1. PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
OLEH BPJS KESEHATAN
PT. Askes (Persero)
Unit Kerja
PT. Askes Indonesia (Persero)
Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka Putih
Jakarta Pusat, Indonesia - 10510
4. KONDISI SAAT INI
JAMSOSTEK
ASKES
TASPEN
ASABRI
•
•
•
•
Tenaga kerja swasta;
PNS/Pensiunan/PK/ Veteran & Kel;
Tabungan asuransi PNS;
TNI/POLRI/PNS Kemenhan & Kel.
Jaminan sosial baru mencakup sebagian kecil masyarakat
Belum mampu memberikan perlindungan yang adil dan memadai
Perlu
SJSN
Sikronisasikan berbagai bentuk jaminan sosial
Menjangkau kepesertaan yang lebih luas serta memberikan
manfaat yang lebih besar bagi peserta
BPJS
4
5.
Resiko terkena penyakit bisa kapan saja
Biaya pengobatan sulit diprediksi
Asuransi belum membudaya short
sight, tidak mampu membayar, tidak adil
membayar
Belum adanya sistim yg mengatur solidaritas
nasional
Pembiayaan kesehatan meningkat dari waktu
kewaktu, akibat adanya
Double burden (penyakit infeksi, penyakit
degeneratif, dan penyakit akibat gaya hidup)
Supply Induced Demand
Perkembangan teknologi kedokteran
Masih banyak masyarakat menggunakan pembiayaan
langsung dan tunai ( fee for services) prospect paymnt
6. JAMINAN SOSIAL NASIONAL
Pemerintah wajib tingkatkan
kesejahteraan masy. &
kembangkan sistem jaminan sosial
Setiap warga negara berhak
mendapatkan jaminan sosial
9 Perlindungan dasar :
kecelakaan kerja, sakit, hamil,
bersalin , hari tua, meinggal ,
pensiun, tunjangan keluarga
& pengangguran
UUD 45 Pasal 34 ayat 2
UUD 45
Pasal 28 H ayat 3
Konvensi ILO
102/1952
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
YANG LAYAK
UU 40/2004
SJSN
AMANAT KONSTITUSI HAK RAKYAT DAN KEWAJIBAN PEMERINTAH !!!
Health Insurance Specialist
6
7. PEMBENTUKAN BADAN PEYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
UU nomor 40 tahun 2004
Sistem Jaminan
Sosial Nasional
UU nomor 24 tahun 2011
Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial
Program jaminan sosial :
Jaminan Kesehatan
Jaminan Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari Tua
Jaminan Pensiun
Jaminan Kematian
Diawali dengan program
jaminan kesehatan
(penjelasan psl 14 ayat (1)
Health Insurance Specialist
Transformasi
PT Askes (Persero)
menjadi BPJS Kesehatan
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
9. DASAR HUKUM
1. UU nomor 40 Tahun 2004 : SJSN
2. UU nomor 24 Tahun 2011 : BPJS
3. PP No. 101 Tahun 2012 : Penerima
Bantuan Iuran (PBI)Jaminan Kesehatan
4. PERPRES RI No. 12 Tahun 2013 : Jaminan
Kesehatan
10. Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia
5 Program 9 Prinsip
Jaminan
Kesehatan
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Jaminan
Kecelakaan Kerja
Kehati-hatian
Jaminan Hari Tua
Portabilitas
Jaminan Pensiun
Kepesertaan wajib
Jaminan
Kematian
PT. Askes (Persero)
Akuntabilitas
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesarbesarnya untuk
kepentingan peserta
11. PERJALANAN SEJARAH ASKES
Menkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabessy
Cita-cita: ASURANSI KESEHATAN BAGI RAKYAT SEMESTA
Tahun 1992
PP 69/1991 dan PP 6/1992
BPDPK Peserta : PNS dan Penerima Pensiun
Veteran, Pensiunan TNI/POLRI
dan Badan Usaha Lainnya
Sistem : Managed Care
PT ASKES
Tahun 1968
Keppres 230/1968
Peserta : PNS, P Pensiun
Sistem : Reimbursement
PHB
11
Tahun 1984
PP 23/1984
Peserta : PNS, Penerima Pensiun
Veteran, Pensiunan TNI/POLRI
Sistem: Managed Care
BPJS
KESEHATAN
Tahun 2014
UU 24 tahun 2011
Peserta : Peserta Askes,
Jamkesmas, TNI/POLRI,
Jamsostek dan
seluruh masyarakat
Sistem : Managed Care
12. PERTANYAANNYA: SIAPAKAH
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI
Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014
2013
2014 - 2019
CAKUPAN
SEMESTA 2019
ASKES
Badan Hukum PRIVATE
Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk Jaminan
Kesehatan PNS dan Pensiunan
TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIK
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA
PT. Askes (Persero)
14. Pengertian Peserta & Manfaat
• Peserta adalah setiap orang, termasuk
orang asing yang bekerja paling singkat 6
(enam) bulan di Indonesia, yang telah
membayar iuran
• Manfaat adalah faedah jaminan sosial
yang
menjadi hak Peserta dan/atau yang
menjadi hak Peserta dan/atau anggota
keluarganya
15. Peserta Jaminan Kesehatan
Peserta Jaminan
Kesehatan
Bukan Penerima
Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja
Penerima Upah
1.
2.
3.
4.
5.
PNS (Pusat & Daerah)
TNI
POLRI
Pejabat Negara
Pegawai Pemerintah
Non PNS
6. Pegawai Swasta
7. Tidak termasuk 1-6
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Bukan
Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak
Mampu
1. Investor
2. Pemberi Kerja
3. Penerima Pensiun
4. Veteran
5. Perintis K
6. Tidak termasuk 1-5
PT. Askes (Persero)
Kepesertaan
Bersifat Wajib
16. Peserta Jaminan Kesehatan
Anggota Keluarga
Isteri/Suami yang sah
dari peserta
Belum pernah
menikah atau tidak
mempunyai
penghasilan sendiri
Anak kandung, anak tiri
dan/atau anak angkat yang
sah dari peserta
Belum berusia 21 th atau
belum berusia 25 th yang
masih melanjutkan
pendidikan formal
PT. Askes (Persero)
17. 1. Jumlah peserta dan anggota keluarga yang
ditanggung oleh jaminan kesehatan paling
banyak 5 (lima) orang.
2. Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari
5 (lima) orang termasuk peserta, dapat
mengikutsertakan anggota keluarga yang lain
dengan membayar iuran tambahan.
18. PHK dan Cacat Total Tetap
Peserta
Bukan PBI
PHK/Cacat
Total Tetap
Tidak bekerja kembali
dan tidak mampu
bayar iuran (6 bulan)
Bekerja kembali
(6 bulan)
Perpanjang status
kepesertaan dan
bayar iuran
PBI
PT. Askes (Persero)
19. Pentahapan Pendaftaran Peserta
Kepesertaan jaminan kesehatan bersifat wajib dan dilakukan
scr bertahap---mencakup seluruh penduduk
– sejak tanggal 1 Januari 2014 kewajiban mendaftar bagi
pemberi kerja pada Badan Usaha paling lambat sampai
dengan tanggal 1 Januari 2015.
– sejak tanggal 1 Januari 2014 kewajiban mendaftar bagi
seluruh pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja
paling lambat sampai dengan tanggal 1 Januari 2019.
20. Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
Tahap
pertama
mulai
tanggal 1
Januari
2014
• PBI
(Jamkesmas)
• TNI/POLRI
dan
Pensiunan
• PNS &
Pensiunan
• JPK
JAMSOSTEK
Tahap
Selanjutnya
PT. Askes (Persero)
Seluruh
penduduk
yang belum
masuk sebagai
Peserta BPJS
Kesehatan
paling lambat
tanggal 1
Januari 2019
21. PETA JALAN KEPESERTAAN
96 juta PBI
Penduduk yang dijamin di
berbagai skema 148,2 jt jiwa
121,6 juta peserta
dikelola BPJS
Keesehatan
50,07 jJuta pst
dikelola oleh Badan
Lain
90,4juta belum jadi peserta
73,8 juta belum jadi
peserta
Pengalihan Peserta JPK Jamsostek,
Jamkesmas, Askes PNS, TNI Polri ke BPJS
Kesehatan
Perpres Dukungan
Operasional
Kesehatan bagi TNI
Polri
Penyusunan
Sisdur
Kepesertaan
dan
Pengumpulan
Iuran
Pemetaan
Perusahaan
dan
sosialisasi
Sinkronisasi Data Kepesertaan:
JPK Jamsostek, Jamkesmas dan
Askes PNS/Sosial -- NIK
20/01/2014
KEGIATAN:
Pengalihan, Integrasi, Perluasan
`Perusahaan
2014
2015 2016
USAHA BESAR
USAHA SEDANG
USAHA KECIL
USAHA MIKRO
20%
20%
10%
10%
50%
50%
30%
25%
2017
2018
75% 100%
75% 100%
50% 70% 100%
40% 60% 80%
257,5 juta peserta
(semua penduduk)
dikelola BPJS
Keesehatan
2019
Tingkat Kepuasan
Peserta 85%
100%
Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan
Pengalihan
Kepesertaan
TNI/POLRI ke BPJS
Kesehatan
Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro
B
S 20%
K 20%
50%
75%
100%
50%
75%
100%
10%
30%
50%
70%
100%
100%
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun
21
24. Pengertian Gaji/Upah
Gaji atau Upah adalah hak Pekerja yang diterima dan
dinyatakan dalam bentuk uang
sebagai imbalan dari Pemberi Kerja kepada Pekerja
yang ditetapkan dan dibayar menurutsuatu
perjanjiankerja, kesepakatan, atau peraturan
perundang-undangan, termasuk
tunjangan bagi Pekerja dan keluarganya atas
suatu pekerjaan dan/atau jasa yang telah atau
akan dilakukan.
25. Pengertian Iuran
Iuran Jaminan Kesehatan adalah
sejumlah uang yang dibayarkan secara
teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja dan/
atau Pemerintah untuk program Jaminan
Kesehatan dll.
26. IURAN
PBI
Pekerja
Penerima
Upah
• Dibayar oleh
pemerintah
• Dibayar oleh Pemberi
Kerja dan Pekerja
Pekerja Bukan • Dibayar oleh peserta
Penerima
yang bersangkutan
Upah
KLS III : Rp 19.225,-
PNS: 3% + 2 %
BU : 4% + 0,5%
4% + 1% (JULI 15)
KLS III : Rp 25,500,II : Rp 42,500,I : Rp 59,500,-
Catatan:
Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1
(Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten
PT. Askes (Persero)
27. BESARAN IURAN NON PBI
SARARAN PESERTA
PROSENTASE KONTRIBUSI
UPAH
PNS/TNI/POLRI/PEN
SIUNAN
5%
2% OLEH
PNS/TNI/POLRI/PENSIU
NAN
3% OLEH PEMERINTAH
PEKERJA PENERIMA
UPAH
4,5 %
Keterangan
4% PEMBERI KERJA DAN
0,5% PEKERJA
PER 1 JULI 2015
4% PEMBERI KERJA DAN
1% PEKERJA
5%
PEKERJA BUKAN
PENERIMA UPAH
Catatan:
NILAI
NOMINAL
1. Rp 25,500,2. Rp 42,500,3. Rp 59,500,-
DARI GAJI POKOK
DAN TUNJANGAN
1. Ranap kelas 3
2. Ranap kelas 2
3. Ranap kelas 1
Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1
(Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten
27
28. ILUSTRASI PERHITUNGAN PREMI
KATEGORI
Kelas I
Batas Max 2 x PTKP
Kelas II
Batas Max 1,5 x PTKP
UMP
PTKP K1
(2.362.500)
PEMBERI KERJA
4,725,000
4%
189,000
3,543,750
1,600,000
141,750
64,000
PMPM
PEKERJA
PMPM
37,800
0.50%
23,625
4,725
28,350
12,800
17,719
8,000
3,544
1,600
• Peserta yang mendaftar pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan maka
iurannya hanya berlaku sampai dengan akhir bulan
• Peserta harus membayar lagi untuk manfaat bulan berikutnya.
Sesuai rancangan perubahan perpres JK
29. PEMBAYARAN IURAN
Bagi Pekerja Penerima Upah Non Pemerintah
• Badan Usaha dan badan lainnya mendaftarkan langsung kepada BPJS
Kesehatan
• Mengisi formulir di Kantor BPJS Kesehatan
• Pembayaran ke Bank persepsi yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan (transfer)
• Pembayaran iuran bulanan dibayarkan paling lambat tanggal 10
bulan berjalan melalui bank persepsi yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur,
maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya.
• Iuran Jaminan Kesehatan dapat dibayarkan untuk lebih dari 1 (satu)
bulan yang dilakukan di awal.
PT. Askes (Persero)
30. LAIN-LAIN
•
TAMBAHAN IURAN JAMINAN KESEHATAN BAGI PEKERJA YANG MEMILIKI ANGGOTA
KELUARGA LEBIH DARI 5 (LIMA ) ORANG
»
»
•
•
•
Iuran Jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain dibayar oleh
peserta
Besar iuran Jaminan Kesehatan bagi anggota keluarga yang lain
sebesar 1% (satu persen) dari gaji atau upah peserta pekerja
penerima upah per orang per bulan
Keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan, dikenakan denda administratif sebesar
2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak yang dibayarkan bersamaan
dengan total iuran yang tertunggak oleh Pemberi Kerja.
Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran iuran bagi Peserta Pekerja Penerima
Upah diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
Bagi peserta korban Pemutusan Hubungan Kerja (PHK), diberikan tenggang waktu selama 6
(enam) bulan sejak di PHK, tetap mendapatkan hak jaminan kesehatannya.Apabila peserta
yang terkena PHK telah kembali bekerja wajib memperpanjang status kepesertaannya dengan
membayar iuran.
32. SANGAT BERVARIASI:
• Ada yg kurang memenuhi
kebutuhan medis
dasar, ada yg melebihi
kebutuhan medis dasar.
Ada yg parsial, ada yg
komprehensif.
• Cost sharing/excess claim
besar
• Utilisasi review & case
management blm optimal
?
STANDAR:
• Sesuai Kebutuhan Medis
• Komprehensif: promotif,
preventif, kuratif dan
rehabilitatif (Psl 22 ayat 1)
• Cost Sharing hanya utk cegah
penyalahgunaan (Psl 22 ayat
2)
32
33. Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang
dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan
dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
34. Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
PT. Askes (Persero)
35. Cakupan Pelayanan
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama
Administrasi pelayanan termasuk pemberian rujukan;
Pelayanan promotif dan preventif;
pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
Ambulan
Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;
Gula Darah Sewaktu
pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,
trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan
darah, laju endap darah, malaria)
urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit,
eritrosit),
feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing),
Menjalankan PRB dan Prolanis
Menjalankan 4 Fungsi Penguatan Primer
36. Cakupan Pelayanan
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama
Pelayanan Gigi;
1) administrasi pelayanan
2) pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
3) premedikasi
4) kegawatdaruratan oro-dental
5) pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
6) pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
7) obat pasca ekstraksi
8) tumpatan komposit/GIC
9) odontektomi sederhana
10)pelayanan gigi lain yang dapat dilakukan di faskes
tingkat pertama
11)Pembuatan gigi palsu (prothesa gigi)
37. Cakupan Pelayanan
*PERMENKES
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pelayanan rawat inap tingkat pertama mencakup:
a. rawat inap pada pengobatan/perawatan kasus yang dapat
diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama;
b. pertolongan persalinan pervaginam bukan risiko tinggi;
c. pertolongan persalinan dengan komplikasi dan/atau penyulit
pervaginam bagi Puskesmas PONED;
d. pertolongan neonatal dengan komplikasi; dan
e. pelayanan transfusi darah sesuai kompetensi Fasilitas Kesehatan
dan/atau kebutuhan medis.
PT. Askes (Persero)
38. Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang
mencakup:
2. Rawat Inap yang Meliputi:
a) Perawatan inap non intensif; dan
b) Perawatan inap di ruang intensif.
1. Rawat Jalan yang Meliputi:
a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan
indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
PT. Askes (Persero)
39. Manfaat Akomodasi (Pasal 23 PERRES
12/2013)
Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Pekerja
Penerima
Upah
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Bukan
Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak
Mampu
Kelas I dan
II
Kelas I, II
dan III
Kelas I, II
dan III
Kelas III
Kelas III
PT. Askes (Persero)
40. Manfaat Akomodasi
a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:
• Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.
b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:
• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan
golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I
dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena
pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;
PT. Askes (Persero)
41. Manfaat Akomodasi
c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:
• Pejabat Negara dan anggota keluarganya;
• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan
golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;
• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali penghasilan tidak kena
pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.
PT. Askes (Persero)
42. PENINGKATAN KELAS PERAWATAN
1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang
lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan
haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan
tambahan, atau membayar sendiri selisih antara
biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan
biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas
perawatan.
2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan
tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi
dari haknya.
43. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
PT. Askes (Persero)
44. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
PT. Askes (Persero)
46. • Perpres No 12 Tahun 2013
Landasan Hukum
PS 27
1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti
program asuransi kesehatan tambahan.
(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program
asuransi kesehatan tambahan sebagaimana
dimaksud pada ayat dapat melakukan
koordinasi dalam memberikan Manfaat
untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang
memiliki hak atas perlindungan program
asuransi kesehatan tambahan.
49. SANGAT BERVARIASI:
• Ada yg hanya sampai PPK
II kab, ada yg sampai PPK
III Propinsi tapi ada yg
sampai luar negeri. Ada yg
melibatkan PPK Swasta
disemua jenjang, ada yg
hanya PPK Pemerintah
?
JUMLAH MENCUKUPI
KUALITAS MEMADAI
• Faskes pemerintah & swasta
(Ps 23 : 1)
• Ada kompensasi bila faskes
tak tersedia (Ps 23:3)
• Kelas standar (Ps 23: 4)
• Ada yg memenuhi prinsip
portabilitas, ada yang
tidak
49
50. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik
Pemerintah
• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• wajib bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik swasta
• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• dapat menjalin
kerjasama dengan BPJS
Kesehatan
PT. Askes (Persero)
51. FASKES TINGKAT PERTAMA
ASKES
BPJS KESEHATAN
Puskesmas beserta JEJARINGNYA;
Praktik dokter dengan jejaringnya
(apotek, laboratorium, bidan,
perawat);
Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;
Klinik pratama beserta jejaringnya;
Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI
beserta jejaringnya
Rumah Sakit Kelas D Pratama atau
yang setara
52. FASKES TINGKAT LANJUTAN
1. RS RUJUKAN NASIONAL (KANKER DHARMAIS,
JANTUNG HARAPAN KITA, RSAB)
2. RS PEMERINTAH TIPE A,B,C,D
3. RS KHUSUS JIWA, MATA, PARU,KUSTA
4. RS TNI/POLRI
5. RS SWASTA
KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN
55. Peserta
1.
2.
3.
4.
Nomor NIK
NOKA LAMA
NIP/NRP
Noka BPJS
Tidak
Validasi
Peserta
Aplikasi
Melakukan
Pencarian
Data
Tidak
Database
BPJS
Ada ?
Ya
Berhak Atas
Pelayanan ?
Peserta
Ya
Aplikasi Menampilkan
Jenis Kepesertaan
Entry Pelayanan
Penerbitan
SJP
55
Nama – JabatanDr. Agus Purwono, MM, AAK– Kepala PT. ASKES (Persero) Cabang Utama Palembang
Bab I - Pengantar terdiri atas 4 slide, merupakan “slide wajib” ttg SJSN dan BPJS Kesehatan yang harus disampaikan pada setiap kesempatan presentasi yang dilakukan oleh PT Askes, sebelum masuk kepada “materi inti” lainnya
UU no. 40 tahun 2004 ttg SJSN3 Azas Pasal 25 Program Pasal 189 Prinsip Pasal 4
UU No. 24 Th 2011 ttg BPJSPasal 5(1) Berdasarkan Undang-Undang ini dibentuk BPJS.(2) BPJS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:a. BPJS Kesehatan; danb. BPJS Ketenagakerjaan.Pasal 6(1) BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat 2 huruf a menyelenggarakan program jaminan kesehatan.Pasal 7(1) BPJS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 adalah badan hukum publik berdasarkan Undang-Undangini.(2) BPJS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab kepada Presiden.
Perpres No. 12 Tahun 2013 ttg Jaminan Kesehatan Pasal 1 ayat 4 Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.
Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 2Peserta Jaminan Kesehatan meliputi:a. PBI Jaminan Kesehatan; danb. bukan PBI Jaminan Kesehatan.Pasal 3(1) Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 2 huruf a meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu.Pasal 4Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b merupakan Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas:a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya;b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya; danc. bukan Pekerja dan anggota keluarganya.
Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 2Peserta Jaminan Kesehatan meliputi:a. PBI Jaminan Kesehatan; danb. bukan PBI Jaminan Kesehatan.Pasal 3(1) Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 2 huruf a meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu.Pasal 4Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b merupakan Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas:a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya;b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya; danc. bukan Pekerja dan anggota keluarganya.
by-danie@ptaskes.com, Dept. Administrasi Kepesertaan – Grup Kepesertaan
Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 7Peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1)huruf a yang mengalami PHK tetap memperoleh hak Manfaat Jaminan Kesehatan paling lama 6 (enam) bulan sejak di PHK tanpa membayar iuran.(2) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang telah bekerja kembali wajib memperpanjang status kepesertaannya dengan membayar iuran.(3) Dalam hal Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tidak bekerja kembali dan tidak mampu, berhak menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan.Pasal 8Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan yang mengalami Cacat Total Tetap dan tidak mampu, berhak menjadi Peserta PBI JaminanKesehatan.(2) Penetapan Cacat Total Tetap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh dokter yang berwenang.
Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 6Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dan dilakukan secara bertahap sehingga mencakup seluruh penduduk.(2) Pentahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sebagai berikut: a. Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi :1. PBI Jaminan Kesehatan;2. Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya;3. Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota keluarganya;4. Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya; dan5. Peserta Jaminan Pemeliharaan KesehatanPerusahaan Persero (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya;b. Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatanpaling lambat pada tanggal 1 Januari 2019.
RPerpres tentang Besaran Iuran on process
Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 16Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah.(2) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PekerjaPenerima Upah dibayar olehPemberi Kerja dan Pekerja.(3) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai besaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) diaturdenganPeraturan Presiden.
Sementarauntukiuran non PBI yaitubagipekerjapenerimaupahdanpekerjabukanpenerimaupah, iuraniniberasaldaripekerjadanpemberikerja.Dan berdasarkanperhitungandansimulasi yang dilakukanterhadapberbagai data yang ada, diperoleh :Besaraniuran non PBI padapekerjapenerimaupahsebesar 5% darigaji/upah, dimananilaikontribusiakanmempengaruhikelasrawatinap RSBagi PNS/TNI/POLRI/PENSIUAN besaraniuransebesar 5 % dariupah (gajipokokdantunjangan) yang dibayaroleh PNS/TNI/Polri/Pensiunan 2 % danPemerintah 3%BagiPekerjaPenerimaUpah (Formal Swasta) sebesar 5% tetapibesaranusulanPemerintahuntukkontribusipekerja 1% danPemberikerja 4%BagiPekerjabukanpenerimaupahdanbukanpekerja, ada 3 pilihan: - Rp 25.500,- per jiwa per bulanuntukrawatinapkelas III - Rp 42.500,- per jiwa per bulanuntukrawatinapkelas II - Rp 59.500,- per jiwa per bulanuntukrawatinapkelas I
Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 20Setiap Peserta berhak memperoleh Manfaat Jaminan Kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan.(2) Manfaat Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas Manfaat medis dan Manfaat non medis.(3) Manfaat medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan.(4) Manfaat non medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans.(5) Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan.(6) Ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (4) hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 22(1) Pelayanan kesehatan yang dijamin terdiri atas:a. pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup ...b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup...c. pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri.
Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 23Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (5) berupa layanan rawat inap sebagai berikut:a. ruang perawatan kelas III bagi...b. ruang perawatan kelas II bagi...c. ruang perawatan kelas I bagi...
Jumlah PTKP terbaru berdasarkan Status Perkawinan adalah sebagai berikut :* TK/0 = Rp. 24.300.000,-* K/0 = Rp. 26.325.000,-* K/1 = Rp. 28.350.000,-* K/2 = Rp. 30.375.000,-* K/3 = Rp. 32.400.000,-
Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 25Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin meliputi:pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melaluiprosedursebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatangangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasukakupuntur, shin she, chiropractic, yangbelum dinyatakan efektif berdasarkan penilaianteknologikesehatan(health technology assessment);k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dano. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungandengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Pasal 34 ayat 2 UUD 45"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Pasal 28 H ayat 3 UUD 45“Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".
Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 27Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan.(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan.Pasal 28Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan.
Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 36Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan.(2) Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah dan Pemerintah Daerah yang memenuhi persyaratan wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.(3) Fasilitas Kesehatan milik swasta yang memenuhi persyaratan dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan.(4) Kerjasamasebagaimanadimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dilaksanakan dengan membuat perjanjian tertulis.(5) Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diatur dengan Peraturan Menteri.
Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 27Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan.(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan.Pasal 28Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan.