mg/día. 1500 mg/día
Alcanzar niveles plasmáticos 50-125ng/ml

38. Tratamiento del trastorno bipolar:
uso de antidepresivos
 Su empleo es polémico:
 Pueden inducir cambio de fase a manía
 Pueden inducir ciclado rápido
 Tienen efectos secundarios a veces problemáticos

39. ISRS: ventajas y limitaciones
 Son los antidepresivos de elección:
 Baja toxicidad
 Facilidad de empleo
 Bajo riesgo de viraje a manía
 Combinar siempre con eutimizantes
 Retirar tras 6 semanas sin síntomas depresivos

40. ISRS: ventajas y limitaciones
 Ventajas: menor riesgo de viraje a manía
 Limitaciones:
 Menor eficacia que otros antidepresivos de acción dual
 Efectos secundarios: descenso de la libido, aumento de
peso, astenia
Yatham y cols., 1997

41. Trastorno bipolar y suicidio
Ideas de suicidio 50%
Tasa de suicidio 15%
Tentativa suicida 25%
0 10 20 30 40 50 60
Pacientes (%)
Goodwin y Jamison, 1990; Dilsaver y cols., 1994

42. Comportamiento suicida en pacientes
bipolares: factores de riesgo
 Ausencia de un tratamiento  Ideación suicida
adecuado
 Ansiedad, agitación
 Episodio depresivo
 Alteraciones del sueño
 Episodio mixto
Reinares y cols., 2004

43. Comportamiento suicida en pacientes
bipolares: factores de riesgo
 Desesperanza  Gravedad de los síntomas
depresivos
 Impulsividad
 Abuso o dependencia de
 Agresividad alcohol u otras drogas
 Trastorno de personalidad
concomitante

44. Caso clínico
 En contraste, otros periodos de energía,
optimismo, y confianza extrema en sí
mismo, aunque irritable e irascible,
gastando grandes cantidades de dinero
en compras innecesarias (sistema
estéreo costoso, varios Doberman), y
algunas aventuras sexuales.

45. Información esencial para el paciente y su
familia CIE-10
 Los cambios inexplicables en el estado de ánimo y
comportamiento son signos de enfermedad mental
 Existen tratamientos eficaces a corto y largo plazo (preventivos)
 Si se dejan de tratar los episodios maníacos pueden generar
situaciones peligrosas y conflictivas (pérdida del trabajo,
problemas legales o económicos, desinhibición sexual)
 Existe un riesgo de suicidio aumentado

46. Recomendaciones Específicas a Pacientes
y sus Familiares
 Pregunte sobre un posible riesgo de suicidio durante el estado
depresivo. Necesidad de vigilancia estrecha. Valorar el riesgo para
los demás.
 Durante los episodios maníacos:
 Evitar confrontaciones y prevenir actos peligrosos
 Ser precavido ante un comportamiento impulsivo o peligroso
 Estrecha vigilancia del paciente
 Considerar la necesidad de internar al paciente

47. a c i as
Gr
oscarmedina61@yahoo.es