1. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Атопический марш:
от атопического дерматита и
аллергического ринита к бронхиальной
астме
д.м.н. Татьяна Германовна Федоскова
ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России
Москва

2. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Распространенность АЗ
В мире – от 10 до 30%
В России – от 15 до 35%
( Н. И. Ильина с соавт. 2009)
т.о. у каждого 3-5 больного может иметь место
аллергопатология

3. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Наиболее распространенные
аллергические заболевания:
- аллергический ринит (10-30%)
- аллергодерматозы (АтД (6%)
и др.)
- бронхиальная астма (6-10%)
Все они имеют преимущественно
атопическую природу и часто
взаимообусловлены

4. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Международные согласительные документы по АЗ
• ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma):
рабочая группа по изучению АР и его влиянию на астму,
образованная под эгидой ВОЗ. Цель - разработка руководств,
основанных на доказательной медицине по новым
аспектам лечения АР, связи астмы и АР,
фармакотерапии, оптимизации окружающей
среды, иммунотерапии. Материалы часто публикуются в
рамках сотрудничества с GA2LEN.
• GA2LEN (Global Allergy and Asthma European
Network) - содружество специалистов различных
специальностей для исследований астмы и
аллергических заболеваний. Среди членов Европейская
академия аллергологии и клинической иммунологии (EAACI);
Европейская федерация ассоциации пациентов с аллергией и
заболеваниями дыхательных путей (EFA).
• GINA (Global Initiative For Asthma) Глобальная
стратегия лечения и профилактики
бронхиальной астмы
• РRACTALL (Practical Allergology) – согласительный
документ по АЗ в педиатрии

5. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Классификация состояния
гиперчувствительности
Гиперчувствительность
Аллергическая Неаллергическая гиперчувствительность
гиперчувствительность (неиммунологические механизмы,
(иммунологические механизмы) например, аспириновая)
IgE опосредованная
Не опосредованная IgE
Т-клетки:
контактный дерматит
неатопия Атопия
атопия
Эозинофилы:
инсектная аллергия гастроэнтеропатия
IgG: аллергический
гельминты
альвеолит
лекарства другие
другие

6. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Атопия (от греч. atopos- необычный)
• Понятие «атопии» в медицинский обиход ввели в
1923 году Coca и Cooke.
• Сам термин первоначально объединял
клинические проявления таких внешне не схожих
заболеваний как ринит, астма, сенная
лихорадка, пищевая аллергия, крапивница и
экзема
GINA-2002:
Атопия – склонность, обычно генетическая, к
развитию IgЕ-зависимого ответа на воздействие
распространенных аллергенов окружающей среды.
(Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. // Под ред. Чучалина А.Г. –
М.: Изд. «Атмосфера», 2002. – 160 с.)

7. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Факторы, способствующие
атопии
• Генетические (семейная
предрасположенность)
• Факторы внешней среды
• Факторы внутренней среды
организма

8. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Атопия- «недуг в наследство»
Семейная
предрасположенность
• Дети, имеющие родственников первой линии родства с
Дети, имеющие родственников первой линии родства с
АЗ, имеют более высокий риск сенсибилизации и
развития клинических проявлений заболевания в
течение первых 10 лет жизни
25%
50%
• При этом атопический статус матери является более
сильным предиктором атопии, чем атопический статус
отца (Коростовцев Д.С. с соавт. 2003)

9. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Факторы, способствующие возникновению атопии:
вирусные инфекции и
асфиксия при родах,
перенесенные пневмонии
недоношенность
Неблагоприятная экология
Психоэмоциональные нагрузки Несбалансированное питание

10. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Характерные черты «атопика»
• Внешние признаки минимального
персистирующего воспаления
(«атопический тип»)
• Часто отмечаются симптомы
гиперреактивности со стороны
железистой ткани (гиперплазия
аденоидных вегетаций,
реактивный панкреатит и др.)
• Часто болеют инфекционными
заболеваниями (затяжное течение,
торпидность к терапии, развитие
осложнений)
• Повышенная эмоциональность

11. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Основные группы атопических аллергенов
• Бытовые (ДП,
пироглифидные
клещи, НН, споры
дрожжеподобных и
плесневых грибов
• Эпидермальные
• Пыльцевые (пыльца
деревьев, злаковых,
сложноцветных и
сорных растений)
• Пищевые (молоко,
рыба, морепродукты,
яйца, орехи, фрукты,
пищевые злаки и др.)

12. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
АР, БА, АтД могут протекать самостоятельно, а также в
составе ДРС
• В 45-65% в структуре АЗ (в
зависимости от возраста)
встречаются сочетанные проявления
атопии с поражением кожи, ЛОР-
органов и органов респираторного
тракта
• ДРС – не совокупность различных
АЗ, а естественный ход «атопического
марша», т.е. естественного течения
атопии, характеризующееся
возрастной последовательностью
развития клинических симптомов и
сенсибилизации (АтД-АР-БА)
Е.С.Феденко

13. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
«Атопический марш»
•Бронхиальная астма
•Круглогодичный аллергический
риноконъюнктивит
•Поллиноз
•Атопический дерматит
0 1 2 6 12 14 Возраст годы
Пищевая аллергия
Пыльцевая аллергия
Бытовая аллергия
Е.С.Феденко

14. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Шоковые органы при атопии
Наличие нескольких «шоковых» органов
обусловливает тяжесть течения болезни
• ДРС формируется у 80-90% детей на первом году жизни
•Наблюдается быстрое расширение спектра
причинно-значимых аллергенов
• Отмечается непрерывно-рецидивирующее течение с
обострениями АтД либо респираторной аллергии
Феномен «качелей»: при появлении респираторных проявлений
улучшается течение кожного процесса
У 80% детей, заболевших АтД в раннем детстве, впоследствии
развивается АР
10-20% из них заболевает АБА

15. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Спектр сенсибилизации у больных ДРС
(Феденко Е.С., Елисютина О.Г. 2008)
100
80
60
40
20
0
дом.пыль деревья злаки
сорняки эпидермис плесн.гр

16. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Частота встречаемости респира-
торных проявлений у больных АтД
Симптомы АтД Контроль
(n = 250) (n = 250)
Респираторные симптомы
любого типа 212 (85%) 64 (26%)
Свистящее дыхание 189 (76%) 30 (12%)
Затруднение дыхания 134 (54%) 14 (6%)
Ночной или утренний
кашель 145 (58%) 31 (12%)
Кашель, вызванный физи-
ческой нагрузкой 122 (49%) 16 (6%)
Аллергический ринит 205 (82%) 139 (18%)
(Salob and Atherton Pediatrics 91:13-16,1993)

17. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
При ДРС наблюдаются поражения:
Аллергический ринит 77, 3%
Заболевания желудочно-кишечного 80-89%
тракта
Изменения вегетативной нервной 50-56%
системы
Нарушения мочевыводящей системы 20-21,8%
В.А.Ревякина 2008 г.

18. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
При АтД нарушается роль кожи, как
многофункционального органа
• Нарушается барьерная функция за счет эпидермальной
гиперплазии рогового слоя (трансэпидермальная потеря влаги).
• Нарушается функция потовых и сальных желез
(себостаз, псевдогидроз, накопление пота под роговым слоем).
• Накапливаются ИК и комплемент (в эпидермисе, базальной
мембране, сосудах дермы).
• Накапливаются эозинофильные и нейтрофильные
лейкоциты и продукты их деструкции в эпидермисе и дерме.
• Нарушается микро и макроциркуляция (парадоксальная
сосудистая реакция, тенденция к сужению мелких сосудов и перфузии
капилляров сосочкового слоя, в том числе за счет гиперкоагуляции и
патологии фибринолиза).
Е.С.Феденко

19. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Клинические формы АтД:
Младенческая (от 2-х месяцев до 2-х лет) — экссудативная
Детская (от 2 до 12 лет) — эритематозно-сквамозная, с лихенификацией
Подростковая и взрослого возраста (с 12-ти лет) — лихеноидная,
пруригинозная

20. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Течение АтД часто осложняется присоединением
бактериальной, вирусной, грибковой инфекции

21. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Медико-социальное значение
АР
снижает качество жизни больных (невротизация,
снижение физической и социальной активности, нарушение сна и пр.)
способствует нарушению когнитивных функций
(память, концентрация внимания, способность к обучению)
часто предшествует развитию и ухудшает
течение БА (20-40%)
способствует развитию заболеваний ЛОР-
органов ( в 24% случаев АР является предрасполагающим
фактором для развития острого и хронического среднего отита, в
28% случаев – хронического риносинусита)

22. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Классификация аллергического ринита
Интермиттирующий Персистирующий
Симптомы Симптомы
• <4 дней в неделю • >4 дней в неделю
• или <4 недель • или > 4 недель
Легкий Средней тяжести/тяжелый
• нормальный сон • нарушение сна
• нормальная активность в течение • нарушение нормальной активности в
дня, при занятиях спортом, во время течение дня, при занятиях спортом и во
отдыха время отдыха
• нормальная работоспособность • снижение работоспособности
• симптомы не носят мучительного •мучительные симптомы
характера

23. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Причины возникновения бронхиальной
обструкции при АР
(Ильина Н.И., Емельянов А.В. с соавт., 2004)
Воздействие аллергена и увеличение продукции
гистамина приводят к формированию
бронхиальной гиперактивности и
бронхоконстрикции
Наличие назобронхиального рефлекса,
проявляющегося бронхоконстрикцией при
раздражении слизистой оболочки полости носа
медиаторами аллергического воспаления и
ирритантами
Наличие блокады носовых ходов, приводящей к
увеличению контакта с провоцирующими
факторами, в том числе аллергенами
Единый характер воспалительного процесса
верхних и нижних дыхательных путей.

24. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
• Однажды развившееся воспаление в слизистой
оболочке носа может сохраняться длительное
время после воздействия аллергена -
концепция о «минимальном персистирующем
воспалении» (ARIA)
• У больных с персистирующим АР отмечается
высокий риск формирования бронхиальной
астмы

25. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Взаимосвязь АР и
гиперплазии миндалин
• При АР глоточная миндалина становится «шоковым
органом», где задерживаются ингаляционные агенты
(респираторные аллергены) (Карпова Е.П., 2007).
• Распространенность гиперплазии аденоидных вегетаций
при АР у детей превышает таковую в общей популяции в
2-3 раза.
• При аллергологическом обследовании детей с высокой
степенью гиперплазии глоточной миндалины более чем в
70 % случаев регистрируется положительная реакция на
неинфекционные аллергены, а при морфологическом и
иммуногистохимическом изучении лимфаденоидной
ткани носоглотки выявляются характерные признаки их
аллергического воспаления - аллергического аденоидита
(Архангельская И.И., 2006).

26. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Особенности иммунного ответа у больных
АЗ при ОРВИ
• Снижение синтеза γ-интерферона
• Повышение уровня межклеточных
адгезивных молекул (IСАМ 1)

27. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Как ОРВИ влияют на течение
аллергического заболевания?
• Вирусная инфекция – триггер для развития
обострения АЗ- усиливают реакции ГЧ
немедленного и замедленного типа
• Вирусы:
• а) способствуют усилению минимального
персистирующего воспаления
• б)активируют эозинофилы
• в)влияют на нейрорегуляторные механизмы,
повышая гиперреактивность дыхательных путей,
а, соответственно, риск удушья при БА
• г)повреждают эпителий дыхательных путей -
усугубляют обструкцию перекрытием просвета
мелких бронхов слизью, клеточным детритом

28. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Замкнутый круг
Вирусы
способствуют
АЗ способствуют сенсибилизации
повышенной организма
восприимчивости и обострению АЗ
к вирусам

29. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Лица (ЧДБ), имеющие семейную
предрасположенность к развитию АЗ, должны
быть направлены к аллергологу для проведения
клинико-лабораторного
(обязательные методы: гемограмма, цитология назального секрета, б/х и др.
и дополнительные: ЭГДС, ФВД, ЭКГ, УЗИ, R,
и
бактериология и др.)
специфического аллергообследования,
включающего:
-сбор анамнеза
(аллергологического, фармакологического, пищевого)
- проведение специфического кожного
тестирования (скарификационных
проб или прик-тестов)
-лабораторную диагностику

30. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Успех терапии АЗ зависит от:
• Рационального выбора базисной терапии,
избегания полипрогмазии
• Проведения комплексной терапии с
учётом индивидуальных особенностей
больного
• Своевременности выявления и лечения
сопутствующей патологии.

31. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Лечение АЗ должно включать:
• устранение контакта с аллергеном (гипоаллергенный
быт, элиминационная диета)
• аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ) –
ВСЭ, СлАСИТ, пролонгированные экстракты аг – с 5
летнего возраста
• рациональную фармакотерапию (базисную и
симптоматическую: АГ, тГКС, кромоны,
антилейкотриеновые препараты, эмолиенты и др.)
• Терапию сопутствующих заболеваний (ферменты,
пробиотики, энтеросорбенты, антигельминтная
терапия и др.)
• коррекцию иммунологических нарушений
• образовательные программы (обучение пациента и
родителей)

32. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Элиминация пыльцевых
аллергенов
Больше находится в помещении во
время цветения растений
Закрывать окна в квартире, носить
защитные очки, поднимать стекла и
использовать защитный фильтр в
кондиционере автомобиля во время
езды за городом
Постараться уехать из постоянного
места жительства в другую
климатическую зону (например, взять
отпуск) на время сезона цветения

33. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Диета
Сенсибилизация к Орехи, яблоки, черешня, персики,
О
пыльце деревьев слива, морковь, петрушка,
сельдерей, помидоры, киви
Сенсибилизация к Хлеб, хлебобулочные изделия,
пыльце злаковых хлебный квас, изделия из муки,
трав манная крупа, отруби
пшеничные, ржаные, мороженое,
щербет, блины, геркулес,
кукуруза, ячмень, колбасы,
заменители кофе, солод
Сенсибилизация к Дыня, семена подсолнечника,
пыльце сорных халва, майонез, арбуз, кабачки,
трав баклажаны, горчица,
подсолнечное масло, цикорий

34. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Элиминация аллергенов домашней
пыли
Использовать защитные покрытия для постелей
Заменить пуховые подушки и матрасы, а также
шерстяные одеяла на синтетические, стирать их каждую
неделю при температуре 600 С
Избавиться от ковров, плотных занавесок, мягких игрушек
(особенно в спальне), производить влажную уборку не
реже раза в неделю, причем использовать моющие
пылесосы с одноразовыми пакетами и фильтрами или
пылесосы с резервуаром для воды, особое внимание
уделять уборке мебели, обитой тканями
Желательно, чтобы уборку не производил сам больной
Установить в квартире очистители воздуха

35. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
• Больным АЗ с бытовой сенсибилизацией не
рекомендуется употребление следующих
пищевых продуктов:
- дрожжевое тесто
- квашеная капуста
- пиво, квас, ацидофилин
- сыр (особенно с плесенью)
- вина, ликеры, шампанское
- грибы
- уксус
- черствый хлеб
- сухофрукты
- сахар, фруктоза, сорбит, ксилит
- другие продукты, подвергшиеся
ферментации

36. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Средства, широко
!
! Лекарственные средства,
используемые при ОРВИ
широко используемые при ОРВИ
Бронхикум (тимьян, шиповник, первоцвет)
Бронхикум (тимьян, шиповник, первоцвет)
Бронхосан (душица, мята, эвкалипт)
Бронхосан (душица, мята, эвкалипт)
Бронхипрет (тимьян, плющ)
Бронхипрет (тимьян, плющ)
Гербион сироп ( подорожник, первоцвет)
Гербион сироп ( подорожник, первоцвет)
Синупрет (первоцвет, щавель, бузина, вербена)
Синупрет (первоцвет, щавель, бузина, вербена)
Терафлю бро (эвкалипт, розмарин)
Терафлю бро (эвкалипт, розмарин)
Тонзилгон Н (алтей, ромашка, хвощ, грецкий орех, кора дуба,
Тонзилгон Н (алтей, ромашка, хвощ, грецкий орех, кора дуба,
одуванчик)
одуванчик)
Тонзипрет (гвайяковое дерево, перец стручковый)
Тонзипрет (гвайяковое дерево, перец стручковый)
Доктор МОМ сироп (солодка, имбирь,
ДокторМОМ сироп (солодка, имбирь, алоэ)алоэ)
Отвары,настои (мать-и-мачеха, корень солодки, ромашка, шалфей)
Отвары, настои (мать-и-мачеха, корень солодки, ромашка,
шалфей)
Мед
Мед
Иммунал (эхинацея пурпурная)
Иммунал (эхинацея пурпурная)
Натрия нуклеинат (дрожжи)
Натрия нуклеинат (дрожжи)
Деринат(молоки осетровых рыб)
Деринат(молоки осетровых рыб)

37. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ARIA Guidelines: Рекомендации по
лечению аллергического ринита
Легкий Среднетяжелый
Среднетяжелый
персистирующий тяжелый
тяжелый
интермиттирующий
Персистирующий
Легкий
интермит- Интраназальные ГКС
тирующий Топические кромоны, топические АГП
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
Н1-блокаторы 2 поколения
Назальные деконгестанты (<10 дней) или пероральные деконгестанты*
Элиминация аллергенов
АСИТ
ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.* Пероральные деконгестанты в РФ отсутствуют.
Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.

38. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Антигистаминные препараты
1поколение 2 поколение
«седативные» «неседативные»
Метаболизируемые Активные метаболиты
Супрастин
Тавегил
Диазолин Лоратадин
Фенкарол Цетиризин
Эбастин
Фенистил Левоцетиризин
Перитол Дезлоратадин
Фексофенадин

39. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Плюсы и минусы
антигистаминных препаратов 1
поколения
«+» «-»
• Наличие • Седативный эффект
инъекционных форм • Атропиноподобный
• Возможность эффект (сухость слизистых,
применения с 1 мес нарушение мочеиспускания,
• Потенциируют зрения, тахикардия)
действие НПВП • Высокая кратность приёма
• Тахифилаксия

40. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Системная фармакотерапия
при АтД
• Антигистаминные препараты
• ГКС
• Мембраностабилизирующие препараты
• Антибактериальные препараты
• Седативные и др. психотропные препараты
• Препараты разных групп для коррекции
сопутствующих заболеваний

41. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Требования к наружной
терапии
• Устранение или уменьшение кожного зуда
• Купирование воспалительных реакций и
стимулирование репаративных процессов в
коже
• Предупреждение и устранение вторичного
инфицирования
• Увлажнение и смягчение кожи
• Восстановление защитных свойств кожи

42. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
•
Выводы
Каждый 3-5 пациент может иметь заболевание атопической
природы
• При атопии страдают не только «шоковые» органы, но
организм больного в целом
• Следует своевременно оценивать риск развития
«атопического марша», учитывать особенности его течения и
спектра причинно-значимых аллергенов
• Больные с персистирующим АР должны быть тщательно
обследованы на наличие БА
• Пациенты с атопией предрасположены к заболеваниям
инфекционной природы. ЧДБ должны быть обследованы на
наличие атопии
• При чрезмерных нагрузках, при лечении инфекционных
заболеваний различного генеза у лиц с атопией (даже вне
обострения АЗ) необходимо применять весь комплекс
лечебно-профилактических мероприятий согласно
стандартам, изложенным в международных согласительных
документах, с использованием современных препаратов

43. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Российский аллергологический
журнал
•www. allergology-journal.ru

44. Федоскова Т.Г.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Благодарю за внимание!
ФГБУ « ГНЦ Институт иммунологии » ФМБА России
Зам. главного врача 8 (499) 617-08-00
Регистратура для взрослых 8 (499) 618–28–95
8 (499) 612-86-82
Регистратура для детей 8 (499) 612–79–24
Кабинет платных услуг 8 (499) 612–97–01
8 (499) 618–20–85
Справочная служба 8 (499) 616- 49- 25