Cáncer de Ovario Diagnóstico y Tratamiento Dr. Hernández

1. Dr. PEDRO HERNANDEZ MORON CIRUJANO ONCOLOGO GINECÓLOGO ONCOLOGO Jefe Servicio Ginecología Oncológica IREN NORTE - 2013

2. Cáncer de Ovario ¿Precoz o Avanzado?  Servicio Ginecología Oncológica IREN NORTE. Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

3. FACTORES  Raza blanca  Dieta rica en grasas  Exposición a radiación Teoría de la ovulación incesante Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

4. CA OVARIO  6% todos cánceres ginecológicos.  4-5º en frecuencia  Edad: 45-70  Post menopáusicas.  Nulíparas  Incidencia: 5.5  1/70 mujeres  90% carcinoma epitelial  Diagnóstico: 75% 2/3 pacientes en estadios avanzados  Mortalidad: 3.3

5. Genes de susceptibilidad al Cáncer de Ovario Hereditario (5%-10%) Cáncer de ovario BRCA1 (~ 70%) Otros genes (~8%) BRCA2 (~20%)HNPCC (~2%)Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

6. GENES Y CÁNCER DE OVARIO D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N

7. CÁNCER DE OVARIO - TIPOS EPITELIAL: 65-70% GERMINAL 15-20% Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN ESTROMAL 5-10% METASTÁSICO 5%

8. TIPOS DE CÁNCER DE OVARIO Tipos de Neoplasias Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

9. CÁNCER EPITELIAL SEROSOS Y MUCINOSOS ENDOMETRIODES Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

10. 1. Disgerminoma. 2. Tumor del seno endodérmico. 3. Poliembrioma. 4. Carcinoma embrionario. 5. Coriocarcinoma no gestacional. 6. Teratoma inmaduro. 7. Tumores mixtos. Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

11. DIAGNÓSTICO  Cuadro Clínico:  MT: CA 125 : > DE 35 u/ml. o Premenopausal: Especificidad es baja, también se eleva en condiciones benignas. o Postmenopausal: >200 U/mL), there is a 96% positive predictive value for malignancy avanzada.  Exámenes de Imágenes: D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N

12. Cuadro clínico:  Precoz:  No causan síntomas.  Los síntomas inespecíficos; incluyen hinchazón del abdomen (debido a una masa o acumulación de líquido)  presión en la pelvis o dolor abdominal y/o síntomas urinarios  FORMA TARDÍA : o Distensión – tumor abdominal 75% o Dolor abdominal 20% o Trastorno urinario 16% o Pérdida de peso o Sangrado vaginal Sospechar malignidad: Dr.PEDROHERNÁNDEZMORÓN

13.  Ecografía Transvaginal con Doppler:  Mas efectiva en Dx.  Sensibilidad: cerca al 100%  Especificidad: 83%  No permite estudio de grandes quistes  MARCADORES TUMORALES: Por tipo histológico  TAC: de elección en estudio de extensión  RM: caracterización de lesiones, implantes T.  Adicionales: PET. TEM, estudios extensión. Sospechar malignidad: Dr.PEDROHERNÁNDEZMORÓN

14. Ecografía Transvaginal Doppler:  Mas efectiva en Diagnóstico precoz.  Sensibilidad: cerca al 95-100%  Especificidad: 83%  No permite estudio de grandes quistes Sospechar malignidad: Ascitis Aspecto sólido. Excrecencias >= 5mm. Tabiques >= 3mm. Cápsula gruesa >= 3mm. Bordes irregulares Bilateral Neoformación vascular o IR Índice de resistencia doppler : < 0,4 o IP Índice de pulsatilidad : < 1 Mixtas/complejas Multilocular Shunt arteriovenosos Tamaño:  > 10cm mujer fértil.  > 5cm postmenopáusica. Dr.PEDROHERNÁNDEZMORÓN

15. Ecografía Transvaginal Doppler: Sospechar malignidad: Ascitis Aspecto sólido. Excrecencias >= 5mm. Tabiques >= 3mm. Cápsula gruesa >= 3mm. Bordes irregulares Bilateral Neoformación vascular o IR Índice de resistencia doppler : < 0,4 o IP Índice de pulsatilidad : < 1 Mixtas/complejas Multilocular Shunt arteriovenosos Tamaño:  > 10cm mujer fértil.  > 5cm postmenopáusica. Dr.PEDROHERNÁNDEZMORÓN

16. Marcadores tumorales  The serum levels of CA125 generally reflect the volume of the disease.  Elevated CA125 prior to surgery is useful for following the progress of the patient during and after treatment.  CA15-3, CA19-9 and lipophosphatidic acid have been shown to have independent expression to CA125. EPITELIAL EPITELIAL GERMINAL GERMINAL GERMINAL GERMINAL ESTROMAL Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

17.  Ca 125 mayor de 400 es compatible con carcinomatosis.  Ca 125 menores de 400, probable citoreducción óptima.  Valores mayores de 500, existe la probabilidad de citoreducción subóptima. Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

18. Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN Ca Ovario BENIGNAS: Endometriosis, quistes ováricos hemorrágicos, pancreatitis, cirrosis, nefropatías o alteraciones peritoneales. Ca 125 Dx: 75-90% Útil en control, respuesta Tx. y recidiva EC I 50% EC II 90% OVX1:T. mucinosos En estudio

19. Ca de OVARIO MT EPITELIALES:  CA 125  CA 72-4  CA 19-9  CEA Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

20. Ca de Ovario MT CA MUCINOSO:  CA 72-4  CA 19-9  CEA  CA 15.3 Nuevos MT:  Mesotelina  Ac. Lifosfatidico  Calicreinas Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

21. Cáncer de Ovario EPITELIALES:  ACTIVINA: Carcinoma indiferenciado ESTROMALES:  INHIBINA: Tumor de células de la granulosa.  ESTRÓGENO Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

22. CT Ca Ovario:  CT convencionales: para la detección de implantes peritoneales. Sensibilidad 63-79%, Especificidad. 82%  La TC helicoidal: La sensibilidad de 85-93%. Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

23. Computed tomography scanning  This is currently the primary imaging modality for diagnosis and follow-up of the extent of the disease.  Sensibilidad: 63-79% E: 82%  Computed tomography (CT) scanning can identify peritoneal metastases down to the size of approximately 5 mm.  The advent of thin section, spiral and now multislice CT has improved its overall accuracy in staging.  Sensibilidad: 85-93% E: 91-96%Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

24. Magnetic resonance imaging scanning (MRI)  This modality seems to be a more accurate way of detecting peritoneal metastases utside the true pelvis.  Sensibilidad 87%  Especificidad 99%  Recurrencia :  Sensitivity of 96%  Specificity of 100% Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

25. PET  Combined fluoro-2-deoxyglucose–positron emission tomography (PET-CT)  PET-CT can be used for imaging tumour response to therapy.  Most studies suggest FDG PET has a high specificty but low sensitivity for detecting recurrent disease and is inferior to CT in detecting small tumour recurrence. Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

26. PET  Recent studies have demonstrated high sensitivity and a positive predictive value in identifying potentially resectable recurrent ovarian cancer with negative CT findings.  Sensibilidad 83-86%  Especificidad 54-86% Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

27. Diagnostic – Others  Colonoscopy and mammography Those exclude a primary colonic or breast lesion with ovarian metastasis.  Laparoscopy It can be used in the management of an ovarian mass at moderate/high risk for malignancy. Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

28. ESTADIOS CLÍNICOS EN CÁNCER DE OVARIO AJCC 2010 D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N

29. AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition Cervix Uteri AJCC Cancer Staging Manual 7th Edition, 2010. Ovary

31. AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition Cervix Uteri AJCC Cancer Staging Manual 7th Edition, 2010. Ovary Note : Liver capsule metastasis T3/Stage III; liver parenchymal metastasis M1/Stage IV. Pleural effusion must have positive cytology for M1/Stage IV.

34. OVARIO DR. HERNÁNDEZ 34 AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition Cervix Uteri AJCC Cancer Staging Manual 7th Edition, 2010. Ovary C79.6 Tumor maligno Secundario de ovario Tumor Krukenberg

35. Estadificación Ca Ovario PRECOZ Localmente avanzado AVANZADO I IV III II Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

36. IA IC Cápsula rota Tumor sobre la superficie del ovario ESTADIFICACIÓN CA DE OVARIO

37. IIA IIB Extensión o implantes sobre útero y/o trompas uterinas No células malignas en ascitis o lavados peritoneales Extensión o implantes sobre otros tejidos pélvicos No células malignas en ascitis o lavados peritoneales Extensión pélvica o implantes IIC

38. Metástasis peritoneal microscópica (No tumor macroscópico) Metástasis peritoneal macroscópica, fuera de la pelvis, < 2 cm Metástasis peritoneal macroscópica, fuera de la pelvis, > 2 cm ESTADIFICACIÓN: EC III

39. CA DE OVARIO - ESTADIOS Localmente avanzado IVIII D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N Avanzado

40. TUMOR DE CÉLULAS GERMINALES PERFIL CLÍNICO Representan el 20% de todos los tumores de ovario. Segunda – Tercera década de la vida. La mayor parte de estas neoplasias se producen en mujeres jóvenes: fertilidad y recurrencia. Pronóstico: ha mejorado con los avances en quimioterapia. D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N

41. Tumor de células germinales Clínica - Diagnóstico  Masa abdominopélvica palpable  Dolor – Crecimiento rápido (excepto el teratoma maduro). Puede ser exacerbado por la ruptura o torsión del tumor.  Muy frecuente durante el embarazo.  Único tumor de células germinales con bilatera- lidad: 10 – 15%.  Diseminación linfática.  Muy radiosensible.  Hemoperitoneo: en caso de ruptura de la cápsula del tumor. Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

42. Tumor de células germinales DISGERMINOMA Tratamiento  Cirugía + Radicación: Tasa de curación excelente.  La poliquimioterapia ha dado buenos resultados.  Tratamiento conservador: mujer joven, con tumor encapsulado, unilateral y con deseo de paridad. Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

43. DISGERMINOMA: Tratamiento - En caso de cirugía conservadora realizar cuidadosa exploración del ovario contralateral – Toma de biopsia en caso de lesiones sospechosas. - El 90% de las recidivas fueron en los dos primeros años siguientes al tratamiento >>> buena respuesta a la radioterapia y quimioterapia. Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

44. DISGERMINOMA: Tratamiento  Se comunican respuestas completas del orden de 80 – 100% en pacientes con estadíos II y IV tratadas con quimioterapia.  El tratamiento, en general, debe ser CONSERVADOR, siempre que sea posible.  Tratamiento de elección para pacientes con enfermedad avanzada: cirugía + radioterapia.  Si el Disgerminoma NO es puro, el pronóstico estará dado por los otros tipos histológicos. Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

45. TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO  Sintomatología: 75% de casos presentan dolor abdominal + masa pélvica.  Marcador tumoral: niveles séricos de Alfafetopro-teina. Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

46. Tumor de células germinales TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO  Crecimiento acelerado – Diseminación abdominal extensa.  Pronóstico desfavorable – Mayor parte de fallecimientos: 12 – 18 meses luego del diagnóstico.  No son radiosensibles.  Tratamiento ideal: Extirpación óptima del proceso + quimioterapia. Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

47. Tumor de células germinales TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO Quimioterapia: VAC, VBP y BEP Regimen Pautas de dosificación VAC Vincristina (1.5mg / m2) Actinomicina-D (0.5 mg) Ciclofosfamida ( 5 – 7 mg/kg) Aplicación IV c/ semana x 12 semanas Ciclos de 5 días – IV – c/ 4 semanas Cada 4 semanas IV VBP Vinblastina (12 mg/m2) Bleomicina (20 UI/m2) Cisplatino (20 mg/ m2) C/ 3 semanas - 4 ciclos – IV Semanalmente – 7 ciclos – IV 8°ciclo: semana 10 Diario por 5 días – c/ 3 semanas – 3 ó 4 ciclos BEP Bleomicina ( 20 UI/m2) Etopósido (100 mg/m2) Cisplatino (20 mg/m2) Semanal por 3 ciclos – IV Días 1 – 5, c/ 3 semanas – 3 ciclos Días 1 – 5, c/ 3 semanas – 3 ciclos Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

48.  Tumor muy AGRESIVO.  Se asocia a precocidad sexual.  Puede presentarse en 3 formas: - Coriocarcinoma gestacional primario, asociado a embarazo ovárico. - Coriocarcinoma metastásico de uno gestacional primario originado en el aparato genital (útero). - Tumor de células germinales diferenciado hacia es- tructuras trofoblásticas. Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

49.  Tumor de Células de la Granulosa: ◦ Más frecuente  Tumores Tecoma-Fibroma  Tumores Derivados De Las Células de Sertoli-Leydig: ◦ Arrenoblastoma o Androblastoma  Ginandroblastoma o Ginecoblastoma  Tumor Células Lipoideas Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

50. Tumor Células de la granulosa  Adultos jóvenes  Marcador Inhibina  Secreta Estrógenos  Bajo potencial maligno  Asocia 5% con Ca endometrio.  Asocia 25-50% con Hiperplasia endometrial.  Tx QT con BEP  Tx RT Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

51. Tumores cordón sexual  Frecuencia: 5-10%  Todos son de bajo potencial de malignidad y tienen Buen pronóstico con resección completa.  Cirugía conservadora IA-C.  Estadiaje completo esta indicado.  La linfadenectomia puede omitirse.  Manejo con QT (Platino) o RT. Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

52. Tumor de células germinales Teratoma quístico maduro  Neoplasia de ovario muy frecuente (95% de todos los teratomas).  Se conoce también como quiste dermoide.  Manifestaciones: masa de crecimiento lento y tamaño variable. Síntomas por compresión, torsión o ruptura. Peritonitis química al romperse y liberar colesterol. Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

53. Tratamiento: Surgery Ovarian Cancer Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

54. CIRUGÍA MINÍMAMENTE INVASIVA LAPAROSCOPIA EN CÁNCER GINECOLÓGICO: Ca de Cérvix Ca de Ovario Ca de Endometrio y Ca de Trompa de falopio D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N ELECTROCIRUGÍA: • BISTURÍ ARMONICO: SONOSURG • LIGASURE (PINZAS PARA SELLADO DE VASOS). • ERBE: Sistema Electroquirúrgicos (SEQ) combinado con Gas Argón

55. Cirugía en Cáncer de ovario • CANCER PRECOZ: I y II – ESTADIAJE DE OVARIO • CÁNCER AVANZADO: III-IV – CITOREDUCCIÓN DE OVARIO. • PRIMARIA • SECUNDARIA • TERCIARIA Berek and Hacker's Gynecologic Oncology, 5th Edition 2010 Lippincott Williams & Wilkins Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

56. Cirugía con Congelación/Impronta CANCER PRECOZ: I y II. • HISTERECTOMIA AMPLIADA A VAGINA • LINFADENECTOMIA PELVICA • LINFADENECTOMIA PARAAORTICA • BIOPSIAS MULTIPLES PERITONEALES • OMENTECTOMIA • BIOPSIA DOUGLAS • BIOPSIA VESICAL Berek and Hacker's Gynecologic Oncology, 5th Edition 2010 Lippincott Williams & Wilkins Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

57. SONOSURG: EQUIPO ULTRASÓNICO Y LIGASURE Tissue Fusion System BISTURÍ ARMÓNICO D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N

58. CIRUGÍA CITORREDUCTORA AVANCES EN ELECTROCIRUGÍA Bisturí armónico Ligasure: Sellador de vasos D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE.

59. CITORREDUCCIÓN AVANCES ELECTROCIRUGÍA OMENTECTOMÍA INFRACÓLICA D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N Ligasure: Atlas Impact Advance Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE.

60. LIGASURE Y ARMÓNICO AVANCES EN ELECTROCIRUGÍA D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE.

61. LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N Indications Cáncer precoz: EC I y II • Evaluación y manejo de masa anexial • Estadificación Cáncer bordeline y cáncer invasivo • Reestadiaje para cáncer precoz de ovario y trompa de falopio Estadios avanzados: III y IV: • Evaluación Laparoscópica para determinar operatividad • Second look • Debulking limitado/ mano asistida Konstantin Zakasnas, M.D. 285-293 January 28, 2008

62. CÁNCER DE OVARIO AVANZADO Laparoscopia diagnóstica QT adyuvante D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N

63. ERBE JET2 – ARGÓN PLASMA Generador de AF y RF Sistema de sellado de vasos. Extensas zonas cruentas. Citoreducciones D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE.

64. CÁNCER PRECOZ - LAP D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N SISTEMA RUMI KOH Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE. ESTADIAJE DE OVARIO LAP

65. D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE. CIRUGÍA LAP

66. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Y CÁNCER D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE.

67. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN CÁNCER D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE. ESTADIAJE DE OVARIO LAP

68. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE.

69. CIRUGÍA LAP D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N Cx. OVARIO LAP

70. LINFADENECTOMIA PÉLVICA Y PARAAÓRTICA LAP CÁNCER PRECOZ Ca Ovario D R . P E D R O HE R N Á N D E Z M O R Ó N LAP PHM Remix 15-11-10.Rmx

71. Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN 71 Servicio de Ginecología Oncológica IREN NORTE

72. Secondary Cytoreduction • Secondary cytoreduction maybe defined as an attempt at cytoreductive surgery at some stage following completion of first-line chemotherapy (356). • Patients with progressive disease on chemotherapy are not suitable candidates for secondary cytoreduction, but patients who are clinically free of disease and undergo second- look laparotomy may benefit if all macroscopic residual disease can be resected (357). Berek and Hacker's Gynecologic Oncology, 5th Edition 2010 Lippincott Williams & Wilkins Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

73. Secondary Cytoreduction • Patients with recurrent disease are sometimes candidates for surgical excision of their disease. • Tumor resection under these circumstances should be restricted to those who have a disease-free interval of at least 12, but preferably 24 months, or those in whom all macroscopic disease can be resected, regardless of the disease-free interval. Berek and Hacker's Gynecologic Oncology, 5th Edition 2010 Lippincott Williams & Wilkins Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

74. CITORREDUCCIÓN EN CÁNCER DE OVARIO Lo ideal Completa sin evidencia de tumor residual. “La sobrevida es mayor a menor tumor residual (R0)” Optima: El implante residual, menor o igual a 1cm. Subóptima: El implante mayor a 1cm. D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N Gynecologic oncology, Berek and Hacker,5th edition, 2010. Aletti (2006)

75. CITOREDUCCIÓN DE OVARIO CITOREDUCCIÓN PRIMARIA, SECUNDARIA y TERCIARIA D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N Servicio de Ginecología Oncológica IREN NORTE

76. D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE.

77. Tumor de células germinales Citoreducción quirúrgica  Puede tener un papel en el manejo de las recurrencias.  Depende del tipo histológico y enfermedad residual mayo o menor de 1 cm. Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

78. TRATAMIENTO ADYUVANTE D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE.

79. Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

82. Ca Ovario - Recurrencia La recurrencia se presenta en los primeros 2 a 3 años: • Ca Early I-II 25% • Ca III-IV 80% dos primeros años • TAC: – Detecta 85% de enfermedad Bulky – No detecta enf mínima o carcinomatosis micronodular. – Sensibilidad: 50-80% Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

83. Ca Bordeline-Progresión • The survival of patients with borderline tumors is higher than previously described in some retrospective studies. • Conservative surgery is safe and may be proposed to several patients with early and disseminated disease after thorough discussion of all therapeutic options. • Progression to carcinoma is approximately 2% and may be observed in both mucinous and serous tumors. Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

84. Sensibilidad TAC/PET-Recurrencia Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

85. FIGURE 37.1. Observed survival rates for 11,738 cases with primary ovarian epithelial cancer. Data from the National Cancer Data Base (Commission on Cancer of the American College of Surgeons and the American Cancer Society) diagnosed in years 1998–2002. Stage 0 includes 60 patients; Stage IA, 1,415; Stage IB, 160; Stage IC, 878; Stage IIA 211; Stage IIB, 304; Stage IIC, 473; Stage IIIA, 284; Stage IIIB, 425; Stage IIIC, 3,815; and Stage IV, 3,773. 7th Edition 2010

86. DR. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN INEN

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