El documento describe los aspectos clave de la anamnesis y revisión de un paciente. Incluye recopilar antecedentes personales y familiares, realizar un examen cefalocaudal, y evaluar sistemas. También destaca la importancia de respetar los derechos del paciente, comunicarse de manera efectiva, y considerar factores culturales y éticos durante el proceso.

1. ANAMNESIS DE LOS ANTECEDENTES DEL PACIENTE y
REVISIÓN CEFALOCAUDAL
La atención de Enfermería se centra en los antecedentes
psicosociales y culturales del paciente. Se debe indagar sobre el
ambiente físico e interpersonal en que está inmerso el paciente, así
como su estilo de vida, actividades cotidianas, y hábitos que
influyen en la salud y las estrategias para resolver problemas.
También debe incluir detalles sobre trastornos actuales del paciente,
antecedentes patológicos personales y familiares y la valoración por
sistema.
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2. El personal de enfermería debe tener conocimientos
sobre:
Las consideraciones éticas en la recopilación de la
información
Habilidades y técnicas de comunicación que se
emplean en la entrevista.
Contenido de la Anamnesis.
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3. EL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEBE:
Saber que la persona tiene el derecho a saber porqué
se indaga tal información y de qué manera se
empleará.
Dar en todo momento un trato humano al paciente y
tomará medidas para su comodidad.
Permitir que el paciente se exprese
Mostrar que comprende la naturaleza y la intensidad
del problema del paciente.
Tener en cuenta los antecedentes
culturales del paciente.
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4. PERSONAL DE ENFERMERÍA DEBE ……
Conocer sus propios sentimientos y actitudes: la
conducta del paciente puede causar hostilidad, ira,
ansiedad o aversión.
Estar atento a la comunicación no verbal y aprender
a reconocer los gestos que trasmite, actitudes
defensivas, hostiles, confiadas, impacientes, entre
otros.
Comunicarse según el nivel de comprensión del
paciente.
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5. CONTENIDOS DE LA ENTREVISTA
1. Datos Biográficos
2. Síntomas principales
3. Anamnesis de la Enfermedad actual
(preocupaciones acerca de la salud)
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6. 4. Antecedentes Patológicos personales
Enfermedades en la niñez
Enfermedades de la vida adulta
Lesiones: quemaduras, fracturas, traumatismos
Hospitalizaciones
Cirugías o intervenciones
Medicamentos que toma: prescritos, sin formulación
y remedios caseros.
Uso de alcohol y otras drogas.
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7. 5. Anamnesis por sistemas y aparatos (valoración
cefalocaudal)
Es la revisión minuciosa y detallada que se hace de todas las
partes del cuerpo iniciando en la cabeza y terminando en los
pies.
PRECAUCIONES
 Iniciar en la cabeza y terminar en los pies
 Alternar la revisión con una entrevista o interrogatorio
 Explicar el procedimiento al paciente y pedir su
consentimiento
 Tener conocimiento para definir qué es normal y qué es
anormal en la revisión
 Brindarle confianza y seguridad al paciente
 Ser prudente en el momento de verbalizar lo que se encontró
anormal
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8. PROCEDIMEINTO
VALORACIÓN GENERAL: nombre, edad, sexo, estado
civil, diagnóstico médico, signos vitales, Peso,
condiciones de higiene, estado de ánimo, cambio de
apetito, sudoración, debilidad, fatiga, fiebre.
PIEL: Exantema, cambio de color, sequedad, prurito,
masas, uñas, cabello.
CABEZA: cefalea, mareos, trauma, pediculosis, otros.
OJOS: visón de objetos cercanos y lejanos, uso de
anteojos, lentes de contacto, fotofobia, visión borrosa,
dolor, infección, otros.
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9. OIDOS: audición, dolor, infección, zumbido, mareo.
NARIZ: flujo, alergias, obstrucción, epistaxis…
BOCA Y GARGANTA: deglución, dentición, lesiones,
higiene.
CUELLO: rigidez,edemas, dolor, heridas
SENOS: dolor, edemas, autoexamen,secreción, retracción
del pezón, otros.
MUSCULOESQUELÉTICO: dolores, calambres
musculares,edemas, trauma, limitación de movimientos.
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10. ENDOCRINO: intolerancia al calor o el frío, sudoración
excesiva, sed, hambre, otros.
RESPIRATORIO: tos, disnea, hemoptisis, esputo, asma,
infecciones, otros.
CARDIOVASCULAR: disnea, ortopnea, dolor torácico,
palpitaciones, flebitis, edema, várices.
GASTROINTESTINAL: anorexia, náuseas, vómito,
indigestión, diarrea, dolor, estreñimiento, hematemesis,
melenas, ictericia, intolerancia alimentaria, otros.
GENITOURINARIO: nicturia, incontinencia, infecciones,
disuria, goteo de orina, hematuria, otros.
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11. 6. OBSERVACIONES _________________________
7. ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Y DE IMÁGENES
DIAGNÓSTICAS.
MARIA DEL ROSARIO NIÑO- ENFERMERA
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12. 8. VALORACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA
CONCIENTE: Orientado en persona, tiempo y espacio. (3
esferas)
SOMNOLENCIA: Sueño, responde a estímulos y vuelve a
dormir
INCONSCIENCIA: es la depresión de la función cerebral
y va desde el estado de estupor al coma.
ESTUPOR: el individuo muestra su molestia cuando
recibe estímulos, retrae alguna parte del cuerpo como
respuesta al estímulo, gesticula o emite sonidos
incoherentes.
COMA: estado de inconsciencia en que el individuo
pierde la noción de sí mismo y de su entorno, el
individuo no se mueve ni emite sonidos aunque a veces
tiene los ojos abiertos.
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13. GERIATRÍA
DEFINICIÓN: es la rama de la medicina que estudia las
enfermedades del adulto mayor. El enfermo debe
aceptar la enfermedad.
El cuerpo del enfermo queda reducido a una
dependencia de los demás y su espíritu tiende a
concentrarse sobre sí mismo aislándose de todo lo
que le rodea.
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14. DERECHOS DEL ADULTO MAYOR
A que se le reconozca la vejez como un periodo más
significativo de la vida humana
A desarrollar un actividad y ocupación en bien de su
salud mental y física.
A hacer uso de su libertad de conciencia,
pensamiento y elección.
A tener acceso a los servicios de promoción,
prevención y rehabilitación en salud.
A ser tratado en todo momento con respeto y
dignidad
A recibir servicios y programas integrales de salud
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15. CAMBIOS FISICOS
Modificaciones a nivel de las células en relación con
su falta de reproducción y como consecuencia de la
renovación de los tejidos.
Disminución de la visión
Debilitamiento y pérdida de audición
Incontinencia urinaria
Blanqueamiento del cabello
Encorvamiento del cuerpo
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16. CAMBIOS FISICOS ….
Bajón de rendimiento intelectual
Pérdida de la memoria
Funciona motoras más lentas y menos resistentes a
las fracturas patológicas.
Pérdida de la función reproductiva
En el hombre se atenúa el instinto sexual.
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17. RASGOS PSICOLÓGICOS
Involucionista, tendencia a volver al pasado
Nostálgica, nostalgia, tristeza, casi abatimiento
Conservador, enemigo del cambio
Con predisposición a la angustia, siente temor,
miedo, impotencia, inseguridad, no acepta la
realidad ni sus propias limitaciones
Depresivo, un sentimiento de tristeza llena su vida,
su mente y comportamiento.
Egoísta, se repliega sobre sí mismo.
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18. RASGOS PSICOLÓGICOS ……
Bondadoso y comprensivo.
Disminución de aptitudes, debilitamiento de las
funciones de control
El carácter se acentúa
Sabiduría, es gran consejero y prudente
Abierto a la espiritualidad
Alegre y optimista.
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19. CUIDADOS ESPECIFICOS
Aseo personal
Vestido
Alimentación balanceada
Terapia ocupacional con programas de orientación
temporo – espacial, recuperación de habilidades
perdidas y adiestramiento de nuevas aptitudes
Atención en salud
Brindar animación socio-cultural
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