Snake, Insect, Rabies

1. Animal bite

2. ✘ Snake bite
✘ Insect sting
✘ Rabies prophylaxis

3. Snake bite

4. ความแตกต่างระหว่างงูพิษกับงูไม่มีพิษ

7. งูจงอาง : King Cobra

9. งูเห่า : Siamese / Monocellate Cobra

10. งูเห่าพ่นพิษ : Spitting cobra

11. เปรียบเทียบลักษณะงูเห่าและงูจงอาง
http://www.pharmyaring.com/download/snakebite_pdf.pdf

12. เปรียบเทียบลักษณะงูเห่าและงูจงอาง
http://www.pharmyaring.com/download/snakebite_pdf.pdf

13. งูสามเหลี่ยม : Banded Krait

14. งูทับสมิงคลา : Malayan Krait

16. งูแมวเซา : Russell’s Viper

17. งูกะปะ : Malayan Pitviper

18. งูเขียวหางไหม้ท้องเหลือง : White-lipped Pitviper

19. งูทะเล

23. Investigation
✘ Neurotoxin: decrease peak flow
✘ Hematotoxin
✗ CBC: platelet ลดลง
✗ PT/INR: prolonged
✗ VCT หรือ 20WBCT: prolonged
✗ งูแมวเซามี DIC, AKI, F V & X activity ลดลง
✘ Myotoxin: AKI, rhabdomyolysis, hyperkalemia

24. Treatment
Prehospital
management
✘ pressure
immobilization
✘ ไม่ควรทาการขันชะเนาะ
✘ ไม่ควรดูด

25. Treatment
✘ ABC
✘ ATB: broad spectrum G+, G-, anaerobic
✗ PGS [50,000 - 100,000 U/kg/d q 6 hr]
✗ amoxicillin/clavulanate potassium (augmentin®)
✘ Tetanus prophylaxis แต่หลังจากไม่มีอาการทาง systemic

26. การพิจารณารับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล
1. ผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงซึ่งบ่งว่าได้รับพิษเข้าสู่ร่างกาย (systemic
envenoming)
2. ผู้ป่วยเด็ก โดยเฉพาะเด็กเล็ก
3. ผู้ป่วยที่มีอาการเฉพาะที่รุนแรง
4. ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงทั่วไปอื่นๆ เช่น เป็นลม หมดสติ ความดันโลหิตต่า หรือ
อาการแพ้พิษงู

27. การเฝ้าสังเกตอาการ
✘ งูที่มีพิษต่อระบบประสาท: ควรรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการ
24 ชั่วโมง
✘ งูพิษต่อระบบโลหิต: สังเกตอาการจนครบ 3 วันหลังถูกกัด pt ควรได้รับ
การตรวจร่างกาย CBC, VCT (หรือ PT) อย่างน้อยวันละครั้ง
✘ งูแมวเซา: ควรรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลเพื่อให้สารน้า อาจมีอาการไตวาย
ควรตรวจ CBC, VCT เป็นระยะ ติดตาม urine output
2555_แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยถูกงูกัดและได้รับพิษจากสัตว์

28. Neurotoxin snake
1. ช่วยการหายใจเป็นหัวใจสาคัญ
✗ peak flow q 1 hr เป็นเวลา 12-24 hr
✗ I/C intubation
■ Dysphagia
■ Ptosis [palpebral fissure <0.5 cm]
■ Peak flow <200 L/min
■ Respiratory muscle fatigue

29. Neurotoxin snake
2. Antivenum: ลดระยะเวลาใช้เครื่องช่วยหายใจ
1) I/C: กล้ามเนื้ออ่อนแรง เริ่มตั้งแต่มีหนังตาตก, สงสัยงูทับสมิงคลาหรืองูสามเหลี่ยมกัด
2) dose: 10 vials ในงูเห่างูจงอาง และงูสามเหลี่ยม, 5 vials ในงูทับสมิงคลา
2555_แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยถูกงูกัดและได้รับพิษจากสัตว์

30. Hematotoxin snake
1. Bleeding precaution: ติดตามภาวะเลือดออก และ VCT ทุก 6
ชั่วโมง หากยังมีภาวะเลือดออก หรือ VCT ยังผิดปกติ สามารถให้เซรุ่มแก้
พิษงูซ้าได้อีก จน VCT ปกติ หลังจากนั้นควรทา VCT ซ้าอีกประมาณ 24
ชั่วโมง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก

31. Hematotoxin snake
2. Antivenum
1) I/C
■ Systemic bleeding
■ VCT >20 min, unclotted 20WBCT, PT prolong, INR
>1.2
■ platelet <50,000 /μL
■ Compartment syndrome
2) dose: 3-5 vials ในงูแมวเซาและงูกะปะ 3 vials ในงูเขียวหางไหม้

32. Myotoxin snake
✘ ไม่มี antivenum
✘ Rx: AKI, rhabdomyolysis, hyperkalemia

33. Insect sting

34. Wasps, bees, and stinging ants
(Hymenoptera)

35. Wasps, bees, and stinging ants
(hymenoptera)
Clinical Features
✘ Local reactions
✗ pain, erythema, edema, and pruritus at the sting site
✘ Systemic reactions
✗ urticaria, angioedema, hypotension, and bronchospasm
✗ massive envenomation may develop severe vomiting,
diarrhea, rhabdomyolysis, myocardial injury, hepatic failure,
and renal failure
✘ Delayed reactions
✗ 5-14 days post-envenomation, infrequently occur, but
resemble serum sickness
✗ characterized by fever, malaise, headache, urticaria,
lymphadenopathy, and polyarthritis

37. Anaphylaxis
Clinical Features
✘ Majority: within 60 min
✘ biphasic phenomenon
✗ 3-20% of patients
✗ caused by a second phase of mediator release, peaking 8-
11 hours after the initial exposure and exhibiting itself
clinically 3-4 hours after the initial clinical manifestations
have cleared
✘ late-phase allergic reaction
✗ primarily mediated by the release of newly generated
cysteinyl leukotrienes, the former slow-reacting substance of
anaphylaxis

38. Anaphylaxis
✘ Serum tryptase levels
Tintinalli's Emergency Medicine, 8/E

39. Wasps, bees, and stinging ants
(hymenoptera)
Emergency Department
Care and Disposition
✘ ABC
✘ The stinger should
be removed after
the patient has been
stabilized.
✘ Oral antihistamines
and analgesics

40. Anaphylaxis
First-Line Therapy Adult dose
Epinephrine IM: 0.3–0.5 milligram (0.3–0.5 mL
of 1:1000 dilution); or EpiPen®
0.3 milligram epinephrine (or
equivalent preformulated product)
IV bolus: 100 micrograms over 5–
10 min; mix 0.1 milligram (0.1 mL
of 1:1000 dilution) in 10 mL NS
and infuse over 5–10 min
IV infusion: start at 1
microgram/min; mix 1 milligram (1
mL of 1:1000 dilution)
in 500 mL NS and infuse at 0.5
mL/min; titrate dose as needed

41. Anaphylaxis
First-Line Therapy Adult dose
Oxygen Titrate to Sao2 ≥90%
IV fluids: NS or LR 1–2 L bolus

42. Anaphylaxis
Second-Line Therapy Adult dose
H1 Blockers
Diphenhydramine 25–50 milligrams every 6 h IV, IM, or
PO
H2 Blockers
Ranitidine 50 milligrams IV over 5 min
Cimetidine 300 milligrams IV

43. Anaphylaxis
Second-Line Therapy Adult dose
Corticosteroids
Hydrocortisone 250–500 milligrams IV
Methylprednisolone 80–125 milligrams IV
Prednisone 40–60 milligrams/d PO divided twice a
day or daily
To be used after initial IV dose (for
outpatients: 3–5 d; tapering not
required)

44. Wasps, bees, and stinging ants
(hymenoptera)
Emergency Department Care and Disposition
✘ Patients with a single sting who have only
minor symptoms can be discharged home
after a period of observation.
✘ For patients with multiple stings, disposition is
as follows:
a. Admit if more than 100 stings, substantial comorbidities,
extremes of age, or severe systemic manifestations
b. Patients with <100 stings, and who remain asymptomatic
without laboratory evidence of complications (e.g., no
rhabdomyolysis and normal renal function) following an
observation period of 6 hours can be discharged from the ED.

45. Rabies Prophylaxis

49. การให้ยาปฏิชีวนะ
✘ ป้องกันการติดเชื้อประมาณ 3-5 วัน
✘ พิจารณาในกรณีบาดแผลขนาดใหญ่ บาดแผลบริเวณนิ้วมือ มือ ใบหน้า
บาดแผลลึกถึงกระดูก ผู้ป่วยมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ผู้ป่วยไตวาย เบาหวาน
ควบคุมไม่ดี ตับแข็ง ผู้ป่วยตัดม้ามแล้ว
✘ Amoxicillin

50. การให้วัคซีนป้องกันโรคบาดทะยัก

51. WHO category
ระดับความเสี่ยง ลักษณะการสัมผัส
Category I สัมผัสสัตว์โดยผิวหนังปกติ ไม่มีบาดแผล
Category II สัตว์กัดหรือข่วนเป็นรอยช้า เป็นแผลถลอก
สัตว์เลียบาดแผล
บริโภคผลิตภัณฑ์จากสัตว์ที่สงสัยว่าเป็นโรคพิษสุนัข
บ้าโดยไม่ทาให้สุก
Category III สัตว์กัดหรือข่วนทะลุผ่านผิวหนัง มีเลือดออกชัดเจน
น้าลายสัตว์ถูกเยื่อบุหรือบาดแผลเปิด
ค้างคาวกัดหรือข่วน

54. Post-exposure prophylaxis (PEP)
Rabies vaccine
✘ PCEC: Rabipur®
✘ PVRV: Verorab®, Abhayrab®
✘ CPRV: Speeda®
✘ PDEV
✘ HDCV

55. Rabies vaccine
✘ IM: 1 amp d 0, 3, 7, 14, 28 หรือ 30

56. Rabies vaccine
✘ ID: 0.1 ml x 2 sites d 0, 3, 7, 28 หรือ 30

57. Rabies immune globulin
✘ Types
✗ ERIG: 40 IU/kg after skin test
✗ HRIG: 20 IU/kg
✘ ฉีดเร็วที่สุดในวันแรกพร้อมกับการให้วัคซีน
✘ ในกรณีที่ไม่สามารถให้อิมมูโนโกลบุลิน ควรพิจารณาให้ในวันถัดไปแต่ไม่ควร
ให้หลังวันที่ 7 ของการได้รับวัคซีนครั้งแรก
✘ ฉีดอิมมูโนโกลบุลินเฉพาะที่แผลทุกแผลให้มากที่สุดเท่าที่ทาได้โดยฉีดบริเวณ
ในและรอบบาดแผล
✘ ฉีดต้องไม่เกินปริมาณที่คานวณได้ตามน้าหนัก

58. Rabies immune globulin
✘ หากอิมมูโนโกลบุลินไม่เพียงพอสาหรับการฉีดทุกบาดแผล ให้เจือจางด้วย
NSS เป็น 2-3 เท่า
✘ ในกรณีที่มีการสัมผัสโรคที่ เยื่อบุตา อาจล้างตาโดยใช้ HRIG 1:10
(dilute ด้วย NSS)
✘ Intradermal skin test: เจือจาง ERIG เป็น1:100 ด้วย
NSS และใช้ 0.02 มล.อ่านผล 15 นาทีถือว่าผลบวกเมื่อ wheal
มากกว่า 10 มม.

59. Rabies immune globulin
✘ HRIG
✗ intradermal skin test ของ ERIG ให้ผลบวก
✗ เคยมีประวัติรับเซรุ่มม้า เช่น เซรุ่มแก้พิษงู มาก่อน
✗ ล้างตา

60. PEP for rabies-exposed individuals
who can document previous PrEP or
PEP
✘ ≤6 เดือน
✗ IM: 1 amp d 0
✗ ID: 0.1 ml x 1 site d 0
✘ >6 เดือน (ไม่คานึงว่าผู้ป่วยได้รับมานานเท่าใดก็ตาม)
✗ IM: 1 amp d 0, 3
✗ ID: 0.1 ml x 1 site d 0, 3
✗ ID: 0.1 ml x 4 sites d 0
✘ ไม่ต้องให้อิมมูโนโกลบุลิน

61. Pre-exposure rabies prophylaxis
(PrEP)
✘ ประชาชนทั่วไป
✗ IM: 1 amp d 0,7
✗ ID: 0.1 ml x 2 sites d 0, 7 or 21
✘ ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงในการสัมผัสโรคตลอดเวลาหรือผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง
✗ IM: 1 amp d 0, 7, 21 or 28
✗ ID: 0.1 ml x 1 site d 0, 7, 21 or 28

62. Reference
✘ Tintinalli's Emergency Medicine: A
Comprehensive Study Guide, 8/E
✘ Tintinalli's Emergency Medicine Manual, 8/E
✘ แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยถูกงูกัดและได้รับพิษจากสัตว์ พ.ศ. 2555
✘ หนังสือยาต้านพิษ 3
✘ แนวทางการดูแลรักษาผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย
พ.ศ. 2561 และคาถามที่พบบ่อย
✘ Rabies vaccines and immunoglobulins: WHO
position