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12 osteomielitis

Este documento describe la osteomielitis, una infección del tejido óseo. Define la osteomielitis, discute su etiología, patogenia, clasificación, diagnóstico y tratamiento. El tratamiento incluye antibióticoterapia para eliminar la infección y cirugía para prevenir su empeoramiento. El tratamiento depende de si la osteomielitis es aguda o crónica, y puede incluir métodos como el de Orr, Trueta o Cura de Papineau.

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República Bolivariana de Venezuela
Instituto Autónomo de la Salud
Hospital Central Dr. Plácido Daniel Rodríguez
Servicio de Traumatología y Ortopedia
Osteomielitis
Dr. Enrique Contreras.
Residente de 3er Año Postgrado de Traumatología y
Ortopedia
Tutor: Dr. Pedro Urbina
Abril 2016
Definición
La osteomielitis es una inflamación del tejido óseo que se
produce secundario a un proceso infeccioso bacteriano y se caracteriza por
que afecta a todas las estructuras del hueso como medula, endostio, periostio,
vasos sanguíneos y nervios.
Etiología
Bacteriano:
Staphyloccocus Aureus
Streptoccocus Pyogenes
Streptoccocus del grupo B (Streptococcus
agalactiae, mas común en niños)
E. Coli
Pseudomona Aeruginosa
…algunos casos con Mycobacterias atípicas
• Hematógena. 40 a 70%
• Secundaria. 30 a 50%
• Por Contigüidad
• Por inoculación directa de la bacteria
(post quirúrgico o fx. abiertas expuestas)
Según
Patogenia
(Waldvogel)
• Aguda < de 15 días
• Subaguda 15-20 días
• Crónica > de 20 días
Según
Evolución
CLASIFICACION
CLASIFICACION DE CIERNY-MADER
Clasificación anatómica:
A- medular
B- superficial
C- localizada
D- difusa
Vascularización del Hueso
Epifisiaria
Metafisiaria
Endóstica o medular
Perióstica
Nutricia
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  • 1. República Bolivariana de Venezuela Instituto Autónomo de la Salud Hospital Central Dr. Plácido Daniel Rodríguez Servicio de Traumatología y Ortopedia Osteomielitis Dr. Enrique Contreras. Residente de 3er Año Postgrado de Traumatología y Ortopedia Tutor: Dr. Pedro Urbina Abril 2016
  • 2. Definición La osteomielitis es una inflamación del tejido óseo que se produce secundario a un proceso infeccioso bacteriano y se caracteriza por que afecta a todas las estructuras del hueso como medula, endostio, periostio, vasos sanguíneos y nervios.
  • 3. Etiología Bacteriano: Staphyloccocus Aureus Streptoccocus Pyogenes Streptoccocus del grupo B (Streptococcus agalactiae, mas común en niños) E. Coli Pseudomona Aeruginosa …algunos casos con Mycobacterias atípicas
  • 4. • Hematógena. 40 a 70% • Secundaria. 30 a 50% • Por Contigüidad • Por inoculación directa de la bacteria (post quirúrgico o fx. abiertas expuestas) Según Patogenia (Waldvogel) • Aguda < de 15 días • Subaguda 15-20 días • Crónica > de 20 días Según Evolución CLASIFICACION
  • 5. CLASIFICACION DE CIERNY-MADER Clasificación anatómica: A- medular B- superficial C- localizada D- difusa
  • 6. Vascularización del Hueso Epifisiaria Metafisiaria Endóstica o medular Perióstica Nutricia Drenaje venoso y linfático
  • 7. Patogenia Foco Infeccioso Preexistente Metafisis Reacción Inflamatoria Reabsorción Ósea Absceso Subperiostico Hueso Desvitalizado ó Necrosado (Secuestro Óseo) Formación de nuevo hueso alrededor de la zona de necrosis (Involucrum o capsula Secuestral)
  • 8. Hematogena: Cuando el germen llega al hueso arrastrado por el torrente sanguíneo (bacteremia). Mas común en niños de 3 a 15 años Estreptococo B- hemolítico
  • 9. Osteomielitis hematogena. metafisis Huesos largos (femur, humero, tibia) Metafisis Circulación mas lenta Fagocitosis menos activa. Ph mas acido.
  • 10. Hematogena: • Es mas frecuente en niños: Huesos largos. •En adultos aparece mayormente en las vertebras. •Germen principal:. Staphyloccocus Aureus. •Algunos casos raros: Histoplasmosis, coccidioidomicosis y blastomicosis
  • 14. Por Contigüidad: cuando la bacteria entra en contacto con los tejidos blandos a través de una herida y viaja hasta el hueso (después de una lesión). Procesos fistulosos solo en casos crónicos
  • 15. Inoculación Directa: 1) Traumatismos penetrantes. 2) Fracturas expuestas o abiertas. 3) Reducciones cruentas. 4) Infusiones o inyecciones intramedulares.
  • 16. Reacción en masa Secuestro e involucro Abscesos Crónicas
  • 17. INVOLUCRO: cavidad dentro del hueso formado por la cronicidad del proceso infeccioso y que contiene en su interior el secuestro. SECUESTRO: segmento del hueso necrosado separado del resto del hueso por tejido conjuntivo denominado involucro.
  • 22. Localizaciones especificas: Mano: Tenosinovitis piogena de los dedos. Infecciones de los planos fasciales de la mano (celulitis, absceso, flegmón) Linfangitis. Pie. Heridas penetrantes. Diabéticos. Mordeduras. Fracturas o luxaciones.
  • 23. • Adolescentes : Neisseria gonorrhoeae • Anemia de Cel. Falciformes : Salmonella • Niños con inmunodeficiencias: Hongos, parásitos o micobacterias • Diabeticos :Pseudomonas • Drogadictos: Pseudomonas Situaciones Especiales
  • 24. Síntomas Generales: Dolor. Fiebre. Miembro en posición antialgica. Puede o no haber edema o aumento de volumen. Presencia de criterios de celso. Adenopatías periféricas o regionales.
  • 25. Síntomas articulares: • hipersensibilidad, eritema e inflamación regional en la extremidad afectada. • Las articulaciones de la extremidad comprometida se mantienen en flexión. • Se observa resistencia al movimiento pasivo. • Los músculos vecinos al foco infeccioso se tornan espásticos.
  • 26. Diagnostico: Buena historia clínica. -Anamnesis. -Examen físico completo. Exámenes de laboratorio. -HC, VSG, PCR Cultivo de material fistuloso por punción/aspiracion. Biopsia Métodos de imágenes: Rx, RMN, TC, GAMMAGRAFIA
  • 27. • El recuento leucocitario puede ser normal o estar elevado (60%) • La velocidad de sedimentación (VSG): está elevada en el 80- 90% de los casos • La proteína C reactiva (PCR): esta elevada en el 98% de los casos,
  • 28. Diagnostico: Rx convencional: De los 10 a 14 días de iniciada la enfermedad, se puede observar en la metáfisis un proceso destructivo rodeado de zonas de descalcificación. Luego se aprecia una elevación del periostio. Eventualmente las trabéculas de la metáfisis se erosionan y se aprecian de aspecto apolillado.
  • 29. • Tumefacción de partes blandasPrimera semana • Desmineralización ósea (visible con 30% de perdida ósea) • Elevación del periostio (Absceso) • Destrucción ósea cortical >2 semana: Cambios óseos
  • 30. Diagnostico: Gammagrafia • Se realiza generalmente con tecnecio 99, También se ha utilizado con citrato de galio-67 y el indium 111. Este último es más específico de inflamación que los dos primeros. • El tecnecio 99 refleja actividad osteoblástica y vascularidad del esqueleto, pero no permite establecer diferencias entre osteomielitis, fracturas, tumores, infartación u osteopatías neuropáticas.
  • 31. Diagnostico: Tomografía Computarizada Es la más adecuada para detectar secuestros, trayectos y abscesos de tejidos blandos, y junto al ultrasonido pueden ser útiles como guías para aspiraciones percutáneas, subperiósticas y secreciones de tejidos blandos
  • 32. Diagnostico: Resonancia Magnética Nos suministra una mejor resolución anatómica de los abscesos epidurales y otros procesos de tejidos blandos y es el procedimiento por imágenes de elección para osteomielitis vertebrales
  • 33. Diagnostico diferencial: -“Artritis séptica”. - Celulitis. - Tuberculosis ósea. - Enfermedad de Paget. - El sarcoma de Ewing. - Tromboflebitis. - Enfermedad de Perhtes. - Neoplasias. Perthes Paget Sarcoma de Ewing
  • 36. Tratamiento Específico Antibióticoterapia Cirugía Paciente Médico Edad, Estado General de Salud, Historia Médica Qué tan avanzada está la condición Tolerancia a medicamentos, procedimientos o terapias Espectativas para la trayectoria de la condición Opinión o preferencia
  • 37. Tratamiento  O. Aguda Fluoroquinolonas Clindamicina Rifampicina Cotrimoxazol Antibióticoterapia Empírica Inmovilización Drenaje Betalactámicos Glucopéptidos Aminoglicósidos Vancomicina
  • 38. Tratamiento  O. Crónica Antibióticoterapia Específica Tto. Quirúrgico Resección de los secuestros y de las zonas infectadas en hueso y partes blandas RECONSTRUCCIÓN Infección de Pié Diabético Infección de Prótesis A.
  • 39. Tratamiento  O. Hematógena Niños Adultos Tratamiento Médico  Antibióticoterapia Tratamiento Antibiótico + Cirugía SITUACION CLINICA GERMEN PLAN EMPIRICO INICIAL Hematógena (anteriormente sano) S. Aureus Enterobacterias Streptococcus spp. Cefalosporina 1ª G con o sin gentamicina (o rifampicina) o FQ + rifampicina Hematógena vertebral, en inmunodeprimido o secundaria a fractura expuesta S. Aureus, Enterobacterias, Salmonella spp., Brucella spp., Ps. Aeruginosa, M. Tuberculosis. Cefalosporina de 1ª G + ceftriazona (o cefotaxime) o FQ + rifampicina UDIV S. Aureus, Ps. Aeruginosa, Enterobacilos, Candida spp. Cefalosporina de 1ª G + ceftazidime (con o sin aminósido) Anemia Drepanocítica Salmonella spp., St. Pneumoniae Aminopenicilina o ceftriazona (o cefotaxime)
  • 40. Tratamiento  O. Por Contiguidad SITUACION CLINICA GERMEN PLAN EMPIRICO INICIAL Úlcera de Decúbito o Isquemia vascular S. Aureus, Anaerobios Enterobacterias Streptococcus spp. Aminopenicilina/IBL con o sin FQ o Ceftriaxona (Cefotaxime) + Clindamicina (Metronidazol) Infección Odontógena Gérmenes de la boca Aminopenicilina/IBL o Clindamicina Post-esternetomía S. Aureus, S. Epidermidis Vancomicina + Rifampicina Fractura Expuesta o post-operatoria S. Aureus, St. Spp, enterobacterias, Ps. Aeruginosa, anaerobios Cefalosporina 1ª G + Aminoglicósido + Clindamicina/ Metronidazol Prótesis o Material de Osteosíntesis S. Spp.,enterobacterias, anaerobios Vancomicina + ciprofloxacina (o amikacina) o FQ + rifampicina
  • 41. Tratamiento En adultos se recomienda como tratamiento empírico: 1. Cuando el S. aureus es el microorganismo probable, la nafcilina u oxacilina 2-12 gr/día, c/4 horas, IV con o sin un aminoglicósido; vancomicina (1-2 gr/día, c/12 horas, IV) con o sin un aminoglicósido; clindamicina (1,8-2,7 gr/día, c/8 horas, IV) con o sin un aminoglicósido. 2. Pacientes con hemoglobinopatías, la nafcilina u oxacilina más ampicilina y sulbactáin (4-8 gr/día, c/4 horas, IV). Alternativa: la nafcilina u oxacilina más cefotaxima (2-12 gr/día, c/24 horas, IV). 3. En el pie diabético: aminoglicósido más clindamicina, cefoxitina, imipenem, betalactámicos con inhibidores de betalactamasas, penicilinas antipseudomonas o ceftazidima.
  • 42. Características del foco infeccioso  PH ácido  Isquemia (secuestros)  Adherencia bacteriana  Cronicidad  Cambios etiológicos  Resistencias bacterianas  Falta de tolerabilidad Dificultades en el tratamiento antibiótico en la osteomielitis
  • 43. Tratamiento Osteomielitis crónica: El tratamiento difiere significativamente del tratamiento de la infección aguda de los huesos. Es necesario desbridar, remover los tejidos desvitalizados y el material extraño. Conviene igualmente practicar curas, métodos, inmovilizaciones e injertos.
  • 44. Tratamiento Osteomielitis crónica: METODO DE ORR El año 1924, cirujano norteamericano Winnett Orr, de Nebraska, publicó un articulo en el que daba a conocer un método para el tratamiento de la osteomielitis crónica, basado en un drenaje amplio de los tejidos correspondientes a la región del hueso infectado, al cierre de la abertura con gasa vaselinada y la inmovilización de la extremidad afectada mediante un gran vendaje de yeso
  • 45. Tratamiento Osteomielitis crónica: METODO DE ORR - TRUETA Josep Trueta continuó las investigaciones de Orr en la práctica de la cirugía civil, que después aplicaría a la cirugía de guerra, hasta estructurar la cura en cinco puntos esenciales, que Trueta se hará famoso: 1. Limpieza de la herida. 2. Incisión de la herida.
  • 46. Tratamiento Osteomielitis crónica: METODO DE TRUETA 3. Excisión de la herida. 4. Drenaje. 5. Inmovilización en el vendaje de yeso.
  • 47. Tratamiento Osteomielitis crónica: METODO DE TRUETA DEMARCACION CARTOGRAFICA DEL YESO
  • 48. Tratamiento Osteomielitis crónica: El método de ORR es una cura oclusiva para que drenen las infecciones crónicas y el método de TRUETA es una técnica biológica cuya finalidad es la eliminación de los tejidos desvitalizados. «Orr trata la infección ya declarada y Trueta previene la infección»
  • 49. Tratamiento: Cura de Papineau FASE I: Desbridamiento de los bordes óseos y de los tejidos blandos desvitalizados. • Curetaje del hueso, limpieza quirúrgica exhaustiva con cepillos quirúrgicos y soluciones antisepticas, se deja compresas empapadas de ATB con la herida abierta. Se repite proceso en 5 a 7 días las veces que sea necesario. • Inmovilización con escayola o férula o tutor externo. Papineau y cols. sugieren clavo intramedular. • Cambios de apósitos cada 4 a 5 días por 3 a 4 oportunidades. Criterios de evolución: • Normalización de VSG, PCR y cuenta leucocitaria. • Cultivos seriados (mínimo 3 resultados) • Cambios de apósitos entre 3 a 4 veces.
  • 50. Tratamiento: Cura de Papineau FASE II: Injerto oseo autologo. • Extracción de injerto preferiblente de cresta iliaca en laminas de 4 a 5 cm o en forma de escamas. • Se deja compresas empapadas de ATB con la herida abierta. • El primer cambio de apósitos se realiza a los 4 a 5 días y se coloca en su sitio el fragmento óseo que no haya podido adherirse. • Luego cambio diario. • Se extirpan los bordes de la herida si la piel tiende a cubrir el tejido de granulación antes de que haya cubierto el injerto. • Inmovilización con escayola o férula o tutor externo. Papineau y cols. sugieren clavo intramedular. Criterios de evolución: • Normalización de VSG, PCR y cuenta leucocitaria. • Cultivos seriados (mínimo 3 resultados) • Cambios de apósitos entre 3 a 4 veces.
  • 51. Tratamiento: Cura de Papineau FASE III: Cobertura cutánea. • En algunos casos la epitelizacion espontanea produce una cobertura adecuada de la herida. • Se pueden usar diversas técnicas quirúrgicas tales como: injertos cutaneos, colgajos rotados miocutaneos, colgajos musculares pediculados o colgajos libres que requieren anastomosis.
  • 52. 1 - Saucerización • Desbridacion • Exéresis de los secuestros • Cicatrización dirigida – Tejido de granulación – Afrontamiento de los bordes – Epidermización
  • 53. • Cicatrización dirigida – Apósitos grasos – Tejido de granulación – Afrontamiento de los bordes – Epidermización
  • 54. Colgajos de Cobertura Ventajas : • Recubrimiento inmediato • Revascularización ósea por los vasos del colgajo • Posibilidad de realizar un injerto óseo en forma secundaria
  • 55. Cross-leg : cobertura de la cara anterior de la pierna con un colgajo de la cara posterior de la pierna contra-lateral
  • 56. Fístulas Fase 1: curetaje Granulación
  • 57. Fase 2: Relleno por Colonización por Epidermización tejido esponjoso. tejido de granulación. espontánea.
  • 58. - Obtención del injerto de las metáfisis óseas a través de orificios en la cortical - O de hueso cortico-esponjoso de la cresta iliaca
  • 60. Injerto de piel en red
  • 63. Osteomielitis crónica con anquilosis de la rodilla: Papineau
  • 64. Papineau sobre una pseudoartrosis infectada de tibia
  • 66. Tratamiento de una pseudoartrosis infectada con pérdida de sustancia ósea
  • 67. Pronóstico O. Aguda Bueno O. Crónica Desalentador Inf. Prótesis Reservado Complicaciones Absceso Óseo Infección por gangrena Amputación Secuestro Fístula Varias localizaciones óseas Abscesos a distancia Septicemia Pandiafisitis Artritis Osteítis crónica Atrofia en el crecimiento de los niños
  • 68. Transportación Ósea Pacientes Osteomielitis Diafisaria Deslizamiento Óseo fragmentario
  • 69. LO MAS ACTUAL… Actualmente grandes casas comerciales - farmacológicas y científicas estudian lo que ellos mismos denominaron BIOFILM Un biofilm es un sistema organizado de capas de celulas microbianas y de polímeros extacelulares asociados a una superficie. Los biofilm se pueden formar en una multitud de superficies bióticas (tejidos , celulas vivas o en materiales inertes en contacto con fluidos.
  • 70. LO MAS ACTUAL… BIOFILM • Dependerá de su localización: • Las bacterias más externas (población plactónica) muestran un estado metabólico activo y son más susceptibles a los antibióticos • Las bacterias que viven en el interior del glicocalix sufren una modificación fenotípica y su estado de inactividad energética las hace resistentes a los antibióticos.