Formulir ini diminta oleh Panwaslu Kecamatan kepada Bawaslu Kabupaten/Kota untuk mengumpulkan informasi mengenai sarana dan prasarana kantor seperti jumlah pegawai, anggaran dan realisasi belanja sewa peralatan tahun 2022, serta rencana pengadaan untuk 2023. Termasuk di dalamnya adalah data jumlah dan spesifikasi peralatan seperti komputer, printer, yang disewa beserta cara perolehannya untuk menunjang ke

1. FORM B: PERMINTAAN DATA PANWASLU KECAMATAN
Dengan ini Panwaslu Kecamatan………….., Kabupaten/Kota…………. menyampaikan informasi terkait sarana dan
prasarana peralatan kantor sebagai berikut:
NO URAIAN/PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN PENGISIAN
A. IDENTITAS
1. Bawaslu Kabupaten/Kota : (nama Bawaslu Kab/Kota)
2. Panwaslu Kecamatan : (nama Panwaslu Kecamatan)
B. BMN DI BAWASLU KABUPATEN/KOTA
1. Berapa jumlah pegawai di
Panwaslu Kecamatan
Saudara?
: Diisi jumlah pegawai Ketua, Anggota,
Kasek/Koorsek, PNS, dan PPNPN (tidak
termasuk tenaga pendukung driver,
security, dan pramusaji)

2. NO URAIAN/PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN PENGISIAN
2. Berapa jumlah anggaran
belanja sewa peralatan kantor
di tahun 2022?
: Diisi jumlah anggaran Kecamatan (Rp)
3. Berapa jumlah realisasi belanja
sewa peralatan kantor di tahun
2022?
: Diisi jumlah realisasi Kecamatan (Rp)
4 Pengadaan belanja sewa
peralatan kantor tahun 2022
dilaksanakan oleh Bawaslu
Kabupaten/Kota atau Panwaslu
Kecamatan masing-masing?
: Jawaban dengan memilih salah satu:
a. Bawaslu Kabupaten/Kota; atau
b. Panwaslu Kecamatan masing-masing
5 Sebutkan detil belanja sewa
peralatan kantor dan jumlah
yang disewa di tahun 2022?
(Lampirkan rincian barang)
a. Komputer/PC/Laptop : Diisi jumlah yang disewa (unit)
b. Printer : Diisi jumlah yang disewa (unit)

3. NO URAIAN/PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN PENGISIAN
c. Genset : Diisi jumlah yang disewa (unit)
d. Kamera : Diisi jumlah yang disewa (unit)
e. Brankas : Diisi jumlah yang disewa (unit)
f. Lainnya, sebutkan : Diisi jumlah yang disewa (unit)
6. Jelaskan cara perolehan
peralatan kantor berupa
komputer dan printer Panwaslu
kecamatan Tahun 2022?
: Jawaban diisi uraian cara perolehan peralatan
kantor
Berikan uraian pihak ke 3 dalam
sewa printer dan komputer!
(dilampirkan dokumen kontrak)
a. Nama
CV/PT/Toko/Perorangan
: Diisi uraian nama CV/PT/Toko/Perorangan
(Isi Jika Pengadaan dilakukan di Panwaslu
Kecamatan)
b. Nama penyedia : Diisi uraian nama penyedia

4. NO URAIAN/PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN PENGISIAN
(Isi Jika Pengadaan dilakukan di Panwaslu
Kecamatan)
c. No. HP : Diisi uraian nomor HP Penyedia/Pemberi Hibah
(Isi Jika Pengadaan dilakukan di Panwaslu
Kecamatan)
d. Alamat Penyedia : Diisi uraian CV/PT/Toko/Perorangan
(Isi Jika Pengadaan dilakukan di Panwaslu
Kecamatan)
7 Sebutkan metode pembayaran
atas sewa peralatan Panwaslu
Kecamatan?
: Pilih Salah satu
a. Pembayaran secara tunai (cash)
b. Pembayaran secara transfer/debit
(cashless)
Lampirkan Bukti Pembayaran
(Isi Jika pengadaan dilaksanakan di
Panwaslu Kecamatan)

5. NO URAIAN/PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN PENGISIAN
8. Sebutkan pengguna sarana
dan prasarana di Panwaslu
Kecamatan (printer dan
komputer)?
: Diisi uraian nama dan jabatan pengguna
komputer, laptop, printer dan peralatan lainnya
9. Apakah komputer/Laptop dan
printer tersebut cukup untuk
menunjang kegiatan tahapan
pemilu dan pemilihan serentak
tahun 2024? Jelaskan
alasannya!
: (Diisi dengan Uraian penjelasan alasan)
10. Apakah terdapat
keluhan/kendala terhadap
komputer atau printer tersebut?
: Diisi dengan uraian
11. (Apabila terdapat kendala)
Apakah kendala tersebut sudah
dapat diselesaikan?
Bagaimana Langkah
penyelesaian yang dilakukan?
: Diisi dengan uraian

6. NO URAIAN/PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN PENGISIAN
12 Jelaskan mengenai
rencana/realisasi pengadaan
sarana dan prasarana untuk
tahun 2023
: Diisi dengan uraian rencana perolehan sewa
peralatan komputer dan printer di tahun 2023
Informasi yang disebutkan diatas telah diisi dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………., …… Januari 2023
KASEK PANWASLU KECAMATAN
…………
…………………………..
KETUA PANWASLU KECAMATAN
…………
…………………………..