Se ha denunciado esta presentación.
Utilizamos tu perfil de LinkedIn y tus datos de actividad para personalizar los anuncios y mostrarte publicidad más relevante. Puedes cambiar tus preferencias de publicidad en cualquier momento.

Bpjs kesehatan-formulir-registrasi-perusahaan

BPJS Kesehatan

  • Inicia sesión para ver los comentarios

  • Sé el primero en recomendar esto

Bpjs kesehatan-formulir-registrasi-perusahaan

  1. 1. Direkam oleh : Diverifikasi oleh : Setuju Kabag Pemasaran Tgl. Tgl. Tgl. : (Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan) IDENTITAS PERUSAHAAN / ORGANISASI Verifikasi Nama Perusahaan / Organisasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Alamat Perusahaan / Organisasi : JL. …...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… : Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ………………………………………………………………. : Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos : Telepon : - Faksimili : - E-mail : ………………………………………………………………. Status Perusahaan/Organisasi : : Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya ......... (Pilih salah satu) Bentuk Badan Hukum : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nomor Ijin Usaha : Jenis Usaha Utama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nama Pimpinan Perusahaan/Organisasi : : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… NPWP : . . . - . Status Kepemilikan Perusahaan/Organisasi : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture : Swasta Asing BUMD Yayasan Lainnya ….. Jenis Usaha : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kode ILO : Nama Bank : …………………………..………………………………… a.n. : …………………………..………………………………… : IDENTITAS CONTACT PERSON PERUSAHAAN/ORGANISASI Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Telepon dan Extention : - Ext : Faksimili : - Handphone : E-mail : ………………………………………………………………. PERUBAHAN ALAMAT PERUSAHAAN/ORGANISASI Alamat Perusahaan : JL. …...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… : Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ………………………………………………………………. : Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos : Telepon : - Faksimili : - E-mail : ………………………………………………………………. KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) Menjadi Peserta Sejak : Jumlah Tenaga Kerja : Kelas I : Kelas II : Jumlah Keluarga : Kelas I : Kelas II : Jumlah Iuran JK /bulan (Rp) : Kelas I : Kelas II : Total (Rp) , Kepala Cabang, Pimpinan/Direktur ................................................. * FORMULIR REGISTRASI PERUSAHAAN / ORGANISASI Registrasi Baru Perubahan Data BRI BNI BTN Lainnya ......... Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui : Tgl Bln Thn Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku 20 Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku Catatan : *diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan No. Virtual AccountKode BU / Perusahaan No. Rekening Bank Perusahaan/Organisasi Bank Mandiri materai Rp.6000,-
  2. 2. KODE BU 8 DIGIT

×