Revisió de les recomanacions sobre NO actuació front a l'actuació en diferents escenaris clínics. Reflexionar sobre pràctiques que no han demostrat una bona relació risc/benefici.

1. QUÈ NO FER
Eduard Solé Mir
Octubre 2018

2. Fem el que cal fer?
NO fem el que no cal
fer?

3. • Es més fàcil FER que NO FER
• Però realment CAL fer? o en ocasions es millor
NO fer?
• Coneixem la seguretat del fàrmac/tècnica?
• Tenim alternatives mes segures?
• El que fem realment aporta alguna cosa?
• El que fem es sontenible?

4. Algunes cures de rutina que
administrem als nens son, anant
be, inefectives i, anant
malament, perjudicials.

5. “Pediatric overuse”
Prescripció de cures per les quals els beneficis no
superen els riscos
Els clínics sobreestimen els beneficis i subestimen els
danys de les intervencions mèdiques que recomanen
Hoffmann TC, Del Mar C. Clinicians’ expectations of the benefits and harms of
treatments, screening,and tests: a systematic review. JAMA Intern
Med.2017;177(3):407-419

6. Hem de caminar cap a una Sanitat mes
SEGURA
EFICIENT
SOSTENIBLE

7. • 850 practiques per les quals hi ha evidencia cientifica
que NO son cost-efectives

8. JAMA. Articles sobre practiques que no aporten cap
benefici o que suposen un major risc sense una
suficient contrapartida en beneficis

9. Problemes del sobrediagnostic i el
mal us dels recursos sanitaris

10. 140
recomanacions

13. 67 recomanacions

16. 17 recomanacions pediàtriques

20. Sembla evident, però els estudis diuen:
• Bronquiolitis
• 29% reben adrenalina, salbutamol, SSH o corticoides
• 12% es fan Rx tòrax
• 30% ingressats sense tractament

21. • Antiemètics en GEA
• Increment us ondansetron. Hem assumit un perfil de seguretat
sense proves
• Prescripció antibiòtics
• En hospital terciari España 39% inapropiades
• 60% de nens <4 anys reben antibiòtic en 1 any

22. • Medicació de control en asma
• Nomes 39% tractament antiinflamatori
• Maneig ITU
• Urocultius recollits amb bossa
• Diagnòstic sense cultiu
• Hem de canviar la bossa tant sovint?

23. • Proves no selectives d'al·lèrgia a aliments
• Panells de múltiples aliments en lloc de IgE especifica guiada per
la història clínica
• Despesa innecessària
• Resultats porten a confusió

24. Recomanacions AEP 2014
• No endarrerir antibioterapia empirica davant
sospita de malaltia mennigococcica invasiva per
haver de recollir analitica o cultius
• No realitzar de forma rutinaria EEG ni estudis de
neuroimatge en convulsio febril simple
• No donar antibiotics de forma rutinaria en GEA
• No fer tests serologics de celiaquia abans
d’introduir el gluten
• No fer rutinariament radiografia de torax en
bronquiolitis

25. AAP 2015
• No utilitzar antibiotics en malalties viriques respiratories
• No donar anticongestius ni descongestionants en
nens de menys de 4 anys amb malalties respiratories
• En avaluacio inicial de TCE menor no fer proves
d’imatge. Fer-les segons criteris de risc
• No fer estudis imatge nens amb convulsio febril simple
• No fer de rutina TAC en avaluacio de dolor abdominal

26. HSC Toronto 2016
• No determinar de rutina virus respiratoris si no ha d'influir
en maneig
• NO fer CUMS després de primera ITU febril
• No pulsioximetria contínua si no porta oxigen
• etc

27. AEPAP 2018
NO FER en diferents especialitats

28. Recomanacions generals
NO
• Medicalitzar malestars de la vida diària
• Fer analítiques de rutina sense indicació
• Continuar tractaments antibiòtics quan es fa patent que
ja no hi ha indicació
• Recitar problemes de salut en els que es poden donar
normes d’autocontrol
• Fer proves complementàries ni derivacions només per
tenir accessibilitat
• Donar antitèrmics de forma rutinària en processos febrils
ni post-vacunació en nens sans
• Prescriure teràpies sense eficàcia provada

29. Burocràcia,
NO
• Emetre justificants a posteriori
• Emetre justificants d’absències escolars
• Emetre justificants d’aptitud esportiva
• Continuar tractaments prescrits per un altre professional
si no es consideren adequats

30. Al·lèrgia,
NO
• Utilitzar prick-test per diagnòstic d'al·lèrgia alimentària a
AP
• Sol·licitar IgG pel diagnòstic d'al·lèrgia alimentària
• Recomanar dietes d’exclusió genèriques amb finalitat
diagnòstica en sospita d'al·lèrgia alimentària
• Sol·licitar de manera rutinària pneumoal.lèrgens en sang
en pacients amb pol·linosi

31. Cardiologia,
NO derivar
• Nens > 1 any amb buf sistòlic de característiques
fisiològiques
• Sincopes vasovagals típics
• Sincopes amb sospita d’origen cardíac sense fer
prèviament ECG

32. Dermatologia,
NO derivar
• Nevus sense signes de sospita de malignitat

33. Endocrinologia,
NO
• Derivar pacients amb talla per sobre de -2DS, adequada
a talla diana i velocitat creixement normal
• No demanar edat osia si velocitat de creixement normal
sense signes puberals
• Fer estudis complementaris en telarquia aïllada sense
signes puberals

34. Gastroenterologia,
NO
• Fer proves d’imatge en restrenyiment funcional
• No fer ènemes per desimpactació a no ser que falli
tractament oral, i sempre amb consentiment
• Fer tests serològics de malaltia celiaca abans d’introduir
el gluten
• Fer de rutina test alè o antigen H pylori en dolor
abdominal funcional, anèmia o talla baixa
• Instaurar tractament dietètic o farmacològic en lactants
amb RGE sense repercussió clínica

35. Infectologia,
NO
• Demanar cultiu d’exsudat faringi si Streptest negatiu en
faringoamigdalitis aguda
• Donar antibiòtics ni antidiarreics de forma rutinària en
GEA
• Demanar coprocultiu, nomes si diarrea prolongada,
possible indicació de tractament antibiòtic, sospita de
SHU o brots epidèmics. NO fer coprocultiu de control.
• Donar antibiòtics en febre sense focalitat i BEG
• Fer analítiques o radiografies en febres sense signes que
ho justifiquin

36. Nefrologia,
NO
• Fer tira reactiva en nens febrils amb un altre focus clar
d’infecció
• Demanar urocultiu en mostra recollida amb bossa
• Demanar urocultiu de control després d’ITU simple
• Tractar bacteriúria assimptomàtica amb antibiòtics

37. Pneumologia,
NO
• Fer rutinàriament radiografia de tòrax en pneumònia
sense criteris d’ingres ni factors de risc
• Fer rutinàriament radiografia de tòrax en bronquiolitis
• En la bronquiolitis manejada ambulatòriament prescriure
fàrmacs orals o nebulitzats

38. Neurologia,
NO
• Utilitzar antitèrmics per prevenir convulsions febrils
• Derivar després de la primera CF simple
• Prescriure midazolam o diazepam rectal a domicili
excepte si crisis recurrents o prolongades
• Utilitzar d’entrada fàrmacs en nens amb trastorns de la
son
• Demanar radiografia de crani en TCE lleu de nens de
més d’un any

39. ORL,
NO
• Utilitzar antibiòtics, descongestionants ni corticoides pel
tractament d’otitis serosa
• Revisar la otitis mitjana amb bona evolució
• Tractar inicialment amb antibiòtics OMA en mes grans
de 6 mesos, OMA lleu, unilateral i sense factors de risc,
en aquests casos pautar analgèsia durant 48 hores

40. Salut mental,
NO
• Instaurar com mesura inicial el tractament farmacològic
pel TDAH en AP
• Fer el diagnòstic de TDAH basant-se únicament en les
escales d’observadors
• Fer de forma rutinària ECG ni analítiques de control en
nens amb TDAH tractats amb fàrmacs, a no ser que hi
hagi indicació clara

41. Traumatologia
NO
• Derivar nens amb peus plans flexibles assimptomàtics
• Derivar nens amb desviacions lleus i simètriques de l’eix
de membre inferiors
• Demanar proves complementàries després de la troballa
aïllada de clic de malucs
• Demanar teleradiografia en escoliosi lleu

42. Urologia,
NO
• Demanar analítica d’orina en enuresi nocturna primària
monosimptomàtica si no hi ha sospita de malaltia
• Fer controls analítics en nens tractats amb
desmopresina
• Derivar nens amb fimosi fisiològica

44. Deixa que els nens amb GEA beguin el
liquid que mes els agradi
• Preparacions comercials vs begudes que agraden
• Preparats comercials: mes cars, mes dolents i no s’han
mostrat superiors en el nostre medi nen que
deshidratació es infrequent
• Menys fallides tractament
Freedman SB, Willan AR, Boutis K, Schuh S. Effect of dilute apple juice and preferred
fluids vs electrolyte maintenance solution on treatment failure among children with
mild gastroenteritis:a randomized clinical trial. JAMA. 2016;315(18):1966-1974

45. Efecte antidepressius en adolescents
• Nomes Fluoxetina ha mostrat un lleu efecte
• Incrementen risc de suicidi i agressions OR per suicidi
2,39 (IC 95% 1,31-4,33), per agressió 2,79 (1,62-4,81)

46. Part planificat abans de les 39 setmanes
s’associa amb pitjor desenvolupament
edat escolar

47. Fòrmules hidrolitzades no redueixen risc
al.lergia o malaltia autoimmune

48. Desaturacions en pacients ambulatoris
amb bronquiolitis no s’associaen a pitjor
evolució

49. Tractament medic apendicitis no
complicada
• Riscs cirurgia i anestèsia
• Tractament mèdic efectiu 91-97%
• Es podria considerar tractament antibiotic inicial en nens
amb apendicitis no complicada, reduint el risc del
procediment i de l’anestesia

50. Amitriptilina i Topiramat pel tractament de
la migranya
• NO son mes efectius que el placebo

51. Antibiotics profilactics per ITU i risc de
cicatriu renal
• Efecte molt petit en prevencio ITU (5840 dosis antibiotic
per prevenir 1 ITU)
• Molt dubtos efecte en prevenció de cicatriu renal

52. Antibiotics d’ampli espectre per infeccions
bacterianes respiratories
• No presenten avantatges sobre amoxicil.lina
• S’associen amb mes efectes secundaris

53. Disminucio exposició a radiacions i risc
neoplasies en supervients de cancer
• Disminució efectes nocius a llarg termini, incloent
segones neoplasies

54. Utilitzaciò mascareta laringia en
procediments que precisin anestesia
general
• Disminueix risc efectes secundaris greus com
laringospasme i broncospasme

55. Tècnica menys invasiva d’administració
de surfactant
LISA
• Disminueix risc de
• DBP, RR 0,72 (0,53-0,97)
• VM RR 0,66 (0,47-0,93)

56. Control estricte de glicemia en pacient
pediatric critic
• NO aporta beneficis
• Es poden utilitzar de manera segura límits de 150-180
mg/dL evitant efectes adversos del sobretractament amb
insulina

57. DHEA i risc DBP en < 29 setmanes de
gestació
• NO efecte

61. Intervencions que fem
sovint son realment
segures?

62. PROVES RADIOLOGIQUES

65. x10
x100
x300
x1000

67. SINUSITIS NO
COMPLICADA:
NO INDICADA RX NI TAC

69. SINUSITIS RESISTENT
Rx NO INDICADA
TAC INDICAT SENSE
CONTRAST
RM NO INDICADA

71. CEL.LULITIS ORBITARIA
PRESEPTAL: TC NO INDICAT
POSTSEPTAL
TC URGENT; millor AMB
CONTRAST
RM nomes sospita meningitis o
complicacio intracranial

73. OTOMASTOIDITIS AGUDA
TC INDICAT
RM SI EN TC COMPLICACIO
INTRACRANIAL

75. TCE
RX NO INDICADA
ECO en NADONS
TC si TRAUMA MODERAT o
GREU
RM Sospita LESIO VASCULAR

77. CEFALEA
PRIMARIA: NO INDICADES
SECUNDARIA RM INDICADA
AGUDA O CREMANT RM,
VALORAR ANGIOTAC

79. ANESTESIA

80. Anestèsia es segura?
• Dubtes en menors de 3 anys i tercer trimestre de
gestació si
• Procediments de mes de 3 hores
• Administració breu pero repetida
• Efectes en el neurodesenvolupament

83. Professionals sanitaris
• Balanç benefici vs riscs potencials
• Comentar amb pares beneficis, riscs i el moment idoni
per la cirurgia

84. FOTOTERAPIA

90. ANTIBIÒTICS

94. 1995-2010
105802 faringities en 68000 pacients
Numero abscessos independentment de si havia pres antibiotics
- Global: 48 1 cada 2201 faringitis
- Si tractament AINES: 1 cada 1158 (x2)
- Si tractament corticoides: 1 cada 824 (x3)

95. Hem de canviar la nostra
pràctica habitual?
Es segur tractar “per si de cas”?

96. Cal tenir sempre present
• Els efectes secundaris de les nostres
activitats
• Balanç risc/benefici, alternatives
• Els resultats dels estudis no sempre
demostren relació causa-efecte
(correlacions espúries)

103. En resum:
• Tota practica clínica te associada possibles
efectes no desitjables
• No hem de dur a terme actes que no siguin
segurs, eficients i sostenibles
• Cal estar al dia amb les novetats
científiques
• Cal valorar críticament la literatura

104. Gervas J et al. Prevencion cuaternaria: es posible (y deseable) una
asiatencia sanitaria menos dañina. AMF 2012;8:312-317
Toda intervención sanitaria conlleva beneficios
y daños. Solo algunas ofrecen más beneficios
que daños.
La prevención es mejor que la curación
cuando la intervencion preventiva hace menos
daño que la intervención curativa.
Hace menos daño un “no” razonable que un
“si”complaciente