Este documento presenta las recomendaciones del primer consenso colombiano sobre intervencionismo cardiovascular. Define los conceptos de éxito angiográfico, del procedimiento y clínico de una intervención coronaria percutánea. Explica los factores que predicen el éxito o las complicaciones como factores anatómicos, clínicos y relacionados al procedimiento. Finalmente, compara la intervención coronaria con la cirugía de revascularización y el tratamiento farmacológico, señalando que la intervención es una opción segura y efectiva para ciert

1. 101
RCC Vol. 9 Suplemento 2 PRIMER CONSENSO COLOMBIANO DE INTERVENCIONISMO CARDIOVASCULAR
Octubre 2001
Intervención coronaria percutánea
Introducción Clase II: Condiciones en las cuales existe evidencia
no conclusiva y/o hay divergencia de opiniones acerca de
La enfermedad coronaria es la patología de mayor
prevalencia en el mundo occidental y nuestro país no es la utilidad y/o eficacia del procedimiento. Se subdivide en:
ajeno a este fenómeno. Su tratamiento incluye el uso de
Clase II a: El peso de la evidencia o de las opiniones
diversos fármacos antiisquémicos (betabloqueadores,
está en favor de la utilidad y/o eficacia del procedimiento.
calcioantagonistas y nitratos), adicionalmente el uso de
antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, ticlo- Clase II b: La utilidad o eficacia del procedimiento
pidina y clopidogrel), anticoagulantes (heparina no frac- no está bien establecida por la evidencia y/u opiniones.
cionada, heparinas de bajo peso molecular), antitrombínicos
(hirudina), hipolipemiantes (estatinas). Clase III: Condiciones para las cuales la evidencia
existente y/o el acuerdo general es que el procedimiento
En la década del 70 se inició la revascularización
no es útil ni efectivo y algunos casos puede ser deletéreo.
miocárdica quirúrgica y en el año 1978 el intervencionismo
coronario percutáneo mediante la angioplastia simple con
balón (Gruenzig). En la última década se ha presentado Niveles de evidencia
una gran evolución tecnológica de los balones de angio- A.Se obtiene de los resultados de múltiples estudios
plastia coronaria e igualmente en el diseño y desarrollo de clínicos aleatorizados.
nuevos dispositivos que han permitido tratar la mayoría de
lesiones coronarias. Así, se han utilizado diversos tipos de B. Se logra a partir de datos provenientes de un único
aterótomos (direccional, rotacional y por extracción), estudio aleatorizado o de varios estudios no aleatoriza-
Excimer láser, dispositivos para trombólisis por ultrasonido dos.
(acolisis) y finalmente el stent coronario que unido al uso
de potentes inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, ha C.Se toma a partir de opiniones o paneles de expertos
permitido obtener resultados inmediatos favorables del y consenso.
intervencionismo percutáneo.
Definición de éxito de intervención coronaria
El éxito angiográfico está entre el 96 y 99%, la tasa de
percutánea
infarto de miocardio Q 1 a 3%, la cirugía de revasculari-
zación de emergencia 0.2 a 3% y una mortalidad El éxito del intervencionismo coronario puede ser defini-
intrahospitalaria entre 0.5 y 1.4%. Con base en la eviden- do desde tres puntos de vista:
cia de estudios publicados por la ACC/AHA, se presentan
una serie de recomendaciones para el intervencionismo Angiográfico
percutáneo en pacientes con enfermedad coronaria.
Se considera éxito angiográfico cuando hay un aumento
Clasificación de la evidencia importante de la luz del vaso en el sitio dilatado con
y las recomendaciones estenosis residual menor del 20% y con presencia de
flujo TIMI III.
Recomendaciones para el intervencionismo
percutáneo Procedimiento
Clase I : Condiciones en las cuales existe evidencia y/ Una intervención coronaria percutánea exitosa debe
o acuerdo general que el procedimiento es útil y/o efectivo. tener no solo éxito angiográfico sino además presentarse

2. 102
PRIMER CONSENSO COLOMBIANO DE INTERVENCIONISMO CARDIOVASCULAR RCC Vol. 9 Suplemento 2
Octubre 2001
sin complicaciones clínicas intrahospitalarias mayores A pesar que la definición de reestenosis ha sido
(muerte, infarto de miocardio y cirugía de revasculariza- variable (clínica, angiográfica, nueva intervención del
ción miocárdica de urgencia). Igualmente la elevación vaso objeto), su incidencia esta entre el 30 y 40% y es
significativa de la CPK-MB con o sin presencia de onda mayor en cierto grupo de pacientes con características
Q debe considerarse como una complicación de la clínicas y angiográficas especiales (diabetes, angina
intervención. Se puede esperar un aumento del valor de inestable, infarto agudo del miocardio, reestenosis pre-
via, lesión de la arteria descendente anterior proximal,
CPK-MB en 10-15% de las angioplastias simples, un
vasos de pequeño diámetro, oclusión total, lesiones lar-
15-20% de los stent y un 20-35% de procedimientos de
gas y lesiones de puentes venosos), igualmente existen
aterectomía y mayor de 25% para cualquier dispositivo factores del procedimiento como diámetro luminal míni-
cuando se intervienen puentes safenos. Un nivel de mo pequeño, área luminal pequeña y ganancia aguda
CPK-MB mayor de tres veces el límite superior normal pequeña que han sido asociados con un incremento en la
debe considerarse clínicamente como un infarto de incidencia de reestenosis. La capacidad para integrar
miocardio significativo. En el momento no hay criterios estos factores y predecir el riesgo de reestenosis en cada
definidos para los cambios en los niveles de troponina T individuo sigue siendo un proceso muy difícil. Potencial-
o I, como complicación de la intervención coronaria mente se considera que el efecto más promisorio para
percutánea. atenuar el impacto de la reestenosis se relaciona con la
habilidad para disminuir el rebote elástico y remodela-
Clínico miento arterial usando los stents coronarios y reduciendo
la hiperplasia intimal mediante el uso de radiación ionizante
A corto plazo se considera éxito clínico de la intervención por catéter (braquiterapia) y el uso de sustancias
coronaria percutánea, cuando se incluye tanto el éxito antiproliferativas como la rapamicina.
angiográfico como el éxito del procedimiento y hay
mejoría de los signos y los síntomas de isquemia Predictores de éxito/complicación
miocárdica. A largo plazo, el éxito clínico requiere que
la mejoría clínica a corto término sea perdurable y que el Existen factores anatómicos, clínicos y del procedimien-
paciente este libre de signos y síntomas durante más de to que influyen directamente en el éxito o complicación
seis meses. La reestenosis es la principal causa de falla del intervencionismo percutáneo.
de éxito clínico a largo plazo, cuando el éxito clínico a
A. Factores anatómicos:
corto plazo ha sido logrado.
Riesgo bajo:
Definición de complicaciones del procedimiento
• Lesiones cortas (< de 10 mm).
Las complicaciones del intervencionismo coronario se
• Concéntricas, de fácil acceso.
dividen en seis categorías: muerte, infarto de miocardio,
cirugía de emergencia, accidente cerebro-vascular, • Con segmentos no angulados (ángulo < de 45º).
complicaciones del sitio de acceso vascular y nefropatía
por medio de contraste. A pesar de que ha mejorado el • Contorno liso, poca o ninguna calcificación.
resultado agudo del intervencionismo coronario, su im-
• Menos que oclusión total.
pacto a largo término (5 a 10 años) es menos dramático,
y está influido por factores como la edad avanzada, la • Localización no ostial.
mala función ventricular y la enfermedad coronaria
compleja multivaso. Un determinante mayor de la • Sin compromiso de ramas mayores.
sobrevida libre de eventos que sigue a la intervención
• Ausencia de trombos.
coronaria es la incidencia de reestenosis la cual hasta el
desarrollo de los stents coronarios permaneció constante
Riesgo moderado:
a pesar de múltiples ensayos farmacológicos y mecáni-
cos para limitar el proceso. • Lesiones tubulares de 10 a 20 mm de longitud.

3. 103
RCC Vol. 9 Suplemento 2 PRIMER CONSENSO COLOMBIANO DE INTERVENCIONISMO CARDIOVASCULAR
Octubre 2001
• Excéntricas con moderada tortuosidad del segmento • Choque cardiogénico.
proximal.
• Uso de soporte cardiopulmonar o de balón de
• Moderada angulación del segmento > de 45º pero < de contrapulsación intraórtico previo al procedimiento.
90º.
• Enfermedad valvular aórtica (área < 1.0 cm2 y/o
• Contorno irregular moderada o calcificación. Insuficiencia > II/IV).
• Oclusiones totales de menos de tres meses. • Insuficiencia mitral (> II/IV).
• Localización ostial. • Diabetes Mellitus.
• Lesiones en bifurcación que requieran dobles guías. • Enfermedad vascular periférica sintomática.
• Presencia de trombo intraluminal. • ACV con secuelas.
Riesgo alto: • Creatinina (> 2 mg/dl) o diálisis.
• Enfermedad difusa (lesión > de 20 mm).
• Colesterol (> 225 mg/dl).
• Excesiva tortuosidad del segmento proximal.
C. Factores asociados al procedimiento
• Angulación extrema ( > de 90º).
Se relacionan principalmente con la oclusión aguda del
• Oclusión total de más de tres meses o cuando se vaso, debida a disección intimal, espasmo coronario
observen colaterales. asociado o trombosis con compromiso del flujo coronario
que no revierta rápidamente y progrese a infarto agudo
• Incapacidad para proteger ramas laterales mayores. de miocardio o muerte.
• Lesiones degeneradas o friables en puentes venosos.
Comparación con la cirugía
B. Factores clínicos
de la revascularización miocárdica
Los factores clínicos asociados con eventos adversos La mayor ventaja de la intervención coronaria percutánea
intrahospitalarios han sido definidos con base en riesgos es la relativa facilidad del procedimiento, donde se evita
relativos > 2.0 o por análisis multivariable: la toracotomía, el uso de anestesia general y de circula-
ción extracorpórea, disminuyen las complicaciones del
• Edad (mayor de 75 años). sistema nervioso central y la convalecencia prolongada.
La intervención coronaria puede repetirse más fácilmen-
• Sexo (mujeres). te que la cirugía puede ser realizada más rápidamente en
situaciones de emergencia.
• Función ventricular.
La desventajas del intervencionismo coronario son la
• Angina Inestable.
reestenosis temprana y la incapacidad para tratar algu-
• Angina Clase IV (CCS). nas lesiones (oclusiones totales) y aquellos vasos con
enfermedad ateroesclerótica extensa.
• Falla cardíaca.
La cirugía de revascularización miocárdica tiene como
• Infarto de miocardio al ingreso (< 24 H). ventajas, una mayor durabilidad (permeabilidad > 90%
a 10 años cuando se utilizan conductos arteriales) y una
• Infarto previo (> 1 día < 7 días). revascularización más completa independiente de la
• Urgencia del procedimiento (electivo, urgencia, emer- morfología de la lesión ateroesclerótica obstructiva. A
gencia). mayor extensión de la enfermedad coronaria la elección

4. 104
PRIMER CONSENSO COLOMBIANO DE INTERVENCIONISMO CARDIOVASCULAR RCC Vol. 9 Suplemento 2
Octubre 2001
más completa es la cirugía, particularmente si la función probabilidad de éxito, bajo riesgo de morbimortalidad
ventricular izquierda está deprimida, pacientes con en- y área viable grande. (Nivel de evidencia B).
fermedad menos extensa y lesiones focales son mejores
candidatos para las intervenciones endovasculares. Paciente con angioplastia previa y estenosis recu-
rrente, con área de riesgo grande y criterios no invasivos
A pesar de las múltiples limitaciones para la realización de alto riesgo **. (Nivel de evidencia C).
de ensayos aleatorizados entre cirugía e intervención
coronaria para el tratamiento de pacientes con enferme- Clase II a: Las mismas consideraciones clínicas y
dad coronaria multivaso, se han publicado los resultados de anatómicas de la clase I, excepto que el área riesgo es
cinco grandes estudios (de más de 300 pacientes cada de tamaño moderado o el paciente es diabético. (Nivel
uno) que demuestran, que la estrategia inicial de angio- de evidencia B).
plastia tiene un resultado similar (en cuanto a muerte e
infarto de miocardio) comparado con una revasculariza- Clase II b: Paciente con enfermedad de tres vasos
ción inicial con cirugía. Una excepción importante a esta y lesiones susceptibles de angioplastia con probabilidad
conclusión de la seguridad relativa de la intervención reducida de éxito y bajo riesgo de morbimortalidad. Los
coronaria en enfermedad multivaso es el subgrupo de vasos a dilatar deben perfundir por lo menos un área
pacientes con diabetes mellitus tratada. En el estudio moderada de miocardio viable. (Nivel de evidencia B).
BARI se observó que los pacientes diabéticos asignados
a angioplastia, tienen una sobrevida a cinco años del 65.5% Clase III: Pacientes que no cumplen los criterios
comparado con el 80.6% de los pacientes operados. Este definidos para recomendaciones I o II y que tengan:
resultado está limitado a aquellos pacientes que reciben
• Solamente una pequeña área de miocardio viable o a
por lo menos un puente de arteria mamaria interna.
riesgo.
Comparación con tratamiento farmacológico • Sin evidencia objetiva de isquemia.
Son pocos los esfuerzos que se han realizado para • Lesiones con baja probabilidad de éxito.
comparar la terapia médica con el intervencionismo
coronario en el manejo de la angina estable e inestable. • Síntomas leves que sean improbablemente debidos a
De acuerdo con los datos existentes es prudente consi- isquemia miocárdica.
derar la terapia médica para el manejo inicial de los
pacientes con angina clase I-II y reservar la angioplastia • Factores asociados que incrementen el riesgo de mor-
y la cirugía para pacientes con síntomas más severos e bimortalidad.
isquemia importante. Aquellos pacientes quienes deseen
mantener una buena actividad física independiente de su
• Enfermedad de tronco principal izquierdo.
edad, requieren frecuentemente intervención coronaria. • Enfermedad no significativa (< 50%).
Los resultados del estudio ACIP indican que pacientes
de alto riesgo con isquemia sintomática y enfermedad Recomendaciones para angioplastia coronaria
coronaria significativa que sean revascularizados com-
con angina clase II-IV* o con angina inestable
pletamente, ya sea con angioplastia o con cirugía, tienen
un mejor resultado comparado con aquellos que sólo Clase I: Pacientes con una o más lesiones signifi-
reciben tratamiento médico. cativas en uno o más vasos, susceptibles de angio-
plastia con alta probabilidad de éxito, baja morbi-
Recomendaciones para intervencionismo mortalidad con área de riesgo moderado guías gran-
coronario percutáneo en pacientes de. (Nivel de evidencia B).
asintomáticos o con angina clase I*
Pacientes no diabéticos con enfermedad coronaria
Clase I:Paciente no diabéticos con isquemia asintomática multivaso, anatomía coronaria susceptible a angio-
o angina leve con una o más lesiones significativas en plastia y fracción de eyección normal. (Nivel de
una o más arterias, susceptibles de angioplastia con alta evidencia A).

5. 105
RCC Vol. 9 Suplemento 2 PRIMER CONSENSO COLOMBIANO DE INTERVENCIONISMO CARDIOVASCULAR
Octubre 2001
Pacientes que no han podido ser tratados exitosamente Clase II a: Pacientes con isquemia recurrente (1 a 3
con terapia médica y puedan ser susceptibles de angio- años) luego de la revascularización y función ventricular
plastia con riesgo aceptable. (Nivel de evidencia B). izquierda conservada con lesiones cortas de los puentes.
Clase II a: Pacientes con múltiples lesiones focales Angina secundaria a progresión de la enfermedad en
en puentes safenos o múltiples estenosis en malos can- vasos nativos. (Nivel de evidencia B).
didatos a reoperación. (Nivel de evidencia C).
Clase III: Angioplastia para oclusiones crónicas de
Pacientes con enfermedad de un vaso DA proximal. puentes venosos.
(Nivel de evidencia B).
Pacientes con enfermedad multivaso o lesiones múl-
Pacientes con enfermedad de uno a dos vasos sin lesión tiples de puentes venosos y fracción de eyección dismi-
significativa de la descendente anterior proximal con un nuida. (Nivel de evidencia B).
área moderada de miocardio viable e isquemia demostra-
da en prueba no invasiva. (Nivel de evidencia B). *Clasificación de angina de CCS
Clase II b: Pacientes con una o más lesiones a ser Clase I: La angina ocurre con ejercicio extremo,
dilatadas con probabilidad de éxito reducida o que perfunda rápido o prolongado.
un área viable de pequeño tamaño.
Clase II: Limitación leve por angina para la actividad
Pacientes diabéticos con enfermedad de dos o tres vasos ordinaria, angina con exposición al frío o post-prandial.
con lesión significativa de la descendente anterior proximal
o con mala función ventricular. (Nivel de evidencia B). Clase III: Limitación moderada para la actividad
rutinaria, angina con la marcha de 200 mts o un nivel de
Pacientes con lesión significativa en tronco principal escaleras.
izquierdo que no son candidatos para cirugía. (Nivel de
evidencia C). Clase IV: Angina con mínimos esfuerzos, limitación
severa para cualquier actividad, o, aun en reposo.
Pacientes con enfermedad de uno o dos vasos sin
compromiso de la descendente anterior proximal que han
** Estratificación no invasiva
sobrevivido a muerte súbita cardíaca o taquicardia ven-
tricular sostenida. (Nivel de evidencia C). Alto riesgo (> 3% de tasa de mortalidad anual).
Clase III: Pacientes sin evidencia de daño miocár- • Resultado de alto riesgo en la prueba de esfuerzo
dico o isquemia en una prueba diagnóstica y que no han (<-11).
recibido terapia médica o que tienen área a riesgo
pequeña o las lesiones tienen baja probabilidad de éxito • Gran defecto de perfusión inducido por estrés (espe-
o alto riesgo de morbimortalidad. (Nivel de evidencia C). cialmente si es pared anterior).
Pacientes con lesiones coronarias no significativas (< • Defectos de perfusión inducido por estrés de tamaño
moderado.
50%). (Nivel de evidencia C).
• Múltiples defectos de perfusión inducidos por estrés o
Pacientes con lesión significativa del tronco principal
dilatación del ventrículo izquierdo o incremento en la
izquierdo que son candidatos a cirugía. (Nivel de evidencia C).
captación pulmonar de Thallium-201.
Recomendaciones de intervencionismo • Anormalidad de la motilidad de pared en un
coronario percutáneo en pacientes con cirugía ecocardiograma que involucre más de dos segmentos
previa desarrollado a bajas dosis de dobutamina (< 10 mg/kg-
min) o con una baja frecuencia cardíaca (< 120 ppm).
Clase I: Pacientes con isquemia temprana (30 días)
luego de la revascularización. (Nivel de evidencia B). • Evidencia en eco estrés de isquemia extensa.