Endarteriectomie carotidienne pour sténose athéromateuse asymptomatique:

Endartériectomie carotidienne
pour sténose athéromateuse
asymptomatique
Sébastien MICHIELS**, Hans Jørgen MOE² et Guy-
André PELOUZE°
**Etudiant de L'ULB en stage de chirurgie (début
5ème année)
²Medical student at University of Szeged, Hungary
°Chirurgien Thoracique et Cardiovasculaire
Centre Hospitalier de Perpignan

Cas clinique
fredag 28. oktober 2011

Plan de la présentation
• Introduction
• Histoire clinique
• Indication chirurgicale
• Traitement
o Recommandations
o Intervention chirurgicale
o Résultats
• Suivi post-opératoire
• Conclusion


Introduction


1. Introduction
L´accident vasculaire cérébral (AIT et infarctus
cérébraux) est d'une importance critique en
médecine aujourd'hui. C'est la première cause
d'invalidité dans les pays développés. Les
accidents vasculaires cérébraux sont la troisième
cause de décès et la première cause de
handicap. Ils ne sont dépassés que par le cancer
et les infarctus du myocarde.


Histoire clinique


2. Histoire clinique

Nous présentons une patiente de 78 ans adressée à
l´hôpital pour endartériectomie carotidienne droite
en raison d'une sténose athéromateuse
asymptomatique.

Une première question se pose: " à partir de quand
opère-t-on? Ou plutôt, à partir de quand estime t-on
que le bénéfice de la chirurgie est significatif".


Cas clinique
• Patiente née le 19/10/1931 âgée de 78
ans.
• Consultation le 16/07/2010
• Motif d’admission: Hospitalisation ce
02/09/2010 pour endartériectomie
carotidienne.


Étude réalisée par ultrasons
Sténose carotidienne droite serrée asymptomatique;
VMS > 3m/s; sténose > 80% au doppler
VMS = Vitesse Maximale Systolique
On parle de sténose hémodynamiquement significative à
partir d’une VSM supérieure à 150 cm/s
Le praticien spécialiste effectue également une évaluation
morphologique en mesurant le chenal de la sténose par
rapport au chenal d’aval, en l’occurrence de la carotide
interne dans ce cas-ci


ANTECEDENTS (1)

Médicaux: Chirurgicaux:
- HTA essentielle traitée - Opération fissure anale +
équilibrée hémorroïdes en 1960
- Diabète insulinodépendant - éventration sur plaque en 1976
- Démence sénile mixte depuis 6 - Hernie discale en 1982
ans - Paroi abdominale cure
- Tachycardie paroxystique d’éventration(1983)
- Hypercholestérolémie - Annexectomie bilatérale
- Hernie hiatale
- Phlébite et embolie
pulmonaire dans les suites de la
cure de hernie discale
- Cataracte, glaucome


ANTECEDENTS (2)

Anesthésiques: Allergiques:
- Choc anaphylactique en - Pénicilline
1983 à la gentalline et/ou au - Gentalline® (gentamycine DCI)
pavulon lors de l’intervention - Pavulon (curare)
pour l’éventration

Aucun test spécifique n'ayant été réalisé
à notre connaissance sur une des 2
molécules, il nous est impossible de
préciser si la patiente est plutôt
allergique à la gentalline ou au pavulon,
ou aux deux. Par prudence, l'anesthésiste
veillera à ne lui administrer ni l'un ni
l'autre.


Mode de vie
• Vit à domicile avec son époux, 3 enfants, très
entourée par sa famille
• Se rend au Centre de jour à Bo... (66000 France) 3x/
sem
• Infirmière 2x/j we compris
• Aide ménagère 2h/sem et fille à proximité
• Perte d’autonomie (toilette, habillage)
• Sommeil perturbé
• Ancienne femme de ménage, retraitée
• Tabac: - Alcool: -
• Poids 67kg, Taille 1m56


Historique

• 11/03/2010 Consultation Cardiologique pour
palpitations
• 01/04/2010 Consultation Neurologique, diagnostic et
évolution d’une maladie d'Alzheimer au début;
• 22/06/2010 Malaise sans Perte de Connaissance
• 24/06/2010 TDM cérébral
• 15 et 16/07/2010 Bilan du malaise, découverte d’une
sténose serrée de la carotide droite -> adressée en
consultation de Chirurgie Thoracique et Vasculaire


Bilan du malaise
• Hospitalisation du 15 au 16/07/2010
• Ne répondait plus, somnolente, pas de mouvement
involontaire
• Désorientée temporo-spatiale avec des troubles de la
compréhension, manque de mots, rappel des 3 mots
0/3, oculomotricité normale, pas de déficit sensitivo-
moteur
• TA 12/7, FC 87/mn, Glasgow 15
• pas de paleur, pas de cyanose,
• Dextro normal
• Coeur: B1B2 régulier, pas de souffle ni cardiaque ni
carotidien


Scanner cérébral sans injection

• Pas d’hémorragie intra ni péri-cérébrale
• Atrophie cortico-sous-corticale bilatérale
• Hypodensités adjacentes aux cornes frontales des
ventricules latéraux (>leucopathie vasculaire)
• Ligne médiane non déplacée
• Calcifications athéromateuses des siphons carotidiens
et au niveau des artères vertébrales bilatérales.


Calciﬁcation athéromateuse des artères vertébrales
bilatéralement


Calciﬁcation athéromateuse des siphons
carotidiens


Hypodensité adjacente des cornes frontales des
ventricules latéraux en rapport probable avec une
leucopathie vasculaire


Ligne médiane en place bien visible


Examens complémentaires (1)
• ECG: sinusal, 90/mn, QRS 0°, onde T
négative D3,VR, V1, BBD
• Biologie: iono, créat, bilan hépatique,
troponine, pro-BNP, NFS, plaquettes, TP,
TCA: normaux
Urée: 12.9mmol/l (0;11.9)
Glucose: 9.7mmol/l (3.88;6.38)
Ac. Urique 434µmol/l (142.8;339.2)
Vit B12: 799pg/ml (191;663), folates 8.8pg/ml
(3.8;16)


• Scanner cérébral du 23/06
- Calcification des artères vertébrales et des
siphons carotidiens
- Atrophie bitemporale
- Petite lésion vasculaire au niveau frontal
périventriculaire gauche


• Doppler cervical continu des TSA
(15/07/2010):
athérome non sténosant: CCD, CIG, CCG. CID
non visualisée
• Echo-Doppler couleur artériel des TSA
(16/07/2010):
territoire carotidien gauche normal, sténose
CID,très serrée >80%, VSM=317cm/s, artère
ophtalmique droite inversée

CCD=carotide commune droite; CCG=carotide commune gauche; CID=carotide interne droite;
CIG=carotide interne gauche; VMS=vitesse maximale systolique


• Echographie:
-CIG-CEG: plaque partiellement calcifée non
sténosante sur le plan hémodynamique
-CCG: large plaque calcifiée sur carotide
médiane, pas d’accélération
-CID: sténose serrée 90% ESCT et 80%
NASCET. Chenal circulant 0.07cm L’analyse
morphologique est difficile car l’artère est
profonde
• EEG: rythme de veille physiologique, absence
d’anomalie épileptique paroxystique


• ECG 16/08: BBD, onde P bifide-> HAG, QRS large-
> HVG (à mettre en relation avec son HTA)

• IRM cardiaque récente: Dans le cadre d’un bilan
pré-op effectuée le 26/04/2010 (indication: opacité
se projetant sur OG -> existence d’une hernie
hiatale par glissement certainement responsable de
l’opacité; pas de formation intra-cavitaire; légère
hypertrophie concentrique du myocarde du VG
(HTA)


3. Indication chirurgicale
Deux études permettent d’évaluer la sténose afin de
prendre une bonne décision thérapeutique.
Celles-ci sont basées sur le caractère symptomatique:
• lorsque le patient est symptomatique : Etude NASCET
=> évaluation du pourcentage de sténose en diamètre
sur l’artériographie
[50;69%[ : bénéfice modéré de la chirurgie (significatif chez
les hommes); [70;99[ : bénéfice significatif et marqué dans
les deux sexes
• Lorsque le patient est asymptomatique : Etude ACST =>
on note un bénéfice de la chirurgie si la sténose est
supérieure ou égale à 80%


Indications de l'endartériectomie carotidienne
dans les sténoses asymptomatiques

Plusieurs essais cliniques aux Etats-Unis et en Europe ont
étudié l'effet de l'endartériectomie des patients
asymptomatiques présentant une sténose carotidienne.

Ces études montrent que les artères carotides avec une
sténose ≥ 80% ont un effet bénéfique chez les patients
asymptomatiques.

Clinical trials of endarterectomy for carotid stenosis in asymptomatic patients TrialResults-center
www.trialresultscenter.org


Traitement


4.Traitement: recommandations
• Sténose symptomatique (AIT/AVC < 6 mois)
traitement recommandé si :
o sténose > ou égale à 70% et morbidité-mortalité
postopératoire < 6 %
• Sténose asymptomatique
traitement recommandé si :
• sténose ≥80 %
• morbidité-mortalité postopératoire < 3 %
• espérance de vie > 5 ans
• Considérations au cas par cas surtout si
morphologie de la plaque est instable(ulcération,
hémorragie, contenu hypodense)


Recommandations d’après la
Haute Autorité de Santé (HAS)
Le risque de présenter un infarctus cérébral ipsilatéral est
estimé à 2% par an chez les patients porteurs de sténoses
carotidiennes asymptomatiques ≥ 60%.
Lorsque le degré de sténose carotidienne asymptomatique
≥ 60%, un geste de revascularisation par chirurgie
carotidienne peut être proposé en fonction de différents
éléments (espérance de vie, paramètres hémodynamiques
et anatomiques, évolutivité de la sténose…) par des
équipes chirurgicales, dont le taux attendu de morbi-
mortalité à J30 est inférieur à 3%
Pour les sténoses <60% la revascularisation n’est pas
indiquée, comme signalé précédemment.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/rapport_stenoses_bifurcation_carotidienne.pdf


Traitement médicamenteux habituel
(1)
• Metformine (glucophage>diabète) DCI 850mg,
cpr 1-0-1
• Atorvastatine (Tahor®) (statine) 80mg, cpr
0-1-0
• Lercanidipine (Lercan®) (anti-HTA,
antagonistes calciques: dihydropyridine) 10mg, cpr
1-0-0
• Aspirine (Kardégic®) ( antalgique, anti-
inflammatoire, antipyrétique et antiagrégant
plaquettaire) 160mg, sachet dose 0-1-0


Traitement médicamenteux
habituel (2)
• Ebixa® (mémantine, antagonistes des NMDA,
effets indésirables: hallucination, vertiges, confusion,
céphalées, fatigue, bradycardie et bloc auriculo-
ventriculaire) 20mg, cpr 0-0-1
• Réminyl® (inhibiteur des cholinestérases ->
Alzheimer) 16mg, gélule 1-0-0
• Acébutolol (β-bloquant) 200mg ½ cpr
1-0-1


Traitement habituel (3)
• Glucor® (acarbose,pseudotétrasaccharide, inhibiteur compétitif
des alpha-glucosidases intestinales) 100mg, cpr ½- ½ - ½
• Nisisco® (anti-HTA, valsartan + hydrochlorothiazide) 160mg/
25mg cpr 1-0-0
• Ogastoro® (lansoprazole, famille des IPP)15mg à chaque
repas
• Insuline sous cutanée, le soir en fonction du dextro


Préparation à l'intervention et surveillance per-opératoire

La patiente est placée sur la table d'opération en position de décubitus dorsal. L’anesthésiste
pratique une anesthésie générale. Placement d'un bio postérieurement, sur la longueur de la
colonne dorsale. Ceci permet aux épaules de tomber sous l'effet de la pesanteur avec comme
but de dégager la région cervicale, offrant plus de liberté de mouvements au chirurgien au
cours de l'intervention.

Nous avons utilisé un spectromètre infrarouge pour cette opération. L'INVOS® Cérébral est
un oxymètre non invasif. Placement de deux électrodes au niveau du front de la patiente. Les
médecine qui croient que leur patient peut être à risque de problèmes d'oxygénation peuvent
utiliser les INVOS Système afin d'améliorer la sécurité du patient et des résultats.

Le système utilise la spectroscopie optique in vivo pour assurer le suivi en temps réel de
l'évolution de la saturation en oxygène régionale (RSO2) de sang dans le cerveau ou d'autres
tissus du corps sous le capteur.

Ce système unique permet aux cliniciens de mesurer les niveaux d'oxygène du site, plutôt que
d'obtenir la même information par des mesures du corps entier.

Cette technique consiste à mesurer de l'oxygénation d'une zone du cerveau afin d'en déduire
son activité.


Intervention chirurgicale
Thromboendarteriectomie de la bifurcation
carotidienne sans angioplastie d’élargissement, par
cervicotomie sans dérivation vasculaire

Malade sous anesthésie générale, en décubitus dorsal.
Cervicotomie pré-sterno-cléido-mastoïdienne droite.
Dissection prudente de la bifurcation carotidienne. Mise sur
lac des vaisseaux. Héparinisation à 200 UI/kg en IV direct.
Clampage des trois vaisseaux. Artériotomie au flanc
externe du bulbe carotidien.
Endartériectomie du séquestre monobloc.
Vérification de l’intima d’aval, sur les trois vaisseaux et du
lit de l’endartériectomie.


Intervention chirurgicale : suite
Fermeture de l’artériotomie par deux hémisurjets de
monobrin non résorbable 7/0
Déclampage après purges à la 24ème minute. La suture est
étanche d’emblée. Neutralisation partielle de l’héparine.
Vérification de l’hémostase. Fermeture du peaucier du cou
par deux hémisurjets de fil tressé résorbable 4/0.
Agrafes de Michel sur la peau. Redon aspiratif dans la loge
de dissection. Pas d’antibiothérapie.


5. Suivi post-op
03/09/2010
• Retour de bloc à 18h
• Risque hémorragique: Sce (=surveillance) post
endarteriectomie, Sce constantes, Sce état cut., Sce
redon, Position semi assise : Pansement(Pst) propre,
pas de trace de sang, constante ok 13/6, état cut. Ok,
redon=10cc à 18h, 18cc à 21h
• Sce SaO2 : O2= 4L/min; SaO2 ok 97%
• Risque lié à l’anesthésie : patiente somnolente mais
réveillable
• Sa fille souhaite rester dormir avec sa mère suite à ses
ATCD de démence et son hospitalisation.
• Patiente éveillée, pas de déficit moteur


04/09/2010 arrivée à 15h30 dans le service
par mutation Unité Neuro-Vasculaire
8h héparinémie 0,1 UI/ml pas de
modification de dose
Surveillance glycémique HbA1c à 6.8
Absence de douleur, morphine non faite;
13h30 douleur au niveau de la cicatrice 1g
PFG (Perfalgan®)
Rougeur plis inguinaux et sous mammaire -
> econazole mise ce matin


Redon=40cc/24h
Pst compressif propre
PSE(= pousse seringue électrique) héparine
changée

05/09/2010
Pst refait avec ablation du redon, compressif
refait, la patiente arrache à plusieurs reprises
le compressif
Bilan sanguin : Ablation PSE héparine et relais
avec lovenox® -> bilan sanguin le 06/09


06/09/2010
Apyrétique
Pst refait-> plaie propre -> désinfection 4 tps
( 1) savonnage avec eau+ bétadine, 2) on
rince avec de l’eau stérile, 3) on sèche, 4)
bétadine jaune ) ercefilm(Pst pelliculaire
souple et transparent aérosol appliqué sur la
cicatrice)
Sortie ce 06/09/2010 à J2


L'évaluation pathologique du sequestre

L'évaluation pathologique des échantillons ont montré que
• La longeur de la piece: 3 cm dont carotide commune de 2
cm.
• Aspect externe de la paroi épaisse et lisse.
• A l´ouverture plaque de 0,6 cm de long et 3 mm d
´épaisseur au niveau de la bifurcation de la carotide
interne.
• Aucun thormbosis, ulcération ou d'hémorragie ont été
observés.
Conclusion
• Plaque athéromateuse calcifée non rompu.


Lettre de sortie

Le patient de l'hôpital émis le 02/09/2010 et a été libéré le
06/09/2010.

Après un épisode de perte de conscience et les résultats d'une sténose
carotidienne du côté droit, le patient a subi une endartériectomie
carotidienne.

L'opération a été réussie et la période post-opératoire a été sans aucun
problème vasculaire ou neurologique.

Elle va continuer sa médication régulière, ajoutant 160 mg aspirine par
jour, et Nexium décharge.

Un suivi régulier écho doppler sera fait au 1er, 3ème, 6ème et 9ème
mois pour enquêter sur une resténose possible.


IRM de contrôle

Un suivi Angio IRM a été effectué le 10/05/2011.

Son deuxième Doppler duplex ne pouvait pas imager l'artère
carotide. Mais l'artère ophtalmique était clairement visible et
positive.

Cette Angio IRM a montré un restenose fibreuse
asymptomatique. Elle fut traitée par la poursuite de
traitement medical.


IRM de contrôle


Conclusion


6.Conclusion (1)
• Une endartérectomie carotidienne droite a été effectuée
suite à la découverte d’une sténose sévère évaluée à
plus de 80% au doppler.
• Cette sténose asymptomatique a été découverte de
manière fortuite dans le cadre du bilan de son malaise
du 22/06/2010. Le scanner cérébral ne démontre pas de
présence de lésion ischémique. Un écho doppler et un
scanner cérébral ont été effectués. Précisons qu’un
angioscanner aurait confirmé la sténose carotidienne, et
qu’une IRM cérébrale aurait été plus sensible
concernant la suspicion d’infarctus cérébral.
• Une question est susceptible d’être posée: « Est-il
légitime d’intervenir chirurgicalement sur une sténose
asymptomatique d’une carotide compte tenu des
facteurs de comorbidité importants? »


Conclusion (2)

• Citons comme facteur de comorbidité une démence
débutante, une HTA, un diabète sucré. N’oublions pas qu’il
s’agit d’une patiente âgée de 78 ans, et que le risque de
complication post-chirurgie n’est pas nul. En effet, la
chirurgie de la carotide est une chirurgie délicate qui
comporte des risques, notamment provoquer un accident
vasculaire cérébral par embolie lors de l’ouverture de
l’artère. Il est donc essentiel de prendre le patient dans sa
totalité afin de prendre les bonnes décisions
thérapeutiques.
• Le débat reste bien entendu ouvert: « opère-t-on oui ou
non? »


Conclusion (3)
• Le chirurgien a besoin de discuter du cas avec l'anesthésiste
et la radiologue. Ensuite, le chirurgien va proposer des
alternatives pour le patient. Premièrement, le meilleur
traitement médical et le risque à ce sujet. Deuxièmement,
la chirurgie et la meilleure thérapie médicale dans la
configuration de la morbidité. Le chirurgien doit
personnaliser le risque en prenant en compte de ses
propres compétences et celle de son personnel.
• On gardera à l’esprit que le bénéfice de la chirurgie ne se
manifeste qu’à long terme (1 à 2 ans), alors que pour les
formes symptomatiques, il apparaît précocément après
l’intervention.


Graphique portant le nombre d’événements (accident vasculaire cérébrale) en fonction du
temps .
On observe un pic sur la courbe du patient opéré; en effet comme dit plus haut la chirurgie comporte
un risque-> du nombre d’événements. La courbe se stabilise et on observe un bénéfice de la
chirurgie à long terme.
La distance entre A et B est estimée à 1 ou 2 ans; ce n’est qu’après B que le bénéfice de la
chirurgie est significatif


Le chirurgien a laissé un temps de latence
considérable 18 jours à la patiente afin
qu’elle en discute calmement avec ses
proches et qu’elle décide, en toute
considération, d’effectuer ou au contraire, de
refuser l’opération.
L’intervention s’est par ailleurs bien
déroulée. Il n’y a pas eu de complication et
le délai d’hospitalisation fut bref.


Références
1/ http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/
fiche_stents_carotides_web.pdf

2/ Jean-Louis BERTRAND, Guy-André PELOUZE, Jean-
Marc BENEJEAN, Sténose carotidienne: au-delà de la lumière,
Angéiologie, 2009, vol.61, n°3, p13 à 22

3/ G-A PELOUZE, D. SABLOT, J-F CASSARINI, C. NEGRE, X.
FAILLIE, J-M BENEJEAN, J-L BERTRAND, Quel délai pour
l'endartériectomie carotidienne après un accident neurologique?
Angéiologie, 2007, vol.59, n°2, pp.23 à 27

4/ http://www.somanetics.com/invos-system


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