1. การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บทรวงอก
สุนทราพร วันสุพงศ์
พยาบาลชานาญการพิเศษ
แผนกการพยาบาลอุบัตเหตุ ฉุกเฉิน
ิ
โรงพยาบาลศรีนครินทร์

2. วัตถุประสงค์
• ได้รบความรู้
ั
– Identify Life-threatening Chest
injury
• นาไปประยุกต์ใช้

4. บทนา
การบาดเจ็บทรวงอก เป็นสาเหตุสาคัญทุพพลภาพและการตาย
• สถิตDeadจากอุบตเหตุในUSA ปี2548 ~ 118,000 ราย
ิ ั ิ
• สาเหตุการเสียชีวิต 50% เกิดจากบาดเจ็บทรวงอก
• ต้องรักษาในโรงพยาบาล 33% (Mary C Mancini ,2008)
ประเทศไทย ปี 2544 พบว่ามีผบาดเจ็บทังหมด 62,317 ราย
ู้ ้
• บาดเจ็บรุนแรงที่ทรวงอก 2,168 ราย 3.5 %
• เสียชีวต 276 ราย 5.6 %
ิ
• ผู้ป่วยส่วนใหญ่มาเสียชีวิตในโรงพยาบาล
• การเสียชีวิตป้องกันได้ถ้าได้รับการรักษาพยาบาลที่
ถูกต้องทันเวลา

5. Pitfall (ชุมพร พงษ์นุ่มกุล,2541)
Prehospital : Hospital :
• บุคลากรขาดความรูความ
้ • ไม่ทา 1๐ survey หรือทาไม่
ชานาญในการปฐม ถูกต้อง
พยาบาล • ไม่สามารถหาภาวะคุกคามต่อ
ชีวิตผู้ปวยได้
่
• ขาดเครืองมือเครืองใช้
่ ่ • ไม่ทาการช่วยเหลืออย่างถูกต้อง
• ขาดการติดต่อสือสารทีดี
่ ่ :
• การขนส่งไม่สะดวกและ – ไม่ seal open
pneumothorax,
ปลอดภัย – ไม่relief tension
pneumothorax ,
– ไม่ใส่ ICD
– Clamp ICD ขณะเคลือนย้าย
่
– ไม่ชวย Ventilateผูปวย เป็นต้น
่ ้ ่

6. (Chest trauma หรือ Chest injury หรือ
thoracic injuries)
บาดเจ็บทรวงอก(Chest trauma หรือ Chest injury หรือ
thoracic injuries ) หมายถึง ภาวะทีผนังทรวงอกและ
่
อวัยวะทีอยูภายในทรวงอกได้รับบาดเจ็บจากแรงภายนอก
่ ่
ที่มากระทาต่อทรวงอก

7. ชนิดของการบาดเจ็บ
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ
• บาดแผลไม่ทะลุ (Non-
Penetrating injury or
Blunt injury) เกิดจากการถูก
กระแทกโดยตรง การหยุด
ความเร็วโดยกระทันหัน การ
ถูกบีบรัดและการเพิ่ม
Intrathoracic หรือ Intra-
abdominal pressure พบ
บ่อยจากอุบัติเหตุจากรถยนต์
ตกจากที่สูง

8. ชนิดของการบาดเจ็บ
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ
• บาดแผลทะลุ
Penetrating injury
สาเหตุ เกิดจากของมีคม เช่น
มีด กระสุนปืน สะเก็ด
ระเบิด ฯลฯ

9. พยาธิสรีรวิทยา
(Pathophisiology of
chest trauma)

10. การเปลียนแปลง
่
ที่เกิดขึนใน
้
ช่องเยือหุมปอด
่ ้
การเปลียนแปลง
่ การเปลียนแปลง
่
ที่เกิดขึนใน
้ พยาธิสรีรวิทยา ที่เกิดขึน
้
ช่องเยือหุมหัวใจ
่ ้ เมดิแอสตินม ั่
ภาวะทีมลมรัว
่ ี ่
เข้าไปในเลือด
(Air emboli)

11. การเปลี่ยนแปลงทีเกิดขึ้นในช่องเยือหุมปอด
่ ่ ้
• ภายในช่องเยือหุมปอดมีภาวะความดัน
่ ้
เป็นลบ เมือมีรตดต่อระหว่างภายในเยือหุมปอด
่ ู ิ ่ ้
• ประมาณ – 4 ถึง-20 cmH2O ซึงจะมีสวน
่ ่ กับบรรยากาศภายนอก /มีลมรั่วจากปอด
ช่วยในการขยายตัวของปอดในช่วงหายใจ
เข้า
• ดังนันการเสียความดันลบ หรือการเกิด
้
ภาวะความดันบวกจึงมีอนตรายต่อระบบ
ั ทาให้อากาศแทรกเข้าไปอยูในเยือหุม
่ ่ ้
การหายใจ ปอด
• ภายในช่องเยือหุมปอดยังมีภาวะเป็น
่ ้
Potential space คือมีความจุเพิมขึนได้
่ ้
มาก
สูญเสียภาวะความดันลบในช่องเยือหุม
่ ้
ปอด
มีการหดกลับสูขวปอด
่ ั้
เมดิแอสตินมเลือนมาทางทรวงอกข้าง
ั่ ่
ปกติ

12. การเปลียนแปลงทีเกิดขึ้นเมดิแอสตินั่ม (Mediastinum)
่ ่
เมดิแอสตินม หมายถึง ส่วนที่
ั่
อยูระหว่างปอดทังสองข้างและ
่ ้
ระหว่างกระดูกอกและกระดูกสัน
หลัง เป็นทีอยูของอวัยวะ
่ ่ มีความดันในทรวงอกข้างหนึงมากกว่าอีกข้าง
่
สาคัญต่างๆในทรวงอก ได้แก่ ลมรั่วในช่องเยือหุมปอดมากจนเกิดความดันบวก
่ ้
หัวใจ หลอดเลือดแดงใหญ่ หรือมีเลือดออกในช่องเยือหุมปอดมาก
่ ้
หลอดเลือดดา/แดงของปอด
หลอดลมใหญ่ หลอดอาหาร
ระบบน้าเหลือง เบียดเมดิแอสตินมเกิดความเปลียนแปลง
ั่ ่
เมดิแอสตินมถูกเบียดไปฝังตรงข้ามกับปอดข้างที่
ั่ ่
บาดเจ็บ
• ทาให้เกิดความผิดปกติในการทางานของอวัยวะต่างๆ
• หลอดเลือดขนาดใหญ่ในทรวงอกคดงอหรือพับหรือ
• ทาให้ผนังของหลอดเลือดดาทีกลับสูหัวใจเสียรูปทรง
่ ่
• ส่งผลให้เลือดไหลกลับสูหวใจลดลง และปริมาณเลือดออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลง
่ ั

13. การเปลี่ยนแปลงทีเกิดขึนในช่องเยือหุมหัวใจ
่ ้ ่ ้
• ภายในช่องเยือหุมหัวใจ
่ ้ การทีมเลือดหรือน้าบรรจุภายในช่องเยือหุมหัวใจปริมาณมาก
ี ่ ้
จะมีของเหลวประมาณ
5-20 cc ไม่เกิน 50 cc
• แต่ชองเยือหุมหัวใจมี
่ ่ ้ ทาแรงดันในช่องเยือหุมหัวใจเพิมขึนอาจสูงกว่าหลอดเลือด
่ ้ ่ ้
ความจุประมาณ 150- ดาที่กลับสูหวใจ
่ ั
200 cc
ส่งผลให้เลือดไหลกลับสูหวใจลดลง
่ ั
ปริมาณเลือดออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลง
การบีบเลือดไปเลียงส่วนต่างๆทาได้ลาบากเนืองจากถูกบีบรัด
้ ่
ด้วยของเหลวทีอยูในช่องเยือหุมหัวใจ
่ ่ ่ ้

14. ภาวะทีมลมรั่วเข้าไปในเลือด (Air emboli)
่ ี
ในภาวะทีมีการบาดเจ็บต่อเนือ
่ ้ มีการฉีกขาดของหลอดเลือดดา/
ปอด แดงของปอด
ลมรัวเข้าไปในเลือด
่
ฟองอากาศเหล่านันจะไปอุดตาม
้
หลอดเลือดแดง
ขัดขวางการไหลเวียนโลหิตทาให้
อวัยวะส่วนนันเสียการทางาน
้

15. Major pathophysiologic
events?
Hypoxia
Hypoventilation
 Acidosis
 Respiratory
 Metabolic
 Inadequate
tissue
perfusion

16. อาการและอาการแสดง
การบาดเจ็บทรวงอก

17. 1. เจ็บหน้าอกตาแหน่งทีบาดเจ็บ กดเจ็บ บทรวงอก
อาการและอาการแสดงการบาดเจ็
่
2. เจ็บเมือหายใจเข้า เจ็บเมือมีการเคลื่อนไหว
่ ่
3. หายใจลาบาก หายใจเร็วตืน กระวนกระวาย
้
4. มีภาวะขาดออกซิเจน ริมฝีปาก ปลายมือ ปลายเท้า
เขียว
5. มีบาดแผลทีบริเวณทรวงอก
่
6. ทรวงอกผิดรูป การเคลื่อนไหวผิดปกติขณะหายใจ
7. ผนังทรวงอกบวมนูน
8. คลาได้ Crepitation ใต้ผวหนัง
ิ
9. ไอเป็นเลือด
10.ชีพจรเบา ความดันโลหิตต่าอย่างรวดเร็วหลัง
บาดเจ็บทรวงอก

18. ระยะการดูแลรักษาแบ่งออกเป็น 4 ระยะ
ระยะที่ 1 การตรวจเบืองต้น (Primary survey) ใช้เวลาประมาณ 30-60 วินาที ซึงจะตรวจ
้ ่
Airway with Protect C-spine , Breathing , Circulation ,Disability และExposure/Environment ตามลาดับ
เพือหาภาวะทีคกคามต่อชีวตของผูบาดเจ็บทรวงอก มี 6 ภาวะดังนี้
่ ่ ุ ิ ้
1. Upper airway obstruction (A)
2. Tension pneumothorax (B)
3. Open pneumothorax (B+C)
4. Flail chest (B)
5. Massive hemothorax (C+B)
6. Cardiac tamponade(C)
ระยะที่ 2 การช่วยชีวต (Resuscitation) เป็นการแก้ไขภาวะทีคกคามต่อชีวตของผูบาดเจ็บ
ิ ่ ุ ิ ้
ทันทีหลังตรวจพบเบืองต้น ถ้าไม่แก้ไขภาวะเหล่านีอาจทาให้การรักษาล้มเหลว
้ ้
ระยะที่ 3 การตรวจละเอียด (Secondary survey) รวมทังซักประวัตตรวจร่างกายตังแต่หวจรด
้ ิ ้ ั
เท้าอย่างละเอียด ควรทาเมือผูบาดเจ็บทรวงอกได้รบการช่วยเหลือภาวะวิกฤตจนอาการ
่ ้ ั
คงที่
ระยะที่ 4 การรักษาเฉพาะ (Definitive care) เป็นการแก้ไขพยาธิสภาพทีพบ
่

19. Life-threatening
Chest injury

20. Upper airway obstruction
1. Upper airway obstruction หมายถึง ภาวะทีมการอุดกันทางเดินหายใจส่วนบนเหนือ
่ ี ้
Larynx เมือทางเดินหายใจถูกอุดกัน ขณะผูปวยหายใจเข้าอากาศจากภายนอกจะเข้าไปใน
่ ้ ้ ่
ปอดได้ไม่สะดวกหรือไม่ได้เลย แล้วแต่วาการอุดกันนันเป็นเฉพาะบางส่วนหรือทังหมด ทา
่ ้ ้ ้
ให้
– การแลกเปลียนอากาศภายในปอดกับภายนอกเป็นไปได้ไม่ดี
่
– ออกซิเจนทีอยูในปอดจะต่าลง ออกซิเจนทีอยูในเลือดลดลง เนือเยือของร่างกายขาดออกซิเจน
่ ่ ่ ่ ้ ่
– ระดับคาร์บอนไดออกไซค์ในเลือดสูง
– ทรวงอกขยายออกไม่ได้เต็มทีแต่กลับมีสวนทียบเข้าไปได้
่ ่ ่ ุ
O2
CO2

21. การประเมิน Sign & Upper airway
Symptoms obstruction
1. กระวนกระวาย
2. RESPIRATORY การดูแลรักษา
3. DISTRESSTACHYPNEA • เพื่อแก้ไขภาวะอุดกันทางเดินหายใจทาให้ผปวยหายใจสะดวก
้ ู้ ่
4. เขียว CYANOSIS และได้ออกซิเจนเพียงพอ โดยจัดท่าไม่ให้ทางเดินหายใจอุดกัน
้
นิยมทา Chin lip หรือ Jaw thrust
5. หายใจโดยใช้กล้ามเนือช่วยหายใจมาก
้ 1. ประเมินการหายใจ ถ้ามีการอุดกันให้ใส่
้
6. บางรายมีเสียงแหบ Pharyngeal airway ให้ออกซิเจน และรีบ
7. พูดไม่ออก Suction
8. หายใจเสียงดัง STIRDOR (nasal 2. เตรียม Advance airway management เช่น
flaring, subcostal & ใส่ทอช่วยหายใจ Cricothyroidotomy หรือ
่
suprasternal retraction) Tracheostomy เป็นต้น
9. DECREASE BREATH SOUND 3. ผูป่วยทีสงสัยมีการบาดเจ็บทีกระดูกคอควรหลีกเลียง
้ ่ ่ ่
การแหงนคอผูปวยมากเกินไปและควรมีผช่วยคอย
้ ่ ู้
10.UNCONSCIOUS – CARDIAC ARREST ประคองศีรษะและคอ(In- line
stabilization)ระหว่างใส่ทอช่วยหายใจ
่

22. cricothyroidotomy
In-line
Medicut No14
stabilization Syringe 3-mL
ET 7.5-mm
AMBU

23. ข้อบ่งชีในการใส่ทอช่วยหายใจในผู้ป่วยทีได้รับ
้ ่ ่
บาดเจ็บ
• ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บเมื่อมีปัญหาเรื่องทางเดินหายใจส่วนบนอุดตัน
ควรพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal intubation)
โดยทั่วไปแล้วข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ
มีดังต่อไปนี้ คือ
1. มีการอุดตันของระบบทางเดินหายใจส่วนบน (acute airway
obstruction)
2. ผู้ป่วยไม่หายใจ (apnea)
3. ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ hypoxia
4. บาดแผลถูกยิงหรือแทงที่คอ และมีก้อน hematoma ใหญ่ใน
คอ
5. ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะที่คะแนน Glasgow Coma Scale ต่า
กว่า 8
6. ผู้ป่วยบาดเจ็บหลายระบบ และอยู่ในภาวะช็อค

24. Flail chest
Fx Rib 3ซี่ (1 ซี่ หักมากกว่า 1 ตาแหน่ง)ขึนไปผนังทรวงอกจะ
้
ยุบเมื่อหายใจเข้าและโป่งเมือหายใจออก O2 ลดลง CO2 เพิ่ม
่

25. Paradoxical O2
Respiration CO2
Floating Segment
ส่วนลอยนี้เองที่จะทา ให้กลไกของ
การหายใจผิดปกติ
หายใจเข้าผนังทรวงอกข้างที่ได้รับ
ภยันตรายจะยุบลง
หายใจออกผนังทรวงอกที่ได้รับ
ภยันตรายกลับจะโป่งพองขึน
้
1. การแลกเปลียนก๊าซภายใน
่
ปอดได้น้อยลง
2. ออกซิเจนลดลง
3. คาร์บอนไดออกไซด์คงั่ หายใจเข้า หายใจออก

26. ภาวะอกรวน (Flail chest)
อาการ/อาการแสดง การดูแล
• เจ็บหน้าอกรุนแรง • ดูแลการหายใจ ให้ออกซิเจน
• ยึดตรึงผนังทรวงอกไม่ให้
• หายใจลาบาก เคลือนไหว
่
• ลักษณะการหายใจเร็วตืน
้ • บรรเทาอาการปวด
• Paradoxical Respiration
• Hypoxia มีภาวะขาดออกซิเจน • หากมีภาวะของการขาดออกซิเจน
รุนแรงให้พจารณาใส่ทอช่วย
ิ ่
โดยวัดออกซิเจนปลายนิวได้ตา
้ ่ หายใจ (ET tube)
หรือเขียว
• ตรวจพบกดเจ็บ และคลาได้ • ให้สารน้าหรือสารละลายทางหลอด
กระดูกกรอบแกรบบริเวณที่หัก เลือดดา
• ติดตามอัตราการหายใจ O2 sat

27. Open Chest injury
ลมเข้า-ออกทางแผลแทนหลอดลม
ปอดไม่สามารถขยายตามการหายใจ และ mediastinum
เคลื่อนไปมา หายใจไม่ดี CO ลดลง

29. อากาศภายนอกเข้าไปในช่องเยือหุม
่ ้
ปอดกดปอดให้แฟบ
อากาศภายนอกเข้าไปในช่องเยือหุม
่ ้
ปอดแข่ง
กับอากาศที่เข้าทางจมูก
อากาศ เข้า ปอดน้อยลง
แผลใหญ่ลมดัน Mediastinumไป
ตรงข้าม
หายใจออกอากาศออกทางแผลทาให้
Mediastinum แกว่ง
Hemodynamic เปลียนแปลง
่

30. • อาการ อาการแสดง 1. ปิดแผล 3 ด้าน เพื่อป้องกัน
• อาจพบผูปวยกระวนกระวาย
้ ่ ไม่ให้ลมเข้าทางบาดแผล แต่
หายใจเร็ว หายใจลาบาก ให้ลมออกได้
2. vassaline gauze/
• ชีพจรเต้นเร็ว
ICD
• เจ็บหน้าอก 3. นังในท่าสบาย (กรณี no
่
• มีแผลที่ผนังทรวงอก และอาจได้ spine injury)
ยินเสียงลมดูดเข้า และอาจเห็น 4. Oxygen
ฟองอากาศช่วงหายใจออก 5. ใส่ทอช่วยหายใจ เมือมีขอบ่งชี้
่ ่ ้
(Sucking wound) 6. monitor ติดตามอาการ เฝ้า
• ทรวงอกไม่ขยายตามการหายใจ ระวังภาวะลมดันในช่องปอด
• Breath sound ลดลง จากการช่วยหายใจและจากการ
ทีมลมรัวจากปอดทีได้รบ
่ ี ่ ่ ั
• Subcutaneous บาดเจ็บผ่านเข้าทางช่องเยือหุม
่ ้
emphysema ปอด

31. ปิดพลาสเตอร์ 3 ด้าน
หายใจเข้าถุงปิด
หายใจออกลมออก

32. Tension
pneumothorax
ลมรั่วเข้าช่องทรวงอก
ไม่มีทางออก
แรงดันในเยื่อหุ้มปอดเพิ่มขึ้น
ดันหัวใจไปอีกข้าง กด IVC
ทาให้ Venous Return
ลดลง
ส่งผลให้ CO ลดลง

33. Tension Pnemothorax
• การประเมิน อาการ/อาการแสดง Tx
• ในช่วงแรก ผูปวยอาจเพียงแค่บนเจ็บหน้าอก
้ ่ ่ • สิงที่ตองทาอันดับแรกคือ การระบายลม โดยใช้
่ ้
และหายใจตืน เมือความดันในช่องเยือหุมปอด
้ ่ ่ ้ เข็มเจาะระบายลมในช่องอก ทาเมือ่
มากขึน ผูปวยจะมีอาการกระวนกระวาย และ
้ ้ ่ ตาแหน่งที่เจาะปอดอยูทระหว่างกระดูกซีโครงซีที่ 2-
่ ี่ ่ ่
หายใจลาบาก 3 ตรงกึงกลางไหปลาร้า เนืองจากง่ายต่อการทา
่ ่
– ผูปวยทีมอาการรุนแรง อาจมีเขียว และ
้ ่ ่ ี และการนาส่งผูป่วย ซึงต้องใช้ ไม้กระดานรอง
้ ่
หยุดหายใจได้ หลัง และเฝือกคอ
เจาะโดยใช้เข็มแทงน้าเกลือเบอร์ 16 แทงเข้าไป
– อาการแสดงทีพบคือ ่ จนกระทังมีฟองอากาศออกมา
่
• หลอดลมเอียงไปอีกด้านหนึง ่ • Oxygen
• ฟังเสียงปอดได้เบาลง และ
• monitor
• เคาะโปร่ง
– อาการอืนทีอาจพบได้คอ หลอดเลือดดาที่
่ ่ ื
คอโป่ง
– คลาได้เสียงกรอบแกรบ
– ผูปวยจะหายใจเร็ว
้ ่
– หัวใจเต้นเร็วอย่างมาก
– ความดันต่าและช็อคได้
– ***การหายใจแย่ลง หรือช่วยหายใจด้วย
การบีบ AMBUได้ลาบากขึน ้

34. Needle Thorocostomy

35. Massive
Hemothorax
เป็นภาวะทีมเลือดอยูในช่องเยือ
่ ี ่ ่ Massive Hemothorax
หุ้มปอด ซึงเกิดจากการถูกทิมแทง
่ ่ เป็นภาวะที่มีปริมาณเลือดออกมาใน
จากของมีคมที่ทะลุผ่านเข้าไปทาง ช่องเยื่อหุ้มปอดตั้งแต่ 1500 cc
ทรวงอกหรืออาจเกิดจากตัวของ
กระดูกซีโครงที่หักอยู่ทมแทงเองก็
่ ิ่ ภายใน 1 ชั่วโมงตั้งแต่ได้รับบาดเจ็บ
ได้ ภาวะนีจะขัดขวางการขยายตัว
้
ของปอดและถ้ามีการเสียเลือด
มากๆอาจทา ให้เกิดภาวะช็อคจาก
การเสียเลือดได้

36. อาการ Tx
• เจ็บหน้าอก หายใจตื้น • ให้ออกซิเจนปริมาณสูง
• หายใจลาบาก • ใส่ทอช่วยหายใจ
่
• เขียว ซีดเย็น • ใส่ ICD* ถ้าออกมาก1000
• ซีด สับสน cc ทันที หรือ 200 cc
อาการแสดง ติดต่อกัน2-3 ชม.
• ให้ IVF อย่างรวดเร็ว G/M
• หลอดลมเคลือน ่
• monitor
• Breath sound ลดลง
• ข้างที่เป็น เคาะทึบ
• หลอดเลือดดาทีคอแฟบ
่
• เสียงหายใจเบาลง
• BP drop

37. ICD

38. Cardiac
tamponade
เป็นภาวะทีมเลือดเข้าไปอยู่ในเยือ
่ ี ่
หุ้มหัวใจและบีบรัดหัวใจให้ไม่
ขยายตัวรับเลือดได้เต็มที่ เลือดที่ขง
ั
อยูเพียง 150-200 CC จะกันไม่ให้
่
หัวใจขยายตัวรับเลือดใหม่ได้ ผลที่
ตามมาคือปริมาณCardiac
output จะลดลงเรือยๆ หัวใจจะ
่
พยายามปรับตัวโดยเต้นเร็วขึน ้
ต่อมาเมือ Venous return ลดลง
่
ความดันในหลอดเลือดแดงจะลดลง
เรือยๆ ขณะเดียวกันความดันใน
่
หลอดเลือดดาจะสูงขึน ้

39. Signs and Symptoms
• ***Beck’s triad:
• Muffled heart sounds,
• JVD,
• Decreased BP
Intervention
Rapid intravenous fluid
• preparing for
pericardiocentesis.

40. ให้ผู้ปวยนอนราบหรือนอนศีรษะสูงเล็กน้อยกรณีทแน่นหน้าอกมาก
่ ี่
ใช้ Cathlon เบอร์ 16 หรือ 18 แทงบริเวณข้าง Xyphoid cartilage
ข้างซ้าย ทามุม 45 องศาออกจากแนวกลางตัวหรืออาจใช้วธแทงให้แนว
ิ ี
ตรงไปยังหัวไหล่ซาย ค่อยดึง Negative pressure จะมีความรูสก
้ ้ ึ
เมือผ่านเยือหุมหัวใจ จากนันถ้าได้ของเหลวให้เลือนพลาสติกเข้าไปและ
่ ่ ้ ้ ่
เลือนเข็มออก การดูดเอาของเหลวออกมา 15-20 cc จะช่วยให้ผู้ปวย
่ ่
ลดภาวะ Cardiac tamponade ได้

42. A :OPEN Airway และระวัง C-
spine injury เสมอ

43. ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
เสียงต่อเนือเยือได้รบออกซิเจนไม่เพียงพอ เนืองจาก
่ ้ ่ ั ่
ขาดประสิทธิภาพในการทาทางเดินหายใจให้เปิดโล่งเนืองจากไม่สามารถ
่
ไอเพือขับเสมหะออกเองได้จากมีกระดูกซีโครงหัก หรือมีสงอุดกัน
่ ่ ิ่ ้
ทางเดินหายใจ และ
แบบแผนการหายใจไม่มประสิทธิภาพ จาก ภาวะอกรวน และ
ี
การแลกเปลียนก๊าซลดลง จาก ภาวะอกรวน มีเลือดหรือลมในช่องเยือหุม
่ ่ ้
ปอด
วัตถุประสงค์ เนือเยือได้รบออกซิเจนอย่างเพียงพอ
้ ่ ั

44. การพยาบาล A
• ประเมินอาการและอาการแสดงของร่างกายได้รบออกซิเจนไม่เพียงพอ
ั
• ประเมินสัญญาณชีพ
• การจัดท่าผูปวยอกรวนระยะแรกควรจัดให้นอนทับข้างทีมพยาธิสภาพ ซึงเป็น
้ ่ ่ ี ่
การยึดตรึงจากภายนอก
• ส่วนผูบาดเจ็บทีมลมรัวในเยือหุมปอด อกรวนทีมสวนลอยค่อนข้างคงที่ ควร
้ ่ ี ่ ่ ้ ่ ี ่
จัดในนอนศีรษะสูง 20-30 องศาหรือ 45-60 องศา หรือท่าทีผบาดเจ็บสบาย
่ ู้
ที่สด
ุ
• ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
• ใส่ oro-pharyngeal air way ป้องกันลินตก ้
• ดูดเสมหะทางท่อช่วยหายใจเป็นระยะ เท่าทีจาเป็น เช่น มีเสียงหายใจครืด
คราด secretion sound ขับเสมหะออกเองไม่ได้
• บรรเทาอาการปวด โดย
– ให้การพยาบาลดูแลอย่างนุมนวลเบามือ
่
– เบียงเบนความสนใจจากความเจ็บปวดไปสูสงอืน
่ ่ ิ่ ่
– ใช้เทคนิคผ่อนคลาย
– ดูแลให้ได้รบยาระงับปวดตามแผนการรักษา
ั

45. jaw thrust
Airway
Management
control C-spine

46. Jet ventilation
surgical airway
endotracheal intubation
cricothyroidotomy

47. B : ประเมินและให้การช่วยเหลือ
Breathing

48. การพยาบาล B
• ประเมินและให้การช่วยเหลือ Breathing
• อัตราการหายใจผิดปกติ <10 ครัง/นาที >30ครัง/นาที
้ ้
• จมูกบาน อ้าปากหายใจ
• คลาพบ Tracheal deviation
• คลาได้ crepitation of rib fracture
• คลาได้ลมได้ชนผิวหนัง
ั้
• หน้าอกขยายตัวไม่เท่ากัน
• ฟังเสียงลม 2 ข้างไม่เท่ากัน
• มีบาดแผลบริเวณหน้าอก ผนังทรวงอกเคลือนที่ผดปกติ
่ ิ
• Expose the patients chest
and neck to allow
assessment of breathing
and the neck veins.

49. • ดูแลให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
• ดูแลการทางานเครืองช่วยหายใจให้มประสิทธิภาพ
่ ี
• แก้ไขภาวะเลือดและลมขังในช่องเยือหุมปอด (ถ้ามี)
่ ้
• โดยใส่ทอระบายทรวงอกทาให้ปอดทาหน้าทีได้ดขน
่ ่ ี ึ้
• ประเมินและดูแลการทางานของท่อระบายทรวงอก (ICD)
• ดูแลการทา งานของ chest drain โดยสังเกตการขึนลงของระดับนา
้ ้
(fluctuation) ใน tube ที่จมอยูใต้น้า ถ้าผูปวยหายใจออก
ุ่ ่ ้ ่
ระดับน้าใน tube จะต่าลง และมีฟองอากาศในนา ถ้าผู้ป่วยหายใจเข้า
้
ระดับนาใน tube จะสูงขึน ซึงจะสัมพันธ์กนอย่างนีเสมอ
้ ้ ่ ั ้
• การป้องกันอุบตเหตุ ระวังขวด Chest drain แตกหรือล้ม
ั ิ

50. ดูแลการทา งานของ chest drain
• บีบหรือรูดสายระบาย (วิธการบีบหรือรูดไม่
ิ
• ถ้าสายยาง chest drain หลุด ต้องรีบใช้ ควรยาวเกินครังละ 4 นิว หรือ 10
้ ้
Vaseline gauze ปิด ทับด้วย gauze เซนติเมตร)ทุก 1-2 ชัวโมง
่
และพลาสเตอร์ให้แน่นทันที แล้วรายงานให้
แพทย์ทราบ • สังเกตและบันทึกปริมาณเลือดทีออกจากท่อ
่
ระบาย ถ้าพบว่ามีอาการผิดปกติเช่นมี
• ดูแลให้เป็นระบบปิดตลอด ขวดระบายต้องอยู่ตา ่ เลือดออกจาก ICD. ทันที 1,000 ml. หลัง
กว่าตัวผูบาดเจ็บ 2-3 ฟุตเสมอ
้ ใส่ หรือ ออกประมาณ 200-300 ml./
• การดูแลผูปวยบาดเจ็บทรวงอกทีมลมรัวหรือ
้ ่ ่ ี ่ ชัวโมง ติดต่อกัน 2-3ชัวโมงและ/หรือมี
่ ่
เลือดคังในช่องอก ไม่จาเป็นต้องต่อกับเครืองดูด
่ ่ อาการหายใจผิดปกติ เช่น หายใจหอบ เร็ว มี
อาการเขียวตามปลายมือปลายเท้า มีการ
• ไม่ Clamp สายระบายขณะ เปลียนแปลงของระดับความรูสกตัว ควร
่ ้ ึ
เคลือนย้ายโดยเฉพาะในราย
่ รายงานแพทย์ทนที ั
tension pneumothorax • สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สายท่อ
• เปลียนขวดเมือสารเหลวในขวดมีปริมาณ
่ ่ ระบายทรวงอก ทีพบได้บอยเช่น ภาวะมีลม
่ ่
ใต้ผวหนัง
ิ
มาก โดยสังเกตทีปลายแท่งแก้ว ถ้าจุมใน
่ ่
น้าเกิน 5 ซม.

52. •แก้ไขภาวะเลือดและลมขังในช่อง
เยือหุ้มปอด (ถ้ามี)
่
•โดยใส่ทอระบายทรวงอกทาให้
่
ปอดทาหน้าที่ได้ดีขน ึ้

53. C : ประเมินและให้การช่วยเหลือ
Circulation

54. เสียงต่อการเกิดภาวะช็อคจากปริมาณเลือดทีออกจากหัวใจใน
่ ่
หนึงนาทีลดลงเนืองจากสูญเสียเลือดจาก
่ ่
มีเลือดในช่องเยือหุ้มปอด หรือหัวใจถูกบีบรัด
่
วัตถุประสงค์ ภาวะปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจใน
หนึ่งนาทีเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย

55. การพยาบาล
1. ประเมินอาการและอาการแสดง ประเมินสัญญาณชีพ
– Circulation Assessment : ระดับความรูสกตัว
้ ึ HR Capillary refill BT สีผิว
– ความรูสกตัว
้ ึ
– HR : 60-100 ครัง/นาที
้
– Blood pressure : SBP >90 mmHg
– pulse pressure : 30-40 mmHg
– Capillary refill < 2 sec
– skin for color and temperature.: ไม่มี มือเท้าเย็น เหงือแตก ซีด เขียวกระสับกระส่าย
่
2. จัดท่าเพือเพิมปริมาณเลือดดาทีไหลกลับเข้าหัวใจโดยจัดท่านอนราบยกปลายเท้าสูงประมาณ45
่ ่ ่
องศา เข่าตรงศีรษะอยูระดับอก หรือยกสูงเล็กน้อย
่
3. ประเมินการทางานหรือการเฝ้าระวังการเปลียนแปลงของระบบไหลเวียนโลหิต การวัดความดันเลือดดัน
่
ส่วนกลาง
4. ดูแลการทางานของท่อระบายทรวงอกให้มประสิทธิภาพ
ี
5. ดูแลการได้รบสารน้าหรือสารละลายทดแทนทางหลอดเลือดดาอย่างเพียงพอ
ั
6. ดูแลการได้รบเลือดทดแทนอย่างเพียงพอ
ั
7. บันทึกปริมาณน้าเข้าและออกจากร่างกายเพือเป็นแนวทางในการให้สารน้าทดแทนและประเมินหน้าทีของไต
่ ่
8. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบตการ
ั ิ

56. สารละลายที่ควรใช้ Isotonic Crystalloid
solution คือ NSS,RLS,Acetar
•NSS ใช้มากในภาวะที่มี
การสูญเสียNa ระวัง!
hypercholemic
metabolic acidosis
•Acetar สามารถ Met ที่
กล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อ
•RLSสามารถ Met ทีตับ ่
เท่านั้น
ชนิด Na K Ca HCO3 Cl osmole •RLS และ Acetar
สามารถเปลียนเป็นไบ
่
NSS 154 - - - 154 310 คาร์บอเนตในร่างกาย
RLS 130 4 3 28 109 275 •RLSไม่ควรใช้ในผู้ป่วย
Acetar 130 4 3 28 109 โรคตับ เพราะเกิด Lactic
acidosis ได้งาย
่
พลาสมา 280-300

57. • แก้ไข Hypovolemic shock , ภาวะเลือด
และลมขังในช่องเยือหุมหัวใจโดย
่ ้
• เปิดเส้น 2-3 เส้นทังที่แขนและขา/Cutdownด้วย
้
RLS 1000 CC หรือ NSS 1000 CC
• Warm RLS/ เลือด
• ทา Subxyphoid
pericardiocentesisเพื่อลด Cardiac
tamponade
• นอกจากนันต้องเตรียมขอเลือดด่วนและให้เลือด
้
เพื่อทดแทนภาวะสูญเสียเลือด หรือเข้าผ่าตัดด่วน
เพื่อหยุดเลือด
Stop bleed

58. D : Disability : AVPU ,GCS

59. : Exposture/Environment
•Exposture ถอดเสื้อผ้า ตรวจทัง
้
ด้านหน้า-หลัง
• Environment สิ่งแวดล้อม : อุณหภูมิ

60. Clinical Practice Guideline
of Chest Injury
Clinic OPDAE.
Test CBC,Hct stat,UA PT PTT
•BUN Cr ELECTROLYTE ABG
CK-MB TROP-T
Anti HIV
G/M PRC 4 u FFP 4 u
EKG 12 lead,Monitor EKG
PORT CXR
Echocardiogram FAST
Cardiac catherization หรือ Angiocardiography
เมื่อมีข้อบ่งชี้
CT Chest เมื่อมีข้อบ่งชี้
Consultation แพทย์ศัลยกรรม ภายใน4 นาที
CVT ภายใน15 นาที

61. Treatment ให้ O2 mask with bag flow 10 l/min หรือตามอาการของ
ผู้ป่วย เช่น AMBU c O210 l/min, ET tube
CPR เมื่อมีข้อบ่งชี้
Cutdown ICD
NSS หรือ RLS 1000 cc 2-3 เส้น เข็มเบอร์16-18 Free
flow หรือตามอาการผู้ป่วย
Foley ‘ s Cath , NG
ICD
เตรียม ER thoracotomy หรือ Pericardiocentesis หรือ
Subxiphoid windowเมื่อมีข้อบ่งชี้
เตรียม OR ด่วน
Mediation ตามอาการของผู้ป่วย เช่น
Codarone , Lidocaine เมื่อมีภาวะ Veintricular
arrhythmia
Digoxin เมื่อมีภาวะ Pump failure , AF
Inotropic agent เมื่อช่วยเพิม Cardiac output และ
่
Ejection fraction
Adenosine เมื่อมีภาวะ PSVT
Morphine เพื่อลดปวดที่รุนแรง
Diet NPO
Activity Absoluted Bed rest

62. Nursing 1. ประเมินการบาดเจ็บ อาการและบันทึก V/S แรงดันห้องบนซ้าย (LAP) ห้องบน
Care ขวา(RAP)แรงดันหลอดเลือดแดงทีปอด (PAP) แรงดันหลอดเลือดดาส่วนกลาง(CVP)
่
ทุก15 นาที x 4 ครัง ถ้า V/S คงที่ วัดทุก 30 นาที x 2 ครัง และ ทุก 1 ชัวโมง ถ้า
้ ้ ่
อาการไม่คงทีให้วดทุก 5 –10 นาที จนกว่าผูปวยจะ คงที่ *** หมายเหตุ ควรวัดชีพจร
่ ั ้ ่
BP เปรียบเทียบ 2 ข้าง กรณี Vascular injury
2. EKG ทุก 15 นาที ทุก 1 -2 ชัวโมง นาน 48-72 ชัวโมง
่ ่
3. Position
กรณีมภาวะ Hypovolemic shock ให้ นอนราบ ยกขาสูง
ี
กรณีไม่มภาวะ Hypovolemic shock ให้ นอนศีรษะสูง30-45 องศา (15-30)
ี
4. Serial Hct ทุก 2-4 ชัวโมง หรือตามอาการผูปวย
่ ้ ่
5. ประเมินบาดแผลให้การดูแล
6. ประเมินความปวดและบรรเทาอาการ
7. I/O;Urine Output ทุก 1 ชัวโมง Keep > 30 cc/h ปริมาณ-สี ของ
่
drain โดยการดูแล drain ทีออกจากเยือหุมหัวใจทาเช่นเดียวกับทีออกจากเยือหุม
่ ่ ้ ่ ่ ้
ปอด
8. เตรียมยาและอุปกรณ์ฉกเฉิน
ุ
9. ติดตามผล LAB Film และรายงานให้แพทย์ทราบ
10. รายงานแพทย์เมือพบความผิดปกติ เช่น หอบเหนือย เจ็บแน่นหน้าอก
่ ่
SBP>180 or < 90 HR >100 or < 50
11. RR> 30 or < 10 EKG ผิดปกติ
12. ดูแลด้านร่างกาย-จิตใจแก่ผปวยและญาติ
ู้ ่

63. Education
/
บอกให้ทราบถึงอาการผิดปกติและการขอความช่วยเหลือ โดย
Counselling แพทย์และ พยาบาล
บอกให้ทราบการวินิจฉัยโรค โดยแพทย์ศัลยกรรม
บอกให้ทราบการดูแลรักษาในห้องฉุกเฉิน โดยพยาบาล
บอกให้ทราบการผ่าตัด และ Consent from โดยแพทย์
ศัลยกรรม
เตรียมย้ายไปห้องผ่าตัดและ/หรือเข้ารักษาต่อที่ใน ICU
Ward Refer โดยผู้ช่วยพยาบาล / พยาบาล
ก่อนกลับบ้าน : บอกให้ทราบถึงการดูแลตนเองที่บ้าน อาการ
ผิดปกติที่ต้องกลับมาพบแพทย์ก่อนนัด การมาตรวจตามนัด
แหล่งประโยชน์ที่จะขอความช่วยเหลือเมื่อมีภาวะฉุกเฉิน

64. คาถาม

65. สรุป

66. สรุป
ประเมิน ช่วยเหลือ ประเมินซ้า
Airway : จัดท่า Collar suction ET เจาะคอ
Breathing:O2 AMBM เตรียมทาหัตถการฉุกเฉิน
ICD needle tapping
Circulation:IVF RLS 2-3 เส้น Stop
bleed Pericariocentesis G/M
Cutdown
Disability:GCS N/S
Exposure:Environment:Keep warm
Mornitor