1. Bioquímica y fisiología de la corteza suprarrenal
Todas las hormonas esteroidales contienen una estructura básica que corresponde al núcleo
de ciclopentanoperhidrofenantreno (el mismo del colesterol); los esteroides con 21
carbonos (C21) tienen propiedades glucorticoideas y mineralocorticoideas. La corteza
adrenal es capaz de sintetizar glucocorticoides (cortisol), mineralocorticoides (aldosterona)
y andrógenos suprarrenales (dehidroepiandrosterona).
La corteza suprarrenal está subdividida en zonas que sintetizan estas hormonas específicas
y depende de la actividad y activación de diferentes enzimas contenidas en cada una de las
zonas. La zona más externa llamada glomerulosa produce fundamentalmente aldosterona y
las zonas internas, fasciculata y reticular, producen cortisol y andrógenos.
Transporte de los esteroides
El cortisol circula unido a proteínas y menos de un 5% en forma libre en el plasma. La
fracción unida a proteínas está unida a cortisol bindingglobulin(CBG) y también a
albúmina. Las fracciones unidas a proteínas pueden ser liberadas en los tejidos
manteniendo un pool de reserva fácilmente disponible. Al igual que otros sistemas
hormonales una elevación de la globulina transportadora de cortisol o CBG (por ejemplo en
el uso de estrógenos orales) aumenta la concentración total de cortisol plasmático aunque la
proporción del cortisol libre permanece normal. Muchos de los corticoides sintéticos se
unen menos eficientemente a CBG y esto podría explicar la facilidad con que algunos
análogos sintéticos producen efectos de sobredosis (síndrome de Cushing), aún utilizando
bajas dosis. Los metabolitos del cortisol son biológicamente inactivos y se unen débilmente
a las proteínas plasmáticas circulantes. La aldosterona también se une a proteínas
plasmáticas pero en una proporción mucho menor que el cortisol.
Los glucocorticoides y en especial el cortisol son secretados con un marcado ritmo
circadiano teniendo un peak matinal, una disminución hacia medio día y un nadir
vespertino o nocturno. La cantidad diaria de secreción de cortisol fluctúa entre 15 y 30 mg.
La inactivación de los esteroides en general se produce a nivel hepático donde sufren una
reducción de uno de los anillos y posterior conjugación con la ácido glucurónico.
El término glucocorticoides se aplica a todos los esteroides suprarrenales que tengan acción
principalmente en le metabolismo intermediario. El principal glucocorticoide es el cortisol
o hidrocortisona.
Los mineralocorticoides son los esteroides relacionados con la retención de sodio y agua,
siendo el mas importante la aldosterona.
Mecanismo de acción del cortisol
El cortisol entra a la célula blanco por difusión y se une a su receptor, uniéndose a sitios
específicos en el DNA, produciendo un aumento en la síntesis de RNA y de proteínas de
acuerdo al tipo de célula blanco. Así las acciones fisiológicas de los glucocorticoides

2. incluyen regulación de la síntesis proteica, metabolismo de proteínas, carbohidratos, lípidos
y ácidos nucleicos.
Metabolismo de los carbohidratos: los glucocorticoides aumentan la
glicemia actuando como un antagonista de la insulina y suprimen la
secreción de insulina. Así inhiben la captación de glucosa por los
tejidos periféricos y promueven la gluconeogénesis.
Metabolismo de las proteínas: se produce un efecto catabólico con
aumento de la destrucción proteica y excreción de nitrógeno.
Los glucocorticoides aumentan el glicógeno hepático y promueven la
gluconeogénesis, produciendo una movilización de los aminoácidos
glicogénicos que provienen de estructuras de soporte como músculo,
piel, hueso y tejido conectivo; inhiben también la síntesis de proteína
y la captación de aminoácidos.
Acidos grasos: los glucocorticoides regulan la movilización de
ácidos grasos produciendo activación de la lipasa celular.
Los glucocorticoides tienen propiedades antiinflamatorias que están probablemente
relacionadas con sus acciones en el territorio microvascular y también por efectos celulares.
El cortisol mantiene la respuesta vascular normal a factores vasocontrictores y se opone a
los aumentos de permeabilidad capilar característicos de las inflamaciones agudas. Induce
además el aumento de los leucocitos polimorfonucleares, produce desaparición de los
eosinófilos circulantes y disminuye la actividad de los linfocitos T. El cortisol por esta vía
altera la inmunidad celular y humoral. Además los glucocorticoides inhiben la producción
y/o la acción de mediadores locales de la inflamación como linfokinas y prostaglandinas.
El cortisol responde en minutos a una variedad de estrés físico y psíquico (trauma, cirugía,
ejercicio, ansiedad, depresión). La hipoglicemia y la fiebre también son potentes estímulos
para la secreción de ACTH y, consecuentemente, de cortisol.
Otros efectos
Aunque el cortisol es predominantemente un glucocorticoide, tiene un efecto
mineralocorticoideo cuando existe en altas concentraciones. Contribuye a la mantención del
volumen extracelular y provoca leve retención de sal y agua. Además sensibiliza a las
arteriolas a la acción de vasoconstriciones como adrenalina; las últimas condiciones
promueven la aparición de hipertensión arterial cuando existe exceso de glucocorticoides.
Regulación de la secreción de cortisol
El ACTH producido por la hipófisis anterior controla la actividad de la zona faciculada y
reticular. Específicamente, ACTH estimula la producción de cortisol aumentando la ruptura
de la cadena lateral del colesterol para forma pregnenolona; esta es la etapa limitante de la
síntesis de cortisol. La acción del ACTH es muy rápida, y su efecto puede verse a los 5
minutos de un aumento agudo de ACTH. Además de este efecto agudo un aumento
continuado y en altas dosis de ACTH provocará hiperplasia de las células de la corteza
adrenal. En oposición a ésto la ausencia de ACTH por patología hipotálamo

3. hipofisiariallevará a una atrofia a de las zonas faciculada y reticular confirmando que el
ACTH ejerce un efecto trófico sobre el tejido.
Dentro de la regulación de la producción de corticoides existe un feed back negativo del
cortisol sobre la secreción de ACTH. Este efecto se ejerce tanto a nivel hipotalámico
(disminuye la liberación de CRH como directamente sobre la hipófisis disminuyendo la
ACTH.
La secreción de CRH y ACTH siguen un ritmo circadiano que funciona de acuerdo a los
ciclos sueño-vigilia. Así vemos que la concentración de cortisol plasmático en los humanos
en mínima alrededor de medianoche y aumenta hasta un peak máximo alrededor de las 8 de
la mañana; después existe una caída a lo largo del día. Sobreimpuesto a estas tendencias,
existen liberaciones episódicas de algunos minutos de cortisol como respuesta a diversas
circunstancias como el estrés.
Debido a las variaciones circadianas y a la posibilidad de peak de secreción de cortisol
durante el día la medición aislada de cortisol no puede ser interpretada sin la información
correspondiente a la toma de la muestra. Es por eso que la medición de la secreción
integrada de corticoides puede reflejar mejor el estado clínico de un paciente. Pueden
también realizarse mediciones repetidas intentando evaluar la presencia o ausencia de ritmo
cricadiano normal.
Fisiopatología de la producción de glucocorticoides
Exceso de cortisol
La producción excesiva de cortisol puede ser el resultado de una sobreproducción de CRH,
de ACTH o tumores adrenales que produzcan cortisol. Todas las causas de
hipercortisolismo endógeno (producidos por las glándulas suprarrenales del paciente) o
exógeno (uso farmacológico) se denominan "síndrome de Cushing". El término
"enfermedad de Cushing" se reserva para los casos en que el origen está en un tumor
hipofisiario productor de ACTH.
Los efectos metabólicos del exceso de glucocorticoides son los siguientes:
1. Aumento de la neoglucogénesis y resistencia a la insulina; esto
puede llevar a la diabetes mellitus
2. Aumento del catabolismo proteico; esto puede llevar a la emaciación,
osteoporosis y adelgazamiento de la piel.
3. Aumento y redistribución de la grasa corporal: se produce una
obesidad de predominio central, facie de luna, tungo o acúmulo
dorsal de grasa, manteniendo extremidades relativamente delgadas.

4. 4. Involución del tejido linfático y disminución de la respuesta
inflamatoria: se produce una disminución de la inmunidad celular y
humoral con lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones.
5. Aumento de la secreción de ácido por el estómago lo que lleva a una
predisposición de úlcera gastroduodenal.
6. Retención de sodio y redistribución de los fluidos corporales lo que
produce edema e hipertensión arterial.
7. Función gonadal: los glucocorticoides afectan la secreción de
gonadotrofinas. En los hombres disminuye la concentración de
testosterona. En las mujeres, suprime la respuesta de LH al GnRH, lo
que lleva a una supresión de la secreción de estrógenos y progestinas,
con anovulación y amenorrea.
Todos los efectos anteriormente enunciados pueden ocurrir independiente del origen de los
glucocorticoides. La causa más común de síndrome de Cushing se debe a la administración
exógena de dosis farmacológicas de ellos con fines generalmente antiinflamatorios e
inmunosupresores.
Andrógenos suprarrenales
La zona reticular de la corteza suprarrenal produce andrógenos suprarrenales
(dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) y androstenediona). El rol de estos esteroides
sexuales no está completamente claro. Se conoce su importancia en el crecimiento del vello
corporal sexual en las mujeres (axilar y genital), pero no está claro el rol en los hombres. La
secreción de estos esteroides se inicia un poco antes de la pubertad en los niños normales lo
que se ha llamado adrenarquia. Contribuyen al crecimiento acelerado que ocurre en esta
etapa de la niñez y pubertad y parecen ser necesarios para el desarrollo de vello axilar y
púbico y para el inicio de la secreción de las glándulas sudoríparas.
Exceso de andrógenos
Puede ocurrir por un tumor suprarrenal productor de andrógenos o como consecuencia de
una hiperestimulación de toda la corteza adrenal por ACTH.
En los hombres, las manifestaciones clínicas suelen no ser evidentes debido a que la tasa de
producción de testosterona testicular es significativamente más importante. En las mujeres,
sin embargo, el exceso de andrógenos de origen suprarrenal provocará grados variables de
hirsutismo o virilización.
Insuficiencia de glucocorticoides
Causas
1. Primarias: implican fallas de la glándula suprarrenal: enfermedad de
Addison

5. a. Destrucción de la glándula por procesos autoinmunes,
inflamatorios (tuberculosis, hemorragia)
b. Resección de ambas suprarrenales.
Secundarias: ausencia de ACTH: falla hipofisiaria.
Terciarias: ausencia de CRH: falla hipotalámica.
Puede existir atrofia "funcional": por ejemplo luego de largo tiempo de tratamiento con
corticoides exógenos, la glándula, al no tener estímulo de ACTH (que estará suprimida por
la presencia de corticoides exógenos) y suspensión de ellos.
Para tener un déficit de glucocorticoides se necesita que más del 90% de ambas cortezas
suprarrenales resulte dañada. Según la causa este daño puede ser gradual (ejemplo
enfermedades autoinmunes) o agudo (resección quirúrgico o hemorragia suprarrenal
bilateral).
Si el fenómeno es gradual, en la primera etapa, se tendrá una secreción en condiciones
basales suficiente pero frente a un estrés que requiera una secreción mayor de
glucocorticoides la glándula no será capaz de responder. Esto se llama disminución de
reserva suprarrenal. Cuando progresa la enfermedad o en casos de destrucción aguda de la
glándula la secreción basal de corticoides se verá alterada y será insuficiente llevando a la
insuficiencia adrenocortical.
Si la enfermedad es primaria, la hipófisis intentará compensar aumentando la secreción de
ACTH lo que producirá una hiperpigmentación en el paciente. Obviamente esto no ocurrirá
si la falla es secundaria o terciaria.
En las causas primarias, generalmente la sintomatología asocia el déficit de
glucocorticoides y el déficit de mineralocorticoides (ver más adelante).
Síntomas de la insuficiencia suprarrenal:
Hipotensión: por disminución de la retención de sodio.
Hiponatremia e hiperkalemia: especialmente motivado por el déficit de
mineralocorticoides.
Síntomas generales: debilidad, fatiga, anorexia, vómitos, adelgazamiento.
Hiperpigmentación: sólo en casos de falla adrenal primaria que involucre
aumento de la secreción de ACTH y concomitantemente de hormona
melanocito estimulante.
MINERALOCORTICOIDES
La zona glomerulosa de la glándula suprarrenal produce mineralocorticoides siendo el más
potente e importante de ellos la aldosterona. El sitio principal de acción de la aldosterona es
el túbulo distal y colector del riñón, donde produce un aumento de la reabsorción de sodio y

6. aumenta la excreción de potasio y de hidrógeno. La reabsorción de sodio está acoplada a la
secreción de potasio y de iones hidrógeno. Esto lleva a que la aldosterona provoque un
aumento de la presión arterial parcialmente por un incremento del volumen plasmático y
también por un aumento de la sensibilidad de la musculatura de las arteriolas (como un
agente vasoconstrictor).
Eje renina angiotensina aldosterona
El sistema renina angiotensina es el regulador más importante de la secreción de
aldosterona; la aldosterona también responde a la secreción de ACTH pero el sistema
renina angiotensina predomina en la regulación de la presión arterial y retención de sal.
La renina es una enzima proteolítica que se secreta en las células de la región
yuxtaglomerular de los nefrones en el riñón. La liberación de la renina al plasma se produce
cuando la región yuxtaglomerular detecta hipotensión arterial o isquemia renal. La renina
ejerce su acción proteolítica sobre el angiotensinógeno; este es una alfa 2 globulina
producida en el hígado. La renina rompe el angiotensinógenoconviertiéndolo en
angiotensina I que es biológicamente inactivo pero que a su vez es convertido en diferentes
tejidos en angiotensina II; este último es la sustancia presora más potente conocida. La
angiotensina II produce un incremento en la presión sistólica y diastólica. El principal lugar
de conversión de angiotensina I a angiotensina II son las células endoteliales pulmonares.
En condiciones normales la etapa limitante para la producción de angiotensina II es la
cantidad de renina disponible.
Además de su rol vasoconstrictor, la angiotensina II actúa directamente en la zona
glomérulos de la corteza suprarrenal estimulando la secreción de aldosterona. Lo que
ocurre con especial intensidad cuando existe depleción de sal.
Regulación de la producción de renina:
1. Estímulos simpáticos que llegan al aparato yuxtaglomerular
2. Flujo de sodio a través de la mácula densa del túbulo distal: cuando
el flujo de sodio es alto, la secreción de renina se suprime.
3. Presión transmural: cuando la presión está elevada la secreción de
renina se suprime.
La concentración de potasio plasmático también tiene un efecto débil en la producción de
renina. La hipokalemia tiende a aumentar su secreción, pero paradojalmente la hipokalemia
disminuye la secreción de aldosterona.
Regulación de la aldosterona
La secreción de aldosterona depende de la concentración de angiotensina II, potasio
plasmático y ACTH; estos tres elementos pueden estimular directamente la secreción de
aldosterona. El principal regulador de la aldosterona será el volumen plasmático y este
efecto se lleva a cabo a través del sistema renina angiotensina que podrá sobreponerse a los

7. cambios supuestamente inducidos por el potasio o la ACTH. Sólo en condiciones de
normovolemia el potasio podrá regular la secreción de aldosterona. Lo mismo ocurre para
la ACTH. La secreción crónica de ACTH no logra mantener una sobreproducción de
aldosterona ya que los mecanismos del sistema renina angiotensina producirán un escape a
esta regulación.
Fisiopatología del exceso de mineralocorticoides
Puede existir un exceso de secreción de aldosterona por las siguientes causas:
Tumor productor de aldosterona o hiperplasia de la región
glomerulosa de la adrenal primaria.
Hiperactividad del sistema renina angiotensina
Consecuencia
o Retención de sodio.
o Hipertensión arterial
Hipokalemia
Efecto del déficit de mineralocorticoides
Los síntomas derivados del déficit de mineralocorticoides dependerán si está asociado o no
a un déficit de otros esteroides de la corteza adrenal.
Directamente derivados de déficit de mineralocorticoides son: la hipertensión, hiponatremia
e hipercalemia.
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CURSO INTEGRADO DE CLINICAS MEDICO-QUIRURGICAS - MEC-231A - 2001
Apuntes de Fisiopatología de Sistemas
CORTEZA SUPRARRENAL
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http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/IntegradoTercero/ApFisiopSist/endocrino/Cort
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