Esquizofrenia(Redirigido desde Dementia praecox)                Esquizofrenia       Clasificación y recursos externos     ...
población se ve afectada de esquizofrenia.3    4                                                   El diagnóstico se basa ...
•   2 Epidemiología•   3 Clasificación•   4 Etiología        ○    4.1 Aspectos genéticos        ○    4.2 Factores prenatal...
○      9.5 Grupos de autoayuda             ○      9.6 Otros     •   10 Notas     •   11 Enlaces externosHistoria [editar]V...
revisión de la antigua literatura griega y romana, indican que si bien se ha descrito lapsicosis, no son relatos que reúna...
demencia, tales como la enfermedad de Alzheimer, que suelen ocurrir más tarde en lavida.16 La clasificación de Kraepelin f...
en fundamentales (si estaban presentes en todos los pacientes y durante toda laevolución del trastorno) y accesorios. Los ...
Un gran aporte desde la semiología fue contribuido por Klaus Conrad, quien publicaraen 1954 "La esquizofrenia incipiente" ...
la pobreza y la falta de vivienda, son frecuentes en estos pacientes. Además, laesperanza media de vida de las personas co...
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La OMS reconoce además los tipos:   (F20.4) Depresión post esquizofrénica: trastorno de tipo depresivo, a veces    prolon...
modelo consensual que explique su variada clínica, por lo cual se clasifica dentro de los"trastornos funcionales" (y no "o...
de herencia bastante complejo. Varios genes que se han propuesto como candidatosprobablemente interactúen entre sí, origin...
Un hecho destacable es la sobreposición de genes entre la esquizofrenia y lostrastornos bipolares.57    58 59 60          ...
encontrar una historia de complicaciones en o alrededor del momento del nacimiento,teniendo como resultado mayor probabili...
el consumo de drogas y la esquizofrenia. Las dos explicaciones más apeladas para estacausalidad son "el uso de sustancias ...
Imagen por resonancia magnética funcional de un cerebro, una de las técnicas usadas para el estudiode la patogenia de la e...
También se ha notado gran interés en el neurotransmisor glutamato y la reducción dela función de los receptores de glutama...
hipocampo, amígdala, lóbulo temporal y occipital. Los autores sugieren que dos redesde interconecciones por parte de la ma...
En la actualidad los síntomas se agrupan en cinco dimensiones: síntomas positivos,negativos,106 cognitivos, afectivos y so...
entre los 10 y los 20 años que puede durar unos 30 meses.108 En este período sueleaparecer alguna sintomatología negativa ...
Las conductas del paciente que parecen más extrañas (como hablar solo, por ejemplo)en realidad responden a vivencias psicó...
Manifestaciones [editar]Para diagnosticar una esquizofrenia, según el DSM-IV-TR (Manual diagnóstico yestadístico de los tr...
Los demás criterios (D, E y F) permiten excluir que el trastorno derive de trastornosafectivos o del estado de ánimo, de t...
el control social de individuos que la sociedad encuentra indeseables pero que no hancometido ningún crimen. Este argument...
En las décadas posteriores se sintetizaron numerosos compuestos antipsicóticos coneficacia equivalente y pocas diferencias...
Una vez alcanzada la remisión sintomática se recomienda la continuación deltratamiento durante un mínimo de 2 años en el c...
trastorno de manera más efectiva, a reducir la disfunción social y laboral y a conseguirla reintegración social.Los médico...
estos grupos son terapéuticos a través del mutuo apoyo que se brindan los miembros.El compartir experiencias con personas ...
el enfermo no va por su voluntad a recibir tratamiento, en algunas jurisdicciones, elpersonal de un centro de salud mental...
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Scandinavica Supplement 429: 9–16. DOI:10.1111/j.1600-0447.2005.00711.x. PMID     16445476.7.   ↑ EVANS, K., McGRATH, J., ...
20. ↑ Porter, Roy; Berrios, G. E. (1995). A history of clinical psychiatry: the origin and history of    psychiatric disor...
Health Organization ten-country study». Psychological Medicine Monograph Supplement 20:    1–97. PMID 1565705.34. ↑ Kirkbr...
síntomas también se observan en otros tipos de esquizofrenia. La principal diferencia es el    comportamiento errático con...
56. ↑ (January de 2009). «A framework for interpreting genome-wide association studies of    psychiatric disorders». Mol. ...
69. ↑ Selten JP, Cantor-Graae E, Kahn RS (March de 2007). «Migration and    schizophrenia». Current Opinion in Psychiatry ...
schizophrenia best?». Schizophrenia Research 92 (1-2): 151–    9. DOI:10.1016/j.schres.2007.01.006. PMID 17346931.81. ↑ Si...
91. ↑ Kuipers E, Garety P, Fowler D, Freeman D, Dunn G, Bebbington P (2006). «Cognitive,    emotional, and social processe...
neurotransmitter regulation, and neuroprotection». Pharmacol. Rev. 60 (3): 358–    403. DOI:10.1124/pr.107.00107. PMID 189...
113.↑ Peters ER, Day S, McKenna J, Orbach G. Measuring delusional ideation: the 21-item Peters        et al. Delusions Inv...
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  1. 1. Esquizofrenia(Redirigido desde Dementia praecox) Esquizofrenia Clasificación y recursos externos Aviso médico Autoretrato de un paciente con esquizofrenia, en el acto de su tratamiento. CIE-10 F20 CIE-9 295 OMIM 181500 MedlinePlus 000928 Sinónimos locuraLa esquizofrenia (del griego, schizo (σχίζειν): "división" o "escisión" y phrenos (φρήν,φρεν-): "mente") es un diagnóstico psiquiátrico de tipo crónico y severo que describeun grupo de trastornos mentales en personas con alteraciones en la percepción o laexpresión de la realidad.1 Se caracteriza por una mutación sostenida de varios aspectosdel funcionamiento psíquico del individuo, principalmente de laconciencia de realidad,y una desorganización neuropsicológica más o menos compleja, en especial delas funciones ejecutivas, que lleva a una dificultad para mantener conductas motivadasy dirigidas a metas, y una significativa disfunción social.Una persona con este diagnóstico, por lo general, muestra un pensamientodesorganizado (laxitud asociativa), delirios, alteraciones perceptuales (alucinaciones),alteraciones afectivas (en el ánimo y emociones), del lenguaje y conductuales. Lossíntomas suelen comenzar en adultos jóvenes,2 y aproximadamente 0.4-0.6% de la
  2. 2. población se ve afectada de esquizofrenia.3 4 El diagnóstico se basa en las experienciasreportadas por el mismo paciente y en el comportamiento observado por elexaminador. No existen actualmente pruebas de laboratorio para el diagnóstico de laesquizofrenia.Algunos estudios sugieren que la genética, el medio ambiente de la infancia,la neurobiología, y procesos psicológicos y sociales son factores importantes quecontribuyen a la esquizofrenia. Ciertos medicamentos y el uso de drogasrecreativas parecen causar o empeorar los síntomas. La investigación psiquiátricaactual se centra en el papel de la neurobiología, pero no se ha encontrado ningunacausa orgánica. Debido a las múltiples combinaciones sintomáticas posibles, se hasugerido que la esquizofrenia se trataría de varios trastornos, y no de uno solo.Ninguno de los síntomas espatognomónico de esta condición, lo que dificulta eldiagnóstico. Por esta razón, Eugen Bleuler, cuando acuñó el nombre, prefirió utilizar elplural schizophrenias para referirse a esta patología. A pesar de suetimología, laesquizofrenia no es lo mismo que el trastorno de identidad disociativo (o "transtorno depersonalidad múltiple", o de "doble personalidad"), con el que ha sido frecuentementeconfundida.5Se ha notado un consistente aumento en la actividad de la dopamina en la víamesolímbica del cerebro en las personas esquizofrénicas. El fundamento deltratamiento es la medicación antipsicótica, un tipo de droga que fundamentalmenteactua suprimiendo la actividad de la dopamina. Las dosis de los antipsicóticosempleados son generalmente más bajos que en las primeras décadas de su uso.La psicoterapia, y la rehabilitación profesional y social también son importantes. Encasos más graves, donde hay riesgo para el mismo paciente y para otros a sualrededor, puede ser indicada la hospitalización involuntaria, aunque la estadíahospitalaria es menos frecuente y por períodos más cortos que en tiempos pasados.6 Contenido [ocultar] • 1 Historia ○ 1.1 Pre-1800 ○ 1.2 Kraepelin ○ 1.3 Bleuler ○ 1.4 Presente
  3. 3. • 2 Epidemiología• 3 Clasificación• 4 Etiología ○ 4.1 Aspectos genéticos ○ 4.2 Factores prenatales ○ 4.3 Factores sociales ○ 4.4 Drogas ilícitas• 5 Patogenia• 6 Cuadro clínico ○ 6.1 Síntomas positivos y negativos ○ 6.2 Evolución natural• 7 Diagnóstico ○ 7.1 Manifestaciones  7.1.1 A. Síntomas característicos  7.1.2 B. Disfunción social/ocupacional  7.1.3 C. Duración  7.1.4 Otros criterios• 8 Controversias• 9 Tratamiento ○ 9.1 Farmacología  9.1.1 Mecanismo de acción y formas de empleo  9.1.2 Usos terapéuticos  9.1.3 Dosificación  9.1.4 Potencial de dependencia ○ 9.2 Rehabilitación ○ 9.3 Psicoterapia individual ○ 9.4 Educación familiar
  4. 4. ○ 9.5 Grupos de autoayuda ○ 9.6 Otros • 10 Notas • 11 Enlaces externosHistoria [editar]Véase también: Historia de la depresiónLa idea de locura ha existido desde muy antiguo. Los primeros datos que pueden estarrelacionados con síntomas psicóticos datan del2000 a. C. en el Libro de los corazones,parte del antiguo Papiro de Ebers. Sin embargo, un estudio reciente de la literaturaantigua de Greciay Roma mostró que, mientras la población general probablementetenía conocimiento de los trastornos psicóticos, no había ninguna condiciónequivalente al moderno criterio de diagnóstico de esquizofrenia en aquellassociedades.7Pre-1800 [editar]Phillipe Pinel (1755-1826), quien se debe esta precisa descripción de los pacientes: " ... nada másinexplicable y sin embargo nada más comprobado que las dos formas opuestas que pueden tomar lasmelancolías. Es a veces un orgullo excesivo y la idea de poseer riquezas immensas o un poder sinlímites, en otras el abatimiento más pusilánime, una consternación profunda hasta la desesperación".8Son muy raros los reportes de síndromes similares a la esquizofrenia en la historiaanterior a 1800, aunque los relatos de comportamientos irracionales, ininteligibles, odescontrolados sí eran frecuentes.9 Se ha producido una breve interpretación citandoque las notas en el Papiro Ebers delantiguo Egipto pueden implicaresquizofrenia,10 pero otros estudios no han podido certificar dicha conexión.11 Una
  5. 5. revisión de la antigua literatura griega y romana, indican que si bien se ha descrito lapsicosis, no son relatos que reúnan los criterios para la esquizofrenia.12 en la literaturamédica árabe y psicológica de la Edad Media se observaron creencias ycomportamientos psicóticos bizarros, similar a algunos de los síntomas de laesquizofrenia. En el Canon de la Medicina, por ejemplo,Avicena describe una condiciónalgo parecida a los síntomas de la esquizofrenia que llamó Junun Mufrit (locura grave),el cual diferenció de otras formas de locura (Junun), como la manía, la rabia y lapsicosismaníaco-depresiva.13 Sin embargo, nunca se llegó a reportar algo que se le asemeje ala esquizofrenia en la Cirugía Imperial por Şerafeddin Sabuncuoglu, un importante librode texto médico Islámico del siglo XV.14 Dadas las escasas evidencias históricas, laesquizofrenia, al menos con la frecuencia con que se encuentra hoy, puede que sea unfenómeno moderno, o, alternativamente, puede haber permanecido oscurecida en lostextos históricos dentro de conceptos relacionados, como la melancolía o la manía.Un detallado reporte de caso en 1797 en relación con James Tilly Matthews, así comolas descripciones publicadas por el francés Phillipe Pinel (1755-1826) en 1809, son amenudo considerados los primeros casos de esquizofrenia en la literatura médica ypsiquiátrica del pasado.9Kraepelin [editar]La esquizofrenia como entidad nosológica tiene una historia en realidad muy reciente.Fue descrita por primera vez como síndrome afectando a adolescentes y adultosjóvenes por Bénédict Morel en 1853, denominado Demence précoce: literalmente«demencia precoz». Luego, el término dementia praecox se utilizó en 1891 en unreporte por Arnold Pick sobre un caso de trastorno psicótico.La aproximación contemporánea al concepto de esquizofrenia se inició con EmilKraepelin, quien en 1887, luego de largas observaciones entre sus pacientes, logrósistematizar una buena cantidad de entidades psicopatológicas que estaban confusashasta entonces y distinguió una forma de “demencia” que aparecía en los jóvenes (adiferencia de la demencia senil), separándola de otras formas de insanidad mental,como la locura maníaco depresiva, incluyendo tanto la depresión unipolar como labipolar. A esta forma de dementia praecox le describió su curso deteriorante y suprecocidad. Le dio mayor importancia a los síntomas “negativos” como “debilitamientode la voluntad” y la falta de un “desarrollo personal”.Kraepelin creía que la dementia praecox era fundamentalmente una enfermedad delcerebro,15 una forma particular de demencia, distinguiendose de otras formas de
  6. 6. demencia, tales como la enfermedad de Alzheimer, que suelen ocurrir más tarde en lavida.16 La clasificación de Kraepelin fue poco a poco ganado aceptación. Huboobjeciones a la utilización del término "demencia", pese a los casos de recuperación, yapologética a favor de algunos de los diagnósticos que sustituyó, tales como la locuradel adolescente.17Bleuler [editar]Eugen Bleuler (1857–1939) acuño el termino "Esquizofrenia" en 1908.Dementia Praecox, de Bleuler.Sin embargo, Eugen Bleuler en 1908 sugirió que el nombre era inadecuado, porque eltrastorno no era una “demencia”, es decir, no llevaba necesariamente a un deteriorode funciones mentales como en la demencia senil (que hoy llamamos de tipoAlzheimer), muchos pacientes sí mejoraban y además, ocasionalmente se presentabapor primera vez en personas maduras.18 Propuso entonces el nombre con el que seconoce el trastorno hasta hoy. Bleuler sugirió la palabra “esquizofrenia” para referirse auna falta de integración de diversos procesos psíquicos, como percepción, memoria,personalidad y pensamiento lógico. Sugirió también que los síntomas podían dividirse
  7. 7. en fundamentales (si estaban presentes en todos los pacientes y durante toda laevolución del trastorno) y accesorios. Los síntomas fundamentales de Bleulerconstituyen “las cuatro A”:19 Asociaciones laxas del pensamiento Afectividad aplanada Ambivalencia y Autismo.Los síntomas accesorios son las ideas delirantes o delirios, alucinaciones, alteracionesdel lenguaje y laescritura y los síntomas catatónicos. Hay que notar que aquellossíntomas que llaman más la atención (como los delirios y las alucinaciones) Bleuler losconsidera “accesorios”. Esa diferencia es adecuada, porque la gravedad del trastornoestá vinculada justamente a las características de laxitud asociativa y aplanamientoafectivo y autismo, los síntomas fundamentales de Bleuler.De modo anecdótico hay que hacer notar que se ha popularizado el término“esquizofrenia” para indicar una disociación de ideas y conductas, como una suerte de“hipocresía” vital, (pensar en hacer algo pero hacer otra cosa diferente de un modomás o menos premeditado).Presente [editar]El término «esquizofrenia» es comúnmente mal interpretado dandole el sentido de quelas personas afectadas tienen una «doble personalidad». Aunque algunas personas condiagnóstico de esquizofrenia pueden escuchar voces y pueden vivir las voces comopersonalidades distintas, la esquizofrenia no se trata de una persona que vacambiando entre distintas personalidades múltiples. La confusión surge en partedebido a los efectos del significado que le dió Bleuler a la esquizofrenia, literalmente«escisión» o «ruptura de la mente». El primer uso indebido del término dandole lainterpretación de «doble personalidad» fue en un artículo del poeta T. S.Eliot en 1933.20En la primera mitad del siglo XX, la esquizofrenia se considera un defecto hereditario, yen muchos países los pacientes fueron sometidos aeugenesia. Cientos de milesfueron esterilizados, con o sin consentimiento—la mayoría en la Alemania nazi,los Estados Unidos, y lospaíses escandinavos.21 22 muchos con diagnóstico deesquizofrenia fueron asesinados en el régimen nazi, junto a otras personas etiquetados"mentalmente ineptos", como parte del programa Aktion T4.23
  8. 8. Un gran aporte desde la semiología fue contribuido por Klaus Conrad, quien publicaraen 1954 "La esquizofrenia incipiente" donde distingue y aún hoy mantiene en vigenciaciertas fases del curso de la patología bajo el concepto de esquizofrenia incipiente.A principios de los años 1970, los criterios diagnósticos para la esquizofrenia fueronobjeto de una serie de controversias que eventualmente llevó a los criterios operativosutilizados hoy en día. Se hizo evidente después del estudio diagnóstico UK-USA en 1971 que la esquizofrenia se diagnosticaba en mucha mayor medida enlos Estados Unidos que en Europa.24 Esto se debió en parte a los criterios dediagnóstico más flexibles en los EE.UU., donde se utilizó el manual DSM-II, en contrastecon Europa y sus CIE-9. El estudio por David Rosenhan en 1972, publicado en larevista Science con el título Sobre estar cuerdo en centros para locos, llegó a laconclusión de que el diagnóstico de esquizofrenia en los EE.UU. es a menudo subjetivoy poco fiable.25 Estos son algunos de los factores conducentes a la revisión no sólo deldiagnóstico de esquizofrenia, sino de la revisión de todo el manual de DSM, lo queconllevó a la publicación del DSM-III en 1980.26 Desde la década de 1970 se hanpropuesto y evaluado más de 40 criterios de diagnóstico para la esquizofrenia.27En la Unión Soviética, el diagnóstico de esquizofrenia también fue utilizado con finespolíticos. El prominente psiquiatra soviético Andrei Snezhnevsky creó y promovió unanueva sub-clasificación de la esquizofrenia de progresión lenta. Este diagnóstico seutilizó para desacreditar y rápidamente encarcelar a los disidentes políticos, con el finde prescindir de un juicio potencialmente embarazosas.28 La práctica fue expuesta a losoccidentales por una serie de disidentes soviéticos y, en 1977, la Asociación Mundial dePsiquiatría condenó la práctica Soviética en el Sexto Congreso Mundial dePsiquiatría.29 En lugar de defender su teoría de que una probable forma latente de laesquizofrenia causaba que los disidentes se opusieran al régimen, Snezhnevsky rompiótodo contacto con el Occidente en 1980 renunciando a su cargos honoríficos en elextranjero.30Epidemiología [editar]Se cree que la esquizofrenia afecta principalmente a la cognición, pero también suelecontribuir a la aparición de problemas crónicos decomportamiento y emoción. Laspersonas con esquizofrenia pueden tener trastornos adicionales,incluyendo depresión y trastornos de ansiedad.31 Aproximadamente 40% de lospacientes esquizofrénicos han consumido drogas al menos en una oportunidad durantesus vidas. Ciertos problemas sociales, tales como el desempleo de larga duración,
  9. 9. la pobreza y la falta de vivienda, son frecuentes en estos pacientes. Además, laesperanza media de vida de las personas con el trastorno es de 10 a 12 años menosque quienes no lo tienen, probablemente debido al aumento de problemas de saludfísica y una mayor tasa de suicidios.32La prevalencia de la esquizofrenia— la proporción de personas que espera que laexperiencia de la enfermedad en cualquier momento en sus vidas—se ha establecidoalrededor del 1% de la población, con escasas variaciones entre países,33 aunque se hademostrado que su prevalencia varía dentro de los países34 y a nivel local y debarrios.35 Sin embargo, una revisión sistemática de 2002 numerosos estudios encontróuna prevalencia de vida de 0,55%.4El análisis de un total de 1721 estimaciones de 188 estudios y que abarcan 46 países,calculó la mediana de las estimaciones de prevalencia en 4,6 por 1000 para laprevalencia puntual, definida como la prevalencia durante cualquier intervalo demenos de un mes; 3,3 para la prevalencia de período, definida como la prevalenciadurante un periodo de 1 a 12 meses; 4,0 para la prevalencia de vida o la proporción deindividuos en la población que alguna vez manifiestará la enfermedad y que estánvivos en un día determinado; y el 7,2 de cada 1000 individuos para el riesgo mórbidode por vida, el cual intenta incluir toda la vida de una cohorte de nacimientos, tanto delpasado como del futuro, e incluye a los fallecidos en el momento de la encuesta. Estascifras sugieren que el estimado de 0,5% -1% para la prevalencia publicada en muchoslibros de texto es una sobreestimación. El análisis sistemático de la realidad sugiereque es algo inferior, y los autores sugieren que es más preciso decir que alrededor desiete a ocho por cada 1000 personas se verán afectadas.36Un hallazgo estable y reproducible ha sido capaz de encontrar la asociación entre viviren un medio ambiente urbano y el diagnóstico de esquizofrenia, incluso después decontrolar factores tales como el uso de drogas, el grupo étnico y el tamaño del gruposocial.37 Se sabe que la esquizofrenia es una de las principales causas de discapacidad.En un estudio de 1999 de 14 países, la psicosis activa ocupa el tercer lugar despuésde cuadriplejia y la demencia y por delante de la paraplejía y la ceguera.38No hay clara demostración de la influencia del sexo, la raza, el clima, la cultura o laclase social en la incidencia de la enfermedad. La esquizofrenia se produce por igual enhombres y mujeres. Sí hay evidencias de que el pronóstico es mejor en mujeres,relacionándose este dato con una tendencia a un inicio más tardío en ese sexo.Generalmente aparece antes en los hombres: el pico de aparición son las edades 20-28
  10. 10. años para los hombres y 26-32 años para las mujeres.2 Igualmente se comprueba comola adaptación social es mejor en las sociedades menos desarrolladas (con menor nivelde exigencia por tanto). En los países desarrollados los pacientes suelen tener nivelessocioeconómicos bajos como consecuencia de las dificultades sociolaborales derivadasde su enfermedad.Los niños mayores de cinco años pueden desarrollar esquizofrenia, pero es muy raroque esta enfermedad se presente antes de la adolescencia,39 como lo es también suinicio en la tercera edad.40 Algunos niños que desarrollan esquizofrenia tienenpeculiaridades de personalidad o comportamiento que preceden la enfermedad. Lossíntomas comunes en los adultos, las alucinaciones y los delirios, son extremamenteraros antes de la adolescencia.Clasificación [editar]Históricamente, la esquizofrenia en Occidente ha sido clasificada en simple, catatónica,hebefrénica o paranoide. El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornosmentales contiene en la actualidad cinco tipos de esquizofrenia y la CIE describe siete.Éstas son: 1. (F20.0/295.3) Tipo paranoide: predominan los sentimientos de persecución, delirio de grandeza y alucinaciones auditivas delirios—el DSM exige que no haya desorganización en el lenguaje ni afectividad inapropiada o plana—.41 2. (F20.1/295.1) Tipo desorganizado o hebefrénica: predomina el discurso y comportamiento desorganizado sin ningún propósito, así como una afectividad inapropiada o plana.42 3. (F20.2/295.2) Tipo catatónico: con importantes alteraciones psicomotoras tales como la flexibilidad cérea (como muñeco de cera); puede llegar hasta el estupor catatónico, conllevando a una incapacidad para cuidar de sus necesidades personales.43 4. (F20.3/295.9) Tipo indiferenciado: hay síntomas psicóticos, pero no cumplen criterios para los tipos paranoide, desorganizado ó catatónico. 5. (F20.5/295.6) Tipo residual: donde los síntomas positivos están presentes tan sólo a baja intensidad.Los cifras entre paréntesis indican los códigos CIE/DSM respectivamente. El tipodesorganizado se conoce aún ampliamente como esquizofrenia hebefrénica.
  11. 11. La OMS reconoce además los tipos: (F20.4) Depresión post esquizofrénica: trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge después de un trastorno esquizofrénico. Durante él pueden persistir algunos síntomas esquizofrénicos, pero no predominan en el cuadro clínico. Raramente son tan importantes como para realizar un diagnóstico de depresión grave. (F20.6) Esquizofrenia simple: su desarrollo es insidioso. No manifiesta alucinaciones ni delirios. Es menos propiamente psicótica y muestra fundamentalmente síntomas negativos.Es necesario subrayar que muchos de los síntomas positivos o psicóticos, puedenaparecer en gran variedad de trastornos y no sólo en la esquizofrenia (por ejemplo enla depresión, manía, psicosis reactivas y otros). Schneider (1975) estableció una listade síntomas particulares de psicosis que él creía especialmente útiles para distinguirentre la esquizofrenia y otros trastornos que pueden producir psicosis. Éstos se llamansíntomas de primer orden o síntomas Schneiderianos de primer orden e incluyen elpensamiento sonoro, oír voces que dialogan entre sí, oír voces que comentan lospropios actos, robo e influencia sobre el pensamiento, divulgación del pensamiento,percepciones delirantes, delirio de influencia (todo lo experimentado es influido porotros).44 Se ha discutido la confiabilidad de los síntomas de primer grado paradiagnosticar la esquizofrenia. No obstante, y de hecho, tienen todavía gran aplicaciónpráctica en muchos lugares.45Etiología [editar]Existe un debate inacabado acerca de lo normal y lo anormal de esta enfermedad. Si ala alteración de las endorfinas y la dopamina en elcerebro le llamamos así como tal,tendríamos que llamar a esa enfermedad "insuficiencia dopaminérgica" o "insuficienciaendorfínica" crónica o aguda, según sea la duración y desarrollo de esa alteración.Como lo hace la medicina en general con la mayoría de los síntomas.Su causa permanece desconocida, y posiblemente no sea única. Lo más probable esque varios factores intervengan en su aparición, elestrés ambiental, y ciertascondiciones psicosociales. Las causas son también contradictorias y subjetivas siconsideramos que la evaluación del nivel de estrés ambiental y las condicionespsicosociales dependen del criterio de quien examina. Aunque múltiplesinvestigaciones apuntan a un origen orgánico del trastorno, todavía se carece de un
  12. 12. modelo consensual que explique su variada clínica, por lo cual se clasifica dentro de los"trastornos funcionales" (y no "orgánicos", como el Alzheimer). Si consideramos que lossíntomas positivos de la esquizofrenia son atenuados por los medicamentos,reconocemos implícitamente una base no sólo funcional, sino también neurológica deltrastorno.Si bien la fiabilidad del diagnóstico presenta dificultades al medir el efecto relativo delos genes y el medio ambiente—por ejemplo, los estudios sobre las causas de laesquizofrenia se topan en primer lugar con la dificultad de delimitar bien el trastorno,dado que muchos otras patologías pueden presentar síntomas similares a laesquizofrenia, entre ellos el trastorno bipolar, la depresión, y otros síndromes delirantes—. Aún con estas consideraciones, hay evidencia suficiente que sugiere que en laesquizofrenia existe una vulnerabilidad genética sobre la que actúan estresoresambientales para, finalmente, desencadenar la condición.46 La evidencia sugiere que eldiagnóstico de la esquizofrenia tiene un importante componente hereditario, pero queel inicio del cuadro es significativamente influenciado por factores ambientales odeestrés. La idea de una vulnerabilidad intrínseca (o diátesis) presente en algunaspersonas, que pueden ser desenmascarados por estresores biológicos, psicológicos omedio-ambientales y se conoce como el «modelo de diátesis-estrés». La idea de quelos factores biológicos, psicológicos y sociales son todos importantes, se conoce comoel «modelo biopsicosocial».La esquizofrenia es considerada por algunos autores como "psicosis endógena", y aveces se la agrupa junto a la “psicosis maníaco depresiva”, también considerada“endógena”. El término “endógeno” fue originado como polaridad de lo “exógeno”,denominando esto último aquellas manifestaciones psíquicas originadas en trastornoscorporales, como enfermedades cerebrales o sistémicas o productodeintoxicaciones con diversas sustancias (lo que hoy se conoce como delírium (semantiene este término en latín para evitar la confusión con el delirio). El término"endógeno"47 derivó de la idea de “degeneración” como “desviación malsana de unindividuo”, surgida en el siglo XIX, asociándola fuertemente a la idea depredisposición hereditaria degenerada. Posteriormente lo “endógeno” fuemodificándose hacia la idea de “disposición” (más que “degeneración”), y luegodesignó simplemente un origen desconocido,48 49 una psicosis sin base somáticaconocida, aunque se deja entrever que probablemente la tenga.Sin embargo, el peso relativo de cada uno de estos factores está lejos de ser precisado,y es objeto de acalorados debates. La esquizofrenia probablemente derive de un tipo
  13. 13. de herencia bastante complejo. Varios genes que se han propuesto como candidatosprobablemente interactúen entre sí, originando la vulnerabilidad para el trastorno, oposiblemente estén en la base de algunos de sus elementos que en conjunto permitenel diagnóstico.50 El debate se extiende hacia los métodos de investigación y hacia lamejor manera de interpretar sus resultados, lo que provoca estimaciones diferentesacerca de cuál es la contribución específica de los factores genéticos.Aspectos genéticos [editar]Hay evidencia sobre la heredabilidad del diagnóstico de esquizofrenia,51 que ha llegadoa estimarse por sobre un 80% y hasta un 87%52 —la heredabilidad es la proporción dela varianza fenotípica que es atribuible a la varianza genética—. Aún así, lainvestigación actual estima que el ambiente juega un considerable rol en la expresiónde los genes involucrados en el trastorno. Esto es, poseer una carga genéticaimportante no significa que la condición vaya a desarrollarse necesariamente. La mejorprueba de ello son las tasas de concordancia que se han estimado en alrededor de un48% para gemelos monocigotos y un 4% para gemelos dicigotos53 (la tasa deconcordancia es la proporción de parejas de gemelos en que ambos tienen lacondición). Esto es, en el 48% de las parejas de gemelos monocigotos ambos tienen eldiagnóstico. Esto indica la alta heredabilidad de la esquizofrenia, pero también muestrala enorme influencia del ambiente, ya que el resto de las parejas sólo tienen unmiembro con la condición, a pesar de que los gemelos monocigotos comparten la casitotalidad de sus genes. A esto hay que agregar que la mayoría de los estudios no hanconsiderado los factores psicosociales involucrados. Los estudios aún están sujetos ainterpretación.54Un campo abierto a la investigación actual y de rápido y continuo desarrollo esla genética molecular, que ha tratado de identificar los genes que pueden elevar elriesgo de desarrollar una esquizofrenia. Sus resultados aún son frágiles, y es claro quepueden variar en los próximos años. La búsqueda de genes y loci cromosómicos hasido lenta y frustrante, probablemente porque existen múltiples genes desusceptibilidad,55 cada uno con un efecto apenas discreto, que actúa ligado aprocesos epigenéticos y factores ambientales. La investigación también ha sidodificultosa por problemas prácticos, como la ausencia deformas monogénicas (Mendelianas) de herencia,56 y la ausencia de un diagnósticoneuropatológico u otros marcadores biológicos del o los síndromes.
  14. 14. Un hecho destacable es la sobreposición de genes entre la esquizofrenia y lostrastornos bipolares.57 58 59 60 La clásica división entre esquizofrenia y bipolaridad,planteada originalmente por Kraepelin y que ha resultado de enorme utilidad clínica,podría ser así revisada. Esto indicaría que los trastornos esquizoafectivos, que poseenuna sintomatología tanto esquizofrénica como afectiva en distintas proporciones,podrían ser algo más que confusión diagnóstica y en realidad tener una base genética.Las bases sobre las que se han construido las categorías diagnósticas en psiquiatría,que son sintomáticas, podrían ser también revisadas. La genética está colaborando acambiar las alambradas en torno a las categorías aceptadas.Un estudio reciente realizado post mortem sobre tres sujetos encontró éstos mostrabananormalidades en el factor de transcripción Sp1, normalmente involucrado en eldesarrollo temprano, pero que se continúa expresando en múltiples localizaciones yposiblemente de un modo dependiente de factores ambientales, influyendo en losgenes que regula. Esto podría poner algunas dificultades a la teoría poligénica yexplicar de un modo sencillo la variedad clínica de la esquizofrenia61El Psicoanálisis de Jacques Lacan sostiene que se trata de una falla en la instauraciónde la Ley Principal y que produce un punto que en la evolución donde no se distinguiráaspectos de la realidad. Muchos Post-Freudianos consideran que se trata de una fallaen el maternizaje temprano, entre ellos, Viktor Tausk,62 Melanie Klein Paul C.Racamier, José Bleger, Harold Searles, Helene Deutsch63 y otros.Factores prenatales [editar]Nieve en Milán: Las personas esquizofrénicas que nacieron en la ciudad tienen una probabilidad másalta de haber nacido durante el invierno.64Algunos estudios han obtenido evidencia de que en ocasiones la esquizofrenia puedeser ocasionada por factores no genéticos. En los casos que no exista un desordenesquizofrénico en la historia familiar de una persona esquizofrénica, es muy probable
  15. 15. encontrar una historia de complicaciones en o alrededor del momento del nacimiento,teniendo como resultado mayor probabilidad de presentar los síntomas de esaenfermedad.Se cree que algunos factores causales se reúnen a principios deldesarrollo neurológico del individuo aumentando su riesgo de desarrollar esquizofreniadespués del nacimiento. Un hallazgo curioso es que las personas diagnosticadas conesquizofrenia tienen más probabilidades de haber nacido enprimavera o invierno, almenos en el hemisferio norte.65 Existen ahora pruebas de que la exposiciónprenatal aciertas infecciones aumenta el riesgo de desarrollar esquizofrenia más tarde en la vida,proporcionando más evidencia de un vínculo entre ciertas patologías deldesarrollo intrauterino y el riesgo de desarrollar la enfermedad.66Factores sociales [editar]Se ha encontrado que el vivir en un medio urbano para ser un factor de riesgo para laesquizofrenia.67 37 Otro factor de riesgo es la desventaja social, tal como la pobreza68 yla migración relacionada con la adversidad social, la discriminación racial, la disfunciónfamiliar, el desempleoo las deficientes condiciones de vivienda.69 Ciertas experienciasvividas durante la infancia, incluyendo el abuso o traumatismos, también han sidoimplicadas como factores de riesgo de un diagnóstico de esquizofrenia más tarde en lavida.70 71 La paternidad o maternidad no puede considerarse responsable de laesquizofrenia de un hijo, pero las relaciones disfuncionales pueden contribuir aincrementar el riesgo de padecer esta enfermedad.72 73Drogas ilícitas [editar]Las correlaciones biológicas entre toxicomanía y esquizofrenia tienen una base más clara en el caso delas drogas alucinógenas y anfetamínicas que en lasopiáceas—como la heroína en el caso de la imagen—.74Aunque alrededor de la mitad de todos los pacientes con esquizofrenia abusan dedrogas, como ellicor, ha sido difícil de demostrar una clara relación de causalidad entre
  16. 16. el consumo de drogas y la esquizofrenia. Las dos explicaciones más apeladas para estacausalidad son "el uso de sustancias provoca esquizofrenia" y "el uso de sustancias esuna consecuencia de la esquizofrenia", y es posible que ambas seancorrectas.75 Un meta-análisis del 2007 calcula que el consumo de cannabis estáestadísticamente asociada con un aumento dosis-dependiente del riesgo de desarrollode trastornos psicóticos, incluyendo la esquizofrenia.76 Hay poca evidencia para sugerirque otras drogas como el alcohol causen la psicosis, o que los individuos psicóticoseligen fármacos específicos para su auto-medicación; existe cierto apoyo a la teoría deque se usan las drogas para hacer frente a los estados desagradables como ladepresión, la ansiedad, el aburrimiento y la soledad.77Patogenia [editar]Se ha visto que una serie de mecanismos psicológicos están implicados en el desarrolloy el mantenimiento de la esquizofrenia. Sesgos cognitivos identificados en personasesquizofrénicas, o con riesgo de esquizofrenia, especialmente cuando están bajo estréso en situaciones confusas, incluyen: demasiada atención a posibles amenazas, el saltara conclusiones, hacer atribuciones externas, problemas de razonamiento acerca desituaciones sociales y estados mentales, la dificultad para distinguir el discurso interiordel de una fuente externa, y dificultades con los principios de procesamiento visual yde mantener la concentración.78 79 80 81 Algunas características cognitivas reflejan undéficit neurocognitivo global en la memoria, la atención, la capacidad para resolverproblemas o la cognición social, mientras que otros pueden estar relacionados consituaciones y experiencias particulares.82 72 Los últimos hallazgos indican que muchaspersonas diagnosticadas con esquizofrenia son emocionalmente muy sensibles,especialmente frente a estímulos negativos o estresantes, y que esa vulnerabilidadpuede causar sensibilidad a los síntomas o al trastorno.83 84 85 Algunos datos indicanque el contenido de las creencias delirantes y experiencias psicóticas pueden reflejarcausas emocionales de la enfermedad, y que la forma en que un persona interpretaesas experiencias puede influir en la sintomatología.86 87 88 89 El uso de "conductas deseguridad" para evitar las amenazas imaginadas puede contribuir a la cronicidad de losdelirios.90 Otra prueba del papel que juegan los mecanismos psicológicos proviene delos efectos de las terapias sobre los síntomas de la esquizofrenia.91
  17. 17. Imagen por resonancia magnética funcional de un cerebro, una de las técnicas usadas para el estudiode la patogenia de la esquizofrenia.Ciertos estudios que utilizaron pruebas neuropsicológicas y de neuroimagen, talescomo las tecnologías de imagen por resonancia magnética funcional (IRMf) yla tomografía por emisión de positrones (TEP) para examinar las diferencias funcionalesen la actividad cerebral, demostraron que las diferencias parecen ocurrir máscomúnmente en los lóbulos frontales, hipocampo y lóbulos temporales,92 vinculados aldéficit neurocognitivo que a menudo se asocia con la esquizofrenia.93Se ha prestado atención especial al papel de la dopamina en la vía mesolímbica delcerebro. Este enfoque es el resultado en gran medida del hallazgo accidental de que unmedicamento que bloquea el grupo funcional de la dopamina, conocido comolas fenotiazinas, era capaz de reducir los síntomas psicóticos del esquizofrénico.También se apoya con el hecho de que las anfetaminas, que provocan la liberación dela dopamina, pueden exacerbar los síntomas psicóticos en la esquizofrenia.94 Unateoría influyente, conocida como la hipótesis dopamina de la esquizofrenia, propusoque el exceso de activación de los receptores D2 es la causa de los síntomas positivosde la esquizofrenia. Aunque se postuló la teoría durante unos 20 años, basada en elbloqueo D2 que es el efecto común de todos los antipsicóticos, no fue sino hastamediados de los años 1990 que estudios de imagenes provenientes del TEP y TEPSproporcionaron pruebas en su favor. Se piensa ahora que esta teoría es excesivamentesimplista como explicación completa del síndrome, en parte debido a que los fármacosantipsicóticos más nuevos (llamados antipsicóticos atípicos) puede ser igualmenteeficaces como los medicamentos más antiguos (llamados fármacos antipsicóticostípicos), los cuales además afectan la función de la serotonina y puede que tengan unefecto menor en el bloqueo de la dopamina.95
  18. 18. También se ha notado gran interés en el neurotransmisor glutamato y la reducción dela función de los receptores de glutamato NMDA en la esquizofrenia. Esto ha sidosugerido por los niveles anormalmente bajos de receptores de glutamato en cerebrospostmortem de personas previamente diagnosticados con esquizofrenia96 y eldescubrimiento de que las drogas bloqueadoras eel glutamato, comola fenciclidina yketamina pueden simular los síntomas y los problemas cognitivosasociados con la enfermedad.97 El hecho de que la reducción en la actividad delglutamato está vinculada con los malos resultados en pruebas que requieren la funcióndel lóbulo frontal y el hipocampo, y que la acción del glutamato puede afectar lafunción de la dopamina, todos los cuales han estado implicados en la esquizofrenia, hasugerido una mediación importante, y posiblemente causal, del papel del glutamato enla patogenia de la esquizofrenia.98 Sin embargo, los síntomas positivos no ceden conmedicamentos glutamatérgicos.99También han habido hallazgos relacionados con diferencias en el tamaño y laestructura de determinadas áreas cerebrales en la esquizofrenia. Un metaanlasis en2006 de resonancia magnética descubrió que todo el cerebro y el volumen delhipocampo se ven reducidos y que el volumen ventricular se incrementa en pacientescon un primer episodio psicótico en comparación con controles sanos. El promedio delos cambios volumétricos en estos estudios son, sin embargo, cercanosa al límite dedetección de la metodología de la resonancia magnética, por lo que queda pordeterminar si la esquizofrenia es un proceso neurodegenerativo que comienzaaproximadamente en el momento de la aparición de los síntomas, o si se caracterizamejor como un proceso de neuro-desarrollo anormal del cerebro que produce comoresultado un volumen anormal a una edad temprana.100 En el primer episodio depsicosis, los antipsicóticos típicos como el haloperidolse asoció con reduccionessignificativas en el volumen de materia gris, mientras que los antipsicóticos atípicoscomo la olanzapina no mostraban tal asociación.101 Los estudios en primates nohumanos demostraron reducciones tanto en la materia gris como blanca para losantipsicóticos típicos y los atípicos.102Un meta-análisis del 2009 de estudios de imágenes de resonancia por difusión,identificaó dos lugares coherentes de reducción de la anisotropía fraccional en laesquizofrenia. Una región, en el lóbulo frontal izquierdo, es atravezada por víasprovenientes de la materia blanca con interconexión hacia el lóbulofrontal, tálamo y giro cingulado; la segunda región en el lóbulo temporal, es atravesadapor vías de interconexión de la materia blanca hacia el lóbulo frontal, insula,
  19. 19. hipocampo, amígdala, lóbulo temporal y occipital. Los autores sugieren que dos redesde interconecciones por parte de la materia blanca pueden verse afectadas en laesquizofrenia, con una probable «desconexión» de las regiones de materia gris queenlazan.103 Durante los estudios IRMf, se ha demostrado una mayor conectividad en elcerebro de pacientes esquizofrénicos en la red de neuronas encargadas de la actividadcerebral cuando el sujeto no esta enfocado en el mundo exterior, así como de la red deatención dorsal encargada de los sistemas de orientación sensorial, y puede reflejar laexcesiva orientación hacia la atenciónintrospectiva y extrospectiva, respectivamente.La lucha contra la mayor correlación entre las dos redes sugiere excesiva rivalidadentre las redes.104Cuadro clínico [editar]La clasificación actual de las psicosis obliga a que los síntomas de la esquizofreniaesten presentes durante al menos un mes de un período de al menos seis meses. Unapsicosis de tipo esquizofrenia de menor duración se suele denominar trastornoesquizofreniforme.105 La esquizofrenia suele presentarse por primera vez enla adolescencia o juventud temprana; es más precoz en los hombres que en lasmujeres, y tiene en ellos un curso más deteriorante. Muchas veces es una condiciónque persiste toda la vida de una persona, pero también hay quienes se recuperan deella.Síntomas positivos y negativos [editar]Los síntomas de la esquizofrenia pueden desarrollarse a lo largo de semanas o meses donde secompromete progresivamente la funcionalidad social, según sea la intensidad, la premura ypersistencia de las experiencias psicóticas.
  20. 20. En la actualidad los síntomas se agrupan en cinco dimensiones: síntomas positivos,negativos,106 cognitivos, afectivos y sociales/ocupacionales. Los síntomas positivos sonexacerbaciones de fenómenos normales, o son fenómenos novedosos que no suelenocurrir en otras personas, e incluyen el delirio, alucinaciones auditivas, cambios deconducta, síntomas catatónicos y agitación. Son los síntomas que en general reciben elnombre de “psicosis”. Los síntomas negativos se consideran una pérdida o disminuciónde funciones psíquicas, presentes corrientemente en las personas; estos síntomasincluyen un afecto embotado o plano, retraimiento emocional, apatía, pensamientodesorganizado, alogia o limitación en la fluidez y productividad del habla y elpensamiento y restricción en la iniciación de la conducta.Los síntomas cognitivos son el deterioro de la atención, del procesamiento de lainformación, de la asociación lógica, pobreza ideativa (dificultad de elaborar nuevasideas), dificultad para el aprendizaje en serie, y trastorno de las funcionesejecutivas (planificar, secuenciar, priorizar, mantener la atención en la tarea, adaptarsea los cambios). Los síntomas cognitivos son los que provocan mayor discapacidadsocial. Entre los síntomas afectivos están el aplanamiento afectivo (tambiénconsiderado un “síntoma negativo”), la disforia (irritabilidad, preocupación, tensión,etc.), el humor depresivo, apatía o falta de motivación, desesperanza,paranoia e idease intentos suicidas. Por último están los síntomas sociales/ocupacionales, comohostilidad, impulsividad, aislamiento y conducta antisocial. Naturalmente, no serequiere que estén todos estos síntomas en una sola persona, y para eso diversosautores han propuesto una serie de conjuntos sintomáticos como criterios para realizarel diagnóstico.En un subtipo infrecuente, el sujeto puede ser llegar a estar temporalmente mudo,permanecer inmóviles en extrañas posturas, o mostrar agitación sin propósito, loscuales son signos de catatonia. No es un signo diagnóstico de la esquizofrenia, y puedeocurrir en todas las otras condiciones médicas y psiquiátricas.105Evolución natural [editar]La esquizofrenia se presenta como episodios críticos agudos con tiempos de evoluciónvariables—desde algunas semanas hasta varios meses, dependiendo del tratamiento—y diferentes modos de resolución y síntomas residuales que constituyen laesquizofrenia crónica.Liebermann107 considera una evolución más o menos típica, que se inicia con una fasepremórbida entre el nacimiento y los 10 años. Luego existe un período prodrómico,
  21. 21. entre los 10 y los 20 años que puede durar unos 30 meses.108 En este período sueleaparecer alguna sintomatología negativa y se interrumpe el funcionamiento normal delindividuo, por ejemplo, abandona la escuela, o no logra iniciar unnoviazgo,109 antes dela aparición de la psicosis propiamente dicha.110Casa decorada con escritos extraños. Se presume que su habitante padece de esquizofrenia.Luego comienza el período de progresión del trastorno, donde aparecen los primerosepisodios agudos con lo síntomas más llamativos (como delirios y alucinaciones),aunque no son éstos los más importantes para realizar el diagnóstico. Los síntomasaparecen en brotes con exacerbaciones y remisiones parciales, y frecuentementeacompañados de un deterioro progresivo. Por último viene el período de estabilizacióny/o agotamiento, sobre los 40 años, en el que predomina la sintomatología negativa ylos déficits cognitivos (aunque estos ya están presentes desde el inicio del trastorno).Un episodio que se inicia con gran intensidad sintomática, por ejemplo, intenso delirio,alucinaciones, agitación psicomotora, lo que se conoce como un “episodio florido” y enforma más o menos brusca, tiene mucho mejor pronóstico que una presentacióninsidiosa y con síntomas de desorganización más que delirio.83Sea que se presente de manera florida o insidiosa, los pacientes muy raramente van asolicitar ayuda. Siempre serán las personas con las que viven o trabajan las que van asolicitarla, motivados por la observación de una serie de conductas extrañas o queperciben como amenazadoras. Sin embargo, es frecuente que las familias de losesquizofrénicos convivan durante largos períodos con el paciente que presentasíntomas, pero parecen no perturbarse por éstos, hasta que ocurre algún cambiodramático de la conducta de la persona (por ejemplo, una agitación psicomotora).
  22. 22. Las conductas del paciente que parecen más extrañas (como hablar solo, por ejemplo)en realidad responden a vivencias psicóticas actuales, como contestarle a voces queestá escuchando. Puede gritarle a las personas de manera incomprensible, pero podríaestar en realidad respondiendo a un delirio de persecución o daño, o a alucinaciones.Sin embargo, a la larga, la disfuncionalidad social parece estar más relacionada con elcompromiso de funciones cognitivas, tales como atención, volición y funcionesejecutivas, y no tanto con los síntomas propiamente psicóticos positivos (alucinacionesy delirios). De hecho, el tratamiento medicamentoso es capaz de controlar bastantebien los síntomas positivos, pero mucho menos los síntomas negativos y cognitivos.Con el paso del tiempo la esquizofrenia puede comprometer más o menosprofundamente a la persona, lo que se conoce como esquizofrenia crónica. Sobre estapueden aparecer nuevos episodios de reagudización, con síntomas característicos delos episodios agudos. Por lo general, en los episodios agudos se encuentran síntomaspositivos, en tanto en la esquizofrenia crónica son más frecuentes los síntomasnegativos.Diagnóstico [editar]El diagnóstico de la esquizofrenia se basa en la cuidadosa observación de signos ysíntomas, en la exploración metódica de las vivencias de una persona, y en laacumulación de antecedentes desde todas las fuentes posibles (familia, amigos,vecinos, trabajo). No existen pruebas de laboratorio ni exámenes de imágenes queayuden a establecer el diagnóstico, como no sea para descartar otras patologías.Se han propuesto varios criterios a lo largo del siglo XX, dependiendo del variableconcepto que se tenga de la esquizofrenia. Actualmente existen dos manuales decriterios diagnóstico que, en lo esencial, son muy similares, y tienen por objeto tantopermitir un registro estadístico más o menos confiable como mejorar la comunicaciónentre profesionales. Sin embargo en la práctica clínica las personas esquizofrénicastienen una riqueza sintomática que excede largamente el contenido de los manuales, yhay una gran variedad de cuadros que pueden estar a medio camino de las categoríasnosológicas contenidas en ellos. Estos manuales son el Manual diagnóstico yestadístico de los trastornos mentales (DSM, Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders) de la Asociación Americana de Psiquiatría (American PsychiatricAssociation), y la Clasificación internacional de las enfermedades (CIE) de laOrganización Mundial de la Salud (OMS). Las versiones más recientes son CIE-10 yDSM-IV-TR.
  23. 23. Manifestaciones [editar]Para diagnosticar una esquizofrenia, según el DSM-IV-TR (Manual diagnóstico yestadístico de los trastornos mentales), el cuadro de la persona debe cumplir ciertoscriterios:A. Síntomas característicos [editar]Dos (o más) de los siguientes, cada uno presente durante una parte significativa de unperíodo de un mes (o menos, si ha sido tratado con éxito). Delirios. Alucinaciones. Discurso desorganizado (ej. frecuentes descarrilamientos o incoherencia). Véase Desorden del pensamiento. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. Síntomas negativos, p.ej. aplanamiento afectivo (falta o disminución de respuesta emocional), alogia (falta o disminución del habla), o avolición (falta o disminución de la motivación).Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si los delirios son extraños, o si los deliriosconsisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o elcomportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.B. Disfunción social/ocupacional [editar]Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o variasáreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o elcuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio deltrastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto aalcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).C. Duración [editar]Persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis meses. Este períodode seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas (o menos, si se ha tratado conéxito) que cumplan con el criterio A, y puede incluir los períodos prodrómicos oresiduales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteraciónpueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la listadel Criterio A, presentes de forma atenuada (p.ej., creencias raras, experienciasperceptivas no habituales).Otros criterios [editar]
  24. 24. Los demás criterios (D, E y F) permiten excluir que el trastorno derive de trastornosafectivos o del estado de ánimo, de trastornos por uso de sustancias psicoactivas ocondiciones médicas y de trastornos generalizados del desarrollo.Controversias [editar]Diversos autores han sostenido que el diagnóstico de esquizofrenia es inadecuadoporque se basa en categorías dicotómicas, que involucran la discriminación precisaentre enfermedad mental (aquello que satisface los criterios diagnósticos) y sanidadmental (que no los satisface). van Os y otros autores111 112 por ejemplo, hanargumentado que esta división precisa tiene poco sentido, en la medida que existenmuchas personas normales que tienen experiencias psicóticas o ideas cuasidelirantes113 sin que esto les signifique algún tipo de problema, alguna incapacidad, oque puedan ser diagnosticados por el sistema categorial (tal vez porque interpretansus experiencias de un modo positivo, o tienen creencias más pragmáticas y comunes).Debe destacarse que la diferenciación de un síntoma la realiza un observador de unmodo bastante subjetivo, y suele basarse en definiciones relativamente inconsistenteso al menos imprecisas (por ejemplo, véase la controversia sobre lo que constituyedelirio o trastorno del pensar). También se ha discutido que los síntomas psicóticos noconstituyen una buena base para realizar un diagnóstico de esquizofrenia, dado que “lapsicosis es la ‘fiebre’ de la enfermedad mental—un indicador grave peroimpreciso”.114 Algunos estudios han demostrado que la tasa de consistencia entre dospsiquiatras enfrentados al diagnóstico de esquizofrenia llega al 65% en el mejor de loscasos.115 Estos elementos han llevado a algunos críticos a sugerir que el diagnóstico deesquizofrenia debería abandonarse.116 117 En 2004 Japón abolió el diagnóstico deesquizofrenia y lo reemplazó por “trastorno de la integración”.118 Otros autores hanpropuesto un modo de aproximación diagnóstica basado en las deficienciasneurocognitivas específicas (y no en los síntomas psicóticos), como son la atención,funciones ejecutivas y resolución de problemas. Estas deficiencias causan la mayorparte de la discapacidad de la esquizofrenia y no tanto los síntomas psicóticos (que sepueden controlar de modo más o menos efectivo con la medicación). Sin embargo, esteargumento todavía es novedoso y es difícil que el método de diagnóstico varíe en elcorto plazo.El enfoque del diagnóstico de la esquizofrenia ha tenido oposición también por parte demovimientos de antipsiquiatría, que argumentan que clasificar determinadospensamientos y comportamientos como enfermedad, según el modelo médico, permite
  25. 25. el control social de individuos que la sociedad encuentra indeseables pero que no hancometido ningún crimen. Este argumento, dicen, es un modo injusto de clasificar unproblema social como un problema médico para permitir la retención forzosa y eltratamiento de gente que muestra dicho comportamiento, que es algo que se puederealizar bajo el amparo de la legislación para la salud mental en la mayoría de lospaíses occidentales. Aunque la antipsiquiatría ha sido a su vez cuestionada porpresentar poca argumentación científica, ha colaborado, sin embargo, en el desarrollode formas no asilares de tratamiento con participación de la comunidad y lareintegración de esquizofrénicos a la vida comunitaria.Tratamiento [editar]La esquizofrenia es una condición crónica, pero con buena respuesta al tratamiento.Dado que es un trastorno complejo, el tratamiento debiera ser multifacético. Existe uncierto consenso en el uso simultáneo de fármacos antipsicóticos, y de terapiaspsicológicas como el modelo cognitivo-conductual y psicoanalitica,119 120 y otros, y unenfoque psicosocial de redes asistenciales, hogares y talleres protegidos, que evitan lashospitalizaciones prolongadas. En estas condiciones, la esquizofrenia ha mejoradoconsiderablemente de pronóstico en los últimos 20 años.Farmacología [editar]Los antipsicóticos son los fármacos más utilizados en el tratamiento de la esquizofreniay de las enfermedades relacionadas con ella; inicialmente se llamaron "tranquilizantesmayores" (en oposición a los "tranquilizantes menores" que ahora conocemos comoansiolíticos) o "neurolépticos" (por su capacidad para producir determinados efectossecundarios neurológicos), pero en los últimos años el término antipsicótico, que hacereferencia a su acción terapéutica se utiliza de forma casi general.Se suele decir que su descubrimiento fue accidental; sin embargo esta afirmaciónignora el estado de la Ciencia en los años 40 y 50 del siglo XX y la forma de investigarlos efectos de los medicamentos que se estaban sintetizando en aquellas fechas. Enrealidad deberíamos decir que el descubrimiento de su acción antipsicótico fueresultado de la observación detallada de sus efectos en pacientes no psiquiátricos(Henry Laborit) y de su ensayo posterior en pacientes psicóticos (Delay y Deniker). Losresultados fueron calificados de extraordinarios y su expansión se realizó en apenasmeses en todos los países desarrollados.
  26. 26. En las décadas posteriores se sintetizaron numerosos compuestos antipsicóticos coneficacia equivalente y pocas diferencias en su toxicidad. No fue hasta los años 90 delsiglo XX cuando se consigue reunir un grupo de fármacos llamados antipsicóticos"atípicos" con ciertas ventajas sobre los anteriores(ej.control de síntomas reduciendolos riesgos de efectos adversos) que se han convertido en los fármacos predominantesen los países desarrollados.Algunos antipsicóticos clásicos o típicos son el haloperidol, la clorpromazina o laflufenacina; los principales antipsicóticos atípicos modernos son la clozapina, laolanzapina y la risperidona.Mecanismo de acción y formas de empleo [editar]Los antipsicóticos pueden administrarse por vía oral, sublingual, intramuscular (IM) ointravenosa. Existen antipsicóticos intramusculares de acción prolongada, cuyosefectos varían. Los antipsicóticos típicos IM tienen una acción inicial más intensa que alfinal del período, donde su efecto es menor. Los antipsicóticos atípicos IM como larisperidona, tienen un efecto sostenido, con menos oscilaciones en su efecto.Al llegar al cerebro bloquean diversos receptores para neurotransmisores, destacandola acción sobre receptores para dopamina y serotonina, entre otros. Su mecanismo deacción no está por completo aclarado; el bloqueo dopaminérgico parece importantepara el control de los síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios), pero no todos lospacientes responden igual ni todos los síntomas mejoran de la misma forma. Existeninfinidad de estudios realizados en animales de experimentación que explican susacciones farmacológicas pero los estudios en humanos son todavía contradictorios (loque no es óbice para su evidente eficacia clínica).Usos terapéuticos [editar]Se prescriben sobre todo en casos de esquizofrenia, pero también en otrasenfermedades en donde se producen síntomas psicóticos (paranoia, psicosis inducidaspor enfermedades médicas o por drogas, trastornos afectivos con síntomas psicóticos,etc.). Son especialmente eficaces para reducir la intensidad de los síntomas "positivos",sobre todo de los síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios).Dosificación [editar]El tratamiento inicialmente precisa de dosis elevadas para controlar el episodio agudode enfermedad (brote psicótico); estas dosis se asocian con excesivos efectos adversospor lo que poco a poco se van reduciendo siempre y cuando la situación clínica lopermita.
  27. 27. Una vez alcanzada la remisión sintomática se recomienda la continuación deltratamiento durante un mínimo de 2 años en el caso de un primer episodio y de hasta5 años en el caso de recaídas.En los otros diagnósticos no hay pautas claras de tratamiento que deberá ajustarse a laevolución del paciente. En cualquier caso, ensayos clínicos han demostrado que unamayor adherencia al tratamiento terapeútico, es decir, la toma real de las dosisindicadas, reduce significativamente la incidencia de recaídas. La dificultad de laadherencia al tratamiento radica en la falta de conciencia de enfermedad que muchosde los enfermos tienen, y que llevan a un abandono temprano o cumplimiento parcialde los tratamientos.Potencial de dependencia [editar]No existe dependencia de los antipsicóticos, ni se desarrolla tolerancia a sus efectosterapéuticos generalmente; si se puede desarrollar cierta tolerancia a algunos efectosadversos que mejora la adherencia al tratamiento.No se recomienda su suspensión brusca más que en casos de riesgo vital; la retiradade los antipsicóticos puede provocar algunos efectos secundarios leves y transitorios,pero en ningún caso existe un síndrome de abstinencia como tal.Rehabilitación [editar]La rehabilitación psicosocial, ampliamente definida, incluye varias intervenciones nomédicas para las personas con esquizofrenia. Los programas de rehabilitaciónenfatizan la capacitación social y vocacional para ayudar a los pacientes reciéndiagnosticados o que han estado enfermos por un tiempo a superar dificultades en lasáreas cognitivas o de habilidades sociales afectadas. Los programas pueden incluirasesoramiento vocacional, capacitación para el trabajo, técnicas para solucionarproblemas de la vida diaria, administración del dinero, uso del transporte público yaprendizaje de destrezas sociales para interactuar mejor con otras personas. Estosmétodos son muy útiles para los pacientes tratados en la comunidad, porqueproporcionan las técnicas necesarias para poder llevar mejor la vida en comunidad alos pacientes que han sido dados de alta del hospital.Con los nuevos medicamentos antipsicóticos que ayudan a controlar los síntomas deltrastorno, al tiempo que causan menos efectos secundarios estigmatizantes, lasperspectivas de las personas con esquizofrenia han mejorado notablemente. Eltratamiento mejora el pronóstico a largo plazo, asimismo, la psicoeducación y otrasintervenciones psicosociales ayudan al paciente y a sus familiares a manejar el
  28. 28. trastorno de manera más efectiva, a reducir la disfunción social y laboral y a conseguirla reintegración social.Los médicos deben animar a los pacientes y sus familias a que se integren en terapiasde rehabilitación, que pueden ser de gran ayuda y servirles de orientación paraenfrentarse a la enfermedad con más eficacia.Psicoterapia individual [editar]La psicoterapia individual incluye sesiones programadas con regularidad en las que elpaciente conversa con su psicólogo o psiquiatra. Las sesiones pueden centrarse enproblemas actuales o pasados, experiencias, pensamientos, sentimientos o reaccionespersonales. El paciente puede llegar a entender gradualmente más acerca de sí mismoy de sus problemas al compartir experiencias con una persona capacitada paraentenderlo y que tiene una visión objetiva. También puede aprender a distinguir entrelo real y lo distorsionado. Estudios recientes indican que tanto la psicoterapia individualde apoyo orientada a la realidad, como los métodos cognoscitivos y decomportamiento, pueden ser beneficiosos para los pacientes externos. Los métodoscognoscitivos y de comportamiento enseñan técnicas de adaptación y solución deproblemas. A pesar de sus beneficios, la psicoterapia no es un sustituto de losmedicamentos antisicóticos, y resulta más útil una vez que el tratamiento conmedicamentos ha aliviado los síntomas psicóticos.Educación familiar [editar]Con frecuencia los pacientes son dados de alta del hospital y quedan a cuidado de susfamilias, por esta razón es importante que los familiares aprendan todo lo que puedanacerca de los desafíos y problemas asociados con la enfermedad. También es útil quelos familiares aprendan maneras de minimizar las recaídas, como son las estrategiaspara asegurar el cumplimiento del tratamiento. Es necesario que los familiaresconozcan los servicios disponibles para asistirles durante el período posterior a lahospitalización. El educar a la familia en todos los aspectos de la enfermedad y sutratamiento se llama "psico-educación familiar". La psico-educación familiar incluyeaprender estrategias para manejar la enfermedad y técnicas de solución de problemas.Estos conocimientos son útiles para poder relacionarse mejor con el enfermo y asílograr que el paciente se mantenga en el mejor estado posible..Grupos de autoayuda [editar]Los grupos de autoayuda para los familiares que tienen que lidiar con la esquizofreniason cada vez más comunes. Aunque no son liderados por un terapeuta profesional,
  29. 29. estos grupos son terapéuticos a través del mutuo apoyo que se brindan los miembros.El compartir experiencias con personas que están en una situación parecidaproporciona consuelo y fortaleza. Los grupos de autoayuda también puedendesempeñar otras funciones importantes, tales como solicitar que se hagan estudiosde investigación y exigir que existan tratamientos adecuados en los hospitales yclínicas de su comunidad. Si en vez de actuar individualmente los pacientes se unenpara actuar como grupo, ellos hacen presión para que la sociedad elimine el estigmaen contra de los enfermos mentales. Los grupos también tienen un papel importantepara hacer que el público tome conciencia de los casos de abuso y discriminación.Los grupos de apoyo y defensoría formados por familiares y personas concircunstancias similares proporcionan información útil para los pacientes y las familiasde los pacientes con esquizofrenia y otros trastornos mentales. Al final de estedocumento se incluye una lista de organizaciones.Otros [editar]El paciente necesita apoyo de un gran número de personas en diferentes roles. Entreellas están los familiares, los profesionales de los programas terapéuticos residencialesy los programas por el día, los administradores de programas de acogida temporal paralas personas que se encuentran sin vivienda, los amigos o compañeros de vivienda, losprofesionales que manejan el caso clínico, las autoridades religiosas de iglesias ysinagogas, etc. A continuación usaremos el término "familia" cuando hablemos delsistema de apoyo. Sin embargo, esto no significa que solo las familias constituyen elsistema de apoyo.El paciente puede necesitar ayuda de su familia o comunidad en muchas situaciones. Amenudo el paciente se resiste a recibir tratamiento, cree que no necesita tratamientopsiquiátrico y que los delirios o alucinaciones son reales. A veces es la familia o son losamigos los que deben tomar decisiones para que el enfermo sea evaluado por unprofesional. Cuando otras personas tomen decisiones de tratamiento, los derechosciviles del enfermo deben ser tomados en consideración. Hay leyes que protegen a lospacientes contra el internamiento involuntario en hospitales. Estas leyes varían deestado a estado. Debido a las restricciones impuestas por la ley, la familia puedesentirse frustrada en sus esfuerzos de ayudar al enfermo mental grave. Generalmentela policía solo puede intervenir para que se realice una evaluación psiquiátrica deemergencia cuando el estado del enfermo representa un peligro para sí mismo o paraotros. En algunos casos, la policía puede ayudar a que el enfermo sea hospitalizado. Si
  30. 30. el enfermo no va por su voluntad a recibir tratamiento, en algunas jurisdicciones, elpersonal de un centro de salud mental de la comunidad puede ir a su casa paraevaluarlo.A veces sólo la familia y personas cercanas al enfermo tienen conocimiento delcomportamiento y de sus ideas extrañas. Los familiares y amigos deben hablar con elprofesional que lo evalúa a fin de que se tenga en consideración toda la informaciónrelevante, dado que el enfermo puede no ofrecer voluntariamente dicha información.Es muy importante asegurar que el enfermo continúe con su tratamiento después de lahospitalización. El paciente puede dejar de tomar sus medicamentos o dejar de ir a lasvisitas con el médico, lo que generalmente lleva a un empeoramiento de los síntomassicóticos. La recuperación del enfermo puede ser ayudada dándole ánimo al pacientepara que continúe con el tratamiento y asistiéndole con este. Algunos enfermos sevuelven tan sicóticos y desorganizados que no pueden satisfacer sus necesidadesbásicas, tales como proveer su propia vivienda, comida y vestido. A menudo, aunqueen una proporción menor, las personas con enfermedades mentales graves, como laesquizofrenia, se encuentran en precariedad, y no reciben el tratamiento quenecesitan. No obstante otros terminan curándose como es el caso de John ForbesNash o bien recibiendo tratamiento médico alternativo a los fármacos con lo queconsiguen alcanzar calidad de vida y superar obstáculos y limitaciones.No es raro que las personas que rodean al paciente se sientan inseguras de cómoresponder cuando éste hace declaraciones que parecen extrañas o son decididamentefalsas. Para el enfermo, sus creencias o alucinaciones son completamente reales y noson productos de su imaginación. En lugar de simular estar de acuerdo con lo que diceel paciente, los miembros de la familia y amigos deben indicar que no ven las cosas dela misma manera o que no están de acuerdo con sus conclusiones. Al mismo tiempopueden reconocer que las cosas pueden parecer diferentes para el paciente.De igual forma, es útil llevar un registro de los síntomas que van apareciendo, losmedicamentos (incluyendo las dosis) que toma y los efectos que han tenido losdiversos tratamientos. Al saber qué síntomas estuvieron presentes anteriormente, losfamiliares pueden tener una idea más clara de lo que puede suceder en el futuro. Asíse pueden identificar síntomas que sirvan de advertencia temprana para las recaídas.Por ejemplo un mayor aislamiento o un cambio en el patrón de sueño pueden indicarque el paciente está empeorando. De esta forma, el retorno de la psicosis puededetectarse temprano y el tratamiento se puede iniciar antes de que se produzca una
  31. 31. recaída total. Además, el saber qué medicamentos han sido efectivos y cuáles hancausado efectos secundarios problemáticos en el pasado es muy útil para el médicoque trata al paciente. Esta información le permite seleccionar el mejor tratamiento lomás rápidamente posible.Además de colaborar a obtener ayuda, la familia, los amigos, y los grupos de personascon condiciones similares, pueden proporcionar apoyo y fomentar que el pacienteesquizofrénico recupere sus capacidades. Es importante plantearse metas alcanzablesya que un paciente que se siente presionado o criticado probablemente tendrá estrés,lo que puede causar un empeoramiento. Al igual que otros, las personas conesquizofrenia necesitan saber cuando están haciendo bien las cosas. A largo plazo, unenfoque positivo puede ser útil y quizás más eficaz que la crítica. Este consejo esaplicable a todas las personas que se relacionan con el paciente.Notas [editar] 1. ↑ Saha, Sukanta, David Chant, Joy Welham y John McGrath (mayo de 2005). «A Systematic Review of the Prevalence of Schizophrenia» (en inglés). PLoS Med 2(5): e141. PMID PMC1140952. Consultado el 20 de abril, 2009. «While there is substantial variation between sites, generally the prevalence of schizophrenia ranges from four to seven per 1,000 persons, depending on the type of prevalence estimate used. Countries from the developing world have a lower prevalence of schizophrenia.» 2. ↑ a b Castle D, Wesseley S, Der G, Murray RM (1991). «The incidence of operationally defined schizophrenia in Camberwell 1965–84». British Journal of Psychiatry 159: 790– 794. DOI:10.1192/bjp.159.6.790. PMID 1790446. 3. ↑ Bhugra D (2006). «The global prevalence of schizophrenia». PLoS Medicine 2 (5): 372– 373. DOI:10.1371/journal.pmed.0020151. PMID 15916460. 4. ↑ a b Goldner EM, Hsu L, Waraich P, Somers JM (2002). «Prevalence and incidence studies of schizophrenic disorders: a systematic review of the literature».Canadian Journal of Psychiatry 47 (9): 833–43. PMID 12500753. 5. ↑ Rathus, Spencer; Jeffrey Nevid (1991). Abnormal Psychology. Prentice Hall, p. 228. ISBN 0130052167. 6. ↑ Becker T, Kilian R (2006). «Psychiatric services for people with severe mental illness across western Europe: what can be generalized from current knowledge about differences in provision, costs and outcomes of mental health care?». Acta Psychiatrica
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