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VC 090401 Tx no farmacologico de Insomnio

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Publicado el

Instituto Nacional de Psiquiatría (México)
Programa Anual de Videoconferencia
Tratamiento no Farmacológico del Insomnio
Dr. Alejandro Nenclares Portocarrero

Publicado en: Salud y medicina
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VC 090401 Tx no farmacologico de Insomnio

  1. 1. Instituto Nacional de Psiquiatría “ Ramón de la Fuente Muñiz”. VIDEOCONFERENCIA. “ TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO DEL INSOMNIO Dr. Alejandro Nenclares Portocarrero. Médico psiquiatra adscritoa la clínica de sueño INPRFM 1 Abril 2009.
  2. 2. ¿Para qué sirve el sueño? <ul><li>MUCHAS TEORIAS: </li></ul><ul><li>Conservación y ahorro de energía. </li></ul><ul><li>Restauración de sistemas neuronales. </li></ul><ul><li>Consolidación de los recuerdos diarios. </li></ul><ul><li>Marcapaso de varios ritmos hormonales. </li></ul><ul><li>Reforzamiento del sistema inmune. </li></ul><ul><li>Funcionamiento adecuado de muchas capacidades cognitivas. </li></ul>
  3. 3. ¿Se puede dejar de dormir? <ul><li>1965, World Guiness Record: </li></ul><ul><li>Randy Gardner. 18 años de edad. </li></ul><ul><li>260 horas privado de sueño (11 días) </li></ul><ul><li>Mostró irritabilidad, disminución de las habilidades del pensamiento. </li></ul><ul><li>NO presentó psicosis. </li></ul><ul><li>Cuando se le permitió dormir, durmió más de 14 horas continuas sin efecto alguno. </li></ul>
  4. 4. ARQUITECTURA DE SUEÑO DE UN ADULTO JOVEN NORMAL
  5. 5. Necesidades de Sueño http://mx.encarta.msn.com/media_461530802_761570982_-1_1/Necesidades_de_sueño.html
  6. 6. ¿Qué tan grave es no dormir? <ul><li>24 Marzo 1989. </li></ul><ul><li>Barco petrolero Exxon Valdez </li></ul><ul><li>Derrame de millones de galones de petróleo </li></ul><ul><li>Costó 2 mil millones de USD limpiar el desastre </li></ul><ul><li>Causa: Deuda de sueño del encargado de girar el barco al meterlo en el canal Prince William (6 de 48 horas) </li></ul>
  7. 7. ¿Qué tan grave es no dormir? <ul><li>1986 Transbordador Challenger </li></ul><ul><li>Privación de sueño de los directivos de la NASA. </li></ul><ul><li>Era un error lanzar el transbordador bajo ciertas circunstancias de las cuales no se percataron. </li></ul>
  8. 8. ¿Qué es el insomnio? Una queja subjetiva de dificultad para iniciar el sueño, mantenerlo, y/o experimentar un sueño no reparador con sus propias consecuencias durante el día. Insomnio no es sinónimo de duración corta del dormir, disminución en la necesidad de sueño o privación de sueño. * Zorick f. Overview if insomnia. Principles and practice of sleep medicine. 1989 Arch Gen Psych. Vol 59 feb 2002 p. 137. Roth. T. Roehrs. Clin cornerstone 2003
  9. 9. Generalidades. <ul><li>Las quejas de insomnio son muy frecuentes en casi cualquier trastorno psiquiátrico y una gran variedad de comorbilidades médicas. </li></ul><ul><li>Por lo general no es una enfermedad, es un síntoma que puede evolucionar a un trastorno (sindromático). </li></ul><ul><li>Después del dolor es el síntoma mas frecuente en M.G. </li></ul><ul><li>En pacientes con queja en el dormir, los médicos suelen hacer más el diagnóstico de depresión que de insomnio. </li></ul>. Shaker. Clin Drug Invest 1999; 18:161-167
  10. 10. Epidemiología <ul><li>1 de cada 3 adultos a lo largo de un año tendrá problemas de insomnio. </li></ul><ul><li>Por cada 3 hombres, 4 mujeres lo presentan. </li></ul><ul><li>Por cada 2 adultos 3 ancianos lo presentan. </li></ul><ul><li>Casi 69 millones de norteamericanos o el 35% de la población adulta en EEUU experimenta 1 de los 4 síntomas más frecuentes de insomnio cada noche y 58% experimenta síntomas algunas noches a la semana. </li></ul>“ Sleep in America poll” National sleep foundation. 2002
  11. 11. Epidemiología “ Sleep in America poll” National sleep foundation. 2002
  12. 12. Posibles consecuencias del insomnio. <ul><li>100,000 accidentes anuales de tránsito son reportadas al año muy probablemente debidas a fatiga o somnolencia  1500 muertes anuales. </li></ul><ul><li>Cerca de un millón al año son ocasionadas por desatención del conductor. </li></ul><ul><li>62% de los adultos han reportado que han manejado sintiéndose somnolientos. </li></ul><ul><li>27% admitió haberse dormido al volante. </li></ul>National sleep foundation 2002. Facts about drowsy driving
  13. 13. <ul><li>N de 1062 personas estudiadas en la Ciudad de México. </li></ul><ul><li>La mayoría mayores de 40 años </li></ul><ul><li>34.7% de los individuos reportaron insomnio. (DE 33 a 36%), </li></ul><ul><li>1 de cada 3 personas!! </li></ul><ul><li>Mayor prevalencia en mujeres </li></ul><ul><li>16.4% de toda la muestra reportaron somnolencia excesiva </li></ul><ul><li>Bouscoulet LT , Vázquez-García JC , et al </li></ul><ul><li>J Clin Sleep Med. 2008 Dec 15;4(6):579-85. </li></ul><ul><li>Prevalence of sleep related symptoms in four Latin American cities. </li></ul>Epidemiología
  14. 14. Las 3 P’s del insomnio. <ul><li>P REDISPOSICION al insomnio . </li></ul><ul><li>(tendencia al hiperdespertar, homeostasis) </li></ul><ul><li>P RECIPITACION del insomnio . </li></ul><ul><li>(enfermedades, estresores, cambios de horario, uso y abuso de sustancias) </li></ul><ul><li>P ERPETUACION del insomnio . </li></ul><ul><li>(sedentarismo, pobre higiene de sueño, preocupación excesiva por el dormir) </li></ul>
  15. 15. Curso usual del insomnio PREDISPOSICION PRECIPITACION PERPETUACION Pre-clinica Inicio Agudo Crónico CURSO “ INTENSIDAD” DEL INSOMNIO Umbral Spielman AJ, Caruso LS, Glovinsky PB. A behavioral perspective on insomnia treatment. Psychiatr Clin North Am . 1987;10:541-553.
  16. 16. Causas de insomnio Ford DE, Kamerow DB. JAMA. 1989;262:1479-1484
  17. 17. La mayoría de los individuos con insomnio se encuentran sin tratamiento <ul><ul><li>1. Smith MT. Am J Psychiatry 2002; 159;5-11. </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Ancolli-Israel S Roth. Sleep . 1999;22(suppl 2):S347-S353. </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Schchat T, et al. Sleep . 1999;22(suppl 2):S359-S385. </li></ul></ul>Sin insomnio Con insomnio Sólo un 1/3 de los pacientes con insomnio se lo comentan a su médico Sólo el 5% buscan tratamiento Aproximadamente el 50% de los pacientes en cuidados primarios de atención experimentan insomnio 1,2
  18. 18. ¿Qué puede alterar nuestro sueño? <ul><li>El medio ambiente </li></ul><ul><li>Cambios en los horarios de sueño-vigilia </li></ul><ul><li>Enfermedades mentales como la Depresión </li></ul><ul><li>Uso y/o abuso de sustancias (incluyendo café) </li></ul><ul><li>Enfermedades médicas </li></ul><ul><li>Problemas físico-anatómicos </li></ul><ul><li>Una enorme cantidad de medicamentos </li></ul><ul><li>Malos hábitos </li></ul>
  19. 19. Medio ambiente <ul><li>Silencio </li></ul><ul><li>Luminosidad </li></ul><ul><li>Comodidad </li></ul><ul><li>Temperatura </li></ul><ul><li>Pareja </li></ul><ul><li>Hijos </li></ul><ul><li>Higiene </li></ul>
  20. 20. Cambios en el horario <ul><li>Cambios de turno de trabajo </li></ul><ul><li>Horas extras – con privación de sueño </li></ul><ul><li>Dormir en horarios de vigilia </li></ul><ul><li>Trabajar en horarios de sueño </li></ul>
  21. 21. Enfermedades mentales <ul><li>Casi siempre el primer síntoma de la depresión es el insomnio. </li></ul><ul><li>El no dormir puede provocar depresión </li></ul><ul><li>Enfermedades más serias como la esquizofrenia o el trastorno bipolar sus primeros síntomas se ven en el sueño </li></ul><ul><li>Ansiedad generalizada, estrés post traumático, crisis de pánico, t. obsesivo-compulsivo, etc. </li></ul>
  22. 22. Uso y/o abuso de sustancias <ul><li>Sustancias que deprimen el Sistema Nervioso Central y por tanto pueden producir sueño: </li></ul><ul><li>Alcohol, Marihuana, benzodiazepinas… </li></ul><ul><li>Sustancias que estimulan el SNC y provocan vigilia: </li></ul><ul><li>Cocaína, Anfetaminas, cafeína, nicotina. </li></ul>
  23. 23. Enfermedades médicas <ul><li>Todos los síndromes dolorosos </li></ul><ul><li>Diabetes </li></ul><ul><li>Desórdenes de tiroides </li></ul><ul><li>EPOC </li></ul><ul><li>Enfermedades neurológicas como la epilepsia, el Parkinson, el Alzheimer… etc </li></ul><ul><li>Enfermedades cardiovasculares ICC </li></ul>
  24. 24. Problemas físico anatómicos <ul><li>Prognatismo </li></ul><ul><li>Retrognatismo </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Escoliosis </li></ul><ul><li>Alteraciones de la vía respiratoria superior o inferior (tabique desviado, anginas, etc.) </li></ul>
  25. 25. Medicamentos <ul><li>Prácticamente todos los medicamentos pueden alterar de una u otra manera el sueño. </li></ul><ul><li>Analgésicos </li></ul><ul><li>Antihipertensivos </li></ul><ul><li>Hipoglucemiantes </li></ul><ul><li>Anticolinérgicos </li></ul><ul><li>Antibióticos </li></ul>
  26. 26. Hasta aquí… <ul><li>¿Es fácil estropear nuestro sueño? </li></ul>
  27. 28. Tratamientos No Farmacológicos <ul><li>Los principales objetivos: </li></ul><ul><li>Enfocarse en el manejo de los factores que perpetúan o exacerban las alteraciones del sueño. </li></ul><ul><li>Pobres hábitos de higiene del sueño </li></ul><ul><li>Horarios sueño vigilia irregulares </li></ul><ul><li>Excesiva preocupación por el dormir </li></ul><ul><li>Activaciones durante el sueño. </li></ul>
  28. 29. Tratamientos No Farmacológicos <ul><li>Educación básica de higiene del sueño. </li></ul><ul><li>Intervenciones cognitivas y psicológicas </li></ul><ul><ul><li>Terapia cognitivo conductual. </li></ul></ul><ul><ul><li>Restricción del tiempo en cama. </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapia de control de estímulos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervenciones basadas en la relajación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapia cognitiva. </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapias cognitivo conductuales combinadas. </li></ul></ul>
  29. 30. Tratamientos conductuales y psicológicos <ul><li>Educación básica de higiene del sueño. </li></ul><ul><li>Intervenciones cognitivas y psicológicas </li></ul><ul><ul><li>Terapia cognitivo conductual. </li></ul></ul><ul><ul><li>Restricción del tiempo en cama. </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapia de control de estímulos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervenciones basadas en la relajación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapia cognitivas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapias cognitivo conductuales combinadas. </li></ul></ul><ul><li>Objetivo: Reducir la asociación negativa entre el mal dormir y el ambiente/comportamiento para dormir. </li></ul><ul><li>Reglas básicas </li></ul><ul><li>Ir a la cama sólo con sueño </li></ul><ul><li>Salirse de la cama si no es posible dormir </li></ul><ul><li>Eliminar todas las actividades incompatibles con el sueño. </li></ul><ul><li>Despertarse a la misma hora todos los días </li></ul><ul><li>Evitar las siestas diurnas. </li></ul>Control de Estímulos Bootzin, et al. Stimulus control instructions, in Case Studies in Insomnia, ed P Hauri. Plenum Press, 1991
  30. 31. Tratamientos conductuales y psicológicos <ul><li>Educación básica de higiene del sueño. </li></ul><ul><li>Intervenciones cognitivas y psicológicas </li></ul><ul><ul><li>Terapia cognitivo conductual. </li></ul></ul><ul><ul><li>Restricción del tiempo en cama. </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapia de control de estímulos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervenciones basadas en la relajación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapia cognitivas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapias cognitivo conductuales combinadas. </li></ul></ul><ul><li>Objetivo: Reducir el tiempo en cama al tiempo que el sujeto pasa dormido. </li></ul><ul><li>Si el paciente duerme 6 hrs de 8-9 que pasa en cama, se indica acostarse solamente 5 hrs </li></ul><ul><li>Ir incrementando semanalmente de 15 a 20 minutos, si la eficiencia de sueño es > 90% </li></ul><ul><li>Disminuir 15 a 20 min semanalmente si la eficiencia de sueño es < 90% </li></ul><ul><li>Para prevenir la somnolencia diurna no se </li></ul><ul><li>debe reducir a menos de 5 hrs por noche. </li></ul>Restricción del tiempo en la cama Spielman A, et al. Sleep 1987;10:45-56.
  31. 32. Tratamientos conductuales y psicológicos <ul><li>Educación básica de higiene del sueño. </li></ul><ul><li>Intervenciones cognitivas y psicológicas </li></ul><ul><ul><li>Terapia cognitivo conductual. </li></ul></ul><ul><ul><li>Restricción del tiempo en cama. </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapia de control de estímulos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervenciones basadas en la relajación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapia cognitivas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapias cognitivo conductuales combinadas. </li></ul></ul><ul><li>Objetivo: Persuadir al paciente para que realice su conducta más temida: permanecer despierto </li></ul><ul><li>Reduce la ansiedad de desempeño </li></ul>Intención Paradójica Terapia de Relajación <ul><li>Relajación muscular progresiva </li></ul><ul><li>Entrenamiento autogénico </li></ul><ul><li>Biorretroalimentación </li></ul><ul><li>Imaginería </li></ul><ul><li>Control de Pensamiento </li></ul>Morin C et al. Am J Psychiatry 151;8:1172-1180
  32. 33. Higiene del sueño <ul><li>Objetivo: Mejorar el sueño educando a los pacientes sobre conductas que pueden afectar positivamente su capacidad para dormir </li></ul><ul><li>Elementos 1 </li></ul><ul><li>- Uso limitado de estimulantes antes de ir a la cama </li></ul><ul><li>- No use alcohol para ayudarse a dormir </li></ul><ul><li>- No realice ejercicio 3 horas antes de ir a la cama </li></ul><ul><li>- Establecer un ambiente adecuado para dormir </li></ul><ul><li>Desventaja 2 </li></ul><ul><li>- Insuficiente evidencia para usarse como monoterapia </li></ul>1. Morin CM. Sleep. 1999;22:1134-1156 2. Chesson AL. Sleep. 1999;22:1128-1133
  33. 34. Tratamientos conductuales y psicológicos <ul><li>Educación básica de higiene del sueño. </li></ul><ul><li>Intervenciones cognitivas y psicológicas </li></ul><ul><ul><li>Terapia cognitivo conductual. </li></ul></ul><ul><ul><li>Restricción del tiempo en cama. </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapia de control de estímulos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervenciones basadas en la relajación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapia cognitivas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapias cognitivo conductuales combinadas. </li></ul></ul><ul><li>Objetivo: Reducir los círculos viciosos de pensamiento. </li></ul><ul><li>La meta de los mensajes terapéuticos a comunicar al paciente son: </li></ul><ul><ul><li>Tener expectativas reales </li></ul></ul><ul><ul><li>No culpar al insomnio por todas las incapacidades del día. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nunca tratar de dormir </li></ul></ul><ul><ul><li>No dar “demasiada” importancia al sueño </li></ul></ul><ul><ul><li>No ser catastrófico después de una mala noche de sueño </li></ul></ul><ul><ul><li>Desarrollar tolerancia a algunos efectos del insomnio </li></ul></ul>Terapia Cognitiva Harvey A. J Cognit Psychoterapy 2005;19:42-58.
  34. 35. Comparación de los efectos de los tratamientos Smith M, et al. Am J Psychiatry 2002;159:5-11. Farmacológico No Farmacológico Latencia de sueño ↓ 30 % ↓ 43 % Despertares ↓ 1 ↓ 1 Tiempo en vigilia ↓ 46 % ↓ 56 % Tiempo total de sueño ↑ 12 % ↑ 6 % Calidad de sueño ↑ 20 % ↑ 28 %
  35. 36. Gracias por su atención Nenclares_Alex@yahoo.com www.sleep.com.mx

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