1. Toxoplasmose e gravidez Interno: Paulo Mergulhão Belém- PA 2009 Universidade Federal do Pará Instituto de Ciências da Saúde Faculdade de Medicina Internato ginecologia e obstetrícia

3. Toxoplasmose e gravidez Agente etiológico da Toxoplasmose IMPORTÂNCIA : Altamente prevalente no mundo – 15 a 60% de acordo com a população Pode provocar doença congênita grave Importante causa de doença oportunista em pacientes infectados pelo HIV Causa comum de uveíte podendo levar à perda da visão

4. Toxoplasmose e gravidez Parasita intracelular obrigatório, eurixeno Classificação : esporozoário pertencente ao filo Apicomplexa – classe Sporozoa Hospedeiros : é uma zoonose de felinos porém infecta inúmeros vertebrados inclusive o Homem Formas ciclo evolutivo Taquizoíto (a forma invasiva encontrada na infecção aguda) Oocisto (contém os esporozoítos; encontrados no solo e fezes exclusivamente na família dos felinos) Cisto (contém os bradizoítos; encontrados nos tecidos)

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6. Toxoplasmose e gravidez Transmissão vertical: Taquizoítas atravessam a barreira placentária Primoinfecção ou reativação de infecção latente em imunodeprimidas. Fatores determinantes na transmissão: Parasitemia materna IG Competência do sistema imunológico. Incidência da infecção neonatal - Primeiro trimestre: 10% a 15% - Segundo trimestre: 30% - Terceiro trimestre 60% Intervalo de segurança entre a primo infecção e a gestação é de 6 meses.

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8. Toxoplasmose e gravidez Diagnostico da infecção materna Testes sorológicos: ELISA, IFI, Hemaglutinação passiva e teste de sabin-Feldmam. Imunoglobulinas: IgM : se eleva em alguns dias e permanece positiva por 6m a 2a. Pouco útil para determinar o momento da infecção. IgG : positiva em 2 sem, mantém-se elevada por 1- 2 a e decresce. Permanece positiva por toda a vida IgA : permanece positiva por 4- 5 m IgE : menos usada e pouco útil.

9. Toxoplasmose e gravidez Diagnostico de infecção materna Interpretação clinica das sorologias para IgM e IgG IgG IgM Interpretação Negativa Negativa Susceptibilidade Positiva Negativa Imunidade Negativa ou positiva Positiva Possibilidade de doença ativa

10. Toxoplasmose e gravidez Diagnostico da infecção materna IgM positiva - como fechar o diagnóstico? Soroconversão Sorologia anterior conhecida = suscetibilidade Ao longo da gestação a IgM positiva Diagnostico indiscutível de toxoplasmose na gestação Teste ELISA-IgG para avidez Avalia afinidade da ligação do Ag à IgG Avidez <30%= IgG de baixa afinidade – infecção recente< 16 sem Avidez >60% = IgG de alta afinidade – infecção antiga > 16 sem Avidez entre 30 – 60% = inconclusivo

11. Toxoplasmose e gravidez Investigação do comprometimento fetal USG morfológica do 1 e 3 trim Microcefalia ou hidrocefalia, Hidropsia Hepatoesplenomegalia Placentomegalia Oligo ou polidrâmnio Ecocardiograma fetal após 20 sem Anomalias cardíacas

12. Toxoplasmose e gravidez Diagnostico da infecção fetal Amniocentese Após 18 sem( < sensibilidade abaixo de 18 sem) PCR no LA - DNA de toxoplasma gondii Cordocentese Pesquisa de IgM pata toxo no sangue fetal Estudo multicêntrico europeu(foulon et al, 1999) Amniocentese: com alta especificidade e alta sensibilidade Cordocentese: papel limitado(>risco à gestação)

13. Toxoplasmose e gravidez Diagnostico da infecção no período neonatal Quadro clinico variado e inespecífico: Microcefalia, hidrocefalia,convulsão Coriorretinite, catarata, glaucoma, microftalmia Hepatomegalia, esplenomegalia Anemia, púrpura, hidropsia USG e TC de crânio Calcificações intra-cranianas Laboratorial(sangue periférico do RN) IgG: AC maternos passam da mãe para o feto IgM, IgA ou PCR: especificidade e sensibilidade - confirma o diagnostico

14. Toxoplasmose e gravidez Toxoplasmose Congênita Infecção materna no primeiro trimestre : A infecção fetal Aborto Natimorto Prematuridade Encefalite Pneumonite Convulsões Miocardite Hidrocefalia, calcificações cerebrais, coriorretinite, retardo mental (tétrade de Sabin) Infecção materna no segundo e terceiro trimestres Pode ser assintomática para o feto com manifestação tardia da doença, geralmente causa micropoliadenopatia, hepatoesplenomegalia, lesões oculares (cegueira)

15. Toxoplasmose e gravidez 85% dos recém-nascidos aparentemente normais ao nascimento. 10% a 30% irão desenvolver perda de audição 20% a 75% apresentarão retardo no desenvolvimento Criança sintomática ao nascimento: SNC * Hidrocefalia, microcefalia, convulsões, opistótono, paralisia de extremidades, dificuldade de sucção, letargia, distúrbios respiratórios e calcificações cerebrais. * Gravidade maior se a criança nasceu prematura Manifestações sistêmicas hepatoesplenomegalia, icterícia, linfadenomegalia, febre, hipotermia, anemia, petéquias, equimoses, alterações liquóricas, eosinofilia e trombocitopenia. Manifestações oculares * Retinocoroidite * Microftalmia, estrabismo, nistagmo, catarata, atrofia óptica...

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21. Toxoplasmose e gravidez Transmissão Transplacentária Aproximadamente 40% dessas mulheres, se não tratadas, transmitirão a infecção No Brasil, entre 25 e 40% das gestantes são soronegativas para a toxoplasmose. O risco de infecção aguda durante a gestação é de aproximadamente 1% e a transmissão fetal ocorre em 30% dos casos, levando a infecção fetal de gravidade variável.

22. Toxoplasmose e gravidez Tratamento Tratamento da gestante com toxoplasmose aguda sem infecção fetal Espiramicina 500mg ou 1.5 milhões de UI 2 comp. 8/8 h por toda a gestação Tratamento da gestante com toxoplasmose aguda com infecção fetal Pirimetamina 50mg de 12/12 h + Sulfadiazina 500mg 6/6 h + Ácido folÍnico 10mg 1Xdia.(esquema tóxico) Deve ser alternado com Espiramicina a cada 3 semanas Está contra-indicado o uso de Pirimetamina no 1º trimestre de gravidez, pois é teratogênica, e de Sulfadiazina, no 3º trimestre, pelo risco de desenvolver kernicterus. Clinda, azitro e a claritro podem substituir a sulfa

23. Toxoplasmose e gravidez Tratamento Indicado apenas nas seguintes situações : Infecção aguda na gravidez (conversão sorológica) Uveítes Doença congênita Doença no imunodeprimido Drogas utilizadas : Na gravidez – Espiramicina, clindamicina; Nos demais casos – sulfa e Pirimetamina por 2 a 4 meses – inibem a dihidrofolato-redutase impedindo a síntese de folato e do DNA parasitário

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25. Toxoplasmose e gravidez Profilaxia da toxoplasmose Evitar o consumo de carnes cruas ou mal cozidas Evitar manipular terra ou fazer serviços de jardinagem Evitar comer alimentos crus ou mal lavados Evitar o contato com gatos filhotes de procedência ignorada Gestantes devem realizar o teste sorológico para toxoplasmose, com dosagem de IgM e IgG mensalmente(Zugaib) Prevenção secundária: evitar a infecção fetal – Espiramicina Prevenção terciária: diminuir seqüelas em fetos infectados- Pirimetamina/ Sulfadiazina Prevenção primária Prevenção secundária

27. Toxoplasmose e gravidez 6. Vaz AJ, Guerra EM, Ferratto LCC, Toledo LAS, Azevedo Neto RS. Sorologia positiva para sífilis, toxoplasmose e doença de Chagas em gestantes de primeira consulta em centros de saúde da área metropolitana, Brasil. Rev Saúde Pública 1990; 24:373-9 7. Beazley DM, Egerman RS. Toxoplasmosis. Semin Perinatol 1998; 22: 332-8 8. Guerina NG, Hsu Ho-Wen, Meissner C et al. Neonatal serologic screening and early treatment for congenita Toxoplasma gondii infection. N Engl J Med 1994; 330: 1858-63 9. Toxoplasmosis awareness, causes and prevention, Disponivel em: << http://nileherb.blogspot.com/2008/11/toxoplasmosis-awareness-causes-and.html >> 10. Toxoplasmosis- na Infection Resulting From Microscopic Parasite, Disponivel em: < < www.thepregnancyzone.com >> 11. Medicina Fetal - Marcelo Zugaib - 2ª edição

28. Toxoplasmose e gravidez 12. Cecil, tratado de medicina interna, editores Lee Goldman, Dennis Ausiello, 22 ed., Elsevier, 2005 13. Rotinas de diagnóstico e tratamento das doenças infecciosas e parasitárias, editores Walter Tavares, Luiz Alberto Carneiro Marinho, 2 ed., 2007