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Purpura tromocitopénica trombótica

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Publicado en: Salud y medicina
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Purpura tromocitopénica trombótica

  1. 1. 25 años Cefalea Parestesias Alteraciones visuales. Anemia Normocítica Normocrómica Plaquetopenia ANEMIA HEMOLÍTICA • Anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 y ácido fólico • Hemoglobinuria paroxística nocturna • Leucemia aguda LDH. Bilirrubina indirecta. Haptoglobina. Coombs directa negativa.
  2. 2. PRIMARIAS:  MAT mediada por déficit de ADAMTS 13 (PTT) hereditaria y adquirido.  MAT mediada por toxina Shiga (SUH típico)  MAT mediada por el complemento (SUH atípico) hereditario y adquirido.  MAT mediada por el metabolismo  MAT mediada por factores de la coagulación.  MAT mediada por drogas (reacción tóxica relacionada con la dosis).  MAT mediada por drogas (reacción inmune). SECUNDARIAS: infecciones sistémicas, neoplasias, patologías asociadas al embarazo como preeclampsia severa, eclampsia y síndrome HELLP, hipertensión severa, trastornos autoinmunes y trasplante de órgano sólido o de células madres hematopoyéticas. Desordenes oclusivos microvasculares que se caracterizan por presentar anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia y daño orgánico. James N. George; Carla M. Nester. Syndromes of thrombotic microangiopathy. NEJM 2014; 371:654-66.
  3. 3. Moake. Presencia de multímeros de gran peso molecular en plasma de pacientes con PTT recurrente Moschowitz. 1° publicación (mujer de 16 años, inicio brusco de petequias, anemia, falla multiorgánica, coma y muerte). Singer. Introducción del término “P.T.T.” Brain y cols. Caracterizan los cambios en los hematíes como un tipo de AHMA por presencia de esquistositos Byrnes & Khurana. Utilidad de PFC para tto Infusión de plasma y recambios plasmáticos terapéuticos (RPT) en las formas adquiridas idiopáticas de PTT Rock; Bell. Superioridad de los RPT sobre la infusión de PFC Fujikawa; Zheng; Levy. Purificación y secuenciación de la FvW-cp (codificada en cromosoma 9) identificada como “ADAMTS 13” (A Disintegrin-like And Metalloprotease with eight ThromboSpondin-1-like domains) Tsai; Furlan. Detección de autoAC IgG con actividad metaloproteinasa anti-FvW (FvW-cp) en plasma de ptes con PTT adquirida Furlan. Ausencia de FvW-cp en los ptes con PTT congénita 1924 1947 1962 1970 1977 1982 1991 1999 1998 2001
  4. 4. Déficit de enzima ADAMTS 13.Multímeros de FACTOR DE VON WILLEBRAND (alto peso molecular).  Proteína grande, de alto peso molecular.  Síntesis en células endoteliales y megacariocitos.  Monómero, dímero, multímero.  Esencial en la Hemostasia.  Síntesis hepática (90%) y renal.  Cromosoma 9.
  5. 5.  PLAQUETOPENIA (por consumo)  Hemolisis de GR. ANEMIA HEMOLÍTICA NO INMUNE LDH BILIRRUBINA INDIRECTA HAPTOGLOBINA COOMBS DIRECTA/INDIRECTA
  6. 6.  Síndrome de Upshaw-Schulman.  Mutación en el cromosoma 9. Severo déficit de la enzima ADAMTS 13.  Enfermedad rara.  Síntomas en la infancia. Recaídas cada 3-4 semanas. HEREDITARIA ADQUIRIDA  Enfermedad autoinmune. Inhibición de la enzima ADAMTS 13 por autoanticuerpos.  Más frecuente (incidencia en adultos anual de 4 a 6 casos/millón de habitantes en EE.UU.).  Presentación en la adultez, pico máximo 40 años, discreto predominio en mujeres (3:2).  En un 45-75% episodio único; recaídas múltiples en el 25-55%.
  7. 7. Plaquetopenia Anemia hemolítica microangiopática Signos neurológicos Insuficiencia renal Fiebre MAT PENTADA CLASICA DIAGNÓSTICA DIADA ACTUAL  Astenia, disnea y palpitaciones.  Palidez y ictericia.  Taquicardia.  Petequias y equimosis.  Epistaxis.  Sangrado GI: hematemesis, melena y proctorragia.  Hematuria.  Oliguria/ anuria.  Síndrome urémico.  Cefalea y parestesias.  Alteraciones del sensorio, del habla, de la fuerza.  Convulsiones.  Coma.
  8. 8. 16 de 18 pacientes síntomas neurológicos.
  9. 9. Dosaje de ADAMTS 13 y sus Inhibidores no son necesarios para comenzar un tratamiento y no es apropiado aguardar resultados y retrasar un tratamiento. CLÍNICA LABORATORIO FROTIS Anemia hemolítica no inmune. Plaquetopenia.
  10. 10. PLASMAFÉRESIS.  Inicio de inmediato.  Uso de PFC o criosobrenadante como solución de reposición (50- 60 ml/kg)  En ausencia de un acceso vascular central, realizar por una vía periférica de adecuado calibre.  Resultados superiores a la infusión de plasma (Rpck, 1991).  Si no es posible, comenzar con la infusión de 25-30 ml/kg de plasma fresco congelado.  Se realizará el recambio de 1 volumen plasmático por día hasta obtener remisión completa (SAH).  Ausencia de estudios sobre la suspensión (progresiva o brusca). Mejoría del pronóstico. Pre-era de plasmaféresis: 90% de mortalidad. Con el uso de plasmaféresis se redujo a 10%. GLUCOCORTICOIDES Prednisona 1mg/kg/día o pulsos de metilprednisolona. No demostraron mejorar la morbimortalidad.
  11. 11. Respuesta clínica: valores sostenidos de plaquetas por encima del límite inferior de la normalidad (>150 x 109 /L) y LDH < 1.5 veces por encima del valor normal, luego de haber suspendido el recambio plasmático. Recaída: disminución de las plaquetas por debajo del límite inferior establecido asociado o no a síntomas clínicos, luego de 30 días de haber realizado la última plasmaféresis, requiriendo reinicio de la misma. Enfermedad refractaria: cuando continúa con plaquetopenia (<50 x 109 /L) y LDH aumentada (>1.5 veces el límite superior de normalidad) luego de haber realizado 5 sesiones de plasmaféresis y tratamiento con corticoides, siendo severa si el valor de las plaquetas es <30 x 109 /L. Consensus on the standardization of terminology in thrombotic thrombocytopenic purpura and related thrombotic microangiopathies 2016.
  12. 12.  Re-evaluar al paciente para excluir otras complicaciones, como sepsis secundaria a infección de catéter o trombocitopenia inducida por antibióticos u otras drogas.  Pensar en otras causas de MAT.  Si el diagnóstico de PTT sigue siendo firme, el paciente debe ser considerado refractario. Diferentes estrategias
  13. 13. • Ciclosporina, vincristina o azatioprina, antiguamente usadas con buena respuesta, hoy podrían ser consideradas sólo en pacientes refractarios a rituximab, debido a sus efectos adversos. • Incremento de plasmaféresis a 2 volúmenes diarios y/o la reposición con sobrenadante de crioprecipitados. • Anticuerpo monoclonal anti-CD20, rituximab (375 mg/m2/dosis/semana, total 4 dosis). 1B Éxito en PTT refractaria y recaída, con una tasa de respuesta de 87 y 100% respectivamente, y una recuperación plaquetaria en promedio entre 11-14 días luego de la primera dosis. • Esplenectomía: tasa de respuesta mayor al 70%, con sobrevida prolongada libre de recaídas. Considerar sólo en pacientes estables, contemplando el riesgo del procedimiento quirúrgico y de infecciones a largo plazo. Mortalidad 40%. 2A SOCIEDAD ARGENTINA DE HEMATOLOGÍA. 2015. Diferentes estrategias GUIA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE HEMATOLOGÍA. 2015.
  14. 14. Terapias emergentes. Bortezomib. ADAMTS13 recombinante. Caplacizumab.
  15. 15. Autor: Virginia Alonso Hospital Provincial del Centenario 1 de junio 2017 Estudio retrospectivo, longitudinal, observacional y analítico. Se analizaron de forma consecutiva los casos con diagnóstico cínico de MAT que cursaron internación en el Hospital Provincial del Centenario entre noviembre de 2009 y septiembre de 2016. Se identificaron 17 pacientes, de los cuales 12 eran mujeres. La edad promedio fue 32 ±12,3 años. Los diagnósticos finales de MAT fueron 7 PTT, 8 SUH típicos y 2 SUH atípicos. Síntomas presentados al ingreso hospitalario
  16. 16. P 0,6 P 0,4
  17. 17. Los pacientes que obtuvieron remisión de la enfermedad requirieron una media de 14 ±3 sesiones de plasmaféresis. Mortalidad 43%. 7 PTT 1° LÍNEA TTO Plasmaféresis y ctc 2° LÍNEA TTO Rituximab 3° LÍNEA TTO Vincristina • 2/7: respuesta clínica (7° y 17° sesión) • 5/7: refractarios 1 refractario 1 muerte (7° sesión) Refractario, muere (21° sesión) 3 respuesta clínica (12°, 13° y 15° sesión)
  18. 18. La PTT es una patología infrecuente de difícil diagnóstico y tratamiento. Sospechar PTT en un paciente con anemia y plaquetopenia. Comenzar con plasmaféresis inmediatamente ante la sospecha diagnóstica ya que disminuye la morbimortalidad.

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