Reducción del riesgo de ictus:
¿Intervenciones individuales o
intervenciones poblacionales?
Más allá del sistema sanitario
Jornadas Ictus Oviedo
28 y 29 de Octubre 2016
Pablo Pérez Solís
Médico de Familia y Comunidad
Centro de Salud Laviada, Gijón

¿En qué ámbito es más
eficaz la intervención en
factores de riesgo?

11 629
30-60 años
47 987
30-60 años
Chequeo periódico
e intervención
intensiva según
riesgo
Grupo sin
intervención
sistematizada
10
años Sin efecto en la
incidencia de
cardiopatía
isquémica ni ictus

El centro de salud (y el hospital) no es el único centro de salud
Políticas y
programas de salud
Determinantes
de salud
Resultados de salud
• INGRESOS!
• DESARROLLO EN LA INFANCIA!
• DISCAPACIDAD!
• EDUCACIÓN!
• EXCLUSIÓN SOCIAL!
• SERVICIOS SOCIALES!
• GÉNERO!
• EMPLEO!
• RAZA!
• ALIMENTACIÓN!
• VIVIENDA!
• RED SOCIAL!
DESIGUALDADES EN SALUD!
Canadian Medical Association

¿Tiene esto que ver con el ictus?

Poca actividad física
Principales factores de riesgo cardiovascular
Alcohol
Dieta poco saludable
Tabaquismo
Factores de riesgo conductuales
Obesidad
Hipercolesterolemia
Diabetes
Hipertensión
Factores intermedios
• Edad
• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz
• Género / Raza
• Fármacos
• Otras enfermedades (fibrilación auricular, enfermedad coronaria, problemas hematológicos, etc)

Personas sanas, poblaciones sanas: ordenación y elaboración de las Estrategias de Salud y Atención a la Población con
Enfermedad Crónica en Asturias, 2014
Nivel educativo Género
Ingresos
Condiciones de
trabajo
Exposiciones
ambientales
Vivienda
Red social
Conductas de
salud
Estilos de vida
Cofiño R.Tu código postal puede modificar tu código genético. AMF 2013;9(9):483-484
Condiciones de vida
vs Estilos de vida!

Prevalencia de ictus ajustada por edad en mayores de 18 años según
características (Estados Unidos 2014, National Health Interview Survey, 2014)
3,8
3,1
3,4
1,3
Nivel educativo
Estudios primarios
Educación
secundaria
Universitarios
(incompletos)
Estudios superiores
3,9
2,6
1,8
1,3
1,5
Ingresos familiares
< $35 000
$35 000-49 999
$50 000-74 999
$75 000-99 999
>$100 000

“[...] Las condiciones en las que la
gente vive y sus estilos de vida
influencian su salud y calidad de
vida, y la pobreza, las desigualdades
en la distribución de la riqueza, déficit
educativo, rápida urbanización,
envejecimiento poblacional y los
determinantes económicos, de género,
políticos, hábitos y ambientales están
entre los factores que contribuyen al
incremento de la incidencia y
prevalencia de enfermedades no
infecciosas”.

Riesgos para
la salud
Acciones preventivas con
orientación individual
Falta de educación
Alimentación y nutrición inadecuada
Desempleo
Malas condiciones de vivienda
Pobreza
El gradiente social
@soysolisu (Pablo Pérez Solís) Modificado de: Making Partners: Intersectoral Action for Health: Proceedings and Outcome of a Joint Working Group on
Intersectoral Action for Health, Utrecht, the Netherlands, 30 November-2 December 1988. World Health Organization, Regional Office for Europe, 1990

Poca actividad física
Alcohol
Dieta poco saludable
Tabaquismo
Factores de riesgo conductuales
Obesidad
Hipercolesterolemia
Diabetes
Hipertensión
Factores intermedios

Un 80% de los niños/as procedentes de familias con estudios universitarios no está
expuesto al humo por un 57% en familias con estudios primarios
(Encuesta de Salud Infantil de Asturias 2009).

Ley Antitabaco (2 enero 2011)
Disminución de consumo
+Contrabando
+Tabaco de liar

Subida de impuestos: disminución de un 4% su
consumo cada 10% de subida, en población general.
Etiquetado genérico (sin colores ni logos): Australia
(2011), Reino Unido, Francia, etc. Eficaz en jóvenes.
Protección de fumadores pasivos: Ley libre de humos
è 10-20% reducción de infartos al año siguiente.
Ayuda para dejar de fumar: ¿financiación de
fármacos?

Escocia
Reducción de un 17%
de los ingresos por
infarto en el primer
año de la reforma
legislativa
Frazer K, Callinan JE, McHugh J, van Baarsel S, Clarke A, Doherty K,
Kelleher C.Legislative smoking bans for reducing harms from secondhand
smoke exposure, smoking prevalence and tobacco consumption.Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD005992.

Poca actividad física
Alcohol
Dieta poco saludable
Tabaquismo
Factores de riesgo conductuales
Obesidad
Hipercolesterolemia
Diabetes
Hipertensión
Factores intermedios

Encuesta de Salud para Asturias, 2012

¿Es fácil comer sano?

Comprar el pan, la leche, las galletas del desayuno, el café,
el aceite, azúcar, sal, el resto de la comida, algún regalo
para los nietos, pagar la luz, el agua, el alquiler, ayudar
algo a su hija, algo para las navidades, la ropa, las
zapatillas, revisar las gafas, arreglar la dentadura, tomar el
autobús para ir a las revisiones del especialista en el
hospital, aprender a hacer la dieta y caminar algo todos los
días, controlar la tensión en la farmacia, cuidar las piernas,
una crema para los pies, arreglar las uñas, no conseguir el
recambio para las audioprótesis, hacer la limpieza de la
casa y vivir casi sola. Y con 593 euros de pensión mínima
de viudedad (2015).
BENACH, Joan and AMABLE, Marcelo. Social classes
and poverty. Gac Sanit. [online]. 2004, vol. 18 suppl.1
Comprar cereales con fibra, leche de soja, verduras, vino,
reservar para cenar el viernes, frutas exóticas para el plato
que proponía el suplemento del domingo, llevar tres años
sin fumar, haber vuelto a practicar deporte, algo de
gimnasio, yoga y natación, pasar unos días de vacaciones
en algún lugar tranquilo, preparar los regalos de
navidades, pagar los estudios de mi hijo en el extranjero, en
una universidad privada, comprar varios libros al cabo del
mes, algún vestido para estas fiestas, preparar una
conferencia sobre las desigualdades en salud, pertenecer a
distintos colectivos, tener influencia y asumir cierto
prestigio profesional, quitar la sal de las comidas y tener
cuidado con el LDL, plantearme las mamografías, cambiar
las ruedas del coche, pintar la casa, banda ancha, wi-fi, ir a
varios conciertos y no vivir casi sola. Y con 4.180 euros de
mi puesto de alto cargo directivo.
SEN, Amartya. ¿Por qué la equidad en salud?. Rev Panam
Salud Publica, May/June 2002, vol.11, no.5, p.302-309.
ISSN 1020-4989..
Modificado de: Cofiño R. Blog Salud Comunitaria. “418”,
publicada 21 de diciembre de 2006. Disponible en:
h`ps://saludcomunitaria.wordpress.com/2006/12/21/418/
593 euros
4.180 euros

IVA
10%
Pan integral
Pescado
Aceite de oliva
Carne y productos
derivados
Galletas y cereales de
desayuno
Azúcar
Margarina
Snacks
Refrescos
4%
Pan blanco
Frutas/verduras/
hortalizas/legumbres
Tubérculos y cereales
Leche (animal)/huevo/
queso
Revista OCU, Octubre 2016

Horror en el hipermercado (Alaska y los pegamoides, 1980)

Sin
azúcar
Light
Vitaminas B6+D
Ayuda a las
defensas
Bajo en sal
Bajo en grasas
saturadas
Ecológico
Con fibra
Reduce el
colesterol
REGULA LA
TENSIÓN

Heart Burguer
Sociedades científicas
Galletas dinosaurus
Bollycao Zero

Patrocinios
h`p://www.habitosdevidasaludables.com/home.php

¿Tiene etiqueta?!
¡Bien! Está en la
sección de fruta y
verdura, pescadería o
carnicería
Es comida
Puede comerlo
¿Habla de
“propiedades
saludables”?
¿Alguna vez estuvo
vivo?
Probablemente
sección de productos
para el hogar
Compre unas
bombillas
No las coma
¿Tiene información
nutricional?
¿Añade algún
ingrediente con
nombre raro?
¿Tiene aspecto de
contener carne
picada?
¿Tiene más de 5
ingredientes?
¿Está en la periferia
del supermercado? No es comida
¿Es una especia o
condimento?
¿Es un cereal, fruto
seco o legumbre?
Probablemente
comida para perros
Es champú o algún
detergente
Tú verás lo que haces
Modificado de ‘How to find Real Food at the supermarket’. Blog summertomato.com (2013)
SI!
NO!
SI!
SI!
SI!
SI!
SI! SI!
SI!
NO!
NO! NO!
NO!
NO!
SI!
NO!
SI!
NO!

Grasas saturadas
Grasas trans
Hidratos de carbono
refinados y azúcares
Sal
Cambiando
el foco
éLDL ¿RCV?
≠ riesgo cardiovascular

Grasas trans
La OMS recomienda un consumo <1% del aporte energético alimentario diario. Un
incremento del 2% en el consumo diario aumenta el 23% el riesgo de
enfermedad cardiovascular.
Fuente: AECOSAN(agencia española de consumo, seguridad alimentaria y nutrición) http://www.aesan.msssi.gob.es/AECOSAN/web/nutricion/ampliacion/
reduccion_grasas_trans.shtml
Caramelos
Galletas
Margarina (cada vez menos)
Palomitas de microondas
Bollería industrial, cereales y pan de molde
Productos precocinados (empanadillas, croquetas, pastas, pizzas)
Salsas
Aperitivos salados y dulces
Muchos productos tipo fast-food
Lácteos (de forma natural) y alimentos fabricados con grasas lácteas (helados), quesos
untables, mantequillas
Carne de vacuno u ovino (de forma natural)
Frituras (aceite a alta temperatura)

EL PAÍS
SANDRO POZZI
Nueva York 28 SEP 2006
El Departamento de Salud de la ciudad de Nueva York
aprobó el martes por la tarde (madrugada del
miércoles en España) reducir al mínimo las grasas
trans de los menús de los restaurantes.!

Políticas (España)
• Ley 5/2011 de Seguridad Alimentaria y (artículo 43): control de los
procesos industriales e información del contenido de grasas trans.
• Tendencia decreciente de contenidos (estudio 2010-2015), casi siempre
<2%. Suelen superarlos los lácteos, que contienen AGT de forma
natural.
• Etiquetado: no hay obligación en la regulación actual de indicar contenido en
grasas trans.
plancuidatemas.aesan.msssi.gob.es
(Estrategia para la Nutrición, Actividad
Física y Prevención de la Obesidad) de la
Agencia Española de Consumo, Seguridad
Alimentaria y Nutrición (AECOSAN)

Sal La OMS recomienda hasta 5 mg/día. Consumos mayores se
relacionan con la hipertensión y enfermedades cardiovasculares
2008
Consumo medio de sal en España: 9,7 g/día
Procedencia del sodio de la dieta: 65-70% alimentos procesados y
consumidos fuera del hogar
Planes de reducción del consumo de sal
• Regulación o acuerdos con industria alimentaria y restauración
• Convenio de reducción de sal en el pan (AECOSAN, 2004)
• Convenio de reducción de sal y grasa en productos de carnicería y charcutería
artesanales (AECOSAN, 2012)
• Convenio de reducción de sal en patatas fritas y snacks (AECOSAN, 2015)
• Etiquetado
Fuente: Libro Blanco de la Nutrición en España,
Fundación Española de la Nutrición, 2013
14,2% 11,7% 5,2%
Plan de reducción del Consumo de la Sal:
http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/web/nutricion/ampliacion/reformulacion_alimentos.htm

Azúcares añadidos
(monosacáridos y disacáridos)
Recomendación firme de no excedan el 10% de gasto energético diario, y bajar
del 5% por el beneficio adicional.
Eso equivale a menos de 250 ml de un refresco.

Políticas fiscales para prevenir obesidad y sus complicaciones
Javier Padilla en blog “Médico Crítico”
http://medicocritico.blogspot.com.es/2014/05/funcionan-los-impuestos-sobre-los.html
http://medicocritico.blogspot.com.es/2014/05/funcionan-los-impuestos-sobre-los_23.html
• Dependen del contexto (prevalencia de
obesidad, perfil de consumo, poder adquisitivo).
• Las políticas aplicadas hasta ahora son de
magnitud variable, reducen el consumo, pero el
efecto en reducción de obesidad y diabetes es
discreto.
• Busca la sustitución por alternativas más
saludables, por lo que el resultado podría
mejorar con una reducción paralela del precio de
frutas y vegetales del 10-30% (OMS), que han
demostrado aumentar su consumo.

Seguimiento medio de 7,3 años
Controlando según otros factores
Riesgo de muerte asociada a la adherencia a la dieta Mediterránea en una
muestra de sujetos con enfermedad cardiovascular (Italia, n=1 197)
Bonaccio M et al. Higher adherence to Mediterranean diet is associated with lower risk of overall mortality in subjects with cardiovascular disease: prospective results from the MOLI-SANI
study. European Heart Journal ( 2016 ) 37 ( Abstract Supplement ), 555-556
37%!
(respecto a personas
con baja adherencia)

?!
?!
?!
Encuesta Nacional de Ingesta
Dietética ENIDE, 2011

Use aceites saludables
(como aceite de oliva o
canola) para cocinar, en
ensaladas o en la mesa.
Limite mantequilla.
Evite grasas trans.
Cuantas más verduras –y
más variedad- mejor. Las
patatas no cuentan.
Beba agua, té o café (con
poco o nada de azúcar).
Limite la leche (1-2 raciones/
día) y zumo (1 vaso
pequeño). Evite bebidas
azucaradas.
Coma cereales integrales
(como arroz integral, pan
integral, pasta integral). Limitar
cereales refinados (como arroz
blanco o pan blanco)
Escoja pescado, ave, legumbres y
frutos secos, limite bacon, fiambres y
otras carnes procesadas

Poca actividad física
Alcohol
Dieta poco saludable
Tabaquismo
Factores de riesgo conductuales
Obesidad
Hipercolesterolemia
Diabetes
Hipertensión
Factores intermedios

250 ml
cerveza/sidra
100 ml
vino
Estudios epidemiológicos
sugieren un menor riesgo
cardiovascular (incluyendo ictus)
con ingesta moderada, pero es
descartar sesgos (estudios
observacionales).
Un reciente análisis de 59
estudios epidemiológicos
sugiere que el riesgo más bajo
es el de los abstemios.
2016 European Guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice.
Holmes MV et al. Association between alcohol and
cardiovascular disease: Mendelian randomisation
analysis based on individual participant data. BMJ
2014;349:g4164
No más de 2 unidades/día
No más de 1 unidad/día
Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. A Statement for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American
Stroke Association. Stroke, Dec 2014.
¿Recomendamos
beber alcohol a los
abstemios?

(si eres un pez cebra)

Poca actividad física
Alcohol
Dieta poco saludable
Tabaquismo
Factores de riesgo conductuales
Obesidad
Hipercolesterolemia
Diabetes
Hipertensión
Factores intermedios

Practicar ejercicio físico de intensidad moderada tiene efectos beneficiosos en
la esperanza de vida a partir de 150 minutos semanales, disminuyendo el
riesgo de enfermedad cardiovascular (máximo beneficio con 7-11 horas semanales)
Actividades de intensidad moderada
Bicicleta estática con resistencia suave (50-100 watts)
Caminar a 4,8-5,5 km/h
Bicicleta a 16 km/h

ASTURIAS
A menor clase social, mayor
sedentarismo en el tiempo libre
25,1% clase social I a 37% clase social V
III Encuesta de Salud para Asturias 2012

“Walkability” y ejercicio físico

Acceso a espacios verdes y abiertos
y el papel de los servicios de ocio y
actividades deportivas. Diversos
estudios con experiencias de otros
países muestran:
• Reducción de niveles de
obesidad en jóvenes.
• Incremento de la actividad física.
• Reducción de prevalencia de
enfermedad cardiaca, cáncer y
problemas musculoesqueléticos.
• Menores desigualdades de salud
relacionadas con los ingresos.
El papel de los
municipios
Buck D, Gregory S. Improving the public’s health.A resource for local
authorities.The King’s Fund, 2013
Cofiño R. Blog Salud Comunitaria. Cómo se puede actuar desde el
ámbito municipal para mejorar la salud de la población. https://
saludcomunitaria.wordpress.com/2014/02/02/como-se-puede-actuar-
desde-el-ambito-municipal-para-mejorar-la-salud-de-la-poblacion/

Acciones preventivas con
orientación individual
Falta de educación
Alimentación y nutrición inadecuada
Desempleo
Malas condiciones de vivienda
Pobreza
Finalizando: intervenir en el gradiente social
@soysolisu (Pablo Pérez Solís) Modificado de: Making Partners: Intersectoral Action for Health: Proceedings and Outcome of a JointWorking Group on Intersectoral Action for
Health, Utrecht, the Netherlands, 30 November-2 December 1988.World Health Organization, Regional Office for Europe, 1990
Políticas y
programas de
salud!

Gracias

Bonus

Trabajar desde la consulta mirando a la calle
h`ps://apxii.wordpress.com
El entorno y la comunidad donde vivimos determina
nuestra salud!
Salud en todas las políticas (gobiernos eficaces,
sociedades justas, vidas saludables)

Principales factores de riesgo cardiovascular!
Los avances en la salud de una población
requieren [...] ir más allá de las
intervenciones individuales dirigidas a
los factores de riesgo individuales, y
extender su campo de actuación a los
determinantes poblacionales de la salud
Boletín de Salud Poblacional nº 1 2012. Dirección de Gestión del
Conocimiento y Evaluación. GobiernoVasco.

Entorno físico!
Accesibilidad a espacios de ocio
Transporte, aceras, carriles-bici
Diseño de espacios públicos
Diseño urbanístico, conectividad
Estética del entorno
Accesibilidad y coste de comida
saludable
Regulación tabaco y alcohol
Ruidos
Entorno libre de humos
y contaminación
Entorno socioeconómico!
Ingresos, educación, oportunidades
Deporte y actividad
fisica
Stress y factores
psicosociales
Alimentación
Tabaco / Alcohol
Alteraciones del
sueño y stress Inflamación
Daño endotelial
Alteración de frecuencia y
ritmo cardiaco
Factores de riesgo
biológicos!
Hipertensión
Obesidad
Diabetes
Dislipemia
Otros
Enfermedad
cardiovascular!
Stress y factores
psicosociales
Seguridad y violencia
Apoyo y cohesión social
Género
Normas sociales, costumbres
Hábitos (dieta,
ejercicio, tabaco,
alcohol)
Modificado de: Diez Roux A V. Residential enviroments and
Cardiovascular Risk. Journal of Urban Health: Bulletin of the
New York Academy of Medicine Vol. 80, No. 4, December
2003

Determinantes de salud!
Resultados de salud!
Condicionantes sociales!
Factores individuales !
(conductuales y constitucionales)!
Sistema sanitario!
Entorno (ambiental, infraestructuras)!
Reducción de muerte prematura y discapacidad
Salud en todas las políticas!
Políticas y programas de salud!

¿Medidas poblacionales? !
¿medidas individuales o grupales?!
Benach J1, Malmusi D, Yasui Y, Martínez JM. A new typology of policies to tackle health inequalities and scenarios of impact based on Rose's population approach.J Epidemiol Community
Health. 2013 Mar;67(3):286-91. doi: 10.1136/jech-2011-200363. Epub 2012 Aug 17.

Aproximadamente 50 000 muertes anuales en España y además 6.200
fumadores pasivos al año, de los cuales, 5.000 fallecen por aspirar el
humo en su propio hogar.

El colesterol de la dieta tiene un efecto débil sobre
el de la sangre, y no parece aumente el riesgo
cardiovascular, al menos en consumos de hasta un
huevo al día.
No marca un límite en
colesterol de la dieta
Grasas saturadas!
Límite habitual < 10% del aporte
energético diario, pero sustituyendo,
sobre todo por grasas poliinsaturadas,
no por hidratos de carbono!

h`ps://www.gencat.cat/salut/acsa/html/
ca/dir3608/criterios_nutrientes.pdf
h`p://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/
docs/documentos/nutricion/
jornadas_debate.pdf

Encuesta Nacional de Ingesta Dietética ENIDE, 2011
Contribución (%) a la ingesta diaria de hidratos de carbono de los diferentes
grupos de alimentos!

PIENSA EN POSITIVO
y además
HAZ EJERCICIO A DIARIO
COME SANO
TRABAJA DURO
FORTALECE TU CONFIANZA
PREOCÚPATE MENOS
LEE MÁS
SE FELIZ

Dinamarca: impuesto a grasas
saturadas 2011-2013: efectos positivos,
pero retirada por diversas presiones y mala
política de comunicación
Finlandia: ayudas para alimentos
saludables (universidades, escuelas)
Tasas a refrescos según contenido en
azúcares y dulces (2011)
Francia: impuesto a bebidas azucaradas o
con edulcorantes (2011): descenso de
consumo en jóvenes y hogares de bajos ingresos.
Hungría: tasa a alimentos no básicos
“no saludables” (2011): descenso de
consumo y reformulación por industria
Reino Unido y Finlandia: Estrategias para
reducción de sodio en comida
procesada: reducción de ingesta de sodio y
tensión arterial en la población. En Finlandia
probable relación con descenso de mortalidad por
enfermedad coronaria.

Los granos integrales se asocian a menor mortalidad total y cardiovascular.
Association Between Dietary Whole Grain Intake and Risk of Mortality. Two Large Prospective Studies in US Men and Women. JAMA Intern Med.
2015;175(3):373-384. doi:10.1001/jamainternmed.2014.6283
“Higher whole grain consumption is associated with lower total and CVD mortality in US men and women, independent of other dietary and lifestyle factors.”“We
further estimated that every serving (28 g/d) of whole grain consumption was associated with a 5% (95% CI, 2%-7%) lower total morality or a 9% (95% CI,
4%-13%) lower CVD mortality.”
Beneficios de la dieta mediterránea en pacientes con enfermedad cardiovascular
Mediterranean Diet associated with lower risk of death in cardiovascular disease patients (Higher adherence to Mediterranean diet is associated with lower
risk of overall mortality in subjects with cardiovascular disease: prospective results from the MOLI-SANI study. ESC annual meeting, 2016).
“During a median follow up of 7.3 years there were 208 deaths.A 2-point increase in the MDS was associated with a 21% reduced risk of death after controlling
for age, sex, energy intake, egg and potato intake, education, leisure-time physical activity, waist to hip ratio, smoking, hypertension, hypercholesterolaemia, diabetes
and cancer at baseline.
When considered as a 3-level categorical variable, the top category (score 6–9) of adherence to the Mediterranean diet was associated with 37% lower risk of
death compared to the bottom category (0–3).”
Estrategias de promoción de consumo de alimentos saludables
Promoting Fruit andVegetable Consumption. Are Coupons More Effective Than Pure Price Discounts? Economic Research Report Number 96. United
States Department of Agriculture
Nationwide expansion of a financial incentive program on fruit and vegetable purchases among Supplemental Nutrition Assistance Program participants:
A cost-effectiveness analysis. Soc Sci Med. 2015 Dec;147:80-8. doi: 10.1016/j.socscimed.2015.09.032. Epub 2015 Sep 30.
Cost-Effectiveness of Interventions to Promote Fruit andVegetable Consumption. Plos ONE 11/2010
“Interventions that rely on dietary counselling, telephone contact, worksite promotion or other methods to encourage change in dietary behaviour are not highly
effective or cost-effective”
Diseño urbano
“The Lancet Series on urban design, transport, and health highlights how science-based contextualised city planning and transport can address key health,
environmental, and economic burdens”.
Land use, transport, and population health: estimating the health benefits of compact cities.The Lancet. Published online September 23, 2016 http://
dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30067-8
“Considerable health gains are observed by city planning that encourages a compact city—namely, a city of short
distances that promotes increased residential density, mixed land use, proximate and enhanced public transport, and an urban form that encourages cycling and
walking