Pablo Andrés Lara Portacio
Basado en Guía de sedación y analgesia para médicos no
anestesiólogos de SCARE
Introducción
 Cada vez se realizan más procedimientos
dx o terapéuticos para mejorar la salud de
la población.
 Éstos ge...
Propósito de la sedación.
 Generar una sensación de comodidad y
tranquilidad en un paciente que será
sometido a un proced...
Definición de sedación y
niveles
 Medidas farmacológicas y no
farmacológicas, que facilitan la realización
de un procedim...
ESCALA RASS
¿Cuándo debo usar sedación?
¿Ventajas y desventajas?
Pasos a desarrollar:
1. Selección adecuada de
pacientes
 Según experiencia y capacitación,
decidir si el paciente lo puedo manejar o
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Historia de vía aérea
difícil: si se detecta esta
posibilidad, mejor delegar a
anestesiologo, pues puede
tener repercusion...
2. Preparación previa al
procedimiento
 Idealmente realizar consulta previa:
conocer historia previa, examen físico y
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3. Procedimiento, sedación y
analgesia:
 Métodos no farmacológicos: Diálogo
constante, información continúa, música
y ate...
3. Procedimiento, sedación y
analgesia:
 Acceso venoso: la via mas importante
para administrar medicamentos.
Garantizar p...
3. Procedimiento, sedación y
analgesia:
 Monitoria: Debe ser constante. Lo más
importante es la inspección del
paciente.
...
MANEJO FARMACOLÓGICO
 Se pueden hacer combinaciones
dependiendo del grado de sedación y
del manejo analgésico.
 Algunas ...
OPCIONES SEGÚN
PROCEDIMIENTO
OPCIONES SEGÚN
PROCEDIMIENTO:
MEDICAMENTOS:
 MIDAZOLAM: es una BZD. Causa sedación, ansiolisis y amnesia. Por si
solas no producen analgesia. Actua sob...
MEDICAMENTOS:
 HIDRATO DE CLORAL: ampliamente
usado para sedación de niños menores de
tres años de edad.
 Dosis :25 a 10...
MEDICAMENTOS:
 FENTANYL: opiáceo agonista que es entre 75 y 125 veces más
potente que la morfina.
 Acción es analgésica ...
 KETAMINA: produce anestesia disociativa, da al
paciente el aspecto de estar consciente, pero pierde la
habilidad para re...
 PROPOFOL: Sedante e hipnótico de rápido
inicio de acción (40 segundos) y corto tiempo de
vida media (30 min), efecto ant...
 REMIFENTANIL: opioide agonista puro de
rápido inicio de acción y vida media
ultracorta.
 Dosis única inicial de 0,1 a 1...
 TIOPENTAL SODICO: barbitúrico de latencia
y acción ultracortas (10 a 20 seg. y 5 a 15
minutos, respectivamente).
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 BLOQUEOS Y ANESTÉSICOS LOCALES:
deben usarse siempre que sea posible,
como coadyudantes para controlar el dolor
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¿Oxígeno suplementario?
 Se recomienda de manera rutinaria.
 Cánula nasal o venturi con FiO2 según
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COMPLICACIONES
Situaciones especiales
Poca
reserva
pulmonar
Susceptibles
a hipoxia
Arritmias y
paro
cardíaco
NIÑOS
Situaciones especiales
 Ancianos: Tienen más riesgo de
complicaciones (delirium, disfunción
cognitiva, aspiración, evento...
Ancianos
CV: ↓respuesta
inotropica y
cronotropica, depende
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Más riesgo
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Enfermedades severas:
 Enfermedad pulmonar: ketamina posee efecto
broncodilatador. La dexmedetomidina produce poca
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Enfermedades severas:
 Enfermedad renal: Calcular según Cockroft-
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Enfermedades severas:
 Enfermedad cardiovascular:
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¿Cuándo doy por finalizada la
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“La sedación es una excelente opción para
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MUCHAS GRACIAS
Seminario sedacion, hipnosis y ansiolisis
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SEDACION Y ANSIOLISIS PARA MEDICOS GENERALES, DESTINADO PARA PROCEDIMIENTOS MENORES. FARMACOLOGIA, DOSIS, PRECAUCIONES

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  1. 1. Pablo Andrés Lara Portacio Basado en Guía de sedación y analgesia para médicos no anestesiólogos de SCARE
  2. 2. Introducción  Cada vez se realizan más procedimientos dx o terapéuticos para mejorar la salud de la población.  Éstos generan temor y/o dolor.  Se pueden disminuir para generar aceptación del paciente y mejores resultados para quien lo realiza.  El médico general debe estar en capacidad de administrar sedación, conocer riesgos, contraindicaciones y posibles eventos adversos.
  3. 3. Propósito de la sedación.  Generar una sensación de comodidad y tranquilidad en un paciente que será sometido a un procedimiento.  Control efectivo del dolor, ansiedad y movimiento.  Lograr pérdida de memoria y conciencia.
  4. 4. Definición de sedación y niveles  Medidas farmacológicas y no farmacológicas, que facilitan la realización de un procedimiento médico quirúrgico.  Tiene distintos niveles según los medicamentos y principalmente las dosis usadas  Es dificil definir el nivel de sedación exacto que se va a obtener, se deben conocer sus características y como manejar los riesgos inherentes según el nivel logrado.
  5. 5. ESCALA RASS
  6. 6. ¿Cuándo debo usar sedación?
  7. 7. ¿Ventajas y desventajas?
  8. 8. Pasos a desarrollar:
  9. 9. 1. Selección adecuada de pacientes  Según experiencia y capacitación, decidir si el paciente lo puedo manejar o requiere alguien de más experiencia (anestesiólogo), según: EDAD: Niños pequeños y ancianos tienen mas riesgo de complicaciones por sus diferencias fisiológicas y variaciones farmacológicas Clasificación ASA: ASA III o mayor tienen más riesgo por sus comorbilidades
  10. 10. Historia de vía aérea difícil: si se detecta esta posibilidad, mejor delegar a anestesiologo, pues puede tener repercusiones graves Obesidad Morbida: Via aerea dificil, mas riesgo de broncoaspiracion, y mas comorbilidades Embarazo: Tambien tiene riesgos adicionales e inherentes a su condicion de gestante (varios cambios fisiologicos y hemodinamicos) Comorbilidades: Si tiene clasificacion ASA > o igual a 3, puede tener cambios farmacocineticos: se da en ERC, cardiopatias, enf. Endocrinas, etc.
  11. 11. 2. Preparación previa al procedimiento  Idealmente realizar consulta previa: conocer historia previa, examen físico y paraclinicos. Si es urgente, ver la historia y examen fisico.  Informar la paciente que tome sus medicamentos normales.  Firmar consentimiento informado, explicar riesgos y alternativas si las hay.  Guia de ayuno según ASA.  Tener todo el equipo adecuado, y un sitio adecuado.
  12. 12. 3. Procedimiento, sedación y analgesia:  Métodos no farmacológicos: Diálogo constante, información continúa, música y atención constante con pacientes pediátricos.  Un ambiente calido que tranquilice al paciente y le brinde seguridad, permite reducir la dosis a administrar de fármacos.
  13. 13. 3. Procedimiento, sedación y analgesia:  Acceso venoso: la via mas importante para administrar medicamentos. Garantizar permeabilidad e instalar venoclisis con cristaloides.
  14. 14. 3. Procedimiento, sedación y analgesia:  Monitoria: Debe ser constante. Lo más importante es la inspección del paciente.  Se debe monitorizar y registrar los datos obtenidos de manera continua, con un intervalo de máximo 5 mins, comparar datos obtenidos pre y post administración de medicamentos.
  15. 15. MANEJO FARMACOLÓGICO  Se pueden hacer combinaciones dependiendo del grado de sedación y del manejo analgésico.  Algunas propuestas:
  16. 16. OPCIONES SEGÚN PROCEDIMIENTO
  17. 17. OPCIONES SEGÚN PROCEDIMIENTO:
  18. 18. MEDICAMENTOS:  MIDAZOLAM: es una BZD. Causa sedación, ansiolisis y amnesia. Por si solas no producen analgesia. Actua sobre receptores GABA. Tienen metabolismo hepático. es la única benzodiazepina que se recomienda para la sedación, por su vida media corta; ideal por via intravenosa, por su latencia de 1 a 5 minutos. La dosis debe ser titulada, iniciando con una dosis de 0,025 a 0,05 mg/kg/dosis y administrando dosis adicionales, según se requiera.  Puede administrarse la dosis mínima inicial de acuerdo con el peso (máximo 2,5 mg), y dosis adicionales de 0,5 a 1 miligramo, según sea la necesidad, cada 7 minutos.  Se puede administrar en infusión continua a dosis de 0,05 a 0,2 mg/kg/hora.  Puede producir depresión ventilatoria y cardiovascular que se potencia con el uso concomitante de opiáceos; para disminuir esta posibilidad se deben administrar dosis menores.  Presentación ampolla de 15mg/3 cc (5 mg/cc), y 5mg/5cc (1 mg/cc).  Su efecto es revertido con el flumazenilo a dosis de 0,1 mg/kg IV.
  19. 19. MEDICAMENTOS:  HIDRATO DE CLORAL: ampliamente usado para sedación de niños menores de tres años de edad.  Dosis :25 a 100 mg/kg VO; su acción inicia en 30 a 60 minutos, con vida media muy prolongada, hasta de 10 horas.
  20. 20. MEDICAMENTOS:  FENTANYL: opiáceo agonista que es entre 75 y 125 veces más potente que la morfina.  Acción es analgésica y sedante. Inicia accion 1 a 2 minutos, vida media de 1.5 a 6 horas.  Dosis inicial es de 0,75 a 2 μg/kg, las dosis adicionales se titulan con incrementos de 25 μg cada 3 a 5 minutos, según el procedimiento.  Precaución en ancianos, en pacientes con patologías asociadas, hepáticas o renales, y cuando se administra concomitantemente con benzodiazepinas.  Se presenta en ampollas de 2, 5 y 10 cc, con 50 μg/cc.  Su efecto puede ser revertido por la naloxona.
  21. 21.  KETAMINA: produce anestesia disociativa, da al paciente el aspecto de estar consciente, pero pierde la habilidad para responder.  Produce amnesia y analgesia, estimulación simpática central (aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca, broncodilatación y aumento de la salivación que puede ocasionar laringoespasmo).  Dosis: 0,25 a 0,5 mg/kg IV Oral o rectal de 6 a 10 mg/kg, Intramuscular de 2 mg/kg. Infusión intravenosa se recomienda de 25 a 35 microgramos/kg/minuto  Se presenta en frasco ampolla, de 10 cc, con 50 mg/cc.
  22. 22.  PROPOFOL: Sedante e hipnótico de rápido inicio de acción (40 segundos) y corto tiempo de vida media (30 min), efecto antiemético y no posee acción analgésica.  Dosis para la sedación moderada: 10 mg en combinación con benzodiazepinas y opiáceos.  Puede presentarse depresión respiratoria inclusive con las dosis recomendadas como sedantes, por tanto requiere monitoreo intenso.  Se presenta en frasco con 10 y 20 cc con 10 mg/cc.
  23. 23.  REMIFENTANIL: opioide agonista puro de rápido inicio de acción y vida media ultracorta.  Dosis única inicial de 0,1 a 1 μg/kg, y luego infusión continua de 0,025 a 0,2 μg/kg/minuto dependiendo del procedimiento.  Efectos respiratorios de opioides: apnea, tórax rígido y depresión de la respuesta a la hipoxemia y a la hipercarbia.  Se presenta en ampollas de 1 mg en 3 ml.
  24. 24.  TIOPENTAL SODICO: barbitúrico de latencia y acción ultracortas (10 a 20 seg. y 5 a 15 minutos, respectivamente).  Fuertes efectos depresores sobre el sistema nervioso central.  pH alto: puede ocasionar graves lesiones en piel y tejidos si se inyecta por fuera de una vena.  La dosis sedante en adultos es incremental de 10 a 20 mg; potencia opiáceos y benzodiazepinas.  Frasco de 1 gr, que se diluye en 40 cc de agua destilada, con lo cual se logra una concentración de 25 mg/cc.
  25. 25.  BLOQUEOS Y ANESTÉSICOS LOCALES: deben usarse siempre que sea posible, como coadyudantes para controlar el dolor del procedimiento;  Tomar precauciones concernientes a la realización de los bloqueos y a los efectos tóxicos de los anestésicos locales
  26. 26. ¿Oxígeno suplementario?  Se recomienda de manera rutinaria.  Cánula nasal o venturi con FiO2 según el riesgo y el estado físico del paciente.  Contar con dispositivos para FiO2 alta y para presión positiva (AMBU o Ayre- Rees)
  27. 27. COMPLICACIONES
  28. 28. Situaciones especiales Poca reserva pulmonar Susceptibles a hipoxia Arritmias y paro cardíaco NIÑOS
  29. 29. Situaciones especiales  Ancianos: Tienen más riesgo de complicaciones (delirium, disfunción cognitiva, aspiración, eventos cardiopulmonares.  Tienen menos ACT: las concentraciones pico en plasma pueden ser mayor de lo esperadas.  Más reserva grasa = efecto mayor de medicamentos.  Niveles menores de albúmina.  Cambios hepáticos que generan mayor bd de medicamentos con metb hepático (propofol, fentanyl)  ↓TFG = retrasa eliminación
  30. 30. Ancianos CV: ↓respuesta inotropica y cronotropica, depende de precarga en estrés. Más riesgo enfermedad coronaria y FC. Hipotensión ortostático (disfxn baroreceptores) Pulmonar: Tórax más rigido (↓distensibilidad y ↑trabajo respiratorio), ↓volumenes de reserva inspiratoria y espiratoria, ↓reflejos protectores VA y ↓rta a hipoxia e hipercapnia Hepático: ↓flujo sanguineo, que disminuye aun más 2ario a hipotensión de sedantes. Reseva funcional normal (pruebas hepaticas normales) Renal: ↓ tamaño, hay esclerosis glomerular, ↓TFG y ↓flujo sanguineo renal SNC: atrofia cerebral, ↓sintesis NT, ↓enzimas degradacion postsinaptica. Fibrosis neuronas simpaticas perifericas (alteracion reflejos cardiovasculares)
  31. 31. Enfermedades severas:  Enfermedad pulmonar: ketamina posee efecto broncodilatador. La dexmedetomidina produce poca depresion respiratoria.  Enfermedades SNC: En demencia, ACV o ICT, no usar sedación más profunda de la requerida (monitorizar indice biespectral). No usar ketamina si hay aumento PIC. Las BZD producen más delirium (predictor mortalidad en UCI)  Enfermedad hepática: Hacer Child-Pugh o MELD (evalua severidad para planear objetivos). Remifentanil es buena opcion pues se metaboliza por estearasas plasmaticas (no depende de higado)
  32. 32. Enfermedades severas:  Enfermedad renal: Calcular según Cockroft- Gault. Si hay TFG <30, considerar parametros hemodinamicos. Evitar morfina porque sus metabolitos tienen excreción renal (mejor fentanil o remifentanil, sin metabolitos activos). Evitar infusiones prolongadas de midazolam (metabolitos activos de excreción renal, mejor lorazepam).
  33. 33. Enfermedades severas:  Enfermedad cardiovascular:  Paciente ASA III: más comorbilidades cardiovasculares y mas complicaciones en la oxigenación.  La morfina causa hipotensión grave y no se debe usar en inestables (mejor fentanil o hidromorfona)
  34. 34. ¿Cuándo doy por finalizada la vigilancia del paciente?  1. Paciente alerta y orientado; los niños y los pacientes con estado mental inicialmente anormal, deben volver a su nivel basal.  2. Signos vitales estables y en límites aceptables.  3. El paciente pediatrico debe salir acompañado de un adulto.  4. Dar instrucciones por escrito sobre el cuidado posterior al procedimiento: dieta, medicamentos, la actividad normal.  Prohibir la realización de tareas que exijan ánimo vigilante, como conducir vehículos, manipular instrumentos cortantes etcétera, hasta por 24 horas.
  35. 35. “La sedación es una excelente opción para mejorar la calidad en la atención de sus pacientes; de esta manera, se puede cumplir con la intención específica de disminuir o mitigar el sufrimiento humano, que acompaña intrínsecamente a quien de una u otra forma tiene menoscabada su salud por un proceso mórbido.”
  36. 36. MUCHAS GRACIAS

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